同視機(jī)檢查、訓(xùn)練 操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) (新)

同視機(jī)檢查、訓(xùn)練操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)(新)同視機(jī)檢查、訓(xùn)練操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)(新)同視機(jī)檢查、訓(xùn)練操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)(新)資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月同視機(jī)檢查、訓(xùn)練操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)(新)版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：同視機(jī)主要用途、檢查以及訓(xùn)練分?jǐn)?shù)（100分合格）評語主要用途檢查診斷:用于檢查斜弱視患者的雙眼視功能，視網(wǎng)膜對應(yīng)情況以及斜視度的測定，根據(jù)不同診斷眼位斜視度的變化規(guī)律，了解眼球運(yùn)動(dòng)功能。訓(xùn)練治療:脫抑制訓(xùn)練,異常視網(wǎng)膜對應(yīng)矯正訓(xùn)練,弱視治療,斜視眼的眼肌訓(xùn)練。同視機(jī)檢查操作說明檢查前準(zhǔn)備醫(yī)生的準(zhǔn)備：詢問病史,常規(guī)眼部檢查(查視力,眼位,眼前后節(jié),注視性質(zhì)等);告知病人檢查內(nèi)容及怎樣配合，讓病人不要緊張，對小病人要耐心。確保室內(nèi)光線處于自然光線或半暗室，穿好白大褂或工作服，戴好口罩，清洗雙手。同視機(jī)的準(zhǔn)備：將同視機(jī)的電源打開，所有刻度盤的指針都調(diào)到0,調(diào)整好瞳距,下頜托的高度,使病人的眼睛正好對準(zhǔn)同視機(jī)的目鏡,調(diào)好前額架,使患者眼睛距離目鏡約10~15mm,患者頭位保持正直，調(diào)好兩鏡筒的燈光亮度,有屈光不正的病人戴矯正眼鏡，準(zhǔn)備檢查用的畫片。Ⅰ級：同時(shí)視功能自覺斜視檢查（主覺斜視檢查）用同時(shí)知覺畫片（一級畫片），如老虎和籠子。一般先查自覺斜視角，再查他覺斜視角，如不能查自覺斜視角，則直接查他覺斜視角。檢查方法：受檢者戴遠(yuǎn)矯正眼鏡，取坐位，頭部正直，舒適地置于同視機(jī)前兩側(cè)鏡筒的畫片分別插入一對同時(shí)視畫片，主視眼側(cè)為籠子，檢查眼側(cè)為老虎。破壞檢查眼側(cè)垂直和水平零位。使用點(diǎn)閃按鈕讓患者分別確認(rèn)左右眼的畫片。將一側(cè)鏡筒鎖住，由患者推動(dòng)另一側(cè)鏡筒操作桿，使兩張畫片重合（或雙眼注視調(diào)節(jié)垂直位的紅點(diǎn)到同一水平線）。如給受檢者描述把老虎放在籠子正中間。重復(fù)上述過程2-3次，移動(dòng)側(cè)的鏡筒所指的度數(shù)為自覺斜視角，此處記錄為融合點(diǎn)X度，患者有同時(shí)視功能。此時(shí)鏡筒所指度數(shù)位于0°外側(cè)為外斜，記錄-X°；位于0°內(nèi)側(cè)為內(nèi)斜，記錄+X°。注：如兩個(gè)圖片不能重合說明無同時(shí)視，有如下兩種情況：（1）只有一眼看到同側(cè)畫片A．目鏡的角度與患者斜視的角度不一致，需要調(diào)整好目鏡的角度B．即使兩者角度一致仍只能看到一側(cè)畫片，說明看不到畫片的眼有抑制。此時(shí)記錄：左（右）眼抑制（2）雙眼看到兩個(gè)畫片，但是不能重合A.老虎始終進(jìn)不了籠子，都在籠子的同一側(cè)，記錄為同側(cè)復(fù)像，說明患者存在視網(wǎng)膜對應(yīng)缺如B.