醫(yī)學教材 超聲引導下乳腺真空微創(chuàng)旋切(VABB)

超聲引導下真空輔助乳腺旋切2021年10月生產力的發(fā)展，物資生活的逐漸豐富，使現(xiàn)代人對生活質量的追求及對美得追求快速增長現(xiàn)代人對美得追求隨著微創(chuàng)外科理念和技術的進步，乳腺疾病的手術治療也逐漸向減少損傷和微創(chuàng)方向發(fā)展外科微創(chuàng)理念VABB背景FredBurbank發(fā)明了第一代VAB——麥默通VAB被引進韓國的一些大學醫(yī)院和臨床中心同時進入中國市場FredBurbank發(fā)明了第二代VAB——安珂安珂在中國上市19952000200220082002年之后，VAB在全球得到廣泛推廣隨著VABB的發(fā)展，尤其超聲引導下VABB的廣泛使用，良性病灶的切除逐步被接受。2004年11月，F(xiàn)DA批準Mammotome可以進行totalremovalofimageevidence(切除影像發(fā)現(xiàn)的病灶）1.超聲引導下VABB適應證

（1）超聲可見的乳腺可疑病灶活檢。（2）有手術指征的乳房良性病灶（病變最大徑≤3cm）切除。（3）新輔助治療后的療效判定。2.超聲引導下VABB禁忌證（1）有出血傾向、凝血機制障礙等。（2）合并嚴重的心腦血管、肝臟、腎臟等原發(fā)性疾病，難以耐受手術。（3）加壓包扎困難。如為靠近乳頭乳暈區(qū)皮膚的病灶及臨近乳房假體的病灶，VABB易引起皮膚及假體副損傷。另外，伴有粗大鈣化的病灶易引起旋切刀損傷。因此，對于上述情況，操作者應根據(jù)經驗嚴格選擇。超聲引導下真空輔助乳腺活檢手術專家共識及操作指南（2017版）工作原理注意事項1切口選擇兼顧就近及美觀原則，多發(fā)病灶應盡量減少切口。2麻醉藥物使用注意局麻藥物用量，利多卡因單次使用上限不超過400mg；局部浸潤麻醉藥物中可以按照1:200000或1:100000比例加入鹽酸腎上腺素，以預防出血，有高血壓、心臟疾病者應慎用。3旋切刀型號須根據(jù)腫物大小和手術目的選擇合適型號旋切刀。（我院型號固定）4進針深度和角度穿刺過程中注意進針深度和角度，避免發(fā)生刺入胸腔等意外損傷。5旋切程序對較大病灶進行切除手術時，推薦在病灶基底部逐步作扇形、旋轉、多方位切割，使切割平面從底部逐步上移；并且注意仔細分辨切除標本與正常腺體的區(qū)別。6雙側乳腺病灶或多發(fā)性病灶應考慮意外惡性腫瘤引起的污染問題。禁止使用同一個旋切刀切除雙側乳腺病灶。并發(fā)癥的防范與處理1出血：出血是VABB手術最常見的并發(fā)癥。發(fā)生原因除病人自身凝血機制障礙以外，多為術后處理不佳，包括按壓時間不夠、包扎松脫或移位等。因此，應嚴格掌握適應證和禁忌證以減少該并發(fā)癥發(fā)生。對于已經發(fā)生術后活動出血者，經壓迫無緩解應及時切開止血，并清除血腫。2皮膚、胸壁的損傷：對于小乳房、病灶表淺或深在的病人，VABB會增加損傷皮膚和胸壁的風險。在病灶周圍與正常組織之間注射局麻藥物或生理鹽水以建立良好的組織間隙，有利于減少損傷發(fā)生。3感染：VABB術后較少出現(xiàn)傷口感染。術中應注意無菌操作；一旦發(fā)生感染，則按照外科學感染處理原則處理。4氣胸：氣胸的發(fā)生率極低。VABB操作應在超聲引導下謹慎進行。并發(fā)癥的防范與處理5乳腺外觀改變：多因組織量切除過多所致，除嚴格掌握手術適應證外，病灶較為表淺時尤應注意。6病灶殘留：對擬行切除的良性病灶，應嚴格掌握手術適應證，病灶不宜過大。術中無法確認能否切凈病灶時，可改行開放手術。7針道腫瘤的殘留：有文獻報道經VABB確診為乳腺癌的病人，有針道殘留腫瘤細胞的可能，推薦再次手術時切除穿刺針道。8疼痛：局部麻醉時，在麻醉藥物中加入適當比例的腎上腺素（1：100000或1：200000）可以幫助延長麻醉時間；術后疼痛逐漸加重應警惕手術區(qū)血腫的可能，應及時查看傷口給予處理。邊界的確定與殘留：目前確無一種最便捷的病理學方法能確定腫瘤已完全切除而無殘留影像學切完≠病理學切完評判有無殘留的標準多數(shù)以復發(fā)率為參照指標目前可利用的方法：在彩超直視下達到影像學切完，之后沿殘腔旋切一周，將切出的標本用肉眼結合觸摸法判定是否有殘留對小于3cm的腫瘤而言，VABB與開放手術腫瘤殘留率無明顯差異DingB,ChenD,LiX,ZhangH,ZhaoY.MetaanalysisofefficacyandsafetybetweenMammotomevacuum-assistedbreastbiopsyandopenexcisionforbenignbreasttumor.Glandsurgery.2013May;2(2):69-79.出血、血腫據(jù)報道，血腫發(fā)生率約6-47%，為此術最常見的并發(fā)癥之一如何減少發(fā)生率：1、腎上腺素的使用2、術前彩超探查粗大血管，刻意避開3、術中操作技巧，若遇較大量的活動性出血，需術中壓迫止血，術畢前清除積血4、術后加壓包扎的講究

復發(fā)嚴重影響患者就醫(yī)體驗，社會效益。復發(fā)的概念：一些文獻認為只要行腫塊切除后再次出現(xiàn)腫塊均為復發(fā)。（較籠統(tǒng)）我們認為：首先要排除疤痕及血腫（因患者信任等各方面原因，至不同醫(yī)院就診導致的檢查結果及醫(yī)生解讀產生不同后果（內卷？）），腫塊切除后在其他位置出現(xiàn)腫塊為不能認為復發(fā)，這樣定義有利于明確當時腫瘤是否切凈。

因此對多發(fā)腫塊的患者術前溝通極為重要。復查時詳細詢問病史，開單時對彩超科申請單標明手術后復查也極為重