同濟(jì)外科學(xué)課件之周圍神經(jīng)損傷

第八十一章周圍神經(jīng)損傷第八十一章周圍神經(jīng)損傷1第一節(jié)概述Schwann細(xì)胞：又稱神經(jīng)膜細(xì)胞，Schwann細(xì)胞的一個(gè)重要功能是圍繞軸突（多個(gè)軸突構(gòu)成神經(jīng)纖維）產(chǎn)生髓鞘。第一節(jié)概述Schwann細(xì)胞：又稱神經(jīng)膜細(xì)胞，Schwa2Ranvier結(jié)節(jié)：Ranvier結(jié)節(jié)：3Ranvier結(jié)節(jié)：Ranvier結(jié)節(jié)：4Ranvier結(jié)處，存在星形膠質(zhì)細(xì)胞的突起與軸突接觸。由于與傳導(dǎo)的神經(jīng)沖動(dòng)相關(guān)的離子電流不能跨髓鞘流動(dòng)，因而離子只能在Ranvier結(jié)處出入運(yùn)動(dòng)，這樣就實(shí)現(xiàn)了神經(jīng)沖動(dòng)在Ranvier結(jié)之間的“跳躍式”傳導(dǎo)，其結(jié)果是大大提高了傳導(dǎo)速度。Ranvier結(jié)處，存在星形膠質(zhì)細(xì)胞的突起與軸突接觸。由于與5Waller變性：指神經(jīng)纖維被切斷后軸索與神經(jīng)元胞體斷離，其遠(yuǎn)端和部分近端的軸索及所屬髓鞘發(fā)生變性、崩解和被吞噬細(xì)胞吞噬的過(guò)程。同濟(jì)外科學(xué)課件之周圍神經(jīng)損傷6Waller變性三個(gè)階段：（1）軸索變性：表現(xiàn)為遠(yuǎn)端軸索腫脹、斷裂、崩解，并被吞噬細(xì)胞吞噬消化；近端的軸索隨后再生并向遠(yuǎn)端延伸；（2）髓鞘脫失：髓鞘崩解所形成的脂質(zhì)和中性脂肪可被蘇丹III染成紅色；

（3）細(xì)胞反應(yīng)：吞噬細(xì)胞反應(yīng)性增生，吸收崩解產(chǎn)物；周圍神經(jīng)斷端遠(yuǎn)側(cè)Schwann細(xì)胞反應(yīng)性增生形成中空管道，近端再生的神經(jīng)纖維可長(zhǎng)入其中。Waller變性三個(gè)階段：（1）軸索變性：表現(xiàn)為遠(yuǎn)端軸索腫脹7同濟(jì)外科學(xué)課件之周圍神經(jīng)損傷8感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)在神經(jīng)內(nèi)相互交叉神經(jīng)束膜縫合應(yīng)分清感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)神經(jīng)的定向生長(zhǎng)作用感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)在神經(jīng)內(nèi)相互交叉9二、分類Seddon分類（1943年）1、神經(jīng)震蕩：2、軸索中斷：3、神經(jīng)斷裂：二、分類101、神經(jīng)震蕩受傷輕微無(wú)組織結(jié)構(gòu)改變暫時(shí)失去傳導(dǎo)功能常以運(yùn)動(dòng)麻痹為主，感覺(jué)僅部分喪失，數(shù)日內(nèi)?？赏耆謴?fù)1、神經(jīng)震蕩112、軸索中斷受傷較重鈍性損傷有組織結(jié)構(gòu)改變軸索中斷或嚴(yán)重破壞,損傷遠(yuǎn)端發(fā)生變性,但其周圍支持結(jié)構(gòu)尤其內(nèi)膜管完整，近端再生軸索能沿原來(lái)的遠(yuǎn)端長(zhǎng)到終末器官,可自然恢復(fù)2、軸索中斷123、神經(jīng)斷裂受傷嚴(yán)重多見(jiàn)開(kāi)放損傷神經(jīng)束或神經(jīng)干完全斷裂需用手術(shù)的方法恢復(fù)神經(jīng)功能3、神經(jīng)斷裂13Sunderland五度分類法第一度損傷：傳導(dǎo)阻滯。神經(jīng)纖維的連續(xù)性保持完整，無(wú)華勒變性。通常在3-4周內(nèi)自行恢復(fù)。

