SOP 血管通路建立的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程課件

血管通路建立的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程福建省立醫(yī)院血液凈化科陳友明手機(jī)mail:cym699@163.com血管通路建立的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程福建省立醫(yī)院血液凈化科陳友明1歡迎各位專家到我院指導(dǎo)歡迎各位專家到我院指導(dǎo)2前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路血管通路質(zhì)量評(píng)估長(zhǎng)期性血管通路12345疑難患者的血管通路前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路血管通路質(zhì)量評(píng)估長(zhǎng)期性血3前言1-重要性重要嗎？病人護(hù)士透析質(zhì)量經(jīng)費(fèi)開支能否治療前言1-重要性重要嗎？病人護(hù)士透析質(zhì)量經(jīng)費(fèi)開支能否治療4前言2-誰來完成任務(wù)？外科普通外科泌尿外科骨外科、顯微外科血管外科器官移植外科前言2-誰來完成任務(wù)？外普通外科泌尿外科骨外科、顯微外科血管5前言3-誰來完成任務(wù)？?jī)?nèi)科腎內(nèi)科血液凈化室前言3-誰來完成任務(wù)？?jī)?nèi)科腎內(nèi)科血液凈化室6前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路疑難患者的血管通路長(zhǎng)期性血管通路12345血管通路質(zhì)量評(píng)估前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路疑難患者的血管通路長(zhǎng)期性7血液凈化通路的標(biāo)準(zhǔn)透析血流量150~500ml/min，自然流量500~800ml/min安全迅速：尤其指臨時(shí)性血液通路盡可能不浪費(fèi)血管，不引起局部缺血，不加重心負(fù)荷1.2.3.

4.血液凈化通路的標(biāo)準(zhǔn)透析血流量150~500ml/min，自然8血液凈化通路的標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期通暢率高，尤指永久性血液通路盡量不影響病人活動(dòng)皮下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要求有足夠的穿刺部位5.6.7.血液凈化通路的標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期通暢率高，尤指永久性血液通路5.6.79血液凈化通路的分類1臨時(shí)性血管通路（急診血管通路）長(zhǎng)久性血管通路（慢性血管通路）腹膜透析通路1.2.3.血液凈化通路的分類1臨時(shí)性血管通路（急診血管通路）1.2.310中心靜脈置管部位中心靜脈置管部位11橈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺示意圖橈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺示意圖12腹膜透析示意圖腹膜透析示意圖13血液凈化通路的分類2臨時(shí)性血管通路動(dòng)靜脈直接穿刺中心靜脈留置導(dǎo)管動(dòng)靜脈外瘺股靜脈足背動(dòng)脈撓動(dòng)脈股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈血液凈化通路的分類2臨動(dòng)靜脈直接穿刺中心靜脈留置導(dǎo)管動(dòng)靜脈外14血液凈化通路的分類3長(zhǎng)久性血管通路自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管移植長(zhǎng)久性中心靜脈留置導(dǎo)管生物性非生物性自體大隱V臍V尸體動(dòng)脈E-PTF血液凈化通路的分類3長(zhǎng)自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管移植長(zhǎng)久性中心靜脈生15前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路疑難患者的血管通路長(zhǎng)期性血管通路12345血管通路質(zhì)量評(píng)估前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路疑難患者的血管通路長(zhǎng)期性16動(dòng)靜脈直接穿刺缺點(diǎn)1.血腫2.血流量不足3.血管破壞4.疼痛優(yōu)點(diǎn)1.迅速2.簡(jiǎn)單1.急性中毒2.急性心衰3.急性高血鉀適應(yīng)癥動(dòng)靜脈直接穿刺缺點(diǎn)1.血腫優(yōu)點(diǎn)1.迅速1.急性中17

長(zhǎng)期通路

病人舒適

易于插入

良好的血流條件

扭結(jié)

感染股靜脈（緊急通路）鎖骨下靜脈

頸靜脈

易于插入

狹窄扭結(jié)中心靜脈置管長(zhǎng)期通路易于插入股靜脈（緊急通路）鎖骨下靜脈頸靜脈易18

股靜脈鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈保留時(shí)間2周 ?(數(shù)周)6周活動(dòng)受限受限 不受限 不受限透析地點(diǎn)住院 可門診 可門診技術(shù)難度易 難 中等并發(fā)癥輕、少 嚴(yán)重、血?dú)庑?、較輕、血?dú)庑仂o脈狹窄 感染率高 低 低血流量低 較高 高

股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比較 股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比19臨時(shí)血管通路置管適應(yīng)癥有透析指證的急性腎損傷急性藥物或毒物中毒需透析治療有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上腎功能急性加重內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者.臨時(shí)血管通路置管適應(yīng)癥有透析指證的急性腎損傷急性藥物或毒物中20內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過渡腹透、腎移植患者因病情需要的臨時(shí)透析其他原因需臨時(shí)血液凈化治療5.6.7.內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過渡1術(shù)前評(píng)估血管選擇患者狀況選擇體位穿刺部位超聲定位或超聲引導(dǎo)穿刺手術(shù)場(chǎng)所術(shù)者術(shù)前評(píng)估血管選擇患者狀況選擇體位超聲定位或手術(shù)場(chǎng)所術(shù)者22臨時(shí)性血管通路并發(fā)癥誤穿動(dòng)脈，血腫形成（包括腹膜后）導(dǎo)管血栓形成，肺梗塞留置導(dǎo)管相關(guān)性感染氣胸、血胸、空氣栓塞.氣管胸膜損傷5.臨時(shí)性血管通路并發(fā)癥誤穿動(dòng)脈，血腫形成（包括腹膜后）導(dǎo)管血23臨時(shí)性血管通路并發(fā)癥神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷靜脈狹窄或血栓形成喉部血腫和喉返神經(jīng)損傷心律失常.導(dǎo)絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi)10.臨時(shí)性血管通路并發(fā)癥神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷靜脈狹窄或血栓形成喉部血24穿刺針導(dǎo)絲雙腔管擴(kuò)皮器器材及藥物穿刺針導(dǎo)絲雙腔管擴(kuò)皮器器材及藥物25操作方法——Seldinger技術(shù)1.皮膚消毒2.局部麻醉3.肩部墊枕，仰臥，頭偏向?qū)?cè) 4.靜脈穿刺5.插入導(dǎo)引導(dǎo)絲6.拔出套管針7.擴(kuò)張組織（擴(kuò)張器）8.插入導(dǎo)管9.抽出導(dǎo)引導(dǎo)絲10.動(dòng)脈血流檢查11.導(dǎo)管沖洗和加入肝素鎖12.把導(dǎo)管縫合到皮膚上操作方法——Seldinger技術(shù)26優(yōu)點(diǎn)血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機(jī)會(huì)少頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血頸部易于清潔，不易感染，可較長(zhǎng)時(shí)間保持

