危重護(hù)理文書書寫課件

危重患者護(hù)理文書書寫

西京醫(yī)院護(hù)理部張敏危重患者護(hù)理文書書寫西京醫(yī)院護(hù)理部張敏1主要內(nèi)容概述書寫存在問題書寫具體要求提高書寫質(zhì)量的措施主要內(nèi)容概述2概述危重患者系指病情危重、處于生死關(guān)頭，甚至有猝死危險的患者。醫(yī)療糾紛！官司！病情危重、變化快治療復(fù)雜儀器設(shè)備應(yīng)用頻繁監(jiān)測要求嚴(yán)密護(hù)理工作要求高概述危重患者系指病情危重、處于生死關(guān)頭，甚至有猝死危險的患者3

指護(hù)士在護(hù)理活動中所記錄的文字、符號等資料的總和。是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)。

護(hù)理文書的概念法律依據(jù)客觀記錄護(hù)理文書的概念法律依據(jù)客觀記錄4與護(hù)理文書有關(guān)的法律法規(guī)《中華人民共和國民事訴訟法》

國家主席公布，1991年4月9日施行。《醫(yī)療事故處理條例》

國務(wù)院頒布，2002年9月1日起實施?！恫v書寫基本規(guī)范》

衛(wèi)生部頒發(fā)，2002年9月1日起實施。與護(hù)理文書有關(guān)的法律法規(guī)《中華人民共和國民事訴訟法》5《中華人民共和國民事訴訟法》

《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》證據(jù)包括：物證、書證、視聽資料、證人證言、當(dāng)事人陳述、鑒定結(jié)論、勘驗筆錄等。在醫(yī)患糾紛訴訟中，所有病歷資料、藥品說明書、與醫(yī)療行為相關(guān)的記錄等均屬于書證。《中華人民共和國民事訴訟法》《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)6《醫(yī)療事故處理條例》第八條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定，書寫并妥善保管病歷資料。第九條：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料?！夺t(yī)療事故處理條例》第八條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部7《醫(yī)療事故處理條例》第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。《醫(yī)療事故處理條例》第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷8《病歷書寫基本規(guī)范》第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。第九條因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。《病歷書寫基本規(guī)范》第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、9

第三十二條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。

一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄?！恫v書寫基本規(guī)范》第三十二條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)10危重患者護(hù)理文書

書寫中常見問題危重患者護(hù)理文書

書寫中常見問題11體溫單隨意編造虛假數(shù)據(jù)（體溫、脈搏、體重等）（案例1）存在血壓、大便次數(shù)、出入量等記錄不實（案例2）體溫單隨意編造虛假數(shù)據(jù)（體溫、脈搏、體重等）（案例1）12醫(yī)囑單盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補(bǔ)記不及時（案例3）對有疑問或不確切的醫(yī)囑不及時溝通提出質(zhì)疑，盲目的執(zhí)行（案例4）醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符執(zhí)行醫(yī)囑的時間不準(zhǔn)確（案例5）醫(yī)囑單盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補(bǔ)記不及時（案例3）13入院評估表

填寫不準(zhǔn)確、有漏項疼痛和皮膚狀況填寫錯誤與護(hù)理記錄不一致入院評估表填寫不準(zhǔn)確、有漏項14護(hù)理計劃單

護(hù)理計劃制定不及時提出的護(hù)理問題不準(zhǔn)確護(hù)理目標(biāo)難以實現(xiàn)護(hù)理措施變更時間、變更內(nèi)容不及時護(hù)理效果評價不及時護(hù)理記錄未體現(xiàn)護(hù)理計劃的內(nèi)容護(hù)理計劃單護(hù)理計劃制定不及時15危重患者護(hù)理記錄缺陷情況缺陷問題缺陷發(fā)生次數(shù)構(gòu)成比（%）體溫、脈搏、呼吸、血壓與體溫單不符4617.1遺漏醫(yī)囑、護(hù)囑的執(zhí)行記錄3914.5病情觀察未突出重點，記錄未體現(xiàn)?？菩?312.3記錄不連貫、不完整2910.8記錄時間與醫(yī)囑執(zhí)行時間不符2710.0主觀記錄248.9相互矛盾的記錄238.6眉欄、頁碼填寫不完整、錯誤176.3記錄有添加、涂改、粘、刮痕124.5藥物劑量、單位不正確114.1出入量計算錯誤82.9合計269100黃永麗，劉乾惠，陳華容.危重患者護(hù)理記錄缺陷分析及干預(yù)策略.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，31（3）：358-360.危重患者護(hù)理記錄缺陷情況缺陷問題缺陷發(fā)生次數(shù)構(gòu)成比（%）體16客觀性缺陷主觀判斷