Sunderland五度分類法14第二度損傷：軸突中斷，但神經(jīng)內(nèi)膜管完整，損傷遠(yuǎn)端發(fā)生華勒變性?？勺孕谢謴?fù)，軸突以每日1-2mm速度向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)。

第二度損傷：軸突中斷，但神經(jīng)內(nèi)膜管完整，損傷遠(yuǎn)端發(fā)生華勒變性15第三度損傷：神經(jīng)纖維（包括軸突和鞘管）橫斷，而神經(jīng)束膜完整。有自行恢復(fù)的可能性，但由于神經(jīng)內(nèi)膜疤痕化，恢復(fù)常不完全。

第三度損傷：神經(jīng)纖維（包括軸突和鞘管）橫斷，而神經(jīng)束膜完整。16第四度損傷：神經(jīng)束遭到嚴(yán)重破壞或斷裂，但神經(jīng)干通過(guò)神經(jīng)外膜組織保持連續(xù)。很少能自行恢復(fù)，需手術(shù)修復(fù)。第四度損傷：神經(jīng)束遭到嚴(yán)重破壞或斷裂，但神經(jīng)干通過(guò)神經(jīng)外膜組17第五度損傷：整個(gè)神經(jīng)干完全斷裂。需手術(shù)修復(fù)才能恢復(fù)。第五度損傷：整個(gè)神經(jīng)干完全斷裂。需手術(shù)修復(fù)才能恢復(fù)。18三、臨床表現(xiàn)1.運(yùn)動(dòng)功能障礙支配肌肉弛緩性癱瘓2.感覺(jué)功能障礙觸痛溫度覺(jué)3.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性改變自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)4.神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)判斷損傷部位檢查再生情況5.神經(jīng)電生理檢查肌電圖體感誘發(fā)電位判斷損傷部位檢查再生情況三、臨床表現(xiàn)19四、治療原則閉合性損傷開(kāi)放性損傷(1)一期修復(fù)6-8小時(shí)內(nèi)修復(fù)(2)延遲一期修復(fù)傷口愈合后2-4周內(nèi)修復(fù)(3)二期修復(fù)傷后1-3月內(nèi)修復(fù),有假性神經(jīng)瘤,神經(jīng)缺損,需神經(jīng)移植修復(fù)(4)晚期修復(fù)半年以上損傷四、治療原則20神經(jīng)修復(fù)的時(shí)機(jī)何時(shí)最佳???3月以內(nèi)最佳神經(jīng)修復(fù)的時(shí)機(jī)21概述手術(shù)方法神經(jīng)松解術(shù)解除壓迫改善血運(yùn)神經(jīng)縫合術(shù)外膜、束膜、聯(lián)合三種方法神經(jīng)移植術(shù)缺損超過(guò)2-4mm或神經(jīng)直徑4倍以上,不能通過(guò)斷端游離,關(guān)節(jié)屈曲,改道等神經(jīng)移位術(shù)神經(jīng)植入術(shù)概述手術(shù)方法22同濟(jì)外科學(xué)課件之周圍神經(jīng)損傷23上肢神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷正中神經(jīng)尺神經(jīng)橈神經(jīng)上肢神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷24臂叢神經(jīng)損傷組成

頸5678胸1組成頸56上干頸7中干頸8胸1下干臂叢神經(jīng)損傷組成25臨床表現(xiàn)及診斷外傷史車禍產(chǎn)傷按上肢肌肉癱瘓及感覺(jué)障礙情況,分析損傷部位及范圍肌電圖臨床表現(xiàn)及診斷26臂叢神經(jīng)損傷治療原則觀察3月手術(shù)探查手術(shù)方法非根部撕脫松解吻合神經(jīng)移植根部撕脫神經(jīng)移位晚期手術(shù)方法肌腱移位關(guān)節(jié)融合臂叢神經(jīng)損傷治療原則27同濟(jì)外科學(xué)課件之周圍神經(jīng)損傷28橈神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)及診斷

