上消化道出血病人的護(hù)理(同名1)課件

上消化道出血病人的護(hù)理消化內(nèi)科杜延玲

上消化道出血病人的護(hù)理1授課內(nèi)容概念病因（最常見(jiàn)病因）臨床表現(xiàn)診斷思路治療護(hù)理授課內(nèi)容概念2概念上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。上消化道大出血：指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ｍｌ或循環(huán)血容量的２０％概念上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食3部位與范圍

部位與范圍4病因食管疾病胃、十二指腸疾病肝、膽道疾病胰腺疾病全身性疾病病因食管疾病5食管疾病食管曲張靜脈破裂食管炎食管潰瘍食管癌賁門(mén)黏膜撕裂綜合征食管疾病食管曲張靜脈破裂6胃、十二指腸疾病急性糜爛性胃炎消化性潰瘍胃癌胃動(dòng)脈硬化胃血管發(fā)育不良胃、十二指腸疾病急性糜爛性胃炎7肝、膽道疾病肝臟及膽道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。如：肝癌，肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血，膽囊，膽道結(jié)石，膽道寄生蟲(chóng)，膽囊癌，膽管癌及壺腹癌均可引起出血。肝、膽道疾病肝臟及膽道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指腸8胰腺疾病胰腺疾?。杭币认傺缀喜⒛撃[破裂出血、胰腺癌性胰腺疾病胰腺疾?。杭币认傺缀喜⒛撃[破裂出血、胰腺癌性9全身性疾病血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化血液疾?。喊籽?、再障、ITP尿毒癥結(jié)締組織病：SLE急性感染應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染病：流行性出血熱、爆發(fā)性肝炎全身性疾病血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化10最常見(jiàn)的病因消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌最常見(jiàn)的病因消化性潰瘍11臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周?chē)h(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象臨床表現(xiàn)嘔血、黑便12臨床表現(xiàn)嘔血、黑便1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別臨床表現(xiàn)嘔血、黑便13臨床表現(xiàn)失血性周?chē)h(huán)衰竭1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降、收縮壓在80mmhg一下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高臨床表現(xiàn)失血性周?chē)h(huán)衰竭14臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿酸氮開(kāi)始上升，24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥15臨床表現(xiàn)發(fā)熱1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3-5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高3、若發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。臨床表現(xiàn)發(fā)熱16臨床表現(xiàn)血象1、失血性貧血，正細(xì)胞正色素性2、出血3-4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2-5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10-20*109/L；血止后2-3天恢復(fù)正常：臨床表現(xiàn)血象17診斷思路是上消化道出血嗎？↘出了多少血？↘出血停止嗎？↘什么原因引起的出血？診斷思路是上消化道出血嗎？18診斷一、排除消化道以外的出血因素1、排除來(lái)自呼吸道出血：大量咯血時(shí)，可吞咽入消化道，而引起嘔血或黑便2、排除口鼻、咽喉部出血：注意病史詢(xún)問(wèn)和局部檢查3、排除進(jìn)食引起黑便：如動(dòng)物血，炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識(shí)別上消出血，及時(shí)進(jìn)行直腸指診診斷一、排除消化道以外的出血因素19與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血既往史多曾有潰瘍病肝膽疾患病史或有嘔血史出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛，惡心出血方式嘔血伴柏油樣便便血特點(diǎn)柏油樣便，稠或成形，無(wú)血塊。下消化道出血多有下腹部疼痛及排便異常病史或便血史中、下腹不適或下墜，欲排大便便血，無(wú)嘔血暗紅或鮮紅，稀，不成形，大量出血時(shí)可血塊與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血下20失血量估計(jì)大便潛血陽(yáng)性（＋）：出血量＞5ml黑便：出血量＞50ml嘔血：出血量＞250ml失血量估計(jì)21失血量估計(jì)出血量癥狀血壓脈率血色素＜500ml無(wú)癥狀（或輕頭暈、口渴）無(wú)變化稍快＜100次/分不降低500-1500ml心悸、尿少、暈厥＜100mmhg＞100次/分70-100g/l＞1500ml休克＜80mmhg＞120次/分＜70g/l失血量估計(jì)出血量癥狀血壓脈率血色素＜500ml無(wú)癥狀（或輕頭22出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便，2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高