患者“拒絕輸液”生命體征平穩(wěn)血壓偏高患者尿少患者睡眠好全身水腫減輕客觀資料患者提出不想輸液T、P、R、BP具體數(shù)值血壓具體數(shù)值患者10h尿量200ml患者自述睡眠好體重、腹圍、臂圍具體數(shù)值變化客觀性缺陷主觀判斷客觀資料17真實性缺陷（案例6）醫(yī)療護(hù)理文件所記載的內(nèi)容必須是客觀存在的事實，而不是虛構(gòu)、主觀臆測和捏造的。個別護(hù)士未深入病房詳細(xì)詢問患者病史等，表現(xiàn)為：憑主觀記錄隨意抄寫病歷同一筆跡、不同簽名實事求是記錄原則真實性缺陷（案例6）醫(yī)療護(hù)理文件所記載的內(nèi)容必須是客觀存在的18完整性缺陷重操作輕記錄漏記、補(bǔ)記現(xiàn)象記錄內(nèi)容過于簡單記錄缺失記錄未能突出或無?？铺攸c完整性缺陷重操作輕記錄19準(zhǔn)確性缺陷準(zhǔn)確：客觀測量、用詞準(zhǔn)確字跡潦草、涂改不使用量化指標(biāo)記錄客觀資料對主訴資料描述不確切前后記錄不一致準(zhǔn)確性缺陷準(zhǔn)確：客觀測量、用詞準(zhǔn)確20規(guī)范性缺陷有搶救記錄但無搶救醫(yī)囑，時間不相符缺乏醫(yī)學(xué)術(shù)語或用簡稱記錄內(nèi)容不規(guī)范：錯別字，漏字，墨跡不一，語句不通順，標(biāo)點符號不規(guī)范而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯誤格式不規(guī)范：簽名，多路輸液未注目①②路等，護(hù)生書寫護(hù)理記錄后帶教老師無注明審閱修改日期等規(guī)范性缺陷有搶救記錄但無搶救醫(yī)囑，時間不相符21及時性缺陷如抗生素靜脈輸液用了3天，但醫(yī)囑單無皮試結(jié)果記錄，實際做了皮試，未及時記錄患者已停吸氧未及時記錄，護(hù)理記錄仍持續(xù)吸氧病情變化體溫39.2℃未及時記錄及時性缺陷如抗生素靜脈輸液用了3天，但醫(yī)囑單無皮試結(jié)果記錄，22搶救記錄存在缺陷病情觀察與護(hù)理措施不及時正確醫(yī)囑落實不合理、準(zhǔn)確搶救配合不及時有效給藥不合理規(guī)范搶救記錄存在缺陷病情觀察與護(hù)理措施不及時23危重患者護(hù)理文書

書寫的具體要求

危重患者護(hù)理文書

書寫的具體要求24護(hù)理文書的書寫原則客觀性原則真實性原則時效性原則準(zhǔn)確性原則

完整性原則特色性原則一致性原則護(hù)理文書的書寫原則客觀性原則完整性原則25危重患者護(hù)理記錄—

適用范圍有下列情況之一：有病危、病重醫(yī)囑者大手術(shù)后患者（大手術(shù)的界定，由各?？朴懻撟远?，可列清單，方便實施）入住監(jiān)護(hù)室的患者特級護(hù)理患者危重患者護(hù)理記錄—適用范圍有下列情況之一：26危重患者護(hù)理記錄—

格式要求眉欄、頁碼、年份、日期、時間書寫無漏項各班均用藍(lán)黑墨水書寫詞語中數(shù)字一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字時間記錄采用24小時制字跡工整、易辨認(rèn)、無錯別字危重患者護(hù)理記錄—格式要求眉欄、頁碼、年份、日期、時間書寫27危重患者護(hù)理記錄—

格式要求不得采用刮、涂、粘的方法掩蓋寫錯字跡書寫中出錯，同色筆畫雙橫線后繼續(xù)書寫，但關(guān)鍵詞語不得修改書寫后出錯，同色筆畫雙橫線，出錯的最后一字的右上方寫修改字詞、標(biāo)明修改時間（年、月、日、時、分）并簽名危重患者護(hù)理記錄—格式要求不得采用刮、涂、粘的方法掩蓋寫28危重患者護(hù)理記錄—

格式要求護(hù)士長修改：用不同色筆，方法同上任何修改均必須保證原字詞清晰可辨實習(xí)生、進(jìn)修生單獨頂班前書寫的記錄，注冊護(hù)士須詳細(xì)檢查，并在其簽名前畫斜線，斜線前簽全名危重患者護(hù)理記錄—格式要求護(hù)士長修改：用不同色筆，方法同上29危重患者護(hù)理記錄—

書寫要求頻次要求—必須班班書寫記錄方法—實時記錄。初次記錄和末次記錄應(yīng)有病情小結(jié)重要的時間段必須記錄，且準(zhǔn)確無誤病情記錄要有連續(xù)性危重患者護(hù)理記錄—書寫要求頻次要求—必須班班書寫30危重患者護(hù)理記錄—