并發(fā)癥較少且相對(duì)容易處理優(yōu)點(diǎn)穿刺時(shí)對(duì)體位要求較高不夠美觀、影響頭部活動(dòng)并發(fā)癥少且容易處理經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管優(yōu)點(diǎn)血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機(jī)會(huì)少頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓27

解剖特征與穿刺部位位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)頸總動(dòng)脈前外方上段中段下段

解剖特征與穿刺部位位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方位于SCM28頸內(nèi)靜脈頸外靜脈鎖骨下靜脈靜脈角頸內(nèi)靜脈頸外靜脈鎖骨下靜脈靜脈角29

a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°

操作時(shí)體位a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)操作時(shí)體位30前路法中路法后路法穿刺路徑前路法中路法后路法穿刺路徑31頸靜脈導(dǎo)管的長(zhǎng)度高位插入低位插入導(dǎo)管末端頸靜脈頸靜脈導(dǎo)管的長(zhǎng)度高位插入低位插入導(dǎo)管末端頸靜脈32導(dǎo)管末端的位置

頸靜脈/鎖骨下靜脈導(dǎo)管末端的位置頸靜脈/鎖骨下靜脈33導(dǎo)管易折，且不易固定易誤穿入股動(dòng)脈鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較高，保留時(shí)間短并發(fā)癥較少且相對(duì)容易處理優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)單、安全適用于需緊急搶救，神志不清、不能主動(dòng)配合及不能搬動(dòng)的病人肢體活動(dòng)相對(duì)受限缺點(diǎn)經(jīng)皮股靜脈置管導(dǎo)管易折，且不易固定易誤穿入股動(dòng)脈鄰近外陰、肛門，易污染，感34操作時(shí)患者體位體位：患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外展穿刺點(diǎn)：腹股溝韌帶下2~3cm，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5~1cm處操作時(shí)患者體位體位：患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外35經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥嚴(yán)重穿刺技術(shù)難度較高并發(fā)癥較少且相對(duì)容易處理優(yōu)點(diǎn)不易感染，可較長(zhǎng)時(shí)間保持活動(dòng)不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好缺點(diǎn)血流量較高經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥嚴(yán)重穿刺技術(shù)難度較高并發(fā)癥較少且相對(duì)36鎖骨下靜脈穿刺路徑

鎖骨下徑路鎖骨上徑路鎖骨下靜脈穿刺路徑鎖骨下徑路37鎖骨下靜脈通路導(dǎo)管的插入點(diǎn)導(dǎo)管末端鎖骨下靜脈通路導(dǎo)管的插入點(diǎn)導(dǎo)管末端38鎖骨下徑路穿刺鎖骨下徑路穿刺39鎖骨上徑路穿刺鎖骨上徑路穿刺40討論1.患者體位的選擇？2.感染的預(yù)防？3.鎖骨下靜脈技術(shù)難度高，臨床醫(yī)生操作機(jī)會(huì)少，并發(fā)癥多，腎內(nèi)科是否常規(guī)開展此項(xiàng)目？討論41前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路疑難患者的血管通路長(zhǎng)期性血管通路12345血管通路質(zhì)量評(píng)估前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路疑難患者的血管通路長(zhǎng)期性42中心靜脈長(zhǎng)期置管適應(yīng)癥肢體血管條件差，內(nèi)瘺手術(shù)多次失敗，且不適合腹膜透析的患者擬行或已行內(nèi)瘺成形術(shù)，但需較長(zhǎng)時(shí)間成熟（＞6周）的患者心功能較差不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流的患者部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，用血液透析過渡，可選擇長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血管通路.心功能較差不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流的患者病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，預(yù)期生命有限的患者5.中心靜脈長(zhǎng)期置管適應(yīng)癥肢體血管條件差，內(nèi)瘺手術(shù)多次失敗，且不43中心靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管置入術(shù)中心靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管置入術(shù)SOP血管通路建立的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程課件SOP血管通路建立的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程課件SOP血管通路建立的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程課件SOP血管通路建立的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程課件SOP血管通路建立的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程課件中心靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管置入術(shù)中心靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管置入術(shù)中心靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管置入術(shù)中心靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管置入術(shù)中心靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管置入術(shù)中心靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管置入術(shù)中心靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管置入術(shù)中心靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管置入術(shù)禁忌癥置管部位皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤患者不能配合，不能平臥患者有嚴(yán)重出血傾向患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄甚至缺如.預(yù)定血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史5.擬行腎移植手術(shù)患者，禁在術(shù)側(cè)股靜脈留置長(zhǎng)期導(dǎo)管6.禁忌癥置管部位皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤患者不能54自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺定義

