“胸痛中心”建設中國專家共識“胸痛中心”的建立與發(fā)展

“胸痛中心”建設中國專家共識“胸痛中心”的建立與發(fā)展“急性胸痛”是急診科常見的就診癥狀,涉及到多個器官系統(tǒng)，與之相關的致命性疾病包括：急性冠狀動脈綜合征（ACS）、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等，快速、準確鑒別診斷是急診處理的難點和重點。由于ACS發(fā)病率高、致死致殘率高，早期識別和早期治療可明顯降低死亡率、改善遠期預后，成為急性胸痛患者需要鑒別診斷的主要疾病。目前臨床急性胸痛和 ACS的診斷治療中存在如下問題：（ 1）急性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程?！靶赝础鄙婕岸鄠€器官疾病，除ACS外，臨床相對少見的疾病如肺栓塞等易被漏診，或診斷不及時，導致致命性后果。臨床醫(yī)生對胸痛的鑒別診斷常感覺無從下手。（2）ACS治療過度和治療不足現(xiàn)象并存，醫(yī)療資源應用不合理。由于ACS癥狀具有多樣性，很多醫(yī)生為了減少誤診和漏診，選擇將胸痛患者收入院觀察。臨床實際情況是，收入院的胸痛患者中，只有10％-15％被診斷為急性心肌梗死[1，2],約70％的患者最終除外ACS或未發(fā)現(xiàn)任何疾病。盡管如此，仍有5％的ACS患者因癥狀不典型而從急診出院，其中16％的患者因不適當出院導致失去救治機會而死亡[3-6]。（3）各種原因導致ACS治療延誤，急性心肌梗死（STEMI）再灌注治療時間遠未達到ACC/AHA指南推薦的標準。早期再灌注治療是急性心肌梗死救治成功的關鍵，1小時內(nèi)成功再灌注患者，死亡率只有1.6％，甚至可以阻止心肌梗死的發(fā)生，而6小時內(nèi)接受再灌注治療患者死亡率增加到6％[7]。很多患者對STEMI癥狀認識不足，或因癥狀不典型，延誤了就診時間；已經(jīng)就診患者因癥狀不典型沒有得到早期診斷和治療；明確診斷的心肌梗死患者因救治流程不通暢，導致再灌注時間延誤。（4）心臟監(jiān)護病房的建立和早期再灌注治療極大改善了急性心肌梗死患者的生存率，但治療已處于心肌缺血的終末環(huán)節(jié)，很多心肌梗死患者最終仍發(fā)生心力衰竭、心源性休克和惡性心律失常。“胸痛中心”是為降低急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率提出的概念，通過多學科（包括急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）、急診科、心內(nèi)科、影像學科）合作，提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當?shù)闹委熓侄危?對胸痛患者進行有效的分類治療， 從而提高早期診斷和治療 ACS的能力，降低心肌梗死發(fā)生的可能性或者避免心肌梗死發(fā)生，并準確篩查出心肌缺血低?；颊?，達到減少誤診和漏診及過度治療，以及改善患者臨床預后的目的。全球第一家“胸痛中心”于 1981年在美國巴爾地摩 St.ANGLE醫(yī)院建立，至今美國“胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到 5000余家，并納入醫(yī)保支付范圍，成立了“胸痛協(xié)會”相關學術組織。目前全球多個國家，如英國、法國、加拿大、澳大利亞、德國等國家在醫(yī)院內(nèi)設立有“胸痛中心”。各國研究均顯示，胸痛中心的建立顯著降低胸痛確診時間，降低 STEMI再灌注治療時間，縮短住院時間，及再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)，減少不必要檢查費用，改善了患者健康相關生活質量和就診滿意度[8，9]。與傳統(tǒng)住院相比，胸痛中心采用快速、標準化的診斷方案可以對胸痛患者提供更快和更準確的評估，醫(yī)療費用只有傳統(tǒng)住院 1到3天方法的20％和50％[10，11]。