書寫要求根據(jù)醫(yī)囑觀察記錄生命體征、SpO2、神志、瞳孔變化及出入量特級護(hù)理患者，必須記錄出入量記錄出入量者，必須進(jìn)行10h小結(jié)和24h總結(jié)危重患者護(hù)理記錄—書寫要求根據(jù)醫(yī)囑觀察記錄生命體征、SpO31危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔臨床表現(xiàn)和檢查情況醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行情況專科護(hù)理生活護(hù)理飲食、出入液量危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔32危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（一）體溫、脈搏、呼吸、血壓：記錄測量的時間和次數(shù)，可按各種重癥護(hù)理常規(guī)的要求，或根據(jù)病情需要和有關(guān)醫(yī)囑進(jìn)行測量，并作好記錄危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（一）體溫、脈搏、呼吸、血壓：記錄33生命體征觀察與記錄體溫：發(fā)熱患者應(yīng)描述熱型，有無發(fā)冷、寒戰(zhàn)、降溫方法及效果、在班時間體溫波動范圍等脈搏：記錄脈率、搏動的強(qiáng)弱、節(jié)律等呼吸：呼吸的速率、深淺度和節(jié)律。呼吸困難時是表現(xiàn)為深大呼吸還是淺表呼吸，有無呼吸急促、鼻翼扇動、三凹癥、發(fā)紺等癥狀血壓：有無高血壓或血壓過低，波動幅度、脈壓數(shù)值等生命體征觀察與記錄體溫：發(fā)熱患者應(yīng)描述熱型，有無發(fā)冷、寒戰(zhàn)、34危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（二）臨床表現(xiàn)和檢查情況：癥狀、體征、心理活動的變化情況，各種檢查、醫(yī)療儀器檢測結(jié)果的描述和數(shù)據(jù)記載病情變化：指重要的陽性檢查結(jié)果或患者新出現(xiàn)的癥狀、體征。包括：情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（二）臨床表現(xiàn)和檢查情況：癥狀、體35癥狀和體征觀察與記錄瞳孔：應(yīng)記錄形狀、大小、對稱性以及對光反應(yīng)靈敏度神志：是否清醒，有無嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，則應(yīng)描述昏迷程度，如是高熱患者，注意有無驚厥、譫妄等精神狀態(tài)：是愉快、興奮、平靜還是表情淡漠、精神萎靡、煩躁不安或痛苦表情等面色及皮膚：蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺、有無黃染，觸及時有無灼熱或濕冷的感覺等癥狀和體征觀察與記錄瞳孔：應(yīng)記錄形狀、大小、對稱性以及對光反36癥狀和體征觀察與記錄飲食：進(jìn)食量，食欲好或食欲不振，不能進(jìn)食，嘔吐，惡心等大小便：除記錄次數(shù)、量外，尚需描述顏色、性狀、有無異常等疼痛：部位、性質(zhì)，如鈍痛、刺痛、壓痛、隱痛、絞痛、燒灼痛等，是持續(xù)或間歇痛，間隔時間，有無放射，疼痛時的姿勢、臥位等睡眠：時間、質(zhì)量、習(xí)慣，有無失眠，原因及用藥效果等癥狀和體征觀察與記錄飲食：進(jìn)食量，食欲好或食欲不振，不能進(jìn)食37危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（三）醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行情況：各項醫(yī)囑執(zhí)行的情況，用藥的效果及反應(yīng)，護(hù)理措施執(zhí)行情況及效果等的記錄護(hù)理措施不是指準(zhǔn)備采取的措施，而是將已做的事實記錄下來護(hù)理效果：包括達(dá)到或沒有達(dá)到預(yù)期效果、甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。記錄的原則是只要有護(hù)理措施就應(yīng)有效果評價危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（三）醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行情況：各項醫(yī)囑執(zhí)38危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求患者有異常癥狀時醫(yī)生未給處理意見，囑“繼續(xù)觀察”，觀察同樣是醫(yī)囑，要記錄囑觀察的醫(yī)生姓名和觀察內(nèi)容及結(jié)果。藥物過敏試驗陽性，不但要記在醫(yī)囑單上，也應(yīng)記于護(hù)理記錄中，必要時描述皮試陽性的程度。危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求患者有異常癥狀時醫(yī)生未給處理意見，39危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（四）?？谱o(hù)理：如氣管切開，各種引流管的護(hù)理情況，引流效果，引流物性狀、色澤、量等記錄生活護(hù)理：如口腔護(hù)理、皮膚、頭發(fā)護(hù)理是否定時進(jìn)行，口腔黏膜、受壓部位皮膚有否損傷、潰爛、壓紅（皮膚的動態(tài)評估）等記錄飲食、出入液量危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（四）?？谱o(hù)理：如氣管切開，各種引40出入液量的記錄對象：心腎疾病、肝硬化腹水、胃腸道疾病、大面積燒傷、休克以及大手術(shù)后；危重患者；醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑內(nèi)容：攝入量：包括飲水量、食物中的含水量、輸液、輸血量以及藥物等，患者的飲水容器固定并測定容量，以便準(zhǔn)備記錄排出量：包括大小便、嘔吐物、抽出物(胸腹水)、引流液以及痰液、嘔血、傷口滲血等液量。除大便記錄次數(shù)外，液體以毫升記。出入液量的記錄41搶救記錄的書寫內(nèi)容：

詳細(xì)敘述病情變化經(jīng)過情況，如神志、血壓、脈搏、瞳孔等的變化過程；搶救過程中按時間順序記錄所采取的具體措施，如藥物治療（藥名、劑量）、氣管插管、呼吸器的使用、心肺復(fù)蘇、除顫器的使用等。搶救記錄的書寫內(nèi)容：42搶救記錄的書寫要求：

對發(fā)生發(fā)現(xiàn)的情況，所采取的搶救措施要記錄具體時間；搶救結(jié)束后，務(wù)必準(zhǔn)確記錄停止搶救時間；搶救過程中，如不能及時完成記錄，應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6小時內(nèi)及時書寫并補(bǔ)全護(hù)理記錄搶救記錄的書寫要求：43提高危重患者護(hù)理文書

書寫質(zhì)量的措施提高危重患者護(hù)理文書

書寫質(zhì)量的措施44提高法律意識加強(qiáng)自律、慎獨精神養(yǎng)成加強(qiáng)護(hù)理文書質(zhì)量的質(zhì)控合理配置護(hù)理人力，加強(qiáng)人員培訓(xùn)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的配合和協(xié)調(diào)提高書寫質(zhì)量的措施提高法律意識提高書寫質(zhì)量的措施45加強(qiáng)危重患者護(hù)理文書的質(zhì)控建立三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)落實各級、各類人員職責(zé)制定常見病的書寫模版科室進(jìn)行實時質(zhì)量檢查：護(hù)士自查、互查，質(zhì)控護(hù)士和護(hù)士長檢查及時反饋存在問題并進(jìn)行糾正加強(qiáng)危重患者護(hù)理文書的質(zhì)控建立三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)46加強(qiáng)人員培訓(xùn)

