創(chuàng)傷管理新概念(簡化版)課件

嚴(yán)重創(chuàng)傷管理新概念首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽醫(yī)院SICU李文雄嚴(yán)重創(chuàng)傷管理新概念首都醫(yī)科大學(xué)1創(chuàng)傷的流行病學(xué)在美國每年大約有150,000創(chuàng)傷病人死亡每14個(gè)創(chuàng)傷病人中有一個(gè)病人死亡創(chuàng)傷是全美第三大致死因素，與創(chuàng)傷相關(guān)的死亡率（62/100,000）僅低于心臟病和癌癥創(chuàng)傷是年齡小于45歲群體中的首要?dú)⑹衷?-34歲年齡階段導(dǎo)致患者死亡的原因中，創(chuàng)傷超過了其它致死原因的總和

創(chuàng)傷的流行病學(xué)在美國每年大約有150,000創(chuàng)傷病人死亡2創(chuàng)傷的流行病學(xué)2003年我國交通事故傷為494174人，死亡104372人近5年我國交通事故死亡人數(shù)每年增加10%WHO預(yù)測：到2020年，創(chuàng)傷將成為全球第3大疾病創(chuàng)傷的流行病學(xué)2003年我國交通事故傷為494174人，死亡3創(chuàng)傷——PrehospitalEMSsystemsBLS(basiclifesupport)ALS+EMTsALS:advancedlifesupportEMTs:emergencymedicaltechniciansDoc-ALS(ALS+physicians)創(chuàng)傷——PrehospitalEMSsystemsBLS4PrehospitalEMSsystemsindifferentcountriesBLSALSDoc-ALSAustria+Greece+Germany+Iran:+Mexico+NewZealand+Netherland+TheUnitedStates+TheUnitedKingdom++Canada++沒有證據(jù)顯示某種EMSsystem的優(yōu)越性PrehospitalEMSsystemsindif5創(chuàng)傷——Prehospitalcare現(xiàn)場處理（on-site）邊治邊走（treatandgo）開放靜脈通道：2-14mins液體治療（ALSvsBLS）補(bǔ)充了較多的液體需要更多的輸血病死率沒有差別氣管插管創(chuàng)傷——Prehospitalcare現(xiàn)場處理（on-si6Prehospitaltime(goldenHour)病死率創(chuàng)傷院前救治時(shí)間Prehospitaltime(goldenHour)病7嚴(yán)重創(chuàng)傷死亡三聯(lián)征低溫酸中毒凝血功能障礙血液稀釋低溫酸中毒低灌注凝血因子的消耗嚴(yán)重創(chuàng)傷死亡三聯(lián)征低溫8創(chuàng)傷救治的現(xiàn)狀過去20年來,創(chuàng)傷救治有了很大的改善創(chuàng)傷救治系統(tǒng)的建立創(chuàng)傷的評估GlasgowComaScaleRevisedTraumaScoreAbbreviatedInjuryScoreInjurySeverityScore傷員揀別分類復(fù)蘇技術(shù)和急診救治的改善

therightcareattherighttimeandintherightplace創(chuàng)傷救治的現(xiàn)狀過去20年來,創(chuàng)傷救治有了很大的改善the9嚴(yán)重創(chuàng)傷救治程序PreparationPrimarysurveyandresuscitation

MonitoringUrinaryandnasogastrictubeinsertionRadiographySecondarysurvey（specialinvestigations）CTscanningangiographyOngoingreevaluationDefinitivecare

TheinitialassessmentofapatientwithmajortraumaarebytheAmericanCollegeofSurgeons(ACS)intheirAdvancedTraumaLifeSupport(ATLS)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治程序PreparationTheinitial10

Polytrauma

Primarysurvey(ATLS)

Assessmentofvitalfunctionsandresuscitation“FAST”/APchestandpelvicX-rays

StableUnstableSecondarysurveyDamagecontrolHead-to-toeassessmentLife-savingsurgeryMultislicepolytraumaCTscan

Unstable

Reassessment(ATLS)

