臨床診斷學(xué)(本科)課件

臨床診斷學(xué)

--兒科廣州市兒童醫(yī)院 龔四堂臨床診斷學(xué)

--兒科1要求掌握兒科問(wèn)診的內(nèi)容掌握兒科體格檢查的正確方法和順序掌握兒童各部位的測(cè)量方法及正常值了解測(cè)量值異常的臨床意義要求掌握兒科問(wèn)診的內(nèi)容2內(nèi)容問(wèn)診進(jìn)入兒童體格檢查注意事項(xiàng)

進(jìn)入一般測(cè)量進(jìn)入體格檢查進(jìn)入內(nèi)容問(wèn)診3臨床診斷學(xué)(本科)課件4

5謝謝!謝謝!6問(wèn)診注意點(diǎn)病史由他人代述耐心聽(tīng)取代述人對(duì)病情的詳細(xì)敘述年齡較大的病兒可讓其補(bǔ)充敘述病情詢(xún)問(wèn)時(shí)要態(tài)度和藹、語(yǔ)言親切、認(rèn)真傾聽(tīng)病情危急時(shí)，應(yīng)該簡(jiǎn)單問(wèn)明病史，邊詢(xún)問(wèn)邊檢查邊搶救，詳細(xì)病史可在以后補(bǔ)問(wèn)問(wèn)診注意點(diǎn)病史由他人代述7問(wèn)診內(nèi)容一般項(xiàng)目進(jìn)入主訴進(jìn)入現(xiàn)病史進(jìn)入個(gè)人史進(jìn)入

既往史進(jìn)入系統(tǒng)回顧進(jìn)入家族史進(jìn)入社會(huì)史進(jìn)入

問(wèn)診內(nèi)容一般項(xiàng)目8一般項(xiàng)目病人姓名性別年齡歲、月（新生兒：天、小時(shí)）民族出生地（省、市或縣）家庭詳細(xì)地址（包括郵政編碼和電話(huà)號(hào)碼）家長(zhǎng)姓名病史敘述者與病兒的關(guān)系病史可靠程度一般項(xiàng)目病人姓名9主訴主要癥狀或體征及其發(fā)作的時(shí)間提問(wèn)方式如：你的孩子哪里不好？什么時(shí)間開(kāi)始？具體要求與內(nèi)科相同

主訴主要癥狀或體征及其發(fā)作的時(shí)間10現(xiàn)病史起病情況、時(shí)間、主要癥狀、發(fā)展和演變、嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、有意義陰性癥狀、治療經(jīng)過(guò)、病后的一般情況特點(diǎn)起病時(shí)間不易弄清嬰幼兒癥狀伴有特殊行為兒童疾病癥狀易泛化幾種疾病同時(shí)存在小兒易患傳染病現(xiàn)病史起病情況、時(shí)間、主要癥狀、發(fā)展和演變、嚴(yán)重程度、伴隨癥11個(gè)人史出生史胎史、分娩方式、分娩時(shí)情況、Apgar評(píng)分喂養(yǎng)史喂養(yǎng)方式、飲食習(xí)慣生長(zhǎng)發(fā)育史體格發(fā)育、智力發(fā)育預(yù)防接種史習(xí)慣和行為個(gè)人史出生史12既往史既往健康狀況患病情況過(guò)敏史