為什么要寫——明白護(hù)理記錄的重要性怎樣寫——按護(hù)理文件書寫規(guī)范書寫寫什么——寫你應(yīng)做的，做你所寫的，記錄做過的，檢查其效果，糾正其不足強(qiáng)化?？谱o(hù)理知識、病情觀察、邏輯思維能力的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的能力和水平加強(qiáng)人員培訓(xùn)47實例1入院記錄（7月2日16：00）患者男性，86歲，于16:00由急診以起搏器術(shù)后平車收入院?；颊咝泻戆┬g(shù)后24年，高血壓病史10余年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，服用降壓O號治療，血壓維持在130/80mmHg，前列腺癌術(shù)后1年，6年前于我院行永久性起搏器安裝術(shù)。實例1入院記錄（7月2日16：00）48實例1入院記錄：患者入院后，神志清楚，可平臥，持續(xù)低流量吸氧2L/分，未訴胸悶、憋氣、頭昏、心悸等不適。示波自主心律與起搏心律交替，HR60~65次/分，血壓150/90mmHg，Sa0298%，查患者人工氣管造瘺口處清潔、干燥，余皮膚完整，無壓紅、破潰，予右上肢留置套管針，穿刺處無紅腫，無外滲，遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml，以30ml/分靜點，液體輸入順利，向患者介紹探視，制度及監(jiān)護(hù)室環(huán)境，介紹護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士，患者表示理解。實例1入院記錄：49入院記錄點評遺漏重要病情：患者6年前已行永久起搏器植入術(shù)，此次入院急診以起搏器術(shù)后入院，建議記錄有無并發(fā)癥；心電示波自主心律與起搏心律交替，建議記錄心率的次數(shù)入院時間16時，已將后續(xù)治療記錄，有可能與醫(yī)囑下達(dá)時間不一致遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml，以30ml/分靜點？入院記錄點評遺漏重要病情：患者6年前已行永久起搏器植入術(shù)，此50實例1病程記錄（7月2日）17:00測血壓182/52mmHg，遵醫(yī)囑給予卡托普利12.5mg舌下含服，患者未訴頭痛不適，將信號燈放置病人手邊，并教會使用方法。17:10測血壓156/46mmHg，已通知醫(yī)生。17:20測血壓83/60mmHg，已通知醫(yī)生，患者無不適主訴。17:50復(fù)測血壓144/56mmHg。19:00協(xié)助患者洗漱，患者無不適主訴。實例1病程記錄（7月2日）51實例1病程記錄（7月3日）6:00

患者神志清楚，可平臥，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧

(2L/分)，未訴胸悶、憋氣及心前區(qū)不適。示波自主心律與起搏心律交替，起搏器工作正常，SaO298%~100%，測血壓為145/55mmHg，右上肢套管針留置處無紅腫，無外滲，遵醫(yī)囑給予可來富封管，人工氣管造口處清潔、干燥，余皮膚完整，無壓紅，入量500ml，尿量74Oml。實例1病程記錄（7月3日）52實例1病程記錄（7月3日）17:00

患者神志清楚，平臥位，持續(xù)低流量吸氧2L/分，未訴明顯心前區(qū)不適，示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好，血壓139/53mmHg，SaO299%~100%，人工氣管造口處清潔、干燥，右上肢套管針留置處無紅腫，外滲。實例1病程記錄（7月3日）53實例1病程記錄（7月4日）6:00

患者神志清楚，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/分,未訴胸悶憋氣及心前區(qū)不適。示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好，血壓161/61mmHg，SaO298%~100%，人工氣管造口處清潔、干燥，右上肢套管針留置處無紅腫，外滲。24小時入量1210ml，尿量870ml，血壓偏高，已通知醫(yī)生。

7:00復(fù)測血壓113/43mmHg實例1病程記錄（7月4日）54病程記錄點評遺漏護(hù)理措施：建議觀察并記錄夜間血壓17:00～17:20血壓波動很大時無及時向病人宣教，囑病人臥床，防止摔傷的記錄7月3日6:00記錄“入量500ml，尿量74Oml”，建議寫明是否為24小時總量？如是，則入量不足，應(yīng)告知醫(yī)生處理存在主觀描述“血壓偏高”病程記錄點評遺漏護(hù)理措施：建議觀察并記錄夜間血壓55實例1病程記錄（7月4日）17:00

患者神志清楚，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/分，未訴心前區(qū)不適。示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好，測血壓175/56mmHg，SaO298%~100%，人工氣管造口處清潔、干燥，右上肢套管針留置處無紅腫，外滲。遵醫(yī)囑卡托普利12.5mg舌下含服實例1病程記錄（7月4日）56實例1病程記錄（7月4日）14:30復(fù)測血壓113/43mmHg15:15復(fù)測血壓177/60mmHg，遵醫(yī)囑氨氯地平5mg舌下含服15:40患者未訴頭暈、頭痛，復(fù)測血壓157/5O

mmHg實例1病程記錄（7月4日）57實例1病程記錄（7月5日）7:00患者自行將右上肢套管針拔除，未見滲血

8:00患者在服務(wù)隊人員陪同下推輪椅到門診心電圖室行動態(tài)心電圖檢查9:00患者自返病房，未訴頭暈、頭痛及心前區(qū)不適，即測血壓168/55mmHg，示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好。Sa02100%，HR60次/分，遵醫(yī)囑卡托普利12.5mg舌下含服10:00患者未訴頭暈、頭痛等不適，復(fù)測血壓145/40mmHg