StableDelayedprimarysurgeryIntensivecareSurgicalmanagementofnon-Restorationofthephysio-Immediatelylife-threateninginjurieslogical“endpointsofSoft-tissuedebridementresuscitation”Externalflxationoffractures

ProposedalgorithmfortheinitialassessmentandmanagementofpolytraumapatientsFAST:Focusedabdominalsonographyfortrauma PolytraumaP11Primarysurvey

ItsbasisistheABCDEsystem.Theprimarysurveyaimstoidentifyandimmediatelytreatlife-threateninginjuriesAirwaywithcontrolofthecervicalspineInspectionofupperairways,recognitionofupperairwayobstructionBreathingandventilationClinicalrecognitionoftensionpneumothorax,massivehemothroax,ribfracture,flailchest,subcutaneousemphysemaCirculationandhemorrhagecontrol

RecognizeclinicalsignsofshockRecognizeexternalandinternalhemorrhageDisability:briefneurologicevaluationGCSscore(≤8,intubation)andpupilevaluationExposurewithenvironmentalcontrolCompletelyundressthepatientsand“l(fā)og-roll”forposteriorinjuriesPrimarysurveyItsbasisisth12Primarysurvey監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸和尿量嚴(yán)重創(chuàng)傷患者必須留置尿管骨盆骨折者有尿道損傷的可能，必要時(shí)行膀胱造瘺氣管插管者必須留置胃管懷疑有腦外傷者可以經(jīng)口留置胃管Primarysurvey監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸和尿量13Primarysurvey

在急診復(fù)蘇室患者一般僅接受側(cè)位頸椎片、前后位胸片和骨盆片檢查患者計(jì)劃接受頭部CT掃描或臨床難以評價(jià)患者的頸髓損傷狀況時(shí)，最好整個(gè)頸髓都接受CT掃描胸片評價(jià)各種管道的位置威脅生命的疾病狀況休克的原因(氣胸、血胸等)縱隔增寬肺實(shí)質(zhì)損傷和胸腔損傷高能量性骨盆骨折很可能導(dǎo)致休克，有早期固定或制動的必要性Primarysurvey

在急診復(fù)蘇室患者一般僅接受側(cè)14Secondarysurvey詳細(xì)的病史徹底的體檢特殊檢查(FAST,angiography,DPL,CT)實(shí)驗(yàn)室檢查檢查應(yīng)該有組織地進(jìn)行，以便進(jìn)行確切性外科治療許多機(jī)構(gòu)將FAST列為第一次調(diào)查Secondarysurvey詳細(xì)的病史15Secondarysurvey病史可以用AMPLE表示A=historyofpatient'sallergiesM=patient'smedicationhistoryP=Pastmedical,surgicalandsocialhistoryL=TimeoflastmealE=Fulldescriptionofeventsleadingtoinjury,scenefindings,notableinterventions,andrecordingsenroutetothehospital在第二次調(diào)查期間，再次使用ABCDE系統(tǒng)評價(jià)患者，按需要制定和更新診療計(jì)劃

Secondarysurvey病史可以用AMPLE表示在16Reevaluation——TBI嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常發(fā)生閉合性腦損傷TBI是創(chuàng)傷的主要死因和致殘因素，治療費(fèi)用高保守的估計(jì)：閉合性腦損傷的發(fā)生率為200/100,000病人，病死率達(dá)30%歐洲和美國分別有6,200,000和5,300,000患者遺留TBI相關(guān)性殘疾Reevaluation——TBI17Reevaluation——TBI院前評估避免缺氧、低血壓和高碳酸血癥以防繼發(fā)性腦損傷院內(nèi)評估創(chuàng)傷史、體檢、姿勢和瞳孔的反應(yīng)及其它檢查創(chuàng)傷史從病人、目擊者、院前急救人員獲得損傷的機(jī)制也很重要使用GCS評分、病人的姿勢和瞳孔的反應(yīng)評價(jià)腦外傷的嚴(yán)重程度Reevaluation——TBI院前評估18Reevaluation——TBI腦外傷的手術(shù)適應(yīng)癥中線移位腦挫傷或腦出血致顱內(nèi)結(jié)構(gòu)移位伴有壞死性異物痕跡的腦貫通傷存在神經(jīng)功能受損的異物顱骨明顯受壓>1cm的顱骨骨折

