病歷問題總結(jié)課件

常見病歷問題總結(jié)

（一）入院記錄--------入院24小時(shí)內(nèi)必須完成1.主訴：20字以內(nèi)能直接推導(dǎo)出第一診斷。包括近況描述和時(shí)間。2.現(xiàn)病史：a.發(fā)病時(shí)間地點(diǎn)、急緩、前驅(qū)癥狀、可能原因。b.癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、演變發(fā)展、伴隨癥狀。

c.入院前，院內(nèi)、院外重點(diǎn)相關(guān)檢查項(xiàng)目、治療詳細(xì)經(jīng)過、治療效果。（如果沒有也應(yīng)該說明d.患者提供的藥名、診斷名、手術(shù)名需要加引號。e.發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。f.與本次疾病雖無緊密聯(lián)系但本次住院期間仍需服藥治療的疾病，如高血壓、糖尿病等，注意：另起一行。g.不得完全拷貝首次病程記錄。

3.既往史：如在現(xiàn)病史中提到過手術(shù)、外傷史，則在既往史可不提及?？梢詣h除模版中的”否認(rèn)外傷、手術(shù)史。4.個人婚育史：特別注意女性月經(jīng)史中的末次月經(jīng)時(shí)間或必經(jīng)時(shí)間，需要與患者的年齡及入院日期相對應(yīng)。女性為否為不潔性交史，男性為否認(rèn)冶游史。5.家族史：父母親情況需屬實(shí)，切勿千篇一律套模版，去世時(shí)間、原因盡量詳細(xì)。6.?？茩z查：一一對應(yīng)，盡量詳細(xì)，切勿左右眼混淆。（二）首次病程記錄-------入院8h內(nèi)必須完成1.病歷特點(diǎn)：不得完全拷貝入院記錄。2.診斷依據(jù)：可以憑主觀思維方式進(jìn)行歸納總結(jié)，摘取重要的診斷思路，不必完全拷貝。3.鑒別診斷：仔細(xì)即可。4.診療計(jì)劃：具體的檢查項(xiàng)目、治療措施。包括糖尿病、高血壓等這些現(xiàn)病史中提及的在本次住院期間仍需治療的疾病。（三）各種知情書1.入院72h同意書a.非手術(shù)病人，72h內(nèi)及時(shí)告知。b.72h內(nèi)即行手術(shù)的則可不需要，可以直接下“手術(shù)知情同意書”2.>200元材料知情選擇同意書3.授權(quán)委托書：病人家屬簽字盡量多。任何患者的手印必須注明左右手及哪個手指。4.自動出院（againstadvisedischarge)并須有患者或者其授權(quán)人簽字。5.激素使用同意書：甲基強(qiáng)的松龍>500mg或者激素使用療程>5天。6.手術(shù)知情同意書（術(shù)前同意書）：必須要有醫(yī)療替代方案。擬施手術(shù)方案（包括替代方案）1…..2…..3…..