既往史既往健康狀況13系統(tǒng)回顧防止與現(xiàn)病史重復(fù)基本與內(nèi)科相同

系統(tǒng)回顧防止與現(xiàn)病史重復(fù)14家族史家庭成員年齡、職業(yè)、健康情況父母是否近親婚配母親妊娠史、同胞健康狀況親屬中有死亡者應(yīng)問(wèn)明原因家族史家庭成員年齡、職業(yè)、健康情況15社會(huì)史父母的文化程度、職業(yè)和經(jīng)濟(jì)收入環(huán)境衛(wèi)生情況當(dāng)?shù)亓餍胁『偷胤讲〗】当ｋU(xiǎn)或醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源社會(huì)史父母的文化程度、職業(yè)和經(jīng)濟(jì)收入16體檢注意點(diǎn)態(tài)度和藹、動(dòng)作輕柔、避免檢查刺激應(yīng)設(shè)法取得合作光線(xiàn)充足、室溫適宜、充分暴露防止院內(nèi)交叉感染體檢開(kāi)始前當(dāng)家屬面洗手體檢注意點(diǎn)17體檢注意點(diǎn)體位應(yīng)適合小兒年齡和病情檢查順序應(yīng)靈活掌握先檢查易受哭鬧影響的項(xiàng)目后檢查對(duì)小兒刺激較大項(xiàng)目檢查者的手和聽(tīng)診器等應(yīng)保持溫暖小兒隨意情況下評(píng)估精神、神志等，觀(guān)察其體位、站立姿勢(shì)、對(duì)外界的反應(yīng)等

體檢注意點(diǎn)體位應(yīng)適合小兒年齡和病情18一般測(cè)量體溫口溫37.5C以下，3分鐘，6歲以上腋溫36-37C，5分鐘肛溫36.5-37.5C，3分鐘耳溫橈動(dòng)脈博動(dòng)計(jì)數(shù)時(shí)間1分鐘、節(jié)律2分鐘小嬰兒可觸診顳動(dòng)脈呼吸頻率安靜30秒、胸或腹壁起伏次數(shù)一般測(cè)量體溫19正常小兒的呼吸、脈搏次數(shù)（次/分鐘） 年齡 呼吸 脈搏呼吸：脈搏 新生兒 40-45 120-1401：3 <1y 30-40 110-1301：3~4 2-3y25-30 100-1201：3~4 4-7y 20-25 80-1001：4 8-14y 18-20 70-901：4正常小兒的呼吸、脈搏次數(shù)20血壓左上臂與心臟在同一水平袖帶寬為上臂長(zhǎng)2/3袖帶下緣距肘窩2cm下降速度0.4kpa(3mmHg)/秒收縮壓＝80＋年齡×2（mmHg）舒張壓＝2/3收縮壓血壓左上臂與心臟在同一水平21體重測(cè)量前應(yīng)排大小便，脫外衣嬰兒臥于臺(tái)秤秤盤(pán)，其余用磅秤6m體重(kg)

＝出生體重(kg)＋月齡×0.77-12m體重(kg)

＝6(kg)＋月齡×0.252-12y體重(kg)

