CRRT期間病人的液體管理課件

CRRT期間病人的液體管理CRRT期間病人的液體管理1977年Kramer首先應(yīng)用連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（CAVH）治療急性腎功能衰竭。此法設(shè)備簡(jiǎn)單。利用動(dòng)靜脈之間的壓力遞度差使血液通過(guò)濾器產(chǎn)生一定的超濾液，從而達(dá)到清除水分與溶質(zhì)的目的。CAVH需補(bǔ)充一定量的置換液。不需要血泵。此后派生出許多治療方法，統(tǒng)稱(chēng)為CRRT。1977年Kramer首先應(yīng)用連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（CAVHCRRT包括的各種治療方法CAVH或CVVH連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液濾過(guò)CAVHD或CVVHD連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析CAVHDF或CVVHDF連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析濾過(guò)

SCUF緩慢連續(xù)超濾CPFA聯(lián)合血漿濾過(guò)吸附HVHF大容量血液濾過(guò)CRRT包括的各種治療方法CAVH或CVVH“C”指治療是連續(xù)的非間斷的“AV或VV”指血液的驅(qū)動(dòng)是由動(dòng)脈至靜脈還是靜脈至靜脈“H、HD或HDF”指透析方式“C”指治療是連續(xù)的非間斷的

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定容易根據(jù)需要控制液體量個(gè)體化的置換液補(bǔ)充

持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)血癥平穩(wěn)地糾正酸堿紊亂清除炎性介質(zhì)創(chuàng)造了良好的營(yíng)養(yǎng)支持條件CRRT的優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定CRRT的優(yōu)點(diǎn)CRRT的指征復(fù)雜的急性腎衰心血管不穩(wěn)定嚴(yán)重容量負(fù)荷過(guò)度腦水腫高分解代謝非腎衰病人

SIRS和敗血癥

ARDS

心肺旁路擠壓綜合征乳酸酸中毒慢性心衰嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂CRRT的指征復(fù)雜的急性腎衰非腎衰病人概念的更新80年代的文獻(xiàn)認(rèn)為高于正常的心排血量、氧的運(yùn)送和利用可提高外科術(shù)后危重病人的存活率，為此積極進(jìn)行液體復(fù)蘇，并不惜病人出現(xiàn)輕度水腫。重要器官的水腫（心、肺、腸道）損害其功能并使局部缺血。液體過(guò)度負(fù)荷是ICU病人死亡率高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。水平正平衡＞20%，死亡率100%（CritcareMed1990；18：728）水腫主要是在第三間隙及各個(gè)器官，這些部位水分不易回到血循環(huán)自腎臟排泄概念的更新80年代的文獻(xiàn)認(rèn)為高于正常的心排血量、氧的運(yùn)送和利CRRT處理危重病人時(shí)的液體平衡ICU中ARF病人液體平衡是治療中的重要組成部分CRRT比IRRT在維持液體平衡中有更大的優(yōu)越性治療中必須了解影響液體平衡的因素和應(yīng)用CRRT處理液體平衡的原則CRRT處理危重病人時(shí)的液體平衡ICU中ARF病人液體平衡是液體管理目標(biāo)清除液體，但不影響心輸出量補(bǔ)償液體，增加有效循環(huán)血量不影響腎小球?yàn)V過(guò)液體管理目標(biāo)

一級(jí)水平二級(jí)水平三級(jí)水平液體管理分級(jí)

一級(jí)水平液體管理分級(jí)一級(jí)水平

超濾量?jī)H限于達(dá)到預(yù)計(jì)液體平衡的需要量。首先估計(jì)8-24h內(nèi)應(yīng)清除的液體量，然后計(jì)算超濾率。適用于病情穩(wěn)定、額外補(bǔ)充液體量較少的患者。一級(jí)水平超濾量?jī)H限于達(dá)到預(yù)計(jì)液體平衡二級(jí)水平

調(diào)節(jié)每小時(shí)的超濾率大于每小時(shí)的液體輸入量，利用出入量統(tǒng)計(jì)表計(jì)算出達(dá)到液體平衡所需置換液的量。這種方法臨床運(yùn)用廣泛，能達(dá)到預(yù)計(jì)液體平衡。二級(jí)水平調(diào)節(jié)每小時(shí)的超濾率大于每小時(shí)三級(jí)水平