實例1病程記錄（7月5日）58實例1病程記錄（7月5日）14:00

患者神志清楚，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/分,未訴未訴頭暈、頭痛及心前區(qū)不適。示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好，測血壓134/54mmHg，SaO298%～100%，人工氣管造口處清潔、干燥。15:00

患者神志清楚，遵醫(yī)囑明日出院,向患者行出院宣教,如按時服藥，日常生活中起搏器的相關(guān)注意事項及定期復(fù)查等,患者表示理解。

實例1病程記錄（7月5日）59實例1病程記錄（7月6日）7:00患者摘除動態(tài)心電圖時發(fā)現(xiàn)電極處有表面破皮1cm×0.5cm及0.5cm×0.5cm，已給予安爾琪消毒，并向家屬交代皮膚情況，家屬表示理解，遵醫(yī)囑出院，家屬已辦理出院手續(xù)，并用輪椅接走患者。實例1病程記錄（7月6日）60復(fù)習(xí)思考題簡答題：1.簡述護(hù)理文書的書寫原則復(fù)習(xí)思考題簡答題：61復(fù)習(xí)思考題單選題：1.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明？A4小時B6小時C8小時D24小時復(fù)習(xí)思考題單選題：62復(fù)習(xí)思考題多選題：1.對危重患者護(hù)理記錄格式要求下列描述哪些是正確的？A眉欄、頁碼、年份、日期、時間書寫無漏項B各班均用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫C詞語中數(shù)字一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字D書寫中出錯，同色筆畫雙橫線后繼續(xù)書寫，但關(guān)鍵詞語不得修改E書寫后出錯，不同色筆畫雙橫線，出錯的最后一字的右上方寫修改字詞、標(biāo)明修改時間（年、月、日、時、分）并簽名復(fù)習(xí)思考題多選題：63謝謝謝謝64危重患者護(hù)理文書書寫

西京醫(yī)院護(hù)理部張敏危重患者護(hù)理文書書寫西京醫(yī)院護(hù)理部張敏65主要內(nèi)容概述書寫存在問題書寫具體要求提高書寫質(zhì)量的措施主要內(nèi)容概述66概述危重患者系指病情危重、處于生死關(guān)頭，甚至有猝死危險的患者。醫(yī)療糾紛！官司！病情危重、變化快治療復(fù)雜儀器設(shè)備應(yīng)用頻繁監(jiān)測要求嚴(yán)密護(hù)理工作要求高概述危重患者系指病情危重、處于生死關(guān)頭，甚至有猝死危險的患者67

指護(hù)士在護(hù)理活動中所記錄的文字、符號等資料的總和。是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)。

護(hù)理文書的概念法律依據(jù)客觀記錄護(hù)理文書的概念法律依據(jù)客觀記錄68與護(hù)理文書有關(guān)的法律法規(guī)《中華人民共和國民事訴訟法》

國家主席公布，1991年4月9日施行?！夺t(yī)療事故處理條例》

國務(wù)院頒布，2002年9月1日起實施?！恫v書寫基本規(guī)范》

衛(wèi)生部頒發(fā)，2002年9月1日起實施。與護(hù)理文書有關(guān)的法律法規(guī)《中華人民共和國民事訴訟法》69《中華人民共和國民事訴訟法》

《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》證據(jù)包括：物證、書證、視聽資料、證人證言、當(dāng)事人陳述、鑒定結(jié)論、勘驗筆錄等。在醫(yī)患糾紛訴訟中，所有病歷資料、藥品說明書、與醫(yī)療行為相關(guān)的記錄等均屬于書證?！吨腥A人民共和國民事訴訟法》《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)70《醫(yī)療事故處理條例》第八條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定，書寫并妥善保管病歷資料。第九條：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。《醫(yī)療事故處理條例》第八條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部71《醫(yī)療事故處理條例》第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?！夺t(yī)療事故處理條例》第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷72《病歷書寫基本規(guī)范》第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。第九條因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。《病歷書寫基本規(guī)范》第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、73

第三十二條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。

一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。《病歷書寫基本規(guī)范》第三十二條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)74危重患者護(hù)理文書

書寫中常見問題危重患者護(hù)理文書

書寫中常見問題75體溫單隨意編造虛假數(shù)據(jù)（體溫、脈搏、體重等）（案例1）存在血壓、大便次數(shù)、出入量等記錄不實（案例2）體溫單隨意編造虛假數(shù)據(jù)（體溫、脈搏、體重等）（案例1）76醫(yī)囑單盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補(bǔ)記不及時（案例3）對有疑問或不確切的醫(yī)囑不及時溝通提出質(zhì)疑，盲目的執(zhí)行（案例4）醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符執(zhí)行醫(yī)囑的時間不準(zhǔn)確（案例5）醫(yī)囑單盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補(bǔ)記不及時（案例3）77入院評估表