當(dāng)鏡筒移動(dòng)到一定位置時(shí)，老虎突然消失，繼續(xù)移動(dòng)鏡筒，老虎會(huì)跳到籠子的另一側(cè)，此處記錄為交叉點(diǎn)，說明患者存在中心抑制他覺斜視檢查（客觀斜視檢查）檢查方法：受檢者取坐位，頭部正直，舒適地置于同視機(jī)前患者戴遠(yuǎn)矯正眼鏡注視眼側(cè)鏡筒固定于0°，斜視眼側(cè)鏡筒置于主觀斜視角交替點(diǎn)亮熄滅兩鏡筒的的燈光，讓被檢查者全部注意力集中在T2籠子畫片中央位置的紅點(diǎn)上，并且在兩眼切換時(shí)第一時(shí)間將尋找另一張畫片中央的紅點(diǎn)。據(jù)斜視眼側(cè)亮燈時(shí)的眼球運(yùn)動(dòng)，移動(dòng)鏡筒（眼球外轉(zhuǎn)，是內(nèi)斜，醫(yī)生將斜視眼側(cè)的鏡筒向內(nèi)轉(zhuǎn)）直至眼球不動(dòng)時(shí)該側(cè)鏡筒所指的刻度為他覺斜視角對于單眼視力較差者，可令患者視力好的眼注視其中一個(gè)畫片注視點(diǎn)，觀察患者另一眼角膜反光點(diǎn)位置，看光點(diǎn)是否位于瞳孔中央，如果不在瞳孔中央，檢查者推動(dòng)另一手臂，使鏡筒出射的光點(diǎn)移動(dòng)至瞳孔中心處，刻度度數(shù)則為患者的他覺斜視角度。判斷方法：主客觀斜視角相同（小于5°），且主觀斜視角為融合點(diǎn)，為正常視網(wǎng)膜對應(yīng)。主客觀斜視角相同（小于5°），且主觀斜視角為交叉點(diǎn)，為企圖正常視網(wǎng)膜對應(yīng)。主客觀斜視角不同（大于5°），且主觀斜視角為融合點(diǎn)，是異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。主客觀斜視角不同（大于5°），且主觀斜視角為交叉點(diǎn)，企圖異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。視網(wǎng)膜對應(yīng)關(guān)系判斷：正常視網(wǎng)膜對應(yīng)：自覺斜視角為融合點(diǎn)=他覺斜視角異常視網(wǎng)膜對應(yīng)：他覺斜視角-主觀斜視角=異常角和諧異常視網(wǎng)膜對應(yīng)：主觀斜視角為0度融合，客觀斜視角=異常角企圖和諧異常視網(wǎng)膜對應(yīng)：主觀斜視角為0度交叉，客觀斜視角=異常角不和諧異常視網(wǎng)膜對應(yīng)：主觀斜視角為融合點(diǎn)，不等于客觀斜視角，異常角小于客觀斜視角企圖不和諧異常視網(wǎng)膜對應(yīng)：主觀斜視角為交叉點(diǎn)，不等于客觀斜視角，異常角小于客觀斜視角對應(yīng)缺如:有較大的抑制區(qū)存在,患者在同時(shí)注視畫片時(shí),一個(gè)物像總是在另一個(gè)物像的同側(cè),這就是前面所講的到處同側(cè)復(fù)像。單眼抑制：由于抑制較深，一眼完全看不到畫片，沒有同時(shí)知覺。Ⅱ級：融合功能用融合畫片（二級畫片：兩張大小及基本內(nèi)容一致畫片，每張畫片都設(shè)計(jì)有另一張畫片上不存在的特殊部分，成為控制點(diǎn)）檢查，如兔子和花。分開性融合范圍檢查受檢者全矯取坐位，頭部正直，舒適地置于同視機(jī)前刻度調(diào)整到零刻度線（ABD）鏡筒放在自覺斜視角處（融合點(diǎn)）,即被檢查者認(rèn)為最舒適的能把兩張畫片內(nèi)容融合到一起的角度，鎖緊兩側(cè)鏡臂緩慢勻速旋轉(zhuǎn)旋鈕使兩鏡筒一起做等量分開運(yùn)動(dòng)直至受檢者報(bào)告兩畫片分開，此處為破裂點(diǎn)記錄刻度盤度數(shù)，如-X°集合性融合范圍檢查1.回到原先所記錄的主觀斜視角處刻度盤調(diào)整到零刻度線（ADD）鏡筒放在主觀斜視角處（即被檢查者認(rèn)為最舒適的能把兩張畫片內(nèi)容融合到一起的角度），鎖緊兩側(cè)鏡臂。