提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗23出血的病因診斷1、病史。體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查2、胃鏡：確診手段，推薦急診胃鏡檢查3、X線鋇餐：一般在出血停止一周后進(jìn)行4、其他：選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素顯像5、剖腹探查出血的病因診斷1、病史。體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查24出血的病因診斷黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血---肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門(mén)脈高壓性胃病出血反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血---消化性潰瘍并出血?jiǎng)×覑盒膰I吐后嘔出鮮血---食管賁門(mén)撕裂癥出血的病因診斷黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生25出血的病因診斷厭食、貧血惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物---胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史---膽道出血出血的病因診斷厭食、貧血惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物---26治療治療27治療一、一般治療二、病情觀察三、補(bǔ)充血容量四、止血1、藥物止血2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、內(nèi)鏡下止血治療一、一般治療28一般治療1、臥床休息、體位、頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢2、監(jiān)測(cè)血壓、脈搏3、測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能一般治療1、臥床休息、體位、頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢29病情觀察1、嘔血與黑便情況2、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖。皮膚與甲床色澤、周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時(shí)尿量4、定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮5、必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定、老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)病情觀察1、嘔血與黑便情況30補(bǔ)充血容量1、積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號(hào)針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測(cè)量中心靜脈壓2、輸液開(kāi)始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l補(bǔ)充血容量1、積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號(hào)針靜脈輸液，31補(bǔ)充血容量4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病5、補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定6、注意避免因輸血輸液過(guò)多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量補(bǔ)充血容量4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病32緊急輸血指征1、改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降＞15-20mmhg，心率上升＞10次/分；2、收縮壓＜90mmhg3、HB＜70g/l或Hct＜25%緊急輸血指征1、改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降＞15-20mmh33止血藥物一、常規(guī)止血藥物1、孟氏液：為一堿性硫酸亞鐵，常用5%溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4-8mg加以生理鹽水100ml，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入.止血藥物一、常規(guī)止血藥物34止血藥物3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過(guò)程，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入4、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和粘附性，使血管收縮5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用6、維生素K1：為肝脹合成凝血因子所必需的藥物止血藥物3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過(guò)程35止血藥物二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑止血藥物二、抑酸藥36PH對(duì)止血過(guò)程的影響止血過(guò)程為高度PH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血PH7.0止血反應(yīng)正常PH6.8以下止血反應(yīng)異常PH6.0以下血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng)PH5.4以下血小板不能聚集及凝血PH4.0以下纖維蛋白血栓溶解PH對(duì)止血過(guò)程的影響止血過(guò)程為高度PH敏感性反應(yīng)37止血藥物三、降門(mén)脈壓藥1、血管收縮藥---垂體后葉素、加壓素2、血管擴(kuò)張藥---硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長(zhǎng)抑素---善寧、施它寧4、心得安止血藥物三、降門(mén)脈壓藥38器械治療三腔二囊管TIPS內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑電凝微波激光止血內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入器械治療三腔二囊管39氣囊壓迫止血優(yōu)點(diǎn)：止血確實(shí)缺點(diǎn)：1、痛苦2、并發(fā)癥多（吸入性肺炎，窒息，食管粘膜壞死，心律失常等）3、早期再出血率高★不推薦作為首選治療措施氣囊壓迫止血優(yōu)點(diǎn)：止血確實(shí)40三腔二囊管的應(yīng)用三腔管壓迫是比較古老的方法，對(duì)食管靜脈曲張出血非常有效，故沿用至今。