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是在皮下將動(dòng)靜脈直接吻合，沒有皮膚外露部分，減少了感染機(jī)會(huì)，血栓形成的發(fā)生率低，每次穿刺后也不需要結(jié)扎血管，成為維持性透析患者最安全，使用時(shí)間最長(zhǎng)的血管通路自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺定義自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是在皮下將55動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的要求3、足夠長(zhǎng)度，以便于行雙針穿刺2、血管口徑足夠大，以便穿刺4、感染和血栓等并發(fā)癥少1、血流量≧200ml/min5、有盡可能長(zhǎng)的使用壽命6、局麻下手術(shù)簡(jiǎn)單迅速動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的要求3、足夠長(zhǎng)度，以便于行雙針穿刺2、血管口徑足56內(nèi)瘺通路的建立時(shí)機(jī)非糖尿病患者Ccr<15ml/min，Scr>6mg/dl

糖尿病患者Ccr<25ml/min，Scr>4mg/dl

預(yù)計(jì)1年內(nèi)需透析慢性腎臟病患者

新建立的自體AV內(nèi)瘺成熟時(shí)間最少1個(gè)月，最好3－4個(gè)月后再開始使用

.不準(zhǔn)備做自體AV內(nèi)瘺的病人，移植物建立AV內(nèi)瘺應(yīng)當(dāng)在開始血液透析前3－6周置入

5.內(nèi)瘺通路的建立時(shí)機(jī)非糖尿病患者Ccr<15ml/min，S57術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估11、既往的中心靜脈插管史2、慣用手3、有否使用起搏器4、嚴(yán)重的充血性心力衰竭5、周圍動(dòng)靜脈穿刺插管史6、糖尿病7、抗凝治療和凝血性疾病術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估158術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估28、影響患者生存期（患腫瘤等疾?。?、血管通路的歷史10、心瓣膜病或置入假體11、接受活體腎移12、接受動(dòng)脈系統(tǒng)檢查13、Allen試驗(yàn)的結(jié)果14、心血管功能評(píng)價(jià)術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估259適應(yīng)癥慢性腎衰竭需長(zhǎng)期行血液透析治療的患者糖尿病腎病患者少尿或無尿，需長(zhǎng)期單純超濾治療的患者頑固性心衰，需長(zhǎng)期單純超濾治療的患者腹膜透析失敗，需改為血液透析的患者.腎移植失功，需行血液透析治療者5.適應(yīng)癥慢性腎衰竭需長(zhǎng)期行血液透析治療的患者糖尿病腎病患者少尿60禁忌癥Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，尺動(dòng)脈與橈動(dòng)脈的交通支閉塞，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后手掌動(dòng)脈弓缺血，此時(shí)用橈動(dòng)脈做內(nèi)瘺行端端吻合是禁忌術(shù)區(qū)部位皮膚存在感染，大面積燒傷患者有明顯凝血功能障礙、出血傾向有心衰、心律失常等基礎(chǔ)心臟病，對(duì)內(nèi)瘺短路導(dǎo)致的心臟輸出量增加難以耐受的患者.意識(shí)障礙不能配合手術(shù)者5.禁忌癥Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，尺動(dòng)脈與橈動(dòng)脈的交通支閉塞，會(huì)導(dǎo)致61血管選擇標(biāo)準(zhǔn)靜脈靜脈沒有狹窄或阻塞，深靜脈通暢用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈>3mm靜脈直徑>2.5mm同側(cè)中心靜脈沒有狹窄或阻塞動(dòng)脈掌動(dòng)脈弓血流通暢動(dòng)脈直徑>2.0mm雙側(cè)上肢動(dòng)脈壓差<2.66kpa血管選擇標(biāo)準(zhǔn)靜脈靜脈沒有狹窄或阻塞，深靜脈通暢用于血管搭橋62頭靜脈貴要靜脈肘正中靜脈前臂正中靜脈上肢靜脈頭靜脈貴要靜脈肘正中靜脈前臂正中靜脈上肢靜脈63上肢動(dòng)脈橈動(dòng)脈尺動(dòng)脈上肢動(dòng)脈橈動(dòng)脈尺動(dòng)脈64供制作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管（動(dòng)脈系統(tǒng)）肱動(dòng)脈橈動(dòng)脈股動(dòng)脈分支尺動(dòng)脈摑動(dòng)脈脛后動(dòng)脈脛前動(dòng)脈股深動(dòng)脈穿動(dòng)脈旋股外動(dòng)脈旋股內(nèi)動(dòng)脈供制作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管（動(dòng)脈系統(tǒng)）肱橈股尺摑脛脛股穿旋股外動(dòng)65供制作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管（靜脈系統(tǒng)）頭靜脈貴要靜脈前臂正中靜脈大隱靜脈及其屬支小隱靜脈陰部外淺靜脈腹壁淺靜脈旋髁淺靜脈股外側(cè)靜脈股內(nèi)側(cè)靜脈供制作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管（靜脈系統(tǒng)）頭貴前臂大隱靜小陰部外腹壁66原則：先左后右，先遠(yuǎn)后近，先下后上，先橈后尺

1.鼻咽窩：橈動(dòng)脈----頭靜脈；2.腕部：橈動(dòng)脈---頭靜脈、橈動(dòng)脈---貴要靜脈、尺動(dòng)脈---貴要靜脈和尺動(dòng)脈---頭靜脈；

3.前臂正中：橈動(dòng)脈---頭靜脈、橈動(dòng)脈---貴要靜脈、尺動(dòng)脈---貴要靜脈和尺動(dòng)脈---頭靜脈；原則：先左后右，先遠(yuǎn)后近，先下后上，先橈后尺1.鼻咽窩：67手術(shù)部位選擇1鼻煙壺部?jī)?yōu)點(diǎn)：（1）可穿刺的范圍大，節(jié)省血管；（2）靜脈變異少，橈動(dòng)脈與頭靜脈位置靠近，易于吻合；（3）血流量適中，對(duì)心血管影響??；（4）對(duì)手的血供影響小；（5）切口小不影響美觀，不易發(fā)生竊血綜合征；（6）切口腫脹輕，靜脈充盈好，并發(fā)癥少。手術(shù)部位選擇1鼻煙壺部?jī)?yōu)點(diǎn)：68手術(shù)部位選擇2靜脈穿刺容易，比較美觀