填寫不準(zhǔn)確、有漏項疼痛和皮膚狀況填寫錯誤與護(hù)理記錄不一致入院評估表填寫不準(zhǔn)確、有漏項78護(hù)理計劃單

護(hù)理計劃制定不及時提出的護(hù)理問題不準(zhǔn)確護(hù)理目標(biāo)難以實現(xiàn)護(hù)理措施變更時間、變更內(nèi)容不及時護(hù)理效果評價不及時護(hù)理記錄未體現(xiàn)護(hù)理計劃的內(nèi)容護(hù)理計劃單護(hù)理計劃制定不及時79危重患者護(hù)理記錄缺陷情況缺陷問題缺陷發(fā)生次數(shù)構(gòu)成比（%）體溫、脈搏、呼吸、血壓與體溫單不符4617.1遺漏醫(yī)囑、護(hù)囑的執(zhí)行記錄3914.5病情觀察未突出重點，記錄未體現(xiàn)?？菩?312.3記錄不連貫、不完整2910.8記錄時間與醫(yī)囑執(zhí)行時間不符2710.0主觀記錄248.9相互矛盾的記錄238.6眉欄、頁碼填寫不完整、錯誤176.3記錄有添加、涂改、粘、刮痕124.5藥物劑量、單位不正確114.1出入量計算錯誤82.9合計269100黃永麗，劉乾惠，陳華容.危重患者護(hù)理記錄缺陷分析及干預(yù)策略.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，31（3）：358-360.危重患者護(hù)理記錄缺陷情況缺陷問題缺陷發(fā)生次數(shù)構(gòu)成比（%）體80客觀性缺陷主觀判斷

患者“拒絕輸液”生命體征平穩(wěn)血壓偏高患者尿少患者睡眠好全身水腫減輕客觀資料患者提出不想輸液T、P、R、BP具體數(shù)值血壓具體數(shù)值患者10h尿量200ml患者自述睡眠好體重、腹圍、臂圍具體數(shù)值變化客觀性缺陷主觀判斷客觀資料81真實性缺陷（案例6）醫(yī)療護(hù)理文件所記載的內(nèi)容必須是客觀存在的事實，而不是虛構(gòu)、主觀臆測和捏造的。個別護(hù)士未深入病房詳細(xì)詢問患者病史等，表現(xiàn)為：憑主觀記錄隨意抄寫病歷同一筆跡、不同簽名實事求是記錄原則真實性缺陷（案例6）醫(yī)療護(hù)理文件所記載的內(nèi)容必須是客觀存在的82完整性缺陷重操作輕記錄漏記、補(bǔ)記現(xiàn)象記錄內(nèi)容過于簡單記錄缺失記錄未能突出或無?？铺攸c完整性缺陷重操作輕記錄83準(zhǔn)確性缺陷準(zhǔn)確：客觀測量、用詞準(zhǔn)確字跡潦草、涂改不使用量化指標(biāo)記錄客觀資料對主訴資料描述不確切前后記錄不一致準(zhǔn)確性缺陷準(zhǔn)確：客觀測量、用詞準(zhǔn)確84規(guī)范性缺陷有搶救記錄但無搶救醫(yī)囑，時間不相符缺乏醫(yī)學(xué)術(shù)語或用簡稱記錄內(nèi)容不規(guī)范：錯別字，漏字，墨跡不一，語句不通順，標(biāo)點符號不規(guī)范而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯誤格式不規(guī)范：簽名，多路輸液未注目①②路等，護(hù)生書寫護(hù)理記錄后帶教老師無注明審閱修改日期等規(guī)范性缺陷有搶救記錄但無搶救醫(yī)囑，時間不相符85及時性缺陷如抗生素靜脈輸液用了3天，但醫(yī)囑單無皮試結(jié)果記錄，實際做了皮試，未及時記錄患者已停吸氧未及時記錄，護(hù)理記錄仍持續(xù)吸氧病情變化體溫39.2℃未及時記錄及時性缺陷如抗生素靜脈輸液用了3天，但醫(yī)囑單無皮試結(jié)果記錄，86搶救記錄存在缺陷病情觀察與護(hù)理措施不及時正確醫(yī)囑落實不合理、準(zhǔn)確搶救配合不及時有效給藥不合理規(guī)范搶救記錄存在缺陷病情觀察與護(hù)理措施不及時87危重患者護(hù)理文書

書寫的具體要求

危重患者護(hù)理文書

書寫的具體要求88護(hù)理文書的書寫原則客觀性原則真實性原則時效性原則準(zhǔn)確性原則

完整性原則特色性原則一致性原則護(hù)理文書的書寫原則客觀性原則完整性原則89危重患者護(hù)理記錄—

適用范圍有下列情況之一：有病危、病重醫(yī)囑者大手術(shù)后患者（大手術(shù)的界定，由各專科討論自定，可列清單，方便實施）入住監(jiān)護(hù)室的患者特級護(hù)理患者危重患者護(hù)理記錄—適用范圍有下列情況之一：90危重患者護(hù)理記錄—

格式要求眉欄、頁碼、年份、日期、時間書寫無漏項各班均用藍(lán)黑墨水書寫詞語中數(shù)字一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字時間記錄采用24小時制字跡工整、易辨認(rèn)、無錯別字危重患者護(hù)理記錄—格式要求眉欄、頁碼、年份、日期、時間書寫91危重患者護(hù)理記錄—

格式要求不得采用刮、涂、粘的方法掩蓋寫錯字跡書寫中出錯，同色筆畫雙橫線后繼續(xù)書寫，但關(guān)鍵詞語不得修改書寫后出錯，同色筆畫雙橫線，出錯的最后一字的右上方寫修改字詞、標(biāo)明修改時間（年、月、日、時、分）并簽名危重患者護(hù)理記錄—格式要求不得采用刮、涂、粘的方法掩蓋寫92危重患者護(hù)理記錄—