＝年齡×2＋7(8)體重測(cè)量前應(yīng)排大小便，脫外衣22身長(zhǎng)（高）及上、下部量<3y：用量床，>3y：直立位測(cè)量出生時(shí)50cm,<6m每月2.5cm,后6m每月1.5cm,1y75cm,2y85cm2-12y身長(zhǎng)＝年齡×7＋70(cm)下部量恥骨合上緣至足底的垂直距離上部量身長(zhǎng)－下部量新生兒下部:上部＝2:312y：下部:上部＝1:1身長(zhǎng)（高）及上、下部量<3y：用量床，>3y：直立位測(cè)量23頭圍右側(cè)齊眉弓上緣、枕骨粗隆、左側(cè)眉弓上緣正常值新生兒 34cm6m增加 8-10cm6-12m增加 2-4cm1y 46cm2y 48cm5y 50cm15y 54-58cm接近成人頭圍右側(cè)齊眉弓上緣、枕骨粗隆、左側(cè)眉弓上緣24胸圍<3y臥位>3y立位右側(cè)乳頭下緣、兩側(cè)肩胛下角下緣、左側(cè)乳頭下緣正常值新生兒32.4cm1y 46cm>1y (頭圍+年齡)cm胸圍<3y臥位>3y立位25腹圍、皮下脂肪胸圍嬰兒 劍突與臍連線(xiàn)中點(diǎn)1y 臍水平<2y 腹圍與胸圍相等>2y 腹圍小于胸圍皮下脂肪臍水平鎖骨中線(xiàn)處捏起皮膚和皮下脂肪兩指距3cm>0.8腹圍、皮下脂肪胸圍26上臂圍肩峰與尺骨鷹嘴連線(xiàn)中點(diǎn)新生兒10.2-10.5cm1y 13.6-14.7cm1-5y 增加1-2cm1-5y 13.5cm 良好12.5-13.5 中12.5 不良上臂圍肩峰與尺骨鷹嘴連線(xiàn)中點(diǎn)27頭部頭顱大小、形狀、頭部硬度頭發(fā)顱縫、額縫、冠狀縫、矢狀縫、人字縫囟門(mén)的大小、是否平坦頭部頭顱大小、形狀、頭部硬度28眼測(cè)視力眼瞼水腫、眼珠突出、斜視、結(jié)膜、鞏膜瞳孔大小、形狀、對(duì)光反射眼測(cè)視力29耳雙側(cè)耳廓雙側(cè)外耳道乳突耳鏡檢查必要時(shí)測(cè)聽(tīng)力耳30鼻外形必要時(shí)鼻鏡鼻31口口腔粘膜牙齒乳牙 4-10m萌出,2-2.5y出齊乳牙數(shù)＝月齡－(4-6)個(gè)，20顆恒牙 6y，32顆口底和舌底部咽 軟腭、懸雍垂、舌腭弓、咽后壁、扁桃體口口腔粘膜32頸外形頸靜脈頸部肌張力甲狀腺和氣管位置頸外形33頸頸部淋巴結(jié)（大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度、紅腫、壓痛）耳前、耳后淋巴結(jié)枕淋巴結(jié)下頜下下頜角與頦部之間頦下 頦下中線(xiàn)頸前 胸鎖乳突肌前頸外 胸鎖乳突肌后鎖骨上 胸鎖乳突肌與鎖骨之間交角處頸頸部淋巴結(jié)（大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度、紅腫、壓痛）34胸部胸部外形是否對(duì)稱(chēng)、是否畸形胸部皮膚包塊、觸痛乳房腋毛及腋淋巴結(jié)胸部胸部外形是否對(duì)稱(chēng)、是否畸形35肺視觀(guān)察呼吸運(yùn)動(dòng)、節(jié)律、方式、頻率觸觸覺(jué)語(yǔ)顫叩從上到下、從外到里對(duì)稱(chēng)叩診雙肺聽(tīng) 從上到下、從外到里、對(duì)稱(chēng)聽(tīng)診、前 肺野和后肺野肺視觀(guān)察呼吸運(yùn)動(dòng)、節(jié)律、方式、頻率36心臟視 心前區(qū)是否隆起，心尖搏動(dòng)、部位、強(qiáng)度、是否彌散觸 心尖搏動(dòng)、是否振顫叩 相對(duì)濁音界左界 <2歲 從節(jié)四肋間心尖搏動(dòng)外2cm >2歲 從節(jié)五肋間心尖搏動(dòng)外2cm右界 肝濁音界上一肋間由外向內(nèi)心臟視 心前區(qū)是否隆起，心尖搏動(dòng)、部位、強(qiáng)度、是否彌散37心臟