Reevaluation——TBI腦外傷的手術(shù)適應(yīng)癥19TBI——ICU治療以腦保護(hù)為中心的ICU加強(qiáng)治療改善了TBI的存活率和神經(jīng)系統(tǒng)的功能恢復(fù)避免缺氧和高碳酸血癥維持正常的PCO2

避免低通氣(PCO2>40mmHg)避免高通氣(PCO2<30mmHg)

保證腦組織充分的灌注維持正常的血容量ICP不超過20mmHg，至少維持CPP60-70mmHg為治療目標(biāo)降低腦組織的氧需鎮(zhèn)靜、低溫治療保持腦血流回流通暢固定氣管插管時(shí)PEEP的使用TBI——ICU治療以腦保護(hù)為中心的ICU加強(qiáng)治療改善了TB20TBI——保證腦組織充分的灌注ICP：顱內(nèi)壓MAP：平均動脈壓CPP：腦灌注壓(CPP=MAP-ICP)CBF:腦血流量TBI——保證腦組織充分的灌注ICP：顱內(nèi)壓21TBI——保證腦組織充分的灌注甘露醇可以導(dǎo)致血管內(nèi)容量耗竭，降低腦組織的氧供甘露醇0.5-1g/kg僅考慮用于有單側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征的病人控制ICP在20mmHg以下，至少維持CPP60-70mmHg的目標(biāo)指導(dǎo)性治療，以防止腦缺血和腦血管痙攣聯(lián)合使用血管活性藥物多巴酚丁胺，去甲腎、多巴胺等，以增加心輸出量，維持MAP≥90mmHg，ICP≤20mmHg，CPP≥60mmHg，以保證大腦充分的灌注監(jiān)測ICP有利于采取滴定式治療維持理想的CPP范圍