格式要求護(hù)士長修改：用不同色筆，方法同上任何修改均必須保證原字詞清晰可辨實習(xí)生、進(jìn)修生單獨頂班前書寫的記錄，注冊護(hù)士須詳細(xì)檢查，并在其簽名前畫斜線，斜線前簽全名危重患者護(hù)理記錄—格式要求護(hù)士長修改：用不同色筆，方法同上93危重患者護(hù)理記錄—

書寫要求頻次要求—必須班班書寫記錄方法—實時記錄。初次記錄和末次記錄應(yīng)有病情小結(jié)重要的時間段必須記錄，且準(zhǔn)確無誤病情記錄要有連續(xù)性危重患者護(hù)理記錄—書寫要求頻次要求—必須班班書寫94危重患者護(hù)理記錄—

書寫要求根據(jù)醫(yī)囑觀察記錄生命體征、SpO2、神志、瞳孔變化及出入量特級護(hù)理患者，必須記錄出入量記錄出入量者，必須進(jìn)行10h小結(jié)和24h總結(jié)危重患者護(hù)理記錄—書寫要求根據(jù)醫(yī)囑觀察記錄生命體征、SpO95危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔臨床表現(xiàn)和檢查情況醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行情況?？谱o(hù)理生活護(hù)理飲食、出入液量危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔96危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（一）體溫、脈搏、呼吸、血壓：記錄測量的時間和次數(shù)，可按各種重癥護(hù)理常規(guī)的要求，或根據(jù)病情需要和有關(guān)醫(yī)囑進(jìn)行測量，并作好記錄危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（一）體溫、脈搏、呼吸、血壓：記錄97生命體征觀察與記錄體溫：發(fā)熱患者應(yīng)描述熱型，有無發(fā)冷、寒戰(zhàn)、降溫方法及效果、在班時間體溫波動范圍等脈搏：記錄脈率、搏動的強(qiáng)弱、節(jié)律等呼吸：呼吸的速率、深淺度和節(jié)律。呼吸困難時是表現(xiàn)為深大呼吸還是淺表呼吸，有無呼吸急促、鼻翼扇動、三凹癥、發(fā)紺等癥狀血壓：有無高血壓或血壓過低，波動幅度、脈壓數(shù)值等生命體征觀察與記錄體溫：發(fā)熱患者應(yīng)描述熱型，有無發(fā)冷、寒戰(zhàn)、98危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（二）臨床表現(xiàn)和檢查情況：癥狀、體征、心理活動的變化情況，各種檢查、醫(yī)療儀器檢測結(jié)果的描述和數(shù)據(jù)記載病情變化：指重要的陽性檢查結(jié)果或患者新出現(xiàn)的癥狀、體征。包括：情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（二）臨床表現(xiàn)和檢查情況：癥狀、體99癥狀和體征觀察與記錄瞳孔：應(yīng)記錄形狀、大小、對稱性以及對光反應(yīng)靈敏度神志：是否清醒，有無嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，則應(yīng)描述昏迷程度，如是高熱患者，注意有無驚厥、譫妄等精神狀態(tài)：是愉快、興奮、平靜還是表情淡漠、精神萎靡、煩躁不安或痛苦表情等面色及皮膚：蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺、有無黃染，觸及時有無灼熱或濕冷的感覺等癥狀和體征觀察與記錄瞳孔：應(yīng)記錄形狀、大小、對稱性以及對光反100癥狀和體征觀察與記錄飲食：進(jìn)食量，食欲好或食欲不振，不能進(jìn)食，嘔吐，惡心等大小便：除記錄次數(shù)、量外，尚需描述顏色、性狀、有無異常等疼痛：部位、性質(zhì)，如鈍痛、刺痛、壓痛、隱痛、絞痛、燒灼痛等，是持續(xù)或間歇痛，間隔時間，有無放射，疼痛時的姿勢、臥位等睡眠：時間、質(zhì)量、習(xí)慣，有無失眠，原因及用藥效果等癥狀和體征觀察與記錄飲食：進(jìn)食量，食欲好或食欲不振，不能進(jìn)食101危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（三）醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行情況：各項醫(yī)囑執(zhí)行的情況，用藥的效果及反應(yīng)，護(hù)理措施執(zhí)行情況及效果等的記錄護(hù)理措施不是指準(zhǔn)備采取的措施，而是將已做的事實記錄下來護(hù)理效果：包括達(dá)到或沒有達(dá)到預(yù)期效果、甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。記錄的原則是只要有護(hù)理措施就應(yīng)有效果評價危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（三）醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行情況：各項醫(yī)囑執(zhí)102危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求患者有異常癥狀時醫(yī)生未給處理意見，囑“繼續(xù)觀察”，觀察同樣是醫(yī)囑，要記錄囑觀察的醫(yī)生姓名和觀察內(nèi)容及結(jié)果。藥物過敏試驗陽性，不但要記在醫(yī)囑單上，也應(yīng)記于護(hù)理記錄中，必要時描述皮試陽性的程度。危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求患者有異常癥狀時醫(yī)生未給處理意見，103危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（四）專科護(hù)理：如氣管切開，各種引流管的護(hù)理情況，引流效果，引流物性狀、色澤、量等記錄生活護(hù)理：如口腔護(hù)理、皮膚、頭發(fā)護(hù)理是否定時進(jìn)行，口腔黏膜、受壓部位皮膚有否損傷、潰爛、壓紅（皮膚的動態(tài)評估）等記錄飲食、出入液量危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（四）?？谱o(hù)理：如氣管切開，各種引104出入液量的記錄對象：心腎疾病、肝硬化腹水、胃腸道疾病、大面積燒傷、休克以及大手術(shù)后；危重患者；醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑內(nèi)容：攝入量：包括飲水量、食物中的含水量、輸液、輸血量以及藥物等，患者的飲水容器固定并測定容量，以便準(zhǔn)備記錄排出量：包括大小便、嘔吐物、抽出物(胸腹水)、引流液以及痰液、嘔血、傷口滲血等液量。除大便記錄次數(shù)外，液體以毫升記。出入液量的記錄105搶救記錄的書寫內(nèi)容：