根據(jù)我的病情，醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式和可能存在的替代醫(yī)療替代方案，并解答了我此次手術(shù)的相關(guān)問題，經(jīng)慎重考慮，我選擇…并同意在手術(shù)中醫(yī)生可根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。7.手術(shù)情況同意書（術(shù)后告知書）8.有創(chuàng)診療知情同意書：注明眼別（四）術(shù)前小結(jié)、疑難手術(shù)審批（五）術(shù)前討論：1、白內(nèi)障聯(lián)合玻璃體切割術(shù)、小瞳孔、5級硬核、晶體囊脫位、伴角膜渾濁、新型人工晶體。2、瞼球粘連分離、角膜移植+白內(nèi)障摘除+人工晶體植入、深板層角膜移植術(shù)9.復(fù)雜眼外傷手術(shù)（視網(wǎng)膜復(fù)位、剝膜、視網(wǎng)膜切開）、前后段聯(lián)合手術(shù)（三聯(lián)、四聯(lián)術(shù)）（六）書中談話記錄：術(shù)中改變預(yù)定術(shù)式（七）手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估：內(nèi)容完整、三方簽字（八）手術(shù)記錄：主刀簽字、術(shù)中內(nèi)置物需記錄、標(biāo)識粘貼、術(shù)中切下標(biāo)本處理、術(shù)中發(fā)現(xiàn)（含冰凍病理切片）處理。（九）麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉同意書、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄4.術(shù)后首次病程：術(shù)后即刻完成，記錄生命體征、特別注意事項(xiàng)、術(shù)后處理、術(shù)中診斷若未變化可以不寫、不必完全拷貝手術(shù)記錄內(nèi)容，擇重要的寫即可。5.住院>7天卻診斷未明必須疑難病歷討論或會診。內(nèi)容包括時(shí)間、主持人、參加者姓名、職務(wù)、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。8.病理報(bào)告記錄、分析，無或延遲報(bào)告需說明原因。若是出院后報(bào)告才來，在病程記錄后手寫記錄，如：*月*日患者出院兩天后，收到病理報(bào)告示:基底細(xì)胞癌，邊緣陰性，未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞殘留。分析：基地細(xì)胞癌為低度惡性腫瘤，手術(shù)是常用的治療方法，該病人目前全身情況良好，腫瘤無轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。9.記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別是疑難病人10.末次病程必須由上級醫(yī)生同意（副高）11.術(shù)后頭三天必須記，其余至少3天一記。12.病情新變化、新的陽性發(fā)現(xiàn)有處理記錄。13.必須記錄會診意見及執(zhí)行情況。會診必須在會診發(fā)出48h內(nèi)完成（急診10min除外）14.有創(chuàng)操作后應(yīng)該像術(shù)后首程一樣記錄詳細(xì)，包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)、有關(guān)體征、操作醫(yī)生簽名。（十一）出院記錄----出院后24h內(nèi)完成1.出院藥物醫(yī)囑具體2.復(fù)診時(shí)間明確3.有注意事項(xiàng)，包括陽性發(fā)現(xiàn)的處理、其他現(xiàn)病史的建議治療，如入院診斷為“雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障、高血壓病”。本次住院只行了右眼超乳，出院時(shí)的醫(yī)囑必須要對左眼做建議治療、對高血壓病做出建議。舉例：姓名：郭燕婷51歲入院日期2011.2.18主訴：左眼撞傷后視物模糊一年余，加重三月。現(xiàn)病史：患者一年余前因左眼不慎被硬物撞傷致左眼眼壓高，在慈溪第二人民醫(yī)院行左眼抗青光眼手術(shù)，術(shù)后眼壓穩(wěn)定后出現(xiàn)左眼視物模糊，不伴畏光、流淚，無眼紅、眼痛、惡心、眼前黑影等情況，在光明眼科醫(yī)院診斷為“左眼外傷性白內(nèi)障”，建議日后手術(shù)治療，后曾間斷使用白內(nèi)停等眼藥水治療，效果不明顯，視力呈漸進(jìn)性下降，近三個月來患者感左眼視物模糊加重，嚴(yán)重影響日常生活，隨來我院就診，門診以“左眼外傷性白內(nèi)障、左眼晶體半脫位”收入住院，擬手術(shù)治療。起病來，患者精神可，胃納可，夜寐安，大小便正常，體重?zé)o增減。患者有糖尿病史二年，最高血糖不詳，平時(shí)服用格列齊特片，每次一片，一日三次，近期血糖控制可。既往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)各型肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓病、心臟病、腎臟病、慢性支氣管炎等肺部疾病等重要疾病史、否認(rèn)食物藥物過敏史、一年前在慈溪第二人民醫(yī)院行左眼抗青光眼手術(shù)，否認(rèn)中毒、輸血史，否認(rèn)地方性、職業(yè)性疾病史。預(yù)防接種史不詳。甲亢、入院后發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病、房室傳導(dǎo)阻滯、、預(yù)激綜合征等等扣分一覽10分1.住院病歷無簽名、不按時(shí)完成2.首次病程8h內(nèi)3.疑難病歷上級醫(yī)生查房、科室討論記錄4.有創(chuàng)操作記錄未按時(shí)記錄，缺患者知情選擇同意書或記錄。5.激素單、72h病情知情告知書6自動出院、放棄搶救無患方簽名7.手術(shù)知情書缺簽名8.手術(shù)記錄