適應(yīng)癥為門(mén)脈高壓證，食管胃底靜脈曲張發(fā)生嘔血的患者。需注意一下操作及事項(xiàng)三腔二囊管的應(yīng)用三腔管壓迫是比較古老的方法，對(duì)食管靜脈41內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn)：止血確實(shí)，可有效防止早期再出血★是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥：局部潰瘍，出血、穿孔瘢痕狹窄時(shí)機(jī)：大出血基本控制，患者基本情況穩(wěn)定內(nèi)鏡治療硬化劑注射42介入治療經(jīng)頸靜脈肝門(mén)體分流（TIPS）食管靜脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效的降低門(mén)靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了急診TIPS的概念適用于準(zhǔn)備于肝移植的患者介入治療經(jīng)頸靜脈肝門(mén)體分流（TIPS）43介入治療經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）是指經(jīng)皮經(jīng)肝插入導(dǎo)管，沿肝內(nèi)門(mén)靜脈右支、門(mén)靜脈干到達(dá)胃冠狀靜脈，然后應(yīng)用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞介入治療經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）44外科治療外科手術(shù)適應(yīng)癥：內(nèi)科治療無(wú)效應(yīng)盡量避免外科治療外科手術(shù)45護(hù)理護(hù)理46常用護(hù)理診斷體液不足與上消化道大出血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)創(chuàng)傷、窒息、誤吸與食管胃底粘膜長(zhǎng)時(shí)間受壓、三腔管壓迫阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)常用護(hù)理診斷體液不足與上消化道大出血有關(guān)47目標(biāo)病人無(wú)繼續(xù)出血的征象，血容量不足得到糾正，生命體征穩(wěn)定。獲得足夠休息，活動(dòng)耐力逐漸增加，能敘述活動(dòng)時(shí)保證安全的要點(diǎn)呼吸道通暢，無(wú)窒息、誤吸，食管胃底粘膜未因氣囊壓迫而損傷。目標(biāo)病人無(wú)繼續(xù)出血的征象，血容量不足得到糾正，生命體征穩(wěn)定。48護(hù)理措施及依據(jù)體液不足體位與保持呼吸道通暢治療護(hù)理飲食護(hù)理心理護(hù)理病情觀察護(hù)理措施及依據(jù)體液不足49活動(dòng)無(wú)耐力休息與活動(dòng)安全生活護(hù)理活動(dòng)無(wú)耐力休息與活動(dòng)50食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理措施及依據(jù)體液不足飲食護(hù)理治療護(hù)理三腔管的應(yīng)用食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理措施及依據(jù)體液不足51食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理措施及依據(jù)有受傷的危險(xiǎn)防創(chuàng)傷防窒息防誤吸食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理措施及依據(jù)有受傷的危險(xiǎn)52評(píng)價(jià)病人出血停止，生命體征恢復(fù)正常休息和睡眠充足，活動(dòng)耐力增加或恢復(fù)到出血前的水平活動(dòng)時(shí)無(wú)暈厥、跌倒等意外發(fā)生無(wú)窒息或誤吸，食管粘膜無(wú)糜爛、壞死評(píng)價(jià)病人出血停止，生命體征恢復(fù)正常53其他護(hù)理診斷組織灌注量改變與出血量導(dǎo)致血容量減少、急性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識(shí)恐懼與生命或健康受到威脅有關(guān)其他護(hù)理診斷組織灌注量改變與出血量導(dǎo)致血容量減少、急54保健指導(dǎo)應(yīng)幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因、誘因。預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)，以減少再出血的危險(xiǎn)注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律生活起居要有規(guī)律病人及家屬應(yīng)學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施保健指導(dǎo)應(yīng)幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因、誘因。預(yù)防、治療55THEENDTHEEND56

上消化道出血病人的護(hù)理消化內(nèi)科杜延玲

上消化道出血病人的護(hù)理57授課內(nèi)容概念病因（最常見(jiàn)病因）臨床表現(xiàn)診斷思路治療護(hù)理授課內(nèi)容概念58概念上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。上消化道大出血：指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ｍｌ或循環(huán)血容量的２０％概念上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食59部位與范圍