我國建立“胸痛中心”及規(guī)范“急性胸痛”救治流程的必要性ACS的發(fā)病率和死亡率在我國逐年增加， 且呈年輕化趨勢，成為我國居民致死、 致殘和導致勞動力喪失的重要原因。中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究（ClinicalPathwayforAcuteCoronarySyndromesinChina，CPACS）顯示，我國ACS治療存在明顯不足。一是患者求治延遲明顯，從癥狀出現(xiàn)到入院診治在二級醫(yī)院為 5小時，三級醫(yī)院長達 8小時；二是診斷流程不規(guī)范，20％的患者出院診斷可能存在錯誤；三是治療欠規(guī)范，只有1/3的急性ST段抬高心肌梗死患者接受了再灌注治療，接近60％的低危患者接受了介入性的檢查和治療，而2/3的高?；颊邲]有接受介入檢查；四是臨床預后差。ACS患者院內(nèi)事件，特別是心力衰竭的發(fā)生率，高于國際發(fā)表的注冊研究數(shù)據(jù)，二級醫(yī)院尤為明顯，心力衰竭的發(fā)生率達到18％。另一項北京市關于 STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊研究，結果顯示我國 STEMI治療存在明顯不足。北京地區(qū)急性心肌梗死患者接受再灌注治療比例為 80.9％。其中15.4％接受了溶栓治療，65.5％接受了急診介入治療。平均開始溶栓時間 (Door-to-needle,D2N) 為83分鐘，入門-球囊時間（Door-to-baloon,D2B ）為132分鐘。只有7％接受溶栓患者 D2N時間<30分鐘，只有22％的患者D2B時間<90分鐘[12] 。2009年在北京進行的一項急診胸痛注冊研究，

連續(xù)入選北京市

17所二、三級醫(yī)院急診患者5666例，結果顯示，胸痛患者占急診就診患者的4％，所有胸痛患者中，ACS患者占27.4％，主動脈夾層占0.1％，肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％。急診胸痛收住院比例12.3％，未收住院的胸痛患者在本次就診的30天后隨訪的無事件率為75％，其余25％包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況。該調查提示，ACS在我國急診致命性胸痛疾病中占絕對多數(shù)，在急診就診的胸痛患者中，可能漏診、誤診包括ACS在內(nèi)的胸痛疾病比例非常高。上述的研究數(shù)據(jù)提示，我國急性胸痛和ACS的治療流程中存在著諸多問題，治療規(guī)范亟待改善?！靶赝粗行摹钡母拍钫菫楦纳浦委熈鞒讨械牟蛔?、優(yōu)化治療流程而設計，在我國推廣胸痛中心概念非常必要。我國臨床醫(yī)生對“胸痛中心”的概念缺乏了解，胸痛診治流程缺乏規(guī)范。為了推動我國胸痛中心的建設以及胸痛救治流程的規(guī)范化， 提高我國胸痛診斷、鑒別診斷與治療水平， 提高ACS救治效率，改善預后，節(jié)約醫(yī)療資源。由中華醫(yī)學會心血管病學分會聯(lián)合中華醫(yī)學會放射學分會，邀請急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、心內(nèi)科、影像醫(yī)學科專家共同討論，根據(jù)國外“胸痛中心”制定的急診胸痛救治流程，結合我國實際，制訂我國胸痛中心建設和急性胸痛救治流程，并達成共識。本共識針對的人群是急性非創(chuàng)傷性胸痛患者， 目的是及時診斷和治療急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞等疾病，并篩查出低危人群。不包括慢性穩(wěn)定性心絞痛和 ACS的預防。急性胸痛救治規(guī)范流程3.1 第一步：評估和診斷（見流程圖 1）對急診因急性胸痛到就診患者，首先立即評估病情，識別引起胸痛的致命性疾病。 