比腕部?jī)?nèi)瘺提供的血流量大

缺點(diǎn)比腕部?jī)?nèi)瘺引起更多的盜血現(xiàn)象

比腕部?jī)?nèi)瘺更容易引起水腫

比腕部手術(shù)困難

優(yōu)點(diǎn)腕部以上部位手術(shù)部位選擇2靜脈穿刺容易，比較美觀比腕部?jī)?nèi)瘺提供的血流量69動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥??！肢體缺血——靜脈竊血綜合征

充血性心力衰竭

血管非血栓性狹窄

出血與滲血

腫脹手綜合征

血栓形成

動(dòng)脈瘤感染動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥??！肢體缺血——靜脈竊血綜合征充血性心力衰70討論1.長(zhǎng)期置管與永久式靜脈通路的關(guān)系及選擇問題？2.長(zhǎng)期管使用過程中的護(hù)理、維護(hù)問題？3.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺制作時(shí)機(jī)？4.手術(shù)部位及血管的選擇？討論1.長(zhǎng)期置管與永久式靜脈通路的關(guān)系及選擇問題？71前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路疑難患者的血管通路長(zhǎng)期性血管通路12345血管通路質(zhì)量評(píng)估前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路疑難患者的血管通路長(zhǎng)期性72疑難患者血管通路1

首次造瘺最容易成功，同一患者連續(xù)造瘺手術(shù)，每次通暢率會(huì)連續(xù)下降Hodges等研究了10年中350例患者的800次血管通路手術(shù)，新移植血管搭橋手術(shù)失敗最顯著的危險(xiǎn)因素是原先有失敗的的內(nèi)瘺手術(shù)記錄。隨著失敗次數(shù)增加移植血管失敗率增加。當(dāng)雙上肢血管耗竭后---血管通路？疑難患者血管通路173疑難患者血管通路2反復(fù)造瘺失敗的患者患者血管條件性別和年齡因素（老人、兒童、）有合并癥內(nèi)瘺不同部位移植血管永久性導(dǎo)管腋動(dòng)脈移植血管疑難患者血管通路2反復(fù)造瘺失敗的患者74疑難患者血管通路3大腿移植血管評(píng)價(jià)：當(dāng)其他部位失敗后，應(yīng)用大腿的股動(dòng)靜脈血管移植作為通路

A、影響患者的生活質(zhì)量B、容易發(fā)生感染和缺血并發(fā)癥較少且相對(duì)容易處理優(yōu)點(diǎn)A、有大面積厚而不敏感的皮膚B、便于穿刺和做隧道缺點(diǎn)C、血管較大，手術(shù)時(shí)易暴露疑難患者血管通路3大腿移植血管A、影響患者的生活質(zhì)量B、容易75疑難患者血管通路4大腿移植血管報(bào)道感染的發(fā)病率39%動(dòng)脈破裂5%血栓的發(fā)生率56%由于感染引起的截肢22%感染引起的死亡10%疑難患者血管通路4大腿移植血管76疑難患者血管通路5大腿移植血管

手術(shù)方式：1、取靜脈作移植血管或人造血管2、腹股溝處做單個(gè)切口暴露股動(dòng)靜脈3、分別在動(dòng)脈和靜脈吻合4、移植血管形成環(huán)行血管瘺疑難患者血管通路5大腿移植血管77疑難患者血管通路6上肢移植血管內(nèi)瘺

1、部位2、難度根據(jù)具體情況不同3、如果成功比大腿處的并發(fā)癥少疑難患者血管通路6上肢移植血管內(nèi)瘺78疑難患者血管通路7永久性導(dǎo)管

評(píng)價(jià)：1、致命的缺點(diǎn)不可避免地發(fā)生感染2、維持時(shí)間短：3月72%12月49%3、血栓、栓塞4、穿刺過程復(fù)雜疑難患者血管通路7永久性導(dǎo)管79前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路疑難患者的血管通路長(zhǎng)期性血管通路12345血管通路質(zhì)量評(píng)估前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路疑難患者的血管通路長(zhǎng)期性80血管通路質(zhì)量評(píng)估1美國(guó)在1995年3月在4個(gè)方面制訂標(biāo)準(zhǔn)：血液透析管路血液透析的充分性腹膜透析的充分性ESRD貧血的處理.血管通路質(zhì)量評(píng)估1美國(guó)在1995年3月在4個(gè)方面制訂標(biāo)準(zhǔn)：81血管通路質(zhì)量評(píng)估2血管通路建立前患者的評(píng)估監(jiān)測(cè)和維護(hù)感染并發(fā)癥的預(yù)防并發(fā)癥的處理：干預(yù)時(shí)機(jī)及治療最佳方法.醫(yī)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量5.血管通路質(zhì)量評(píng)估2血管通路建立前患者的評(píng)估監(jiān)測(cè)和維護(hù)感染并發(fā)82血管通路質(zhì)量評(píng)估3永久血管通路的選擇和AV造瘺的優(yōu)先次序

1.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺a.腕部原始動(dòng)靜脈內(nèi)瘺b.肘部原始動(dòng)靜脈內(nèi)瘺2.移植性內(nèi)瘺a.合成材料動(dòng)靜脈移植物b.移位肱動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺3.帶滌綸套隧道中心靜脈插管

