2022年醫(yī)學(xué)專題-腦卒中分為出血性腦卒中及缺血性腦卒中

腦卒中的預(yù)防(yùfáng)

漢中市疾病預(yù)防疾控中心慢性病防制科第一頁，共四十一頁。一、我國腦卒中的流行(liúxíng)現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢二、腦卒中的危險因素及干預(yù)管理措施三、腦卒中的預(yù)防用藥四、腦卒中的早期癥狀及識別第二頁，共四十一頁。一、中國(zhōnɡɡuó)腦卒中的流行現(xiàn)狀發(fā)病率:120～180/10萬人口每年新發(fā)病例:>200萬死亡率:80～130/10萬人口每年死亡病例:>150萬患病率:400～700/10萬人口全國(quánɡuó)腦卒中患者:600～700萬第三頁，共四十一頁。腦卒中是致殘率很高的疾病。據(jù)統(tǒng)計，在存活的腦卒中患者中，約有四分之三不同程度地喪失勞動能力，其中重度致殘者約占40%。目前，全國每年用于治療腦卒中的費用估計要在100億元以上，加上各種(ɡèzhǒnɡ)間接經(jīng)濟損失，每年因本病支出接近200億元人民幣，給國家和眾多家庭造成沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。第四頁，共四十一頁。預(yù)測中國腦卒中死亡(sǐwáng)病例增加數(shù)，1990～2030第五頁，共四十一頁。二、腦卒中的危險因素(yīnsù)及干預(yù)危險因素：年齡?吸煙(xīyān)性別?酗酒高血壓?血脂異常心臟病?頸動脈狹窄糖尿病?TIA第六頁，共四十一頁。腦卒中的危險因素(yīnsù)分為可干預(yù)與不可干預(yù)兩種，年齡和性別是兩個不可干預(yù)的危險因素(yīnsù)。隨著年齡的增長，腦卒中的危險性持續(xù)增加，55歲以后每10年卒中的危險性增加1倍。世界各國普遍存在性別之間的明顯差異，從總體看，卒中的發(fā)病率男性高于女性，男女之比約為1.1～1.5∶1。此外,不可干預(yù)的危險因素還有種族和家族遺傳性?？筛深A(yù)的一些主要危險因素包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動脈狹窄等?，F(xiàn)分述如下第七頁，共四十一頁。高血壓國內(nèi)外幾乎所有研究均證實，高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素。腦卒中發(fā)病(fābìng)率、死亡率的上升與血壓升高有著十分密切的關(guān)系。這種關(guān)系是一種直接的、持續(xù)的、并且是獨立的。近年研究表明，老年人單純收縮期高血壓（收縮壓≥160mmHg，舒張壓<90mmHg）是腦卒中的重要危險因素。國內(nèi)有研究顯示：在控制了其他危險因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病(fābìng)的相對危險增加49%，舒張壓每增加mmHg，腦卒中發(fā)病(fābìng)的相對危險增加46%。第八頁，共四十一頁。我國高血壓患者(huànzhě)的增長速度第九頁，共四十一頁。

血壓水平的定義和分

（中國高血壓防治(fángzhì)指南—2010）

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓正常高值高血壓1級高血壓（“輕度”）2級高血壓（“中度”）3級高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89≥9090～99100～109≥110＜90第十頁，共四十一頁。降壓目標(biāo)一般成人＜140/90mmHg伴有糖尿?。?30/80mmHg伴有腎臟疾?。?25/75mmHg*原則：應(yīng)注意(zhùyì)降壓不要過急過快第十一頁，共四十一頁。防治高血壓的非藥物(yàowù)措施措施