如果患者存在危及生命的癥狀和體征（包括：突發(fā)暈厥或呼吸困難，血壓<90/60mmHg，心率>100次/分，雙肺羅音），立即建立靜脈通路，吸氧，穩(wěn)定生命體征； 5分鐘內(nèi)完成第一份心電圖及體格檢查（主要注意頸靜脈有無充盈、雙肺呼吸音是否一致、雙肺有無羅音、雙上肢血壓是否一致、心音是否可聽到、心臟瓣膜有無雜音、腹部有無壓痛和肌緊張）； 完善血氣分析、心肌生化標志物、腎功、血常規(guī)、床旁胸片和床旁超聲心動圖檢查； 了解病史（包括此次胸痛發(fā)作的時間，既往胸痛病史，既往心臟病史，糖尿病和高血壓病史，既往藥物治療史）；3.2 第二步：經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因者，進入 ACS篩查流程。（見流程圖２） 明確診斷心肌梗死（見流程圖 3，4）a.STEMI的診斷和治療：目標是盡可能降低再灌注治療時間，挽救生命，改善預后。根據(jù)美國2007年STEMI指南和2009年STEMI指南更新版，結合我國實際情況，推薦我國改善D2B時間的院前和院中STEMI急救具體流程請見圖3，圖4。臨床研究明確顯示對 STEMI而言，再灌注越快，預后越好。ACC/AHA推薦開始溶栓治療的時間窗是發(fā)病后30分鐘內(nèi)，D2B時間窗是發(fā)病后90分鐘內(nèi)。上述目標并不是再灌注的理想時間，而是可接受的再灌注最長時間。無論采用溶栓治療還是冠狀動脈介入治療（PCI），兩種治療方法均受到醫(yī)療設備和患者因素的影響。研究提示PCI優(yōu)于藥物再灌注。ACC/AHASTEMI指南所采納的22項隨機臨床試驗顯示，與溶栓治療相比，接受PCI治療的STEMI患者近期死亡率低，非致命性心肌梗死復發(fā)率低，出血性中風發(fā)生率低。這種差異在高危人群中如心源性休克，嚴重心衰或者電不穩(wěn)定者中更明顯。目前對于STEMI的早期再灌注治療建議：發(fā)病3小時內(nèi)就診，溶栓和急診PCI都是可選擇方案，如發(fā)病3小時后就診，推薦首選急診PCI治療。目前有很多研究在做STEMI救治流程改進，包括院前完成心電圖檢查、院前聯(lián)系好接收醫(yī)院、院前與急診室溝通確定治療方案、急診室啟動心導管室等，應經(jīng)證實可以顯著降低再灌注時間。具體建議請見流程圖3、4。影響再灌注時間的因素包括院前就醫(yī)延遲和院內(nèi)延遲。北京市關于 STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊研究提示 ,我國STEMI治療中，MI病史、無暈厥發(fā)作、癥狀間斷、癥狀能夠耐受、未將癥狀歸于心臟病是患者院前就醫(yī)延遲的獨立預測因素［ 13］。急診心電圖時間、導管室人員到位時間、介入治療知情同意時間是醫(yī)院內(nèi)影響再灌注時間的主要因素［ 14]。國外研究顯示，通過 EMS院前完成心電圖檢查，可以顯著縮短溶栓時間（ 19分鐘vs29分鐘，p=0.003）和縮短D2B時間（61分鐘vs75分鐘,p<0.0001）[15]。我國研究發(fā)現(xiàn)，使用EMS與未使用EMS比較，D2N時間平均為85和93分鐘，D2B時間平均為143和160分鐘。早期再灌注率分別為64.6％和78.2％，有顯著統(tǒng)計學差異[16]。但我國居民EMS使用不足，只有39.5％的患者在胸痛發(fā)作時使用EMS。未應用EMS的原因有：年齡<65歲，文化程度低，梗死前心絞痛，將胸痛歸于非心源性，認為EMS慢。我國應加強EMS使用的宣傳，教育公眾有胸痛呼叫EMS，同時建議EMS改善工作流程，縮短EMS到達現(xiàn)場時間，提高救治能力。b.UA/NSTEMI的診斷和治療：其治療的關鍵是早期診斷 ACS，準確危險分層，早期識別高?；颊撸鶕?jù)不同危險分層給與不同的治療方案，根據(jù) 2007年美國UA/NSTEMI指南[17]，推薦我國針對NSTEMI患者診治具體流程請見流程圖 2。 初步診斷不能確診 ACS，但可能為 ACS，見流程圖 2a.對就診時心電圖和肌鈣蛋白正?；颊撸?須重復觀察 6小時后心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續(xù)胸痛 ,或需要應用硝酸甘油緩解，提示高危，建議早期、連續(xù)復查心電圖和肌鈣蛋白。