部位不同,表現(xiàn)不一橈神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)及診斷29橈神經(jīng)損傷治療原則閉合損傷觀察3月開(kāi)放損傷手術(shù)探查手術(shù)方法橈神經(jīng)損傷治療原則30正中神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)及診斷前臂下部腕部損傷運(yùn)動(dòng)功能障礙支配肌肉弛緩性癱瘓感覺(jué)功能障礙正中神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)及診斷31正中神經(jīng)損傷治療原則短期觀察,無(wú)恢復(fù),盡早手術(shù)手術(shù)方法神經(jīng)外膜或束膜縫合正中神經(jīng)損傷治療原則32尺神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)及診斷尺神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)及診斷33尺神經(jīng)損傷治療原則效果較差早期手術(shù)手術(shù)方法神經(jīng)外膜或束膜縫合,后者效果更好尺神經(jīng)損傷治療原則34下肢神經(jīng)損傷股神經(jīng)損傷坐骨神經(jīng)損傷腓總神經(jīng)損傷下肢神經(jīng)損傷股神經(jīng)損傷35坐骨腓總神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)及診斷部位不同,表現(xiàn)不一坐骨腓總神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)及診斷36坐骨腓總神經(jīng)損傷治療原則手術(shù)方法坐骨腓總神經(jīng)損傷治療原則37第八十一章周圍神經(jīng)損傷第八十一章周圍神經(jīng)損傷38第一節(jié)概述Schwann細(xì)胞：又稱神經(jīng)膜細(xì)胞，Schwann細(xì)胞的一個(gè)重要功能是圍繞軸突（多個(gè)軸突構(gòu)成神經(jīng)纖維）產(chǎn)生髓鞘。第一節(jié)概述Schwann細(xì)胞：又稱神經(jīng)膜細(xì)胞，Schwa39Ranvier結(jié)節(jié)：Ranvier結(jié)節(jié)：40Ranvier結(jié)節(jié)：Ranvier結(jié)節(jié)：41Ranvier結(jié)處，存在星形膠質(zhì)細(xì)胞的突起與軸突接觸。由于與傳導(dǎo)的神經(jīng)沖動(dòng)相關(guān)的離子電流不能跨髓鞘流動(dòng)，因而離子只能在Ranvier結(jié)處出入運(yùn)動(dòng)，這樣就實(shí)現(xiàn)了神經(jīng)沖動(dòng)在Ranvier結(jié)之間的“跳躍式”傳導(dǎo)，其結(jié)果是大大提高了傳導(dǎo)速度。Ranvier結(jié)處，存在星形膠質(zhì)細(xì)胞的突起與軸突接觸。由于與42Waller變性：指神經(jīng)纖維被切斷后軸索與神經(jīng)元胞體斷離，其遠(yuǎn)端和部分近端的軸索及所屬髓鞘發(fā)生變性、崩解和被吞噬細(xì)胞吞噬的過(guò)程。同濟(jì)外科學(xué)課件之周圍神經(jīng)損傷43Waller變性三個(gè)階段：（1）軸索變性：表現(xiàn)為遠(yuǎn)端軸索腫脹、斷裂、崩解，并被吞噬細(xì)胞吞噬消化；近端的軸索隨后再生并向遠(yuǎn)端延伸；（2）髓鞘脫失：髓鞘崩解所形成的脂質(zhì)和中性脂肪可被蘇丹III染成紅色；

（3）細(xì)胞反應(yīng)：吞噬細(xì)胞反應(yīng)性增生，吸收崩解產(chǎn)物；周圍神經(jīng)斷端遠(yuǎn)側(cè)Schwann細(xì)胞反應(yīng)性增生形成中空管道，近端再生的神經(jīng)纖維可長(zhǎng)入其中。Waller變性三個(gè)階段：（1）軸索變性：表現(xiàn)為遠(yuǎn)端軸索腫脹44同濟(jì)外科學(xué)課件之周圍神經(jīng)損傷45感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)在神經(jīng)內(nèi)相互交叉神經(jīng)束膜縫合應(yīng)分清感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)神經(jīng)的定向生長(zhǎng)作用感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)在神經(jīng)內(nèi)相互交叉46二、分類Seddon分類（1943年）1、神經(jīng)震蕩：2、軸索中斷：3、神經(jīng)斷裂：二、分類471、神經(jīng)震蕩受傷輕微無(wú)組織結(jié)構(gòu)改變暫時(shí)失去傳導(dǎo)功能常以運(yùn)動(dòng)麻痹為主，感覺(jué)僅部分喪失，數(shù)日內(nèi)常可完全恢復(fù)1、神經(jīng)震蕩482、軸索中斷受傷較重鈍性損傷有組織結(jié)構(gòu)改變軸索中斷或嚴(yán)重破壞,損傷遠(yuǎn)端發(fā)生變性,但其周圍支持結(jié)構(gòu)尤其內(nèi)膜管完整，近端再生軸索能沿原來(lái)的遠(yuǎn)端長(zhǎng)到終末器官,可自然恢復(fù)2、軸索中斷493、神經(jīng)斷裂受傷嚴(yán)重多見(jiàn)開(kāi)放損傷神經(jīng)束或神經(jīng)干完全斷裂需用手術(shù)的方法恢復(fù)神經(jīng)功能3、神經(jīng)斷裂50Sunderland五度分類法第一度損傷：傳導(dǎo)阻滯。神經(jīng)纖維的連續(xù)性保持完整，無(wú)華勒變性。通常在3-4周內(nèi)自行恢復(fù)。