TBI——保證腦組織充分的灌注甘露醇可以導(dǎo)致血管內(nèi)容量耗竭，22TBI——保證腦組織充分的灌注CPP過高，血管收縮藥劑量過大，會加重腦水腫，ICP增加推薦將Hct維持在30-35%為宜低血容量和低滲透壓對TBI是有害的TBI——保證腦組織充分的灌注CPP過高，血管收縮藥劑量過大23TBI——低溫治療低溫很可能減少神經(jīng)性殘疾，每6人中有1個(gè)可改善神經(jīng)功能性預(yù)后AHA將低溫治療寫入CPR指南血溫維持在32-35℃為宜，血溫﹤32℃導(dǎo)致凝血功能紊亂和免疫抑制冰毯機(jī)降溫起效慢，一般需要6小時(shí)開始低溫治療要盡可能早48h內(nèi)的短期低溫治療無效果低溫治療至少維持5-10天TBI——低溫治療低溫很可能減少神經(jīng)性殘疾，每6人中有1個(gè)可24TBI——重組因子VIIa重組因子VIIa在ICH后數(shù)小時(shí)內(nèi)即刻使用可能會防止顱內(nèi)血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，III期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中TBI——重組因子VIIa重組因子VIIa在ICH25創(chuàng)傷管理新概念(簡化版)課件26TBI——腦室引流通過腦室造口引流術(shù)將導(dǎo)管置入一側(cè)腦室，既能進(jìn)行腦室引流，同時(shí)可以進(jìn)行ICP監(jiān)測TBI——腦室引流通過腦室造口27TBI——braintissueprobes監(jiān)測腦組織氧分壓并維持其在10-20mmHg以上實(shí)時(shí)監(jiān)測Goal-derectedtherapy正在研究中TBI——braintissueprobes監(jiān)測腦組織28TBI——ICU治療發(fā)熱高血糖貧血低鈉血癥譫妄TBI——ICU治療發(fā)熱29TBI——ICU治療與常規(guī)治療TBI——ICU治療與常規(guī)治療30TBI——ICU治療與常規(guī)治療TBI——ICU治療與常規(guī)治療31Theconceptof“damagecontrol”傳統(tǒng)的矯形外科概念“earlytotalcare”不再適用于病情不穩(wěn)定的多發(fā)傷患者“damagecontrolorthopedicsurgery”(DOC)提高了多發(fā)傷患者的總體存活率維持生存的治療措施是最重要的盡量避免手術(shù)時(shí)間延長導(dǎo)致的全身性病理生理負(fù)荷增加，阻斷死亡三聯(lián)征的惡性循環(huán)Theconceptof“damagecontrol32選擇damagecontrol的標(biāo)準(zhǔn)生理標(biāo)準(zhǔn)死亡三聯(lián)征——低溫、凝血功能障礙和其他標(biāo)準(zhǔn)損傷嚴(yán)重程度評分需要完成確切性外科治療的時(shí)間“damagecontrol”的兩個(gè)主要步驟體腔的急性減壓控制致命性大出血選擇damagecontrol的標(biāo)準(zhǔn)生理標(biāo)準(zhǔn)33damagecontrol體腔減壓張力性氣胸創(chuàng)傷性血?dú)庑匦陌钊材ね庋[damagecontrol體腔減壓34damagecontrol需要立即手術(shù)控制的主要內(nèi)出血大量的血胸腹腔內(nèi)出血骨盆環(huán)破裂伴有大量腹膜后血腫貫通性和鈍性血管損傷damagecontrol需要立即手術(shù)控制的主要內(nèi)出血35TimimgandprioritiesofoperativeinterventioninpolytraumapatientsdependingonthephysiologicalstatusPhysiologicalstatusoperativeprocedurestimingCompromisedvitalfunctionslife-savingsurgeryStablevitalfunctionsdelayedprimarysurgeryday1Highlyunstable/inextrimisdamagecontrolsurgeryHyperinflammation“secondlook”onlyday2-4“Windowofopportunity”scheduleddefinitivesurgeryday5-10ImmunosuppressionnosurgeryRecoverysecondaryreconstuctivesurgeryafter3weeksTimimgandprioritiesofopera36delayedprimarysurgery手術(shù)的目的是拯救損傷的、處于危險(xiǎn)中的肢體和關(guān)節(jié)，脊髓減壓和優(yōu)化患者在ICU的治療減壓非立即威脅生命的壓力艙：脊髓腔狹窄的不穩(wěn)定性錐體骨折、硬膜下血腫、骨筋膜室綜合征空腔臟器損傷需剖腹探察者血管損傷需要行血管成形術(shù)者清除污染的軟組織和處理開放性骨折/關(guān)節(jié)損傷需要內(nèi)固定的不穩(wěn)定性錐體骨折行外固定術(shù)delayedprimarysurgery手術(shù)的目的是拯37delayedprimarysurgery盡可能縮短手術(shù)治療的時(shí)間，以避免醫(yī)源性“secondhit”“secondhit”惡化患者的預(yù)后，特別是同時(shí)存在著腦外傷的病人delayedprimarysurgery盡可能縮短手術(shù)38Intensivecareandscheduleddefinitivesurgery創(chuàng)傷患者從急診室或手術(shù)室轉(zhuǎn)到ICU后，需要密切注意患者的氣道、呼吸和循環(huán)氣管插管、外周和中心靜脈導(dǎo)管在運(yùn)輸途中是否脫出評價(jià)患者的血容量狀態(tài)評價(jià)患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能徹底暴露患者，評價(jià)患者的外在損傷迅速除外潛在的或醫(yī)源性損傷Intensivecareandscheduledd39Intensivecareandscheduleddefinitivesurgery