正常小兒心界年齡(歲) 左界 右界<1 左乳線(xiàn)外1-2cm 右胸骨旁線(xiàn)2-5 左乳線(xiàn)外1cm右胸骨旁線(xiàn)與 右胸骨線(xiàn)之間5-12 左乳線(xiàn)上或乳線(xiàn) 接近右胸骨線(xiàn) 內(nèi)0.5-1cm>12 左乳線(xiàn)內(nèi)0.5-1cm右胸骨線(xiàn)心臟正常小兒心界38心臟聽(tīng) 心率、心律、心音、額外音、雜音、心包摩擦音二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣胸骨左緣第2、3、4肋間心臟聽(tīng) 39腹部視外形、蠕動(dòng)波、臍、腹壁靜脈觸左下開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较颍鼔K、肝、脾、腎叩左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较?，肝上、下界，疑有腹水，移?dòng)性濁音聽(tīng)腸鳴音，聽(tīng)診5分鐘，血管雜音腹部視40脊柱四肢脊柱有先天畸形、壓痛上肢對(duì)稱(chēng)、畸形、關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)，滑車(chē)上淋巴結(jié)，手指、指甲下肢對(duì)稱(chēng)、畸形、關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)，股動(dòng)脈、國(guó)動(dòng)脈足背動(dòng)脈，腳和腳背是否水腫脊柱四肢脊柱41外生殖器生殖器發(fā)育畸形、水腫、潰瘍、傷損、感染陰毛是否出現(xiàn)男性陰莖包皮、尿道下裂尿道口雙側(cè)睪丸是否下降，大小陰囊有無(wú)腫大、積液外生殖器生殖器發(fā)育42外生殖器女性大小陰唇、陰蒂、尿道口、陰道口處女膜、陰道檢查不做外生殖器43肛門(mén)直腸肛門(mén)及肛周出血、分泌物、紅腫、外痔、瘺管、肛裂 直腸指診肛門(mén)直腸44神經(jīng)系統(tǒng)淺反射腹壁反射提睪反射深反射肱二頭肌反射膝反射病理反射巴彬氏征腦膜刺激征頸強(qiáng)直、克氏征、布氏征神經(jīng)系統(tǒng)淺反射45神經(jīng)系統(tǒng)覓食反射吸吮反射握持反射擁抱反射神經(jīng)系統(tǒng)覓食反射46臨床診斷學(xué)

--兒科廣州市兒童醫(yī)院 龔四堂臨床診斷學(xué)

--兒科47要求掌握兒科問(wèn)診的內(nèi)容掌握兒科體格檢查的正確方法和順序掌握兒童各部位的測(cè)量方法及正常值了解測(cè)量值異常的臨床意義要求掌握兒科問(wèn)診的內(nèi)容48內(nèi)容問(wèn)診進(jìn)入兒童體格檢查注意事項(xiàng)

進(jìn)入一般測(cè)量進(jìn)入體格檢查進(jìn)入內(nèi)容問(wèn)診49臨床診斷學(xué)(本科)課件50

51謝謝!謝謝!52問(wèn)診注意點(diǎn)病史由他人代述耐心聽(tīng)取代述人對(duì)病情的詳細(xì)敘述年齡較大的病兒可讓其補(bǔ)充敘述病情詢(xún)問(wèn)時(shí)要態(tài)度和藹、語(yǔ)言親切、認(rèn)真傾聽(tīng)病情危急時(shí)，應(yīng)該簡(jiǎn)單問(wèn)明病史，邊詢(xún)問(wèn)邊檢查邊搶救，詳細(xì)病史可在以后補(bǔ)問(wèn)問(wèn)診注意點(diǎn)病史由他人代述53問(wèn)診內(nèi)容一般項(xiàng)目進(jìn)入主訴進(jìn)入現(xiàn)病史進(jìn)入個(gè)人史進(jìn)入

既往史進(jìn)入系統(tǒng)回顧進(jìn)入家族史進(jìn)入社會(huì)史進(jìn)入

問(wèn)診內(nèi)容一般項(xiàng)目54一般項(xiàng)目病人姓名性別年齡歲、月（新生兒：天、小時(shí)）民族出生地（省、市或縣）家庭詳細(xì)地址（包括郵政編碼和電話(huà)號(hào)碼）家長(zhǎng)姓名病史敘述者與病兒的關(guān)系病史可靠程度一般項(xiàng)目病人姓名55主訴主要癥狀或體征及其發(fā)作的時(shí)間提問(wèn)方式如：你的孩子哪里不好？什么時(shí)間開(kāi)始？具體要求與內(nèi)科相同