目標(biāo)減重膳食限鹽減少膳食脂肪增加及保持適當(dāng)?shù)捏w力活動保持樂觀心態(tài)和提高應(yīng)激能力戒煙、限酒減少熱量，膳食平衡，增加運動，BMI保持在20～40。北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下?？傊?lt;總熱量的30%，飽和脂肪<10%，增加新鮮蔬菜每日400～500g，水果100g，肉類50～100g，魚蝦類50g，蛋類每周3～4個，奶類每日250g，每日食油20～25g，少吃糖類和甜食。如運動后感覺自我良好，且保持理想體重，則表明運動量和運動方式合適。通過宣傳和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個體的體育、繪畫等文化活動，增加老年人社交能力，提高生活質(zhì)量。不吸煙，限酒，嗜酒者男性每日飲酒精<20～30g，女性<15～20g，孕婦不飲酒。第十二頁，共四十一頁。高血壓患者(huànzhě)的隨訪1、高危及很高?；颊撸褐辽?zhìshǎo)每3個月隨訪一次2、中危及低危患者：至少每6個月隨訪一次3、藥物治療3個月后為達(dá)到降壓目標(biāo)時，若無明顯不良反應(yīng)，可加用另一類藥物合并治療4、如有明顯不良反應(yīng)，改用另一類藥物或加用其他類藥物合并治療5、各類患者都應(yīng)強化改善生活方式第十三頁，共四十一頁。心臟病與腦卒中心房纖顫者發(fā)生腦卒中危險增加5倍冠心病發(fā)生卒中的相對危險性為2.2高血壓性心臟病的相對危險性為2.2先天性心臟病的相對危險性為1.7風(fēng)濕性心臟病容易(róngyì)直接導(dǎo)致腦栓塞第十四頁，共四十一頁。

心臟病心房(xīnfáng)纖顫是導(dǎo)致腦卒中的重要危險因素。非瓣膜性房顫患者每年發(fā)生腦卒中的危險為3%～5%，約占血栓栓塞性卒中的50%；口服華法令預(yù)防可使血栓栓塞性卒中的相對危險度減少68%。第十五頁，共四十一頁。建議1、成年人（≥40歲）應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病2、確診為非瓣膜(bànmó)性房顫的患者，有條件的醫(yī)院應(yīng)在監(jiān)測INR的情況下使用華法令（2～4mg/日）抗凝治療（INR：2.0～3.0）；年齡>75歲者，INR控制在1.6～2.5；或口服阿司匹林（50～300mg/日）3、冠心病高危患者也應(yīng)服用阿司匹林(50～150mg/日)第十六頁，共四十一頁。吸煙是腦卒中獨立的危險因素，尤其是對缺血性卒中更是確定(quèdìng)的危險因素（RR2.5～5.6）加速動脈硬化，升高纖維蛋白原水平，促進(jìn)血小板聚集，降低HDL-C等被動吸煙同樣有害（RR＝1.82）吸煙第十七頁，共四十一頁。吸煙(xīyān)與腦卒中（美國）吸煙導(dǎo)致發(fā)生腦梗死的相對危險度男性為1.6，女性為1.9（日本）研究證明,吸煙對卒中的相對危險度平均為2.5（1.8～3.5）另有幾項研究結(jié)果，報告其相對危險度為2.5～5.7吸煙是蛛網(wǎng)膜下腔出血(chūxiě)的肯定危險因素，其相對危險度為2.5～3.5第十八頁，共四十一頁。建議：1、進(jìn)一步加強(jiāqiáng)健康教育，勸吸煙者戒煙；2、盡快制定合理的公共場所吸煙法規(guī)；3、動員全社會參與，加強人群干預(yù)力度。吸煙第十九頁，共四十一頁。膽固醇與腦卒中低膽固醇水平與腦出血有關(guān)高膽固醇水平易發(fā)生頸動脈系統(tǒng)(xìtǒng)梗塞低膽固醇水平可減少冠心病發(fā)病，但并不減少腦卒中的發(fā)病率第二十頁，共四十一頁。血脂異常近年國內(nèi)外幾項大的臨床試驗證實，應(yīng)用他汀類降脂藥物可明顯降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率，約可使缺血性卒中發(fā)生的危險減少19～31%流行病學(xué)研究資料(zīliào)表明，血清膽固醇水平過低時（<160mg/dL），可增加出血性卒中死亡的危險。第二十一頁，共四十一頁。血脂異常防治(fángzhì)建議標(biāo)準(zhǔn)（mmol/L）脂質(zhì)名稱(míngchēng)合適范圍需治療水平