血管通路質(zhì)量評(píng)估3永久血管通路的選擇和AV造瘺的優(yōu)先次序83血管通路質(zhì)量評(píng)估4理由：一旦建立這些瘺管，具有很好的通暢率。與其他類型的通路相比較并發(fā)癥發(fā)生率低。與這些瘺管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)病率比較低。隨時(shí)間推移功能越來越好。.血管通路質(zhì)量評(píng)估4理由：一旦建立這些瘺管，具有很好的通暢率。84血管通路質(zhì)量評(píng)估5缺點(diǎn)：靜脈有可能不能擴(kuò)張，血流量不能增加至理想水平比較長(zhǎng)的成熟時(shí)間，在制作瘺管后1-4個(gè)月才可使用在某些患者中靜脈穿刺要比移植血管難度大的多擴(kuò)張的靜脈在前臂可能很易看出，因此感覺上不大美觀.血管通路質(zhì)量評(píng)估5缺點(diǎn)：靜脈有可能不能擴(kuò)張，血流量不能增加至85血管通路質(zhì)量評(píng)估6血管通路的成熟（一）1.當(dāng)靜脈直徑夠大可以成功行靜脈穿刺時(shí)，原始AVF就成熟了，也可以供透析使用，但不要短于一個(gè)月。2.下列步驟可以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟：a造瘺手臂鍛煉可以增加血流。b選擇性結(jié)扎靜脈分支。c當(dāng)新做的內(nèi)瘺出現(xiàn)血腫和水腫時(shí)，應(yīng)當(dāng)?shù)却[脹消退后鍛煉。血管通路質(zhì)量評(píng)估6血管通路的成熟（一）86血管通路質(zhì)量評(píng)估7通路的成熟（二）3.PTFE透析血管移植物常規(guī)在術(shù)后至少14天才能使用，如果腫脹未消退，觸不到移植物的走行，即使14天以后，新做的PTFE透析血管也不做嘗試性穿刺，最好3-6周后才行穿刺。血管通路質(zhì)量評(píng)估7通路的成熟（二）87人造血管通路人造血管通路88血管通路質(zhì)量評(píng)估8通路的成熟（三）4.

如果移植血管放置后，患者手臂抬高腫脹并不減輕或持續(xù)兩周以上，應(yīng)當(dāng)采取靜脈顯象檢查或其他非造影劑研究，評(píng)價(jià)中心靜脈情況。5.臨時(shí)性插管僅限于使用前插入。血管通路質(zhì)量評(píng)估8通路的成熟（三）89感謝大家參加SOP和透析登記培訓(xùn)歡迎參加2010年11月3日-7日在杭州召開的感謝大家參加SOP和透析登記培訓(xùn)歡迎參加90血管通路建立的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程福建省立醫(yī)院血液凈化科陳友明手機(jī)mail:cym699@163.com血管通路建立的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程福建省立醫(yī)院血液凈化科陳友明91歡迎各位專家到我院指導(dǎo)歡迎各位專家到我院指導(dǎo)92前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路血管通路質(zhì)量評(píng)估長(zhǎng)期性血管通路12345疑難患者的血管通路前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路血管通路質(zhì)量評(píng)估長(zhǎng)期性血93前言1-重要性重要嗎？病人護(hù)士透析質(zhì)量經(jīng)費(fèi)開支能否治療前言1-重要性重要嗎？病人護(hù)士透析質(zhì)量經(jīng)費(fèi)開支能否治療94前言2-誰來完成任務(wù)？外科普通外科泌尿外科骨外科、顯微外科血管外科器官移植外科前言2-誰來完成任務(wù)？外普通外科泌尿外科骨外科、顯微外科血管95前言3-誰來完成任務(wù)？?jī)?nèi)科腎內(nèi)科血液凈化室前言3-誰來完成任務(wù)？?jī)?nèi)科腎內(nèi)科血液凈化室96前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路疑難患者的血管通路長(zhǎng)期性血管通路12345血管通路質(zhì)量評(píng)估前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路疑難患者的血管通路長(zhǎng)期性97血液凈化通路的標(biāo)準(zhǔn)透析血流量150~500ml/min，自然流量500~800ml/min安全迅速：尤其指臨時(shí)性血液通路盡可能不浪費(fèi)血管，不引起局部缺血，不加重心負(fù)荷1.2.3.

4.血液凈化通路的標(biāo)準(zhǔn)透析血流量150~500ml/min，自然98血液凈化通路的標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期通暢率高，尤指永久性血液通路盡量不影響病人活動(dòng)皮下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要求有足夠的穿刺部位5.6.7.血液凈化通路的標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期通暢率高，尤指永久性血液通路5.6.799血液凈化通路的分類1臨時(shí)性血管通路（急診血管通路）長(zhǎng)久性血管通路（慢性血管通路）腹膜透析通路1.2.3.血液凈化通路的分類1臨時(shí)性血管通路（急診血管通路）1.2.3100中心靜脈置管部位中心靜脈置管部位101橈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺示意圖橈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺示意圖102腹膜透析示意圖腹膜透析示意圖103血液凈化通路的分類2臨時(shí)性血管通路動(dòng)靜脈直接穿刺中心靜脈留置導(dǎo)管動(dòng)靜脈外瘺股靜脈足背動(dòng)脈撓動(dòng)脈股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈血液凈化通路的分類2臨動(dòng)靜脈直接穿刺中心靜脈留置導(dǎo)管動(dòng)靜脈外104血液凈化通路的分類3長(zhǎng)久性血管通路自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管移植長(zhǎng)久性中心靜脈留置導(dǎo)管生物性非生物性自體大隱V臍V尸體動(dòng)脈E-PTF血液凈化通路的分類3長(zhǎng)自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管移植長(zhǎng)久性中心靜脈生105前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路疑難患者的血管通路長(zhǎng)期性血管通路12345血管通路質(zhì)量評(píng)估前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路疑難患者的血管通路長(zhǎng)期性106動(dòng)靜脈直接穿刺缺點(diǎn)1.血腫2.血流量不足3.血管破壞4.疼痛優(yōu)點(diǎn)1.迅速2.簡(jiǎn)單1.急性中毒2.急性心衰3.急性高血鉀適應(yīng)癥動(dòng)靜脈直接穿刺缺點(diǎn)1.血腫優(yōu)點(diǎn)1.迅速1.急性中107