主訴主要癥狀或體征及其發(fā)作的時(shí)間56現(xiàn)病史起病情況、時(shí)間、主要癥狀、發(fā)展和演變、嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、有意義陰性癥狀、治療經(jīng)過(guò)、病后的一般情況特點(diǎn)起病時(shí)間不易弄清嬰幼兒癥狀伴有特殊行為兒童疾病癥狀易泛化幾種疾病同時(shí)存在小兒易患傳染病現(xiàn)病史起病情況、時(shí)間、主要癥狀、發(fā)展和演變、嚴(yán)重程度、伴隨癥57個(gè)人史出生史胎史、分娩方式、分娩時(shí)情況、Apgar評(píng)分喂養(yǎng)史喂養(yǎng)方式、飲食習(xí)慣生長(zhǎng)發(fā)育史體格發(fā)育、智力發(fā)育預(yù)防接種史習(xí)慣和行為個(gè)人史出生史58既往史既往健康狀況患病情況過(guò)敏史

既往史既往健康狀況59系統(tǒng)回顧防止與現(xiàn)病史重復(fù)基本與內(nèi)科相同

系統(tǒng)回顧防止與現(xiàn)病史重復(fù)60家族史家庭成員年齡、職業(yè)、健康情況父母是否近親婚配母親妊娠史、同胞健康狀況親屬中有死亡者應(yīng)問(wèn)明原因家族史家庭成員年齡、職業(yè)、健康情況61社會(huì)史父母的文化程度、職業(yè)和經(jīng)濟(jì)收入環(huán)境衛(wèi)生情況當(dāng)?shù)亓餍胁『偷胤讲〗】当ｋU(xiǎn)或醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源社會(huì)史父母的文化程度、職業(yè)和經(jīng)濟(jì)收入62體檢注意點(diǎn)態(tài)度和藹、動(dòng)作輕柔、避免檢查刺激應(yīng)設(shè)法取得合作光線(xiàn)充足、室溫適宜、充分暴露防止院內(nèi)交叉感染體檢開(kāi)始前當(dāng)家屬面洗手體檢注意點(diǎn)63體檢注意點(diǎn)體位應(yīng)適合小兒年齡和病情檢查順序應(yīng)靈活掌握先檢查易受哭鬧影響的項(xiàng)目后檢查對(duì)小兒刺激較大項(xiàng)目檢查者的手和聽(tīng)診器等應(yīng)保持溫暖小兒隨意情況下評(píng)估精神、神志等，觀(guān)察其體位、站立姿勢(shì)、對(duì)外界的反應(yīng)等

體檢注意點(diǎn)體位應(yīng)適合小兒年齡和病情64一般測(cè)量體溫口溫37.5C以下，3分鐘，6歲以上腋溫36-37C，5分鐘肛溫36.5-37.5C，3分鐘耳溫橈動(dòng)脈博動(dòng)計(jì)數(shù)時(shí)間1分鐘、節(jié)律2分鐘小嬰兒可觸診顳動(dòng)脈呼吸頻率安靜30秒、胸或腹壁起伏次數(shù)一般測(cè)量體溫65正常小兒的呼吸、脈搏次數(shù)（次/分鐘） 年齡 呼吸 脈搏呼吸：脈搏 新生兒 40-45 120-1401：3 <1y 30-40 110-1301：3~4 2-3y25-30 100-1201：3~4 4-7y 20-25 80-1001：4 8-14y 18-20 70-901：4正常小兒的呼吸、脈搏次數(shù)66血壓左上臂與心臟在同一水平袖帶寬為上臂長(zhǎng)2/3袖帶下緣距肘窩2cm下降速度0.4kpa(3mmHg)/秒收縮壓＝80＋年齡×2（mmHg）舒張壓＝2/3收縮壓血壓左上臂與心臟在同一水平67體重測(cè)量前應(yīng)排大小便，脫外衣嬰兒臥于臺(tái)秤秤盤(pán)，其余用磅秤6m體重(kg)