緩慢勻速旋轉(zhuǎn)旋鈕使兩鏡筒一起做等量集合運(yùn)動(dòng)直至受檢者報(bào)告兩畫片分離無法融合，此時(shí)記錄為融合點(diǎn)記錄刻度盤的度數(shù)，如+Y°，融合范圍為-X°~+Y°正常人融合范圍:集合平均為+25~+30°分開為-4~-6°,垂直為2~4Δ,旋轉(zhuǎn)為15~25°。Ⅲ級：立體視功能用一般立體視畫片（定性）（三級畫片）或隨機(jī)點(diǎn)立體視畫片（定量），有正常的雙眼同時(shí)知覺、融合功能，才可以檢查立體視。L1/L2是小視標(biāo)，配合色差、位差立體視功能檢查畫片；L3/L4是明暗、位差立體視功能檢查畫片；L5/L6黃斑區(qū)域位差立體視功能檢查畫片；L7/L8全視野黑白位差立體視畫片；L9～L12為隨機(jī)點(diǎn)檢查用畫片。檢查方法：受檢者全矯取坐位，頭部正直，舒適地置于同視機(jī)前鏡筒放在主觀斜視角處插入一組立體視畫片，使用前先讓被檢查者直接觀察畫片，詢問患者有無立體視感（畫面是否有前后（或凹凸）的不同層次）；或向他（她）簡單描述所應(yīng)該達(dá)到的觀察效果，以便引導(dǎo)被檢查者掌握正確的觀察方式。記錄所使用畫片編號(hào)并有無立體視功能；如進(jìn)行了定量隨機(jī)點(diǎn)檢查，則還需要記錄被檢查者所達(dá)到的立體視銳度。正常人立體視銳度約為40~60弧秒。后像檢查、異常視網(wǎng)膜對應(yīng)檢查：后像檢查也可檢查有無正常視網(wǎng)膜對應(yīng)如：選擇一對畫片，一側(cè)能看到水平線，另一側(cè)能看到垂直線，兩張畫片重疊以后為十字線。檢查方法：選擇畫片，使用H1/H2畫片，分別放入兩側(cè)畫片欄；撥動(dòng)光源燈罩側(cè)面彌散片操作桿，讓彌散片退出光路，把照明亮度調(diào)到最大；打開后影燈，被檢查者觀察帶狀光標(biāo)30-60秒；在暗室里睜開眼，若看不到十字形狀的后像，沒有黃斑中心注視的人；若能看到正常十字交叉圖為正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，若看到異常十字圖標(biāo)為異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。海丁格刷檢查：將鏡臂轉(zhuǎn)到被檢查者的他覺斜視角上；取出藍(lán)色濾光片，放置在非檢查眼側(cè)的插片槽內(nèi)；取出單個(gè)海丁格刷，放置在檢查眼側(cè)的海丁格刷專用插槽內(nèi)；選用畫片S2，放入檢查眼側(cè)畫片欄；按動(dòng)海丁格刷控制按鈕，調(diào)整轉(zhuǎn)速；能觀察到螺旋狀旋轉(zhuǎn)海丁格刷影像，并能在10°以內(nèi)自由控制其位置為正常。九眼位斜視度檢查、A/V癥檢查：九眼位檢查：選用同時(shí)視畫片（或十字畫片），分別放入兩側(cè)畫片欄；選擇注視眼側(cè)，固定注視眼側(cè)推桿及旋鈕于正面第一眼位，坐標(biāo)一切歸零，轉(zhuǎn)動(dòng)檢查眼側(cè)推桿及旋鈕達(dá)到左右畫片匹配；注視眼側(cè)推桿向外推轉(zhuǎn)15°，檢查眼測推桿及旋鈕跟動(dòng)，以達(dá)到左右畫片位置匹配；記錄為水平橫向檢查結(jié)果1；同上，注視眼測向內(nèi)推轉(zhuǎn)15°，檢查眼側(cè)推桿及旋鈕跟動(dòng)，以達(dá)到左右畫片位置匹配；記錄為水平橫向檢查結(jié)果2；注視眼與被檢眼兩側(cè)各水平向上旋轉(zhuǎn)15°，同上兩步操作方式得出上中、上左、上右三個(gè)觀察角度的斜視角；注視眼與被檢眼兩側(cè)各水平向下旋轉(zhuǎn)15°，同之前操作方式得出下中、下左、下右三個(gè)觀察角度的斜視角；填寫九眼位斜視檢查結(jié)果；換眼注視，重復(fù)以上步驟，得出第二張九眼位圖；垂直斜視需要進(jìn)行九個(gè)診斷眼位的檢查右上轉(zhuǎn)15°上轉(zhuǎn)15°左上轉(zhuǎn)15°右轉(zhuǎn)15°原在位左轉(zhuǎn)15°右下轉(zhuǎn)15°下轉(zhuǎn)15°左下轉(zhuǎn)15°A/V癥檢查：推動(dòng)兩側(cè)推桿及旋鈕，將坐標(biāo)歸于零位；兩側(cè)鏡筒同時(shí)上下各轉(zhuǎn)25°，破壞檢查眼側(cè)零位。