ICU的復(fù)蘇終點(diǎn)穩(wěn)定的血液動力學(xué)狀態(tài)，無需血管活性和正性肌力藥物無低溫，無高碳酸血癥血乳酸≤2mmol/L正常凝血狀態(tài)正常體溫尿量≥1ml/kg/hIntensivecareandscheduledd40IntensivecareandscheduleddefinitivesurgeryICU期間存在下一個(gè)“手術(shù)機(jī)會生理窗”（days5-10）,不要錯過手術(shù)時(shí)機(jī)在免疫抑制期間，不要進(jìn)行手術(shù)治療，否則，更容易發(fā)展為sepsisandmultipleorganfailureIntensivecareandscheduledd41Intensivecare（Sedationandanalgesia）疼痛導(dǎo)致內(nèi)源性兒茶酚胺活性增加、心肌缺血、高凝、高代謝狀態(tài)、睡眠剝奪、焦慮和譫妄適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛使創(chuàng)傷患者舒適而便于管理鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛可以減輕患者的全身炎癥反應(yīng)對于中重度腦外傷或伴有腦外傷的患者，應(yīng)防止患者躁動而出現(xiàn)ICP升高的不利狀況一般在傷后一周內(nèi)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，以降低氧耗充分的鎮(zhèn)靜防礙了臨床對患者意識狀態(tài)的觀察，因此，臨床主要通過監(jiān)測ICP的變化和定期的腦部CT掃描來判斷患者的腦部原發(fā)疾病進(jìn)展?fàn)顩r。傷后7天左右，開始逐步降低鎮(zhèn)靜藥物的劑量Intensivecare（Sedationanda42Intensivecare（Sedationandanalgesia）Intensivecare（Sedationanda43Intensivecare（nutritionandgutsupport）盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，注意補(bǔ)充微量元素、復(fù)合維生素和谷氨酰胺不主張免疫營養(yǎng)支持治療對可能需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者盡早施行“經(jīng)皮胃造瘺（PEG）”術(shù)，以避免長期留置胃管所帶來的不良影響在伴有腦外傷的患者，應(yīng)盡量防止患者出現(xiàn)腹脹，因?yàn)楦骨粌?nèi)壓升高會降低腦灌注壓早期使用促進(jìn)胃腸道蠕動的藥物Intensivecare（nutritionandg44其它需要注意的幾個(gè)問題糖皮質(zhì)激素對腦外傷患者無益脊髓損傷患者在傷后8小時(shí)內(nèi)應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素促進(jìn)患者神經(jīng)功能的修復(fù)擠壓綜合征常導(dǎo)致急性腎功能衰竭，有效的預(yù)防方法是充分的擴(kuò)容堿化尿液將尿量維持在200-300ml/h尿PH值維持在6.0-7.0之間，而血漿PH值不要超過7.50其它需要注意的幾個(gè)問題糖皮質(zhì)激素對腦外傷患者無益45

謝!

謝創(chuàng)傷管理新概念(簡化版)課件46嚴(yán)重創(chuàng)傷管理新概念首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽醫(yī)院SICU李文雄嚴(yán)重創(chuàng)傷管理新概念首都醫(yī)科大學(xué)47創(chuàng)傷的流行病學(xué)在美國每年大約有150,000創(chuàng)傷病人死亡每14個(gè)創(chuàng)傷病人中有一個(gè)病人死亡創(chuàng)傷是全美第三大致死因素，與創(chuàng)傷相關(guān)的死亡率（62/100,000）僅低于心臟病和癌癥創(chuàng)傷是年齡小于45歲群體中的首要?dú)⑹衷?-34歲年齡階段導(dǎo)致患者死亡的原因中，創(chuàng)傷超過了其它致死原因的總和