b.如果患者復查心電圖 ST-T動態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動力學異常提示 UA或NSTEMI。請按照上述 UA/NSTEMI流程處理。c.如果患者就診后間隔 6小時或胸痛后 6∼12小時心電圖無 ST-T改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發(fā)生非致死心肌梗死或死亡風險為低危或中危。 危險分層清使用 TIMI評分或GRACE評分（見附表 4）。對這類患者處理流程請見流程圖 2。a)對于低危患者，如沒有其他引起胸痛的明確病因，可出院后 72小時內(nèi)行負荷試驗或冠狀動脈CT（冠脈CTA）檢查并門診就診。b)對中?；颊呓ㄗh請心內(nèi)科醫(yī)生會診，出院前行心臟負荷試驗或冠脈 CTA檢查。對心臟無創(chuàng)檢查的應用建議心臟無創(chuàng)檢查包括無創(chuàng)心臟負荷試驗、冠脈動脈 CT（CTA）和心臟磁共振成像。4.1 對于無創(chuàng)心臟負荷試驗的建議包括運動心電圖、負荷核素心肌顯像、負荷超聲心動圖。 心臟負荷試驗的目的識別有嚴重冠狀動脈狹窄的患者或不穩(wěn)定心絞痛患者，根據(jù)危險分層預測臨床預后。 運動試驗陽性處理策略運動負荷試驗陽性且高危或中危的患者， 收入院進一步治療；低?；颊咝泄跔顒用} CTA檢查，運動試驗陰性患者可以出院門診隨診（運動試驗陽性的危險分層見附件表 3）。 不同心臟負荷試驗的選擇目前沒有明確的結論比較不同的無創(chuàng)負荷試驗，預后信息大多數(shù)來自穩(wěn)定性心絞痛和慢性CAD人群，不同試驗特異性和敏感度比較見附件表 6。因此，試驗方法的選擇主要根據(jù)患者的個性特征、醫(yī)生的判斷和檢查手段的可及性。 對不能耐受運動的患者以及靜息心電圖有 ST-T改變的患者，建議首選藥物負荷超聲心動圖或藥物負荷核素心肌顯像。推薦當日完成檢查，但夜間就診患者次日白天完成檢查是可以接受的選擇。4.2 對于冠狀動脈 CTA的建議 建議胸痛篩查盡可能應用“放射劑量低、造影劑用量小、受心率影響小”的多排螺旋CT,以減少放射損傷和造影劑損傷。 推薦冠脈CTA檢查人群：沒有明確冠心病史，腎功能正常，發(fā)生 ACS中低危人群，考慮非ACS診斷（如肺栓塞、主動脈夾層），心肌肌鈣蛋白陰性，運動負荷試驗陽性且低?；蜻\動試驗陰性，CABG患者。不建議如下人群使用CTA篩查ACS：腎功能不全，心房纖顫，快速心室率而不能使用β受體阻滯劑，造影劑過敏，甲狀腺功能亢進。自從64排冠狀動脈 CTA應用于臨床以來，由于 CTA較高的CAD陰性診斷價值，敏感性≥90％，特異性 88％，而被越來越多的用于臨床 [18], 尤其用于發(fā)生冠心病風險較低或者發(fā)生心血管事件的風險較低的中低危人群，這部分人群需要進行冠脈介入治療的可能性較小。有研究顯示，有選擇的應用 CTA作為篩查ACS工具，其價效比優(yōu)于無創(chuàng)心臟負荷試驗［ 19，20]。但是，其有效放射劑量和癌癥風險不容忽視。放射劑量和癌癥發(fā)生風險之間呈線性關系 [21] ，從低于1mSv到100mSv之間沒有一個劑量閾值。美國心臟病學會（ americanHeartAssociation,AHA ）聲明，CT的放射劑量在 10mSv即與致命性癌癥風險增加相關 [22]。年輕患者和女性患者發(fā)生癌癥風險更高。根據(jù)使用技術不同，一次 CTA的放射劑量在 10mSv到20Sv之間不等[25，26]，雙源CTA和256排或以上CTA雖然提高了圖像質量，但是放射劑量并沒有降低[23]，有文獻報道 256排CTA的放射劑量高達 33mSv[24]。而一次冠狀動脈造影的放射劑量為5∼7mSv左右[27，28]。隨著新技術的研發(fā)，采用前瞻性心電門控技術的 CTA已經(jīng)證實可以明顯降低放射劑量（＜5msv，且不影響圖像質量） [32，33，34]。由于臨床上致命性胸痛的主要病因包括肺栓塞、主動脈夾層和冠心病，所以對于 ACS中低危患者一次 CTA檢查完成三種疾病的篩查很有必要，此即胸痛三聯(lián)成像（ TRIPLE-RULE-OUTCT，TROCT）。