長(zhǎng)期通路

病人舒適

易于插入

良好的血流條件

扭結(jié)

感染股靜脈（緊急通路）鎖骨下靜脈

頸靜脈

易于插入

狹窄扭結(jié)中心靜脈置管長(zhǎng)期通路易于插入股靜脈（緊急通路）鎖骨下靜脈頸靜脈易108

股靜脈鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈保留時(shí)間2周 ?(數(shù)周)6周活動(dòng)受限受限 不受限 不受限透析地點(diǎn)住院 可門診 可門診技術(shù)難度易 難 中等并發(fā)癥輕、少 嚴(yán)重、血?dú)庑?、較輕、血?dú)庑仂o脈狹窄 感染率高 低 低血流量低 較高 高

股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比較 股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比109臨時(shí)血管通路置管適應(yīng)癥有透析指證的急性腎損傷急性藥物或毒物中毒需透析治療有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上腎功能急性加重內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者.臨時(shí)血管通路置管適應(yīng)癥有透析指證的急性腎損傷急性藥物或毒物中110內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過渡腹透、腎移植患者因病情需要的臨時(shí)透析其他原因需臨時(shí)血液凈化治療5.6.7.內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過渡11術(shù)前評(píng)估血管選擇患者狀況選擇體位穿刺部位超聲定位或超聲引導(dǎo)穿刺手術(shù)場(chǎng)所術(shù)者術(shù)前評(píng)估血管選擇患者狀況選擇體位超聲定位或手術(shù)場(chǎng)所術(shù)者112臨時(shí)性血管通路并發(fā)癥誤穿動(dòng)脈，血腫形成（包括腹膜后）導(dǎo)管血栓形成，肺梗塞留置導(dǎo)管相關(guān)性感染氣胸、血胸、空氣栓塞.氣管胸膜損傷5.臨時(shí)性血管通路并發(fā)癥誤穿動(dòng)脈，血腫形成（包括腹膜后）導(dǎo)管血113臨時(shí)性血管通路并發(fā)癥神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷靜脈狹窄或血栓形成喉部血腫和喉返神經(jīng)損傷心律失常.導(dǎo)絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi)10.臨時(shí)性血管通路并發(fā)癥神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷靜脈狹窄或血栓形成喉部血114穿刺針導(dǎo)絲雙腔管擴(kuò)皮器器材及藥物穿刺針導(dǎo)絲雙腔管擴(kuò)皮器器材及藥物115操作方法——Seldinger技術(shù)1.皮膚消毒2.局部麻醉3.肩部墊枕，仰臥，頭偏向?qū)?cè) 4.靜脈穿刺5.插入導(dǎo)引導(dǎo)絲6.拔出套管針7.擴(kuò)張組織（擴(kuò)張器）8.插入導(dǎo)管9.抽出導(dǎo)引導(dǎo)絲10.動(dòng)脈血流檢查11.導(dǎo)管沖洗和加入肝素鎖12.把導(dǎo)管縫合到皮膚上操作方法——Seldinger技術(shù)116優(yōu)點(diǎn)血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機(jī)會(huì)少頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血頸部易于清潔，不易感染，可較長(zhǎng)時(shí)間保持

并發(fā)癥較少且相對(duì)容易處理優(yōu)點(diǎn)穿刺時(shí)對(duì)體位要求較高不夠美觀、影響頭部活動(dòng)并發(fā)癥少且容易處理經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管優(yōu)點(diǎn)血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機(jī)會(huì)少頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓117

解剖特征與穿刺部位位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)頸總動(dòng)脈前外方上段中段下段

解剖特征與穿刺部位位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方位于SCM118頸內(nèi)靜脈頸外靜脈鎖骨下靜脈靜脈角頸內(nèi)靜脈頸外靜脈鎖骨下靜脈靜脈角119

a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°

操作時(shí)體位a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)操作時(shí)體位120前路法中路法后路法穿刺路徑前路法中路法后路法穿刺路徑121頸靜脈導(dǎo)管的長(zhǎng)度高位插入低位插入導(dǎo)管末端頸靜脈頸靜脈導(dǎo)管的長(zhǎng)度高位插入低位插入導(dǎo)管末端頸靜脈122導(dǎo)管末端的位置

頸靜脈/鎖骨下靜脈導(dǎo)管末端的位置頸靜脈/鎖骨下靜脈123導(dǎo)管易折，且不易固定易誤穿入股動(dòng)脈鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較高，保留時(shí)間短并發(fā)癥較少且相對(duì)容易處理優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)單、安全適用于需緊急搶救，神志不清、不能主動(dòng)配合及不能搬動(dòng)的病人肢體活動(dòng)相對(duì)受限缺點(diǎn)經(jīng)皮股靜脈置管導(dǎo)管易折，且不易固定易誤穿入股動(dòng)脈鄰近外陰、肛門，易污染，感124操作時(shí)患者體位體位：患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外展穿刺點(diǎn)：腹股溝韌帶下2~3cm，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5~1cm處操作時(shí)患者體位體位：患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外125經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥嚴(yán)重穿刺技術(shù)難度較高并發(fā)癥較少且相對(duì)容易處理優(yōu)點(diǎn)不易感染，可較長(zhǎng)時(shí)間保持活動(dòng)不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好缺點(diǎn)血流量較高經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥嚴(yán)重穿刺技術(shù)難度較高并發(fā)癥較少且相對(duì)126鎖骨下靜脈穿刺路徑