創(chuàng)傷的流行病學(xué)在美國每年大約有150,000創(chuàng)傷病人死亡48創(chuàng)傷的流行病學(xué)2003年我國交通事故傷為494174人，死亡104372人近5年我國交通事故死亡人數(shù)每年增加10%WHO預(yù)測：到2020年，創(chuàng)傷將成為全球第3大疾病創(chuàng)傷的流行病學(xué)2003年我國交通事故傷為494174人，死亡49創(chuàng)傷——PrehospitalEMSsystemsBLS(basiclifesupport)ALS+EMTsALS:advancedlifesupportEMTs:emergencymedicaltechniciansDoc-ALS(ALS+physicians)創(chuàng)傷——PrehospitalEMSsystemsBLS50PrehospitalEMSsystemsindifferentcountriesBLSALSDoc-ALSAustria+Greece+Germany+Iran:+Mexico+NewZealand+Netherland+TheUnitedStates+TheUnitedKingdom++Canada++沒有證據(jù)顯示某種EMSsystem的優(yōu)越性PrehospitalEMSsystemsindif51創(chuàng)傷——Prehospitalcare現(xiàn)場處理（on-site）邊治邊走（treatandgo）開放靜脈通道：2-14mins液體治療（ALSvsBLS）補(bǔ)充了較多的液體需要更多的輸血病死率沒有差別氣管插管創(chuàng)傷——Prehospitalcare現(xiàn)場處理（on-si52Prehospitaltime(goldenHour)病死率創(chuàng)傷院前救治時(shí)間Prehospitaltime(goldenHour)病53嚴(yán)重創(chuàng)傷死亡三聯(lián)征低溫酸中毒凝血功能障礙血液稀釋低溫酸中毒低灌注凝血因子的消耗嚴(yán)重創(chuàng)傷死亡三聯(lián)征低溫54創(chuàng)傷救治的現(xiàn)狀過去20年來,創(chuàng)傷救治有了很大的改善創(chuàng)傷救治系統(tǒng)的建立創(chuàng)傷的評估GlasgowComaScaleRevisedTraumaScoreAbbreviatedInjuryScoreInjurySeverityScore傷員揀別分類復(fù)蘇技術(shù)和急診救治的改善

therightcareattherighttimeandintherightplace創(chuàng)傷救治的現(xiàn)狀過去20年來,創(chuàng)傷救治有了很大的改善the55嚴(yán)重創(chuàng)傷救治程序PreparationPrimarysurveyandresuscitation

MonitoringUrinaryandnasogastrictubeinsertionRadiographySecondarysurvey（specialinvestigations）CTscanningangiographyOngoingreevaluationDefinitivecare

TheinitialassessmentofapatientwithmajortraumaarebytheAmericanCollegeofSurgeons(ACS)intheirAdvancedTraumaLifeSupport(ATLS)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治程序PreparationTheinitial56

Polytrauma

Primarysurvey(ATLS)

Assessmentofvitalfunctionsandresuscitation“FAST”/APchestandpelvicX-rays

StableUnstableSecondarysurveyDamagecontrolHead-to-toeassessmentLife-savingsurgeryMultislicepolytraumaCTscan

Unstable

Reassessment(ATLS)

StableDelayedprimarysurgeryIntensivecareSurgicalmanagementofnon-Restorationofthephysio-Immediatelylife-threateninginjurieslogical“endpointsofSoft-tissuedebridementresuscitation”Externalflxationoffractures

ProposedalgorithmfortheinitialassessmentandmanagementofpolytraumapatientsFAST:Focusedabdominalsonographyfortrauma PolytraumaP57Primarysurvey

ItsbasisistheABCDEsystem.Theprimarysurveyaimstoidentifyandimmediatelytreatlife-threateninginjuriesAirwaywithcontrolofthecervicalspineInspectionofupperairways,recognitionofupperairwayobstructionBreathingandventilationClinicalrecognitionoftensionpneumothorax,massivehemothroax,ribfracture,flailchest,subcutaneousemphysemaCirculationandhemorrhagecontrol

RecognizeclinicalsignsofshockRecognizeexternalandinternalhemorrhageDisability:briefneurologicevaluationGCSscore(≤8,intubation)andpupilevaluationExposurewithenvironmentalcontrolCompletelyundressthepatientsand“l(fā)og-roll”forposteriorinjuriesPrimarysurveyItsbasisisth58Primarysurvey監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸和尿量嚴(yán)重創(chuàng)傷患者必須留置尿管骨盆骨折者有尿道損傷的可能，必要時(shí)行膀胱造瘺氣管插管者必須留置胃管懷疑有腦外傷者可以經(jīng)口留置胃管Primarysurvey監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸和尿量59Primarysurvey

在急診復(fù)蘇室患者一般僅接受側(cè)位頸椎片、前后位胸片和骨盆片檢查患者計(jì)劃接受頭部CT掃描或臨床難以評價(jià)患者的頸髓損傷狀況時(shí)，最好整個(gè)頸髓都接受CT掃描胸片評價(jià)各種管道的位置威脅生命的疾病狀況休克的原因(氣胸、血胸等)縱隔增寬肺實(shí)質(zhì)損傷和胸腔損傷高能量性骨盆骨折很可能導(dǎo)致休克，有早期固定或制動的必要性Primarysurvey