TC<5.20（<200mg/dl）>5.72（>220mg/dl）TG<1.70（<150mg/dl）>1.70（>150mg/dl）HDL-C>1.04（>40mg/dl）<0.90（<35mg/dl）LDL-C<2.58（<100mg/dl）>3.64（>140mg/dl）第二十二頁，共四十一頁。血脂異常建議：1、成年人應(yīng)定期復(fù)查血脂；2、重視并采用生活方式治療(zhìliáo)；3、對既往有卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L者采用他汀類藥物治療；4、TG增高選用貝丁酸類藥物治療；5、LDL?160mg/dl,?130mg/dl,?100mg/dl第二十三頁，共四十一頁。糖尿病與腦卒中糖尿病患者較非糖尿病人群(rénqún)缺血性卒中的發(fā)病率提早10～20年。糖尿病患者較非糖尿病人群缺血性卒中的發(fā)病率高2～4倍。第二十四頁，共四十一頁。糖尿病的控制目標(biāo)（1）

項目理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4～6.1≤7.0>7.0非空腹4.4～8.0≤10.0>10.0HbA1c（%）<6.56.5～7.5>7.5血壓（mmHg）<130/80>130/80≥140/90～140/90BMI(kg/m2）男性(nánxìng)<25<27≥27女性<24<26≥26第二十五頁，共四十一頁。糖尿病的血脂控制目標(biāo)（2）項目理想良好差TC（mmol/L）<4.5≥4.5≥6.0HDL-C（mmol/L）>1.11.1～0.9＜0.9TG（mmol/L）<1.51.5～2.2≥2.2LDL-C（mmol/L）<2.62.6～3.3≥3.3第二十六頁，共四十一頁。糖尿病建議：1、有心腦血管病危險因素者應(yīng)定期測定血糖，必要時測定糖化血紅蛋白（HbA1c)2、糖尿病患者應(yīng)通過(tōngguò)控制飲食、加強體育鍛煉活動,2～3個月血糖控制仍不佳，應(yīng)使用藥物治療?；颊咄瑫r積極控制血壓、體重和降低血脂水平。第二十七頁，共四十一頁。飲酒

經(jīng)研究證實，飲酒與缺血性卒中之間呈“J”型曲線關(guān)系，每天飲酒大于5個“drink”，發(fā)生腦梗死的危險(wēixiǎn)明顯增加；而與不飲酒者相比，每天飲酒2個“drink”，每周飲酒4次以上時可能對心腦血管有保護(hù)作用。第二十八頁，共四十一頁。飲酒建議：1、對不喝酒者不提倡用開始喝酒來預(yù)防心腦血管??；2、喝酒者應(yīng)適度，不可(bùkě)酗酒；3、男性飲酒者每天喝白酒應(yīng)＜50ml（一兩），啤酒＜640ml（一瓶），葡萄酒＜200ml（四兩）；女性飲酒量應(yīng)減半，孕婦禁止飲酒。第二十九頁，共四十一頁。頸動脈狹窄(xiázhǎi)美國的研究提示:65歲以上男性(nánxìng)頸動脈狹窄>50%的撿出率為7%～10%，65歲以上女性撿出率為5%～7%。頸動脈狹窄60%～99%的人群，每年發(fā)生卒中的危險率為3.2%。其中狹窄60%～74%的人群發(fā)生卒中為3.0%；狹窄75%～94%的患者卒中發(fā)生率為3.7%；狹窄95%～99%者卒中發(fā)生率為2.9%第三十頁，共四十一頁。頸動脈狹窄(xiázhǎi)建議：