通過(guò)調(diào)節(jié)每小時(shí)的凈平衡，從而達(dá)到特定的血流動(dòng)力學(xué)特性，如中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈契壓（PAWP）或平均動(dòng)脈壓（MAP）。適用于病情危重需精確調(diào)節(jié)超濾量的病人。三級(jí)水平通過(guò)調(diào)節(jié)每小時(shí)的凈平衡，從而液體管理內(nèi)容液體平衡目標(biāo)的制定置換液和透析液液體平衡的方法液體管理中實(shí)際問(wèn)題液體管理內(nèi)容液體平衡目標(biāo)的制定液體平衡目標(biāo)的制定出超“0”平衡入超首先必須對(duì)患者的容量狀況進(jìn)行正確評(píng)估，（包括機(jī)體總水量、循環(huán)量及細(xì)胞外液量）

液體平衡目標(biāo)的制定出超

置換液－常用配方

林格乳酸鹽配方

Kaplan配方

Port配方南總配方

置換液－常用配方南總配方

0.9%NaCl3000ml5%GS1000ml10%CaCl210ml50%MgSO41.6ml

Na＋

143(110)mmol/LCl－

116(110)mmol/LHCO3－

34mmol/LCa2＋2.07mmol/LMg2＋

1.56mmol/L視血鉀情況加入10%KClCBP-B液

5%NaHCO3

250ml

CBP-A液南總配方

A液與B液用同一通道同步輸入，但B液不能加入A液，以免離子沉淀。

南總配方枸櫞酸A液4000ml

優(yōu)點(diǎn)：延長(zhǎng)透析時(shí)間，體外抗凝最終離子濃度：

Na＋

110mmol/LCl－

110mmol/LGlu11.1mmol/L

南總配方枸櫞酸A液4000ml南總配方

枸櫞酸B液枸櫞酸鈉用量根據(jù)醫(yī)囑和治療目的來(lái)定

NaHCO3應(yīng)加入A液中

枸櫞酸C液

Ca2＋

南總配方枸櫞酸B液枸櫞酸鈉液體平衡的方法

第一步：準(zhǔn)確評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)患者液體的出入量第二步：準(zhǔn)確記錄及計(jì)算單位時(shí)間內(nèi)的液體平衡第三步：準(zhǔn)確設(shè)置置換液、透析液及超濾液的速度，并能夠及時(shí)糾正偏差液體平衡的方法第一步：準(zhǔn)確評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)患者液體的出入量南京總醫(yī)院CRRT治療液體出入量統(tǒng)計(jì)表入量置換液5%NaHCO3治療量飲食總?cè)肓?0005=20000ml2505=1250ml（1）抗生素：300ml（2）膠體：600ml（3）營(yíng)養(yǎng)：1500ml023650ml出量皮膚失水呼吸失水尿量大便總出量800ml1000ml200ml800ml2800ml超濾量

2000ml脫水計(jì)劃總?cè)肓浚偝隽浚瑸V量＝總超濾量每袋出量23650－2800＋2000＝228504570ml南京總醫(yī)院CRRT治療液體出入量統(tǒng)計(jì)表置換液40005=2液體管理的并發(fā)癥液體平衡問(wèn)題導(dǎo)致低容量或容量負(fù)荷過(guò)多；液體配制或使用錯(cuò)誤導(dǎo)致電解質(zhì)、酸堿失衡；由于配制或使用過(guò)程中液體污染而導(dǎo)致細(xì)菌感染；使用未經(jīng)加熱的置換液或透析液可能導(dǎo)致患者體溫過(guò)低或出現(xiàn)寒戰(zhàn)液體管理的并發(fā)癥液體平衡問(wèn)題導(dǎo)致低容量或容量負(fù)荷過(guò)多；液體管理中的監(jiān)測(cè)檢測(cè)液體的配方以及測(cè)定正確的輸入路徑液體的配方及配置過(guò)程也需嚴(yán)密監(jiān)控液體掛在正確的位置，確保透析液、置換液以及其他靜滴液體不相互混淆液體管理中的監(jiān)測(cè)檢測(cè)液體的配方以及測(cè)定正確的輸入路徑液體管理中醫(yī)護(hù)配合問(wèn)題1.

配方一定要準(zhǔn)確脫水計(jì)劃執(zhí)行應(yīng)均勻、緩慢，隨病人病情改變而改變正確決定出超濾輸入液量由醫(yī)生決定預(yù)計(jì)脫水量由醫(yī)生決定出量根據(jù)病人實(shí)際情況

CRRT出超由護(hù)士執(zhí)行液體管理中醫(yī)護(hù)配合問(wèn)題1.配方一定要準(zhǔn)確液體管理中醫(yī)護(hù)配合問(wèn)題4.