鎖骨下徑路鎖骨上徑路鎖骨下靜脈穿刺路徑鎖骨下徑路127鎖骨下靜脈通路導(dǎo)管的插入點(diǎn)導(dǎo)管末端鎖骨下靜脈通路導(dǎo)管的插入點(diǎn)導(dǎo)管末端128鎖骨下徑路穿刺鎖骨下徑路穿刺129鎖骨上徑路穿刺鎖骨上徑路穿刺130討論1.患者體位的選擇？2.感染的預(yù)防？3.鎖骨下靜脈技術(shù)難度高，臨床醫(yī)生操作機(jī)會(huì)少，并發(fā)癥多，腎內(nèi)科是否常規(guī)開展此項(xiàng)目？討論131前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路疑難患者的血管通路長(zhǎng)期性血管通路12345血管通路質(zhì)量評(píng)估前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路疑難患者的血管通路長(zhǎng)期性132中心靜脈長(zhǎng)期置管適應(yīng)癥肢體血管條件差，內(nèi)瘺手術(shù)多次失敗，且不適合腹膜透析的患者擬行或已行內(nèi)瘺成形術(shù)，但需較長(zhǎng)時(shí)間成熟（＞6周）的患者心功能較差不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流的患者部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，用血液透析過渡，可選擇長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血管通路.心功能較差不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流的患者病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，預(yù)期生命有限的患者5.中心靜脈長(zhǎng)期置管適應(yīng)癥肢體血管條件差，內(nèi)瘺手術(shù)多次失敗，且不133中心靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管置入術(shù)中心靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管置入術(shù)SOP血管通路建立的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程課件SOP血管通路建立的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程課件SOP血管通路建立的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程課件SOP血管通路建立的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程課件SOP血管通路建立的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程課件中心靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管置入術(shù)中心靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管置入術(shù)中心靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管置入術(shù)中心靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管置入術(shù)中心靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管置入術(shù)中心靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管置入術(shù)中心靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管置入術(shù)中心靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管置入術(shù)禁忌癥置管部位皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤患者不能配合，不能平臥患者有嚴(yán)重出血傾向患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄甚至缺如.預(yù)定血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史5.擬行腎移植手術(shù)患者，禁在術(shù)側(cè)股靜脈留置長(zhǎng)期導(dǎo)管6.禁忌癥置管部位皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤患者不能144自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺定義

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是在皮下將動(dòng)靜脈直接吻合，沒有皮膚外露部分，減少了感染機(jī)會(huì)，血栓形成的發(fā)生率低，每次穿刺后也不需要結(jié)扎血管，成為維持性透析患者最安全，使用時(shí)間最長(zhǎng)的血管通路自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺定義自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是在皮下將145動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的要求3、足夠長(zhǎng)度，以便于行雙針穿刺2、血管口徑足夠大，以便穿刺4、感染和血栓等并發(fā)癥少1、血流量≧200ml/min5、有盡可能長(zhǎng)的使用壽命6、局麻下手術(shù)簡(jiǎn)單迅速動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的要求3、足夠長(zhǎng)度，以便于行雙針穿刺2、血管口徑足146內(nèi)瘺通路的建立時(shí)機(jī)非糖尿病患者Ccr<15ml/min，Scr>6mg/dl

糖尿病患者Ccr<25ml/min，Scr>4mg/dl

預(yù)計(jì)1年內(nèi)需透析慢性腎臟病患者

新建立的自體AV內(nèi)瘺成熟時(shí)間最少1個(gè)月，最好3－4個(gè)月后再開始使用

.不準(zhǔn)備做自體AV內(nèi)瘺的病人，移植物建立AV內(nèi)瘺應(yīng)當(dāng)在開始血液透析前3－6周置入

5.內(nèi)瘺通路的建立時(shí)機(jī)非糖尿病患者Ccr<15ml/min，S147術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估11、既往的中心靜脈插管史2、慣用手3、有否使用起搏器4、嚴(yán)重的充血性心力衰竭5、周圍動(dòng)靜脈穿刺插管史6、糖尿病7、抗凝治療和凝血性疾病術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估1148術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估28、影響患者生存期（患腫瘤等疾?。?、血管通路的歷史10、心瓣膜病或置入假體11、接受活體腎移12、接受動(dòng)脈系統(tǒng)檢查13、Allen試驗(yàn)的結(jié)果14、心血管功能評(píng)價(jià)術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估2149適應(yīng)癥慢性腎衰竭需長(zhǎng)期行血液透析治療的患者糖尿病腎病患者少尿或無尿，需長(zhǎng)期單純超濾治療的患者頑固性心衰，需長(zhǎng)期單純超濾治療的患者腹膜透析失敗，需改為血液透析的患者.腎移植失功，需行血液透析治療者5.適應(yīng)癥慢性腎衰竭需長(zhǎng)期行血液透析治療的患者糖尿病腎病患者少尿150禁忌癥Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，尺動(dòng)脈與橈動(dòng)脈的交通支閉塞，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后手掌動(dòng)脈弓缺血，此時(shí)用橈動(dòng)脈做內(nèi)瘺行端端吻合是禁忌術(shù)區(qū)部位皮膚存在感染，大面積燒傷患者有明顯凝血功能障礙、出血傾向有心衰、心律失常等基礎(chǔ)心臟病，對(duì)內(nèi)瘺短路導(dǎo)致的心臟輸出量增加難以耐受的患者.意識(shí)障礙不能配合手術(shù)者5.禁忌癥Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，尺動(dòng)脈與橈動(dòng)脈的交通支閉塞，會(huì)導(dǎo)致151血管選擇標(biāo)準(zhǔn)靜脈靜脈沒有狹窄或阻塞，深靜脈通暢用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈>3mm靜脈直徑>2.5mm同側(cè)中心靜脈沒有狹窄或阻塞動(dòng)脈掌動(dòng)脈弓血流通暢動(dòng)脈直徑>2.0mm雙側(cè)上肢動(dòng)脈壓差<2.66kpa血管選擇標(biāo)準(zhǔn)靜脈靜脈沒有狹窄或阻塞，深靜脈通暢用于血管搭橋152頭靜脈貴要靜脈肘正中靜脈前臂正中靜脈上肢靜脈頭靜脈貴要靜脈肘正中靜脈前臂正中靜脈上肢靜脈153上肢動(dòng)脈橈動(dòng)脈尺動(dòng)脈上肢動(dòng)脈橈動(dòng)脈尺動(dòng)脈154供制作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管（動(dòng)脈系統(tǒng)）肱動(dòng)脈橈動(dòng)脈股動(dòng)脈分支尺動(dòng)脈摑動(dòng)脈脛后動(dòng)脈脛前動(dòng)脈股深動(dòng)脈穿動(dòng)脈旋股外動(dòng)脈旋股內(nèi)動(dòng)脈供制作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管（動(dòng)脈系統(tǒng)）肱橈股尺摑脛脛股穿旋股外動(dòng)155供制作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管（靜脈系統(tǒng)）頭靜脈貴要靜脈前臂正中靜脈大隱靜脈及其屬支小隱靜脈陰部外淺靜脈腹壁淺靜脈旋髁淺靜脈股外側(cè)靜脈股內(nèi)側(cè)靜脈供制作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管（靜脈系統(tǒng)）頭貴前臂大隱靜小陰部外腹壁156原則：先左后右，先遠(yuǎn)后近，先下后上，先橈后尺