在急診復(fù)蘇室患者一般僅接受側(cè)60Secondarysurvey詳細(xì)的病史徹底的體檢特殊檢查(FAST,angiography,DPL,CT)實(shí)驗(yàn)室檢查檢查應(yīng)該有組織地進(jìn)行，以便進(jìn)行確切性外科治療許多機(jī)構(gòu)將FAST列為第一次調(diào)查Secondarysurvey詳細(xì)的病史61Secondarysurvey病史可以用AMPLE表示A=historyofpatient'sallergiesM=patient'smedicationhistoryP=Pastmedical,surgicalandsocialhistoryL=TimeoflastmealE=Fulldescriptionofeventsleadingtoinjury,scenefindings,notableinterventions,andrecordingsenroutetothehospital在第二次調(diào)查期間，再次使用ABCDE系統(tǒng)評價(jià)患者，按需要制定和更新診療計(jì)劃

Secondarysurvey病史可以用AMPLE表示在62Reevaluation——TBI嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常發(fā)生閉合性腦損傷TBI是創(chuàng)傷的主要死因和致殘因素，治療費(fèi)用高保守的估計(jì)：閉合性腦損傷的發(fā)生率為200/100,000病人，病死率達(dá)30%歐洲和美國分別有6,200,000和5,300,000患者遺留TBI相關(guān)性殘疾Reevaluation——TBI63Reevaluation——TBI院前評估避免缺氧、低血壓和高碳酸血癥以防繼發(fā)性腦損傷院內(nèi)評估創(chuàng)傷史、體檢、姿勢和瞳孔的反應(yīng)及其它檢查創(chuàng)傷史從病人、目擊者、院前急救人員獲得損傷的機(jī)制也很重要使用GCS評分、病人的姿勢和瞳孔的反應(yīng)評價(jià)腦外傷的嚴(yán)重程度Reevaluation——TBI院前評估64Reevaluation——TBI腦外傷的手術(shù)適應(yīng)癥中線移位腦挫傷或腦出血致顱內(nèi)結(jié)構(gòu)移位伴有壞死性異物痕跡的腦貫通傷存在神經(jīng)功能受損的異物顱骨明顯受壓>1cm的顱骨骨折

Reevaluation——TBI腦外傷的手術(shù)適應(yīng)癥65TBI——ICU治療以腦保護(hù)為中心的ICU加強(qiáng)治療改善了TBI的存活率和神經(jīng)系統(tǒng)的功能恢復(fù)避免缺氧和高碳酸血癥維持正常的PCO2

避免低通氣(PCO2>40mmHg)避免高通氣(PCO2<30mmHg)

保證腦組織充分的灌注維持正常的血容量ICP不超過20mmHg，至少維持CPP60-70mmHg為治療目標(biāo)降低腦組織的氧需鎮(zhèn)靜、低溫治療保持腦血流回流通暢固定氣管插管時(shí)PEEP的使用TBI——ICU治療以腦保護(hù)為中心的ICU加強(qiáng)治療改善了TB66TBI——保證腦組織充分的灌注ICP：顱內(nèi)壓MAP：平均動脈壓CPP：腦灌注壓(CPP=MAP-ICP)CBF:腦血流量TBI——保證腦組織充分的灌注ICP：顱內(nèi)壓67TBI——保證腦組織充分的灌注甘露醇可以導(dǎo)致血管內(nèi)容量耗竭，降低腦組織的氧供甘露醇0.5-1g/kg僅考慮用于有單側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征的病人控制ICP在20mmHg以下，至少維持CPP60-70mmHg的目標(biāo)指導(dǎo)性治療，以防止腦缺血和腦血管痙攣聯(lián)合使用血管活性藥物多巴酚丁胺，去甲腎、多巴胺等，以增加心輸出量，維持MAP≥90mmHg，ICP≤20mmHg，CPP≥60mmHg，以保證大腦充分的灌注監(jiān)測ICP有利于采取滴定式治療維持理想的CPP范圍