Sunderland五度分類法51第二度損傷：軸突中斷，但神經(jīng)內(nèi)膜管完整，損傷遠(yuǎn)端發(fā)生華勒變性?？勺孕谢謴?fù)，軸突以每日1-2mm速度向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)。

第二度損傷：軸突中斷，但神經(jīng)內(nèi)膜管完整，損傷遠(yuǎn)端發(fā)生華勒變性52第三度損傷：神經(jīng)纖維（包括軸突和鞘管）橫斷，而神經(jīng)束膜完整。有自行恢復(fù)的可能性，但由于神經(jīng)內(nèi)膜疤痕化，恢復(fù)常不完全。

第三度損傷：神經(jīng)纖維（包括軸突和鞘管）橫斷，而神經(jīng)束膜完整。53第四度損傷：神經(jīng)束遭到嚴(yán)重破壞或斷裂，但神經(jīng)干通過(guò)神經(jīng)外膜組織保持連續(xù)。很少能自行恢復(fù)，需手術(shù)修復(fù)。第四度損傷：神經(jīng)束遭到嚴(yán)重破壞或斷裂，但神經(jīng)干通過(guò)神經(jīng)外膜組54第五度損傷：整個(gè)神經(jīng)干完全斷裂。需手術(shù)修復(fù)才能恢復(fù)。第五度損傷：整個(gè)神經(jīng)干完全斷裂。需手術(shù)修復(fù)才能恢復(fù)。55三、臨床表現(xiàn)1.運(yùn)動(dòng)功能障礙支配肌肉弛緩性癱瘓2.感覺(jué)功能障礙觸痛溫度覺(jué)3.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性改變自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)4.神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)判斷損傷部位檢查再生情況5.神經(jīng)電生理檢查肌電圖體感誘發(fā)電位判斷損傷部位檢查再生情況三、臨床表現(xiàn)56四、治療原則閉合性損傷開(kāi)放性損傷(1)一期修復(fù)6-8小時(shí)內(nèi)修復(fù)(2)延遲一期修復(fù)傷口愈合后2-4周內(nèi)修復(fù)(3)二期修復(fù)傷后1-3月內(nèi)修復(fù),有假性神經(jīng)瘤,神經(jīng)缺損,需神經(jīng)移植修復(fù)(4)晚期修復(fù)半年以上損傷四、治療原則57神經(jīng)修復(fù)的時(shí)機(jī)何時(shí)最佳???3月以內(nèi)最佳神經(jīng)修復(fù)的時(shí)機(jī)58概述手術(shù)方法神經(jīng)松解術(shù)解除壓迫改善血運(yùn)神經(jīng)縫合術(shù)外膜、束膜、聯(lián)合三種方法神經(jīng)移植術(shù)缺損超過(guò)2-4mm或神經(jīng)直徑4倍以上,不能通過(guò)斷端游離,關(guān)節(jié)屈曲,改道等神經(jīng)移位術(shù)神經(jīng)植入術(shù)概述手術(shù)方法59同濟(jì)外科學(xué)課件之周圍神經(jīng)損傷60上肢神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷正中神經(jīng)尺神經(jīng)橈神經(jīng)上肢神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷61臂叢神經(jīng)損傷組成

頸5678胸1組成頸56上干頸7中干頸8胸1下干臂叢神經(jīng)損傷組成62臨床表現(xiàn)及診斷外傷史車禍產(chǎn)傷按上肢肌肉癱瘓及感覺(jué)障礙情況,分析損傷部位及范圍肌電圖臨床表現(xiàn)及診斷63臂叢神經(jīng)損傷治療原則觀察3月手術(shù)探查手術(shù)方法非根部撕脫松解吻合神經(jīng)移植