1.多數(shù)無癥狀性頸動脈狹窄一般(yībān)不推薦手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。2.對重度頸動脈狹窄（＞70%）的患者，在有條件的醫(yī)院可考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療（但應(yīng)全面評價其他危險因素，并征求患者和家屬的同意）第三十一頁，共四十一頁。肥胖(féipàng)與卒中定義：（西方人）BMI≥30,(中國）BMI≥28美國研究：男性肥胖者發(fā)生卒中的相對(xiāngduì)危險度為2.23BMI27～28.9,相對危險度為1.75BMI29～31.9,相對危險度為1.90BMI≥32,相對危險度上升為2.37最近的研究證據(jù)支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或超重是腦卒中的獨立危險因素第三十二頁，共四十一頁。三、腦卒中的預(yù)防(yùfáng)用藥腦卒中分為出血性腦卒中及缺血性腦卒中，預(yù)防用藥主要針對缺血性腦卒中，出血性腦卒中主要是控制危險因素，最重要的是控制高血壓。目前有兩類藥物被證實可以預(yù)防缺血性腦卒中：1、抗血小板藥：阿司匹林，第一個被證實可以預(yù)防缺血性腦卒中的藥物，也是目前應(yīng)用(yìngyòng)最多的藥物，常用量75—150mg/次/天。氯吡格雷，國產(chǎn)的叫泰嘉，進(jìn)口的叫波利維，主要用于高危患者，常用量75mg/次/天。第三十三頁，共四十一頁。

2、調(diào)脂藥：目前研究最多的是他丁類，也就是我們常用的辛伐他丁及阿托伐他汀等，它們除了可以調(diào)脂，還可以穩(wěn)定血管內(nèi)的斑塊，從而(cóngér)預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生。除了上述兩類藥物，目前還沒有證實其他的藥物有預(yù)防腦卒中的作用。第三十四頁，共四十一頁。四、腦卒中的早期(zǎoqī)癥狀及識別1、肢體乏力：單側(cè)肢體短暫無力，活動肢體時感到力不從心、走路不穩(wěn)似醉酒樣、肢體動作不協(xié)調(diào)、或突然失去控制數(shù)分鐘，同時伴有肢體感覺減退和麻木。2、鼻出血中老年人鼻出血是高血壓病人即將發(fā)生中風(fēng)的警報。經(jīng)醫(yī)學(xué)觀察，排除外傷、炎癥因素，高血壓病人在反復(fù)鼻出血后1-6個月，約為50%的病人發(fā)生腦溢血。鼻出血不少是由血壓不穩(wěn)定引起的，不加預(yù)防則會增加中風(fēng)的機會，因此不能麻痹大意。3、眩暈突然自覺頭暈?zāi)垦＃車锛荚谛D(zhuǎn)(xuánzhuǎn)，幾秒鐘后便恢復(fù)常態(tài)，可能是短暫性腦缺血發(fā)作，俗稱“小中風(fēng)”，應(yīng)及早去醫(yī)院請醫(yī)生診治，防止中風(fēng)發(fā)生。第三十五頁，共四十一頁。

4、單眼突然發(fā)黑一只眼睛突然發(fā)黑，看不見東西，幾秒鐘或幾十秒鐘后便完全恢復(fù)正常，醫(yī)學(xué)上稱單眼一次性黑朦，是因為腦缺血引起視網(wǎng)膜缺血所致，是中風(fēng)(zhòngfēng)的又一信號。5、哈欠不斷人在疲倦、睡眠不足等情況下打哈欠是正常的。如果沒有以上原因存在的情況下，哈欠連天，這可能是由于腦動脈硬化日趨嚴(yán)重，血管內(nèi)徑越來越小，引起腦組織慢性缺血缺氧。據(jù)臨床報告，中風(fēng)病人有80%在發(fā)病前5-10天哈欠不斷。所以哈欠不斷者，不可馬虎!第三十六頁，共四十一頁。

6、嗆咳據(jù)臨床觀察，少數(shù)中風(fēng)患者早期可能出現(xiàn)喝水或進(jìn)食時偶爾嗆咳，這是因為腦缺血引起吞咽神經(jīng)核受損，導(dǎo)致咽部感覺喪失，使食物或水誤入氣管所致。研究表明，這種麻痹很可能是中風(fēng)的先兆，若及早給予腦血管擴張藥及溶栓藥，不僅有利于治療吞咽麻痹，還可能預(yù)防中風(fēng)猝發(fā)。7、手指麻木手指麻木的異常感覺，在許多(xǔduō)疾病中都可出現(xiàn)，如頸椎病、糖尿病。雖然手指麻木不一定會中風(fēng)，但對于年齡在40歲以上的中年人來說，如果經(jīng)常伴有頭痛、眩暈、頭重腳輕、舌頭發(fā)脹等癥狀，且有