部位與范圍60病因食管疾病胃、十二指腸疾病肝、膽道疾病胰腺疾病全身性疾病病因食管疾病61食管疾病食管曲張靜脈破裂食管炎食管潰瘍食管癌賁門(mén)黏膜撕裂綜合征食管疾病食管曲張靜脈破裂62胃、十二指腸疾病急性糜爛性胃炎消化性潰瘍胃癌胃動(dòng)脈硬化胃血管發(fā)育不良胃、十二指腸疾病急性糜爛性胃炎63肝、膽道疾病肝臟及膽道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。如：肝癌，肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血，膽囊，膽道結(jié)石，膽道寄生蟲(chóng)，膽囊癌，膽管癌及壺腹癌均可引起出血。肝、膽道疾病肝臟及膽道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指腸64胰腺疾病胰腺疾?。杭币认傺缀喜⒛撃[破裂出血、胰腺癌性胰腺疾病胰腺疾病：急胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰腺癌性65全身性疾病血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化血液疾?。喊籽?、再障、ITP尿毒癥結(jié)締組織?。篠LE急性感染應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、爆發(fā)性肝炎全身性疾病血管性疾病：過(guò)敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化66最常見(jiàn)的病因消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌最常見(jiàn)的病因消化性潰瘍67臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周?chē)h(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象臨床表現(xiàn)嘔血、黑便68臨床表現(xiàn)嘔血、黑便1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別臨床表現(xiàn)嘔血、黑便69臨床表現(xiàn)失血性周?chē)h(huán)衰竭1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降、收縮壓在80mmhg一下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高臨床表現(xiàn)失血性周?chē)h(huán)衰竭70臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿酸氮開(kāi)始上升，24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥71臨床表現(xiàn)發(fā)熱1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3-5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高3、若發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。臨床表現(xiàn)發(fā)熱72臨床表現(xiàn)血象1、失血性貧血，正細(xì)胞正色素性2、出血3-4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2-5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10-20*109/L；血止后2-3天恢復(fù)正常：臨床表現(xiàn)血象73診斷思路是上消化道出血嗎？↘出了多少血？↘出血停止嗎？↘什么原因引起的出血？診斷思路是上消化道出血嗎？74診斷一、排除消化道以外的出血因素1、排除來(lái)自呼吸道出血：大量咯血時(shí)，可吞咽入消化道，而引起嘔血或黑便2、排除口鼻、咽喉部出血：注意病史詢(xún)問(wèn)和局部檢查3、排除進(jìn)食引起黑便：如動(dòng)物血，炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識(shí)別上消出血，及時(shí)進(jìn)行直腸指診診斷一、排除消化道以外的出血因素75與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血既往史多曾有潰瘍病肝膽疾患病史或有嘔血史出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛，惡心出血方式嘔血伴柏油樣便便血特點(diǎn)柏油樣便，稠或成形，無(wú)血塊。下消化道出血多有下腹部疼痛及排便異常病史或便血史中、下腹不適或下墜，欲排大便便血，無(wú)嘔血暗紅或鮮紅，稀，不成形，大量出血時(shí)可血塊與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血下76失血量估計(jì)大便潛血陽(yáng)性（＋）：出血量＞5ml黑便：出血量＞50ml嘔血：出血量＞250ml失血量估計(jì)77失血量估計(jì)出血量癥狀血壓脈率血色素＜500ml無(wú)癥狀（或輕頭暈、口渴）無(wú)變化稍快＜100次/分不降低500-1500ml心悸、尿少、暈厥＜100mmhg＞100次/分70-100g/l＞1500ml休克＜80mmhg＞120次/分＜70g/l失血量估計(jì)出血量癥狀血壓脈率血色素＜500ml無(wú)癥狀（或輕頭78出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便，2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高

提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗79出血的病因診斷1、病史。體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查2、胃鏡：確診手段，推薦急診胃鏡檢查3、X線鋇餐：一般在出血停止一周后進(jìn)行4、其他：選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素顯像5、剖腹探查出血的病因診斷1、病史。