手推檢查眼側(cè)鏡臂，使左右鏡筒中畫片位置匹配；分別記錄上下轉(zhuǎn)25°時(shí)所測量結(jié)果；解釋一下A/V征：A征：指上下轉(zhuǎn)25°，上方的斜視度和下方的斜視度相差超過10ΔV征：指上下轉(zhuǎn)25°，上方的斜視度和下方的斜視度相差超過15Δ字母的尖端表示聚合，開口表示分開。記錄方法舉例：-18L/-17L/R4-14L/R2R-14L/-14L/-13L/-10L/-11L/R1左注視-9L/R1注意：我們看到記錄圖片的左邊是病人的右邊，還要標(biāo)明哪只眼注視,左眼注視,檢查右眼。九個(gè)小格子對應(yīng)九個(gè)診斷眼位，每個(gè)小格子里最上一行數(shù)字是水平斜視度，第二行是垂直斜視度，記錄為L/°（左眼比右眼高°），如果有旋轉(zhuǎn)斜視度，寫在第三行，記錄為exc（外旋）或inc（內(nèi)旋）X°。此例中右上方斜視度最大，可能是右上直肌或左下斜肌的問題。右上方注視時(shí)右眼眼位低，是患眼，所以是右上直肌麻痹。（向上看時(shí)，低位眼是患眼；向下看時(shí)，高位眼是患眼。）1Kappa角檢查：Kappa角是注視線與光軸的夾角選用K1/K2畫片，其中K1置于檢查眼側(cè)，K2置于另一側(cè)；讓被檢者注視13個(gè)小圖標(biāo)中最正中間的一個(gè)（黃色圓環(huán)），打開半透半反鏡，觀察被檢者的角膜反光點(diǎn)若被檢者角膜映光點(diǎn)位于鼻側(cè)，為正Kappa角，位于顳側(cè)為負(fù)的Kappa角;推動(dòng)K2側(cè)指針圖標(biāo)，讓被檢者跟著指針注視，由左向右經(jīng)過K1側(cè)的13個(gè)小圖標(biāo)；觀察半透半反鏡中角膜反光點(diǎn)的移動(dòng)，當(dāng)反光點(diǎn)移動(dòng)至瞳孔中央位置時(shí)，停止K2側(cè)指針的推動(dòng)，并根據(jù)指針?biāo)Ａ舻膱D標(biāo)位置判斷被檢查眼的Kappa角度數(shù)。AC/A檢查：用同時(shí)視畫片（一級畫片）來檢查檢查方法：受檢者取坐位，頭部正直，舒適地置于同視機(jī)前患者戴遠(yuǎn)矯正眼鏡測定主觀斜視角或客觀斜視角，記錄三棱鏡度數(shù)雙眼前均插入-3D的鏡片，重復(fù)前述檢查并記錄求出兩次的差值，除以-3D,就得出AC/A值公式：AC/A=(△2-△1)/3△1:主觀斜視角△2：插入-3D后的主觀斜視角正常值：3-5△/D十字畫片檢查旋轉(zhuǎn)斜度兩張畫片的圖案分別是：十字，標(biāo)有圓周度的十字檢查方法：首先把兩畫片放在被檢查者的主觀斜視角上，讓被檢查者說出十字有無內(nèi)傾或外傾醫(yī)生轉(zhuǎn)動(dòng)旋轉(zhuǎn)斜視的旋鈕，exc（外旋）或inc（內(nèi)旋）。當(dāng)兩十字完全重合時(shí)的刻度就是旋轉(zhuǎn)斜視度。記錄相應(yīng)的旋轉(zhuǎn)結(jié)果。同視機(jī)進(jìn)行雙眼視覺訓(xùn)練和弱視訓(xùn)練用同視機(jī)訓(xùn)練主要是脫抑制建立同時(shí)知覺，糾正異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，增進(jìn)融合能力。同時(shí)視訓(xùn)練選擇適當(dāng)?shù)耐瑫r(shí)知覺畫片，將畫片放在客觀斜視角位置，一般訓(xùn)練15分鐘。