詳細(xì)敘述病情變化經(jīng)過情況，如神志、血壓、脈搏、瞳孔等的變化過程；搶救過程中按時間順序記錄所采取的具體措施，如藥物治療（藥名、劑量）、氣管插管、呼吸器的使用、心肺復(fù)蘇、除顫器的使用等。搶救記錄的書寫內(nèi)容：106搶救記錄的書寫要求：

對發(fā)生發(fā)現(xiàn)的情況，所采取的搶救措施要記錄具體時間；搶救結(jié)束后，務(wù)必準(zhǔn)確記錄停止搶救時間；搶救過程中，如不能及時完成記錄，應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6小時內(nèi)及時書寫并補(bǔ)全護(hù)理記錄搶救記錄的書寫要求：107提高危重患者護(hù)理文書

書寫質(zhì)量的措施提高危重患者護(hù)理文書

書寫質(zhì)量的措施108提高法律意識加強(qiáng)自律、慎獨精神養(yǎng)成加強(qiáng)護(hù)理文書質(zhì)量的質(zhì)控合理配置護(hù)理人力，加強(qiáng)人員培訓(xùn)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的配合和協(xié)調(diào)提高書寫質(zhì)量的措施提高法律意識提高書寫質(zhì)量的措施109加強(qiáng)危重患者護(hù)理文書的質(zhì)控建立三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)落實各級、各類人員職責(zé)制定常見病的書寫模版科室進(jìn)行實時質(zhì)量檢查：護(hù)士自查、互查，質(zhì)控護(hù)士和護(hù)士長檢查及時反饋存在問題并進(jìn)行糾正加強(qiáng)危重患者護(hù)理文書的質(zhì)控建立三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)110加強(qiáng)人員培訓(xùn)

為什么要寫——明白護(hù)理記錄的重要性怎樣寫——按護(hù)理文件書寫規(guī)范書寫寫什么——寫你應(yīng)做的，做你所寫的，記錄做過的，檢查其效果，糾正其不足強(qiáng)化?？谱o(hù)理知識、病情觀察、邏輯思維能力的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的能力和水平加強(qiáng)人員培訓(xùn)111實例1入院記錄（7月2日16：00）患者男性，86歲，于16:00由急診以起搏器術(shù)后平車收入院?；颊咝泻戆┬g(shù)后24年，高血壓病史10余年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，服用降壓O號治療，血壓維持在130/80mmHg，前列腺癌術(shù)后1年，6年前于我院行永久性起搏器安裝術(shù)。實例1入院記錄（7月2日16：00）112實例1入院記錄：患者入院后，神志清楚，可平臥，持續(xù)低流量吸氧2L/分，未訴胸悶、憋氣、頭昏、心悸等不適。示波自主心律與起搏心律交替，HR60~65次/分，血壓150/90mmHg，Sa0298%，查患者人工氣管造瘺口處清潔、干燥，余皮膚完整，無壓紅、破潰，予右上肢留置套管針，穿刺處無紅腫，無外滲，遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml，以30ml/分靜點，液體輸入順利，向患者介紹探視，制度及監(jiān)護(hù)室環(huán)境，介紹護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士，患者表示理解。實例1入院記錄：113入院記錄點評遺漏重要病情：患者6年前已行永久起搏器植入術(shù)，此次入院急診以起搏器術(shù)后入院，建議記錄有無并發(fā)癥；心電示波自主心律與起搏心律交替，建議記錄心率的次數(shù)入院時間16時，已將后續(xù)治療記錄，有可能與醫(yī)囑下達(dá)時間不一致遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml，以30ml/分靜點？入院記錄點評遺漏重要病情：患者6年前已行永久起搏器植入術(shù)，此114實例1病程記錄（7月2日）17:00測血壓182/52mmHg，遵醫(yī)囑給予卡托普利12.5mg舌下含服，患者未訴頭痛不適，將信號燈放置病人手邊，并教會使用方法。17:10測血壓156/46mmHg，已通知醫(yī)生。17:20測血壓83/60mmHg，已通知醫(yī)生，患者無不適主訴。17:50復(fù)測血壓144/56mmHg。19:00協(xié)助患者洗漱，患者無不適主訴。實例1病程記錄（7月2日）115實例1病程記錄（7月3日）6:00

患者神志清楚，可平臥，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧

(2L/分)，未訴胸悶、憋氣及心前區(qū)不適。示波自主心律與起搏心律交替，起搏器工作正常，SaO298%~100%，測血壓為145/55mmHg，右上肢套管針留置處無紅腫，無外滲，遵醫(yī)囑給予可來富封管，人工氣管造口處清潔、干燥，余皮膚完整，無壓紅，入量500ml，尿量74Oml。實例1病程記錄（7月3日）116實例1病程記錄（7月3日）17:00

患者神志清楚，平臥位，持續(xù)低流量吸氧2L/分，未訴明顯心前區(qū)不適，示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好，血壓139/53mmHg，SaO299%~100%，人工氣管造口處清潔、干燥，右上肢