＝出生體重(kg)＋月齡×0.77-12m體重(kg)

＝6(kg)＋月齡×0.252-12y體重(kg)

＝年齡×2＋7(8)體重測(cè)量前應(yīng)排大小便，脫外衣68身長(zhǎng)（高）及上、下部量<3y：用量床，>3y：直立位測(cè)量出生時(shí)50cm,<6m每月2.5cm,后6m每月1.5cm,1y75cm,2y85cm2-12y身長(zhǎng)＝年齡×7＋70(cm)下部量恥骨合上緣至足底的垂直距離上部量身長(zhǎng)－下部量新生兒下部:上部＝2:312y：下部:上部＝1:1身長(zhǎng)（高）及上、下部量<3y：用量床，>3y：直立位測(cè)量69頭圍右側(cè)齊眉弓上緣、枕骨粗隆、左側(cè)眉弓上緣正常值新生兒 34cm6m增加 8-10cm6-12m增加 2-4cm1y 46cm2y 48cm5y 50cm15y 54-58cm接近成人頭圍右側(cè)齊眉弓上緣、枕骨粗隆、左側(cè)眉弓上緣70胸圍<3y臥位>3y立位右側(cè)乳頭下緣、兩側(cè)肩胛下角下緣、左側(cè)乳頭下緣正常值新生兒32.4cm1y 46cm>1y (頭圍+年齡)cm胸圍<3y臥位>3y立位71腹圍、皮下脂肪胸圍嬰兒 劍突與臍連線(xiàn)中點(diǎn)1y 臍水平<2y 腹圍與胸圍相等>2y 腹圍小于胸圍皮下脂肪臍水平鎖骨中線(xiàn)處捏起皮膚和皮下脂肪兩指距3cm>0.8腹圍、皮下脂肪胸圍72上臂圍肩峰與尺骨鷹嘴連線(xiàn)中點(diǎn)新生兒10.2-10.5cm1y 13.6-14.7cm1-5y 增加1-2cm1-5y 13.5cm 良好12.5-13.5 中12.5 不良上臂圍肩峰與尺骨鷹嘴連線(xiàn)中點(diǎn)73頭部頭顱大小、形狀、頭部硬度頭發(fā)顱縫、額縫、冠狀縫、矢狀縫、人字縫囟門(mén)的大小、是否平坦頭部頭顱大小、形狀、頭部硬度74眼測(cè)視力眼瞼水腫、眼珠突出、斜視、結(jié)膜、鞏膜瞳孔大小、形狀、對(duì)光反射眼測(cè)視力75耳雙側(cè)耳廓雙側(cè)外耳道乳突耳鏡檢查必要時(shí)測(cè)聽(tīng)力耳76鼻外形必要時(shí)鼻鏡鼻77口口腔粘膜牙齒乳牙 4-10m萌出,2-2.5y出齊乳牙數(shù)＝月齡－(4-6)個(gè)，20顆恒牙 6y，32顆口底和舌底部咽 軟腭、懸雍垂、舌腭弓、咽后壁、扁桃體口口腔粘膜78頸外形頸靜脈頸部肌張力甲狀腺和氣管位置頸外形79頸頸部淋巴結(jié)（大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度、紅腫、壓痛）耳前、耳后淋巴結(jié)枕淋巴結(jié)下頜下下頜角與頦部之間頦下 頦下中線(xiàn)頸前 胸鎖乳突肌前頸外 胸鎖乳突肌后鎖骨上 胸鎖乳突肌與鎖骨之間交角處頸頸部淋巴結(jié)（大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度、紅腫、壓痛）80胸部胸部外形是否對(duì)稱(chēng)、是否畸形胸部皮膚包塊、觸痛乳房腋毛及腋淋巴結(jié)胸部胸部外形是否對(duì)稱(chēng)、是否畸形81肺視觀(guān)察呼吸運(yùn)動(dòng)、節(jié)律