TBI——保證腦組織充分的灌注甘露醇可以導(dǎo)致血管內(nèi)容量耗竭，68TBI——保證腦組織充分的灌注CPP過高，血管收縮藥劑量過大，會加重腦水腫，ICP增加推薦將Hct維持在30-35%為宜低血容量和低滲透壓對TBI是有害的TBI——保證腦組織充分的灌注CPP過高，血管收縮藥劑量過大69TBI——低溫治療低溫很可能減少神經(jīng)性殘疾，每6人中有1個(gè)可改善神經(jīng)功能性預(yù)后AHA將低溫治療寫入CPR指南血溫維持在32-35℃為宜，血溫﹤32℃導(dǎo)致凝血功能紊亂和免疫抑制冰毯機(jī)降溫起效慢，一般需要6小時(shí)開始低溫治療要盡可能早48h內(nèi)的短期低溫治療無效果低溫治療至少維持5-10天TBI——低溫治療低溫很可能減少神經(jīng)性殘疾，每6人中有1個(gè)可70TBI——重組因子VIIa重組因子VIIa在ICH后數(shù)小時(shí)內(nèi)即刻使用可能會防止顱內(nèi)血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，III期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中TBI——重組因子VIIa重組因子VIIa在ICH71創(chuàng)傷管理新概念(簡化版)課件72TBI——腦室引流通過腦室造口引流術(shù)將導(dǎo)管置入一側(cè)腦室，既能進(jìn)行腦室引流，同時(shí)可以進(jìn)行ICP監(jiān)測TBI——腦室引流通過腦室造口73TBI——braintissueprobes監(jiān)測腦組織氧分壓并維持其在10-20mmHg以上實(shí)時(shí)監(jiān)測Goal-derectedtherapy正在研究中TBI——braintissueprobes監(jiān)測腦組織74TBI——ICU治療發(fā)熱高血糖貧血低鈉血癥譫妄TBI——ICU治療發(fā)熱75TBI——ICU治療與常規(guī)治療TBI——ICU治療與常規(guī)治療76TBI——ICU治療與常規(guī)治療TBI——ICU治療與常規(guī)治療77Theconceptof“damagecontrol”傳統(tǒng)的矯形外科概念“earlytotalcare”不再適用于病情不穩(wěn)定的多發(fā)傷患者“damagecontrolorthopedicsurgery”(DOC)提高了多發(fā)傷患者的總體存活率維持生存的治療措施是最重要的盡量避免手術(shù)時(shí)間延長導(dǎo)致的全身性病理生理負(fù)荷增加，阻斷死亡三聯(lián)征的惡性循環(huán)Theconceptof“damagecontrol78選擇damagecontrol的標(biāo)準(zhǔn)生理標(biāo)準(zhǔn)死亡三聯(lián)征——低溫、凝血功能障礙和其他標(biāo)準(zhǔn)損傷嚴(yán)重程度評分需要完成確切性外科治療的時(shí)間“damagecontrol”的兩個(gè)主要步驟體腔的急性減壓控制致命性大出血選擇damagecontrol的標(biāo)準(zhǔn)生理標(biāo)準(zhǔn)79damagecontrol體腔減壓張力性氣胸創(chuàng)傷性血?dú)庑匦陌钊材ね庋[damagecontrol體腔減壓80damagecontrol需要立即手術(shù)控制的主要內(nèi)出血大量的血胸腹腔內(nèi)出血骨盆環(huán)破裂伴有大量腹膜后血腫貫通性和鈍性血管損傷damagecontrol需要立即手術(shù)控制的主要內(nèi)出血81TimimgandprioritiesofoperativeinterventioninpolytraumapatientsdependingonthephysiologicalstatusPhysiologicalstatusoperativeprocedurestimingCompromisedvitalfunctionslife-savingsurgeryStablevitalfunctionsdelayedprimarysurgeryday1Highlyunstable/inextrimisdamagecontrolsurgeryHyperinflammation“secondlook”onlyday2-4“Windowofopportunity”sched