目前臨床上應用的 64排CT進行胸痛三聯(lián)成像存在如下問題：掃描速度偏慢導致造影劑用量過高，一次全胸部血管掃描造影劑用量增加到100ml以上。掃描時間延長導致患者接受的射線劑量增大，一般在 20∼30mSv以上。需要患者屏氣時間過長，受心率影響大，不具備解決心律不齊的能力，圖像偽影較明顯。所以不適合進行胸部三聯(lián)成像。 隨著新的CT影像技術的開發(fā)，機架旋轉速度及探測器螺旋掃描覆蓋寬度的大幅度提升，新研發(fā)出的 CTA整體掃描速度較 64排CTA有了很大提高，一次胸部大血管掃描僅需要4∼5秒，造影劑用量可以控制在 50ml以內(nèi)，射線劑量降低到 5∼10mSv，同時可耐受較高心率，保證圖像質量，已經(jīng)成為急診胸痛三聯(lián)篩查的有用工具。研究顯示，應用TROCT作為篩查工具，可使75％的ACS低中危患者避免進一步檢查，11％的胸痛患者明確診斷為非冠狀動脈病變［35］。30天隨訪顯示，CTA成像表現(xiàn)為無或輕度冠狀動脈病變的陰性預測值為99.4％。在急診胸痛篩查中顯示出優(yōu)勢。有兩項研究認為急診室胸痛患者使用目前臨床應用的回顧性心電圖門控 64排CTA作為篩查工具［30，31］，陰性診斷值高，但陽性預測值較低，冠狀動脈 CT發(fā)現(xiàn)異常的患者通常需要再次進行冠狀動脈造影，有可能增加患者的醫(yī)療費用和導致過度治療的風險?？紤]到 CTA的診斷價值和風險，建議臨床應用 CTA對冠狀動脈進行評價應依據(jù)適應證?！靶赝粗行摹钡慕逃δ芫歪t(yī)延遲是缺血性心臟病成為致命性疾病的重要因素，將癥狀正確解釋為心臟病發(fā)作是早就醫(yī)的重要因素。北京市關于 STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊研究顯示，北京市 STEMI患者就醫(yī)延遲明顯， 50％發(fā)病后1小時才決定就醫(yī)，只有 18.8％的患者發(fā)病后 1小時內(nèi)到院，44.6％的患者發(fā)病后 2小時到院，20.3％的患者延遲就醫(yī)超過 6小時。僅58.2％的STEMI患者能夠將癥狀正確解釋為心臟病發(fā)作。 MI病史、無暈厥發(fā)作、癥狀間斷、癥狀能夠耐受、未將癥狀歸于心臟病是患者就醫(yī)延遲的獨立預測因素［ 13］。北京市心肌梗死患者心肺復蘇現(xiàn)狀研究顯示，接受CPR培訓和未接受 CPR培訓的居民，其家人發(fā)生心臟驟停后 CPR救治成功率分別為22％和7％，差異非常顯著，提示社區(qū)教育是降低心肌梗死死亡率和發(fā)病率的一個關鍵因素?！靶赝粗行摹钡慕⒋龠M了社區(qū)醫(yī)生和居民對 STEMI癥狀的重視。美國“胸痛中心”成功的經(jīng)驗是將“胸痛中心”概念和全民胸痛知識教育項目（ early heartattack careprogram,EHACawarenessprogram）結合起來，通過對社區(qū)居民進行 STEMI癥狀的普及和心肺復蘇培訓 , 使社區(qū)居民意識到如果在胸痛癥狀剛出現(xiàn)的時候得到及時處理，心肌梗死不一定致命，甚至可以避免。通過教育居民，使其早就診，同時使用規(guī)范的胸痛診治流程，最終達到快速有效識別和治療心肌梗死，避免誤診、漏診其他致命性胸痛疾病以及避免過度檢查和治療的目的。胸痛中心的概念及組織構架胸痛中心的目標是評估患者，分類治療，提供早期快速治療，優(yōu)化資源的利用?！靶赝粗行摹钡淖罴逊桨甘墙⒁粋€多學科人員共同組成的單元，也可以僅是多學科功能上的整合，在急診室內(nèi)提供一個能夠觀察患者的區(qū)域。無論采取哪種方案，胸痛中心的組織構架應包括：EMS、急診科、心內(nèi)科、影像學科（超聲心動圖、放射醫(yī)學科、核醫(yī)學科）和檢驗科。胸痛中心的人員配備：可根據(jù)醫(yī)院具體情況設立 3∼4組人員。每一組成員包括經(jīng)過培訓的急診科醫(yī)生1名、護士1名及分診護士1名，心內(nèi)科醫(yī)生