1.鼻咽窩：橈動(dòng)脈----頭靜脈；2.腕部：橈動(dòng)脈---頭靜脈、橈動(dòng)脈---貴要靜脈、尺動(dòng)脈---貴要靜脈和尺動(dòng)脈---頭靜脈；

3.前臂正中：橈動(dòng)脈---頭靜脈、橈動(dòng)脈---貴要靜脈、尺動(dòng)脈---貴要靜脈和尺動(dòng)脈---頭靜脈；原則：先左后右，先遠(yuǎn)后近，先下后上，先橈后尺1.鼻咽窩：157手術(shù)部位選擇1鼻煙壺部?jī)?yōu)點(diǎn)：（1）可穿刺的范圍大，節(jié)省血管；（2）靜脈變異少，橈動(dòng)脈與頭靜脈位置靠近，易于吻合；（3）血流量適中，對(duì)心血管影響小；（4）對(duì)手的血供影響??；（5）切口小不影響美觀，不易發(fā)生竊血綜合征；（6）切口腫脹輕，靜脈充盈好，并發(fā)癥少。手術(shù)部位選擇1鼻煙壺部?jī)?yōu)點(diǎn)：158手術(shù)部位選擇2靜脈穿刺容易，比較美觀

比腕部?jī)?nèi)瘺提供的血流量大

缺點(diǎn)比腕部?jī)?nèi)瘺引起更多的盜血現(xiàn)象

比腕部?jī)?nèi)瘺更容易引起水腫

比腕部手術(shù)困難

優(yōu)點(diǎn)腕部以上部位手術(shù)部位選擇2靜脈穿刺容易，比較美觀比腕部?jī)?nèi)瘺提供的血流量159動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥??！肢體缺血——靜脈竊血綜合征

充血性心力衰竭

血管非血栓性狹窄

出血與滲血

腫脹手綜合征

血栓形成

動(dòng)脈瘤感染動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥??！肢體缺血——靜脈竊血綜合征充血性心力衰160討論1.長(zhǎng)期置管與永久式靜脈通路的關(guān)系及選擇問題？2.長(zhǎng)期管使用過程中的護(hù)理、維護(hù)問題？3.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺制作時(shí)機(jī)？4.手術(shù)部位及血管的選擇？討論1.長(zhǎng)期置管與永久式靜脈通路的關(guān)系及選擇問題？161前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路疑難患者的血管通路長(zhǎng)期性血管通路12345血管通路質(zhì)量評(píng)估前言血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路疑難患者的血管通路長(zhǎng)期性162疑難患者血管通路1

首次造瘺最容易成功，同一患者連續(xù)造瘺手術(shù)，每次通暢率會(huì)連續(xù)下降Hodges等研究了10年中350例患者的800次血管通路手術(shù)，新移植血管搭橋手術(shù)失敗最顯著的危險(xiǎn)因素是原先有失敗的的內(nèi)瘺手術(shù)記錄。隨著失敗次數(shù)增加移植血管失敗率增加。當(dāng)雙上肢血管耗竭后---血管通路？疑難患者血管通路1163疑難患者血管通路2反復(fù)造瘺失敗的患者患者血管條件性別和年齡因素（老人、兒童、）有合并癥內(nèi)瘺不同部位移植血管永久性導(dǎo)管腋動(dòng)脈移植血管疑難患者血管通路2反復(fù)造瘺失敗的患者164疑難患者血管通路3大腿移植血管評(píng)價(jià)：當(dāng)其他部位失敗后，應(yīng)用大腿的股動(dòng)靜脈血管移植作為通路

A、影響患者的生活質(zhì)量B、容易發(fā)生感染和缺血并發(fā)癥較少且相對(duì)容易處理優(yōu)點(diǎn)A、有大面積厚而不敏感的皮膚B、便于穿刺和做隧道缺點(diǎn)C、血管較大，手術(shù)時(shí)易暴露疑難患者血管通路3大腿移植血管A、影響患者的生活質(zhì)量B、容易165疑難患者血管通路4大腿移植血管報(bào)道感染的發(fā)病率39%動(dòng)脈破裂5%血栓的發(fā)生率56%由于感染引起的截肢22%