異常視網(wǎng)膜對應(yīng)矯正訓(xùn)練：閃爍刺激法健眼注視老虎,當(dāng)熄滅老虎側(cè)燈時(shí),患眼就注視籠子,使兩鏡筒燈光亮度不斷變化,變化方式有三種:交替亮滅燈，患眼亮滅燈或同時(shí)亮滅燈。三種點(diǎn)滅方式可以交替使用,也可以單獨(dú)。使用自動(dòng)閃爍頻率開始應(yīng)低點(diǎn)，以后逐漸提高，患眼前的畫片亮度應(yīng)該比健眼前亮一點(diǎn)。動(dòng)態(tài)刺激法捕捉法：醫(yī)生操作一側(cè)鏡筒把老虎拉出籠子，病人操縱另一側(cè)鏡筒重新把籠子扣在老虎身上。這樣反復(fù)訓(xùn)練，病人的動(dòng)作就會(huì)越來越快，說明同時(shí)視功能逐漸恢復(fù)。進(jìn)出法：兩鏡筒放在客觀斜視角上，病人將老虎推入籠子，再把老虎拉出籠子，再把老虎推入籠子，反復(fù)進(jìn)出訓(xùn)練。側(cè)向運(yùn)動(dòng)：兩鏡筒放在客觀斜視角上，鎖住兩鏡筒，使兩鏡筒能一起做向左或向右方向平行運(yùn)動(dòng)，讓患者在保持融合的情況下追隨鏡筒做共同性運(yùn)動(dòng)。融合功能訓(xùn)練根據(jù)病人的情況選擇不同的融合畫片，將兩張畫片放在主觀斜視角的位置集合功能訓(xùn)練：轉(zhuǎn)動(dòng)集合分散旋鈕，使兩鏡筒做慢速的集合運(yùn)動(dòng)，病人感覺畫片逐漸變模糊，集中注意力，仍能將畫片看清楚，保持1-2分鐘，遠(yuǎn)眺30秒，再看畫片并保持清楚，繼續(xù)做慢速的集合運(yùn)動(dòng)。直至將集合能力擴(kuò)大到正常范圍。分開功能訓(xùn)練：讓兩鏡筒做散開運(yùn)動(dòng)，雙眼集中注意力融合畫片，直到兩畫片變模糊，集中注意力，把畫片看清楚，并保持1-2分鐘，然后遠(yuǎn)眺30秒，再重新看畫片并保持清楚。然后繼續(xù)將鏡筒做慢速的散開運(yùn)動(dòng)，重復(fù)訓(xùn)練，直到散開功能擴(kuò)大到正常范圍。立體視覺訓(xùn)練先選擇簡單的畫片，再選擇復(fù)雜的畫片，將畫片放在主觀斜視角，引導(dǎo)患者看畫片先看簡單的立體視畫片再看復(fù)雜的立體視畫片，看到有立體視感的畫片后，可以逐漸改變畫片亮度。弱視訓(xùn)練海丁格刷訓(xùn)練本法適用于旁中心注視3°以內(nèi)的弱視海丁格式刷是由一片線偏振片和深藍(lán)色濾光片組成。眼通過旋轉(zhuǎn)的偏振片注視一定強(qiáng)度的自然光時(shí)，就可以看到視野中有兩只形似三角形的深棕色小刷，稱為“海丁格式刷”現(xiàn)象。由于黃斑部存在有特殊排列的Henle纖維，可以通過海丁格式刷看到以注視點(diǎn)為中心直交的棕色毛刷樣內(nèi)視現(xiàn)象。如患者不能以黃斑中心凹注視，則看不到此刷或者雖然看到但卻移到周邊。訓(xùn)練方法：選擇訓(xùn)練眼別插入海丁格刷部件，插入專用的“光刷”畫片（飛機(jī)畫片）調(diào)高照明亮度，直到患者看到光刷，調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)速（從快到慢）直到能看到光刷，調(diào)節(jié)旋轉(zhuǎn)方向讓患者仔細(xì)注視偏光片中的“刷子”，只有仔細(xì)注視才能看到，同時(shí)注視刷子到飛機(jī)畫片的中心，刷子就會(huì)移到中心，并讓它保持在中心。訓(xùn)練患眼從旁中心注視到中心注視，一般訓(xùn)練15分鐘。紅光閃爍訓(xùn)練也是訓(xùn)練將偏中心注視轉(zhuǎn)變成中心注視，議案訓(xùn)練15分鐘訓(xùn)練方法：紅光閃爍治療功能是針對形覺剝奪弱視以及部分偏心注視患者所進(jìn)行的一種治療方式；通常不使用畫片或使用T字同時(shí)視畫片；在插片槽中放入紅色玻璃片；左右側(cè)閃爍方式調(diào)節(jié)為1/2同，并根據(jù)病人情況進(jìn)行頻率設(shè)置；計(jì)時(shí)器設(shè)定治療時(shí)間。交替閃爍訓(xùn)練交替閃爍訓(xùn)練矯正治療法主要是用于脫