體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查80出血的病因診斷黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血---肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門(mén)脈高壓性胃病出血反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血---消化性潰瘍并出血?jiǎng)×覑盒膰I吐后嘔出鮮血---食管賁門(mén)撕裂癥出血的病因診斷黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生81出血的病因診斷厭食、貧血惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物---胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史---膽道出血出血的病因診斷厭食、貧血惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物---82治療治療83治療一、一般治療二、病情觀察三、補(bǔ)充血容量四、止血1、藥物止血2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、內(nèi)鏡下止血治療一、一般治療84一般治療1、臥床休息、體位、頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢2、監(jiān)測(cè)血壓、脈搏3、測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能一般治療1、臥床休息、體位、頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢85病情觀察1、嘔血與黑便情況2、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖。皮膚與甲床色澤、周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時(shí)尿量4、定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮5、必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定、老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)病情觀察1、嘔血與黑便情況86補(bǔ)充血容量1、積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號(hào)針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測(cè)量中心靜脈壓2、輸液開(kāi)始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l補(bǔ)充血容量1、積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號(hào)針靜脈輸液，87補(bǔ)充血容量4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病5、補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定6、注意避免因輸血輸液過(guò)多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量補(bǔ)充血容量4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病88緊急輸血指征1、改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降＞15-20mmhg，心率上升＞10次/分；2、收縮壓＜90mmhg3、HB＜70g/l或Hct＜25%緊急輸血指征1、改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降＞15-20mmh89止血藥物一、常規(guī)止血藥物1、孟氏液：為一堿性硫酸亞鐵，常用5%溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4-8mg加以生理鹽水100ml，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入.止血藥物一、常規(guī)止血藥物90止血藥物3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過(guò)程，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入4、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和粘附性，使血管收縮5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用6、維生素K1：為肝脹合成凝血因子所必需的藥物止血藥物3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過(guò)程91止血藥物二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑止血藥物二、抑酸藥92PH對(duì)止血過(guò)程的影響止血過(guò)程為高度PH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血PH7.0止血反應(yīng)正常PH6.8以下止血反應(yīng)異常PH6.0以下血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng)PH5.4以下血小板不能聚集及凝血PH4.0以下纖維蛋白血栓溶解PH對(duì)止血過(guò)程的影響止血過(guò)程為高度PH敏感性反應(yīng)93止血藥物三、降門(mén)脈壓藥1、血管收縮藥---垂體后葉素、加壓素2、血管擴(kuò)張藥---硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長(zhǎng)抑素---善寧、施它寧4、心得安止血藥物三、降門(mén)脈壓藥94器械治療三腔二囊管TIPS內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑電凝微波激光止血內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入器械治療三腔二囊管95氣囊壓迫止血優(yōu)點(diǎn)：止血確實(shí)缺點(diǎn)：1、痛苦2、并發(fā)癥多（吸入性肺炎，窒息，食管粘膜壞死，心律失常等）3、早期再出血率高★不推薦作為首選治療措施氣囊壓迫止血優(yōu)點(diǎn)：止血確實(shí)96三腔二囊管的應(yīng)用三腔管壓迫是比較古老的方法，對(duì)食管靜脈曲張出血非常有效，故沿用至今。適應(yīng)癥為門(mén)脈高壓證，食管胃底靜脈曲張發(fā)生嘔血的患者。需注意一下操作及事項(xiàng)三腔二囊管的應(yīng)用三腔管壓迫是比較古老的方法，對(duì)食管靜脈97內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn)：止血確實(shí)，可有效防止早期再出血★是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥：局部潰瘍，出血、穿孔瘢痕狹窄時(shí)機(jī)：大出血基本控制，患者基本情況穩(wěn)定內(nèi)鏡治療硬