NaHCO3在整個(gè)治療中均勻補(bǔ)充，逐漸糾正酸中毒5.置換液溫度37-40℃，應(yīng)根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)6.靜脈營(yíng)養(yǎng)液、血制品應(yīng)以泵后輸入7.透析液及置換液應(yīng)分別放置并明確標(biāo)識(shí)8.應(yīng)根據(jù)治療方案的變更及時(shí)統(tǒng)計(jì)剩余液體量液體管理中醫(yī)護(hù)配合問(wèn)題4.NaHCO3在整個(gè)治療中均勻補(bǔ)充在CRRT中實(shí)施液體管理時(shí)必須透徹地理解液體清除及液體平衡的原理，這似乎與IHD相似，但實(shí)質(zhì)上仍有顯著差別，我們可以通過(guò)不同的方法使CRRT技術(shù)發(fā)揮最大作用。無(wú)論采取何種方法，重要的是明確液體管理的目標(biāo)，監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤，及時(shí)地調(diào)整液體平衡的方案。在液體管理中，嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)是CRRT治療成功的關(guān)鍵。結(jié)束語(yǔ)在CRRT中實(shí)施液體管理時(shí)必須透徹地理解液體清除及液體平衡的謝謝謝謝CRRT期間病人的液體管理CRRT期間病人的液體管理1977年Kramer首先應(yīng)用連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（CAVH）治療急性腎功能衰竭。此法設(shè)備簡(jiǎn)單。利用動(dòng)靜脈之間的壓力遞度差使血液通過(guò)濾器產(chǎn)生一定的超濾液，從而達(dá)到清除水分與溶質(zhì)的目的。CAVH需補(bǔ)充一定量的置換液。不需要血泵。此后派生出許多治療方法，統(tǒng)稱(chēng)為CRRT。1977年Kramer首先應(yīng)用連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（CAVHCRRT包括的各種治療方法CAVH或CVVH連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液濾過(guò)CAVHD或CVVHD連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析CAVHDF或CVVHDF連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析濾過(guò)

SCUF緩慢連續(xù)超濾CPFA聯(lián)合血漿濾過(guò)吸附HVHF大容量血液濾過(guò)CRRT包括的各種治療方法CAVH或CVVH“C”指治療是連續(xù)的非間斷的“AV或VV”指血液的驅(qū)動(dòng)是由動(dòng)脈至靜脈還是靜脈至靜脈“H、HD或HDF”指透析方式“C”指治療是連續(xù)的非間斷的

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定容易根據(jù)需要控制液體量個(gè)體化的置換液補(bǔ)充

持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)血癥平穩(wěn)地糾正酸堿紊亂清除炎性介質(zhì)創(chuàng)造了良好的營(yíng)養(yǎng)支持條件CRRT的優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定CRRT的優(yōu)點(diǎn)CRRT的指征復(fù)雜的急性腎衰心血管不穩(wěn)定嚴(yán)重容量負(fù)荷過(guò)度腦水腫高分解代謝非腎衰病人

SIRS和敗血癥

ARDS

心肺旁路擠壓綜合征乳酸酸中毒慢性心衰嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂CRRT的指征復(fù)雜的急性腎衰非腎衰病人概念的更新80年代的文獻(xiàn)認(rèn)為高于正常的心排血量、氧的運(yùn)送和利用可提高外科術(shù)后危重病人的存活率，為此積極進(jìn)行液體復(fù)蘇，并不惜病人出現(xiàn)輕度水腫。重要器官的水腫（心、肺、腸道）損害其功能并使局部缺血。液體過(guò)度負(fù)荷是ICU病人死亡率高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。水平正平衡＞20%，死亡率100%（CritcareMed1990；18：728）水腫主要是在第三間隙及各個(gè)器官，這些部位水分不易回到血循環(huán)自腎臟排泄概念的更新80年代的文獻(xiàn)認(rèn)為高于正常的心排血量、氧的運(yùn)送和利CRRT處理危重病人時(shí)的液體平衡ICU中ARF病人液體平衡是治療中的重要組成部分CRRT比IRRT在維持液體平衡中有更大的優(yōu)越性治療中必須了解影響液體平衡的因素和應(yīng)用CRRT處理液體平衡的原則CRRT處理危重病人時(shí)的液體平衡ICU中ARF病人液體平衡是液體管理目標(biāo)清除液體，但不影響心輸出量補(bǔ)償液體，增加有效循環(huán)血量不影響腎小球?yàn)V過(guò)液體管理目標(biāo)

一級(jí)水平二級(jí)水平三級(jí)水平液體管理分級(jí)

一級(jí)水平液體管理分級(jí)一級(jí)水平

超濾量?jī)H限于達(dá)到預(yù)計(jì)液體平衡的需要量。首先估計(jì)8-24h內(nèi)應(yīng)清除的液體量，然后計(jì)算超濾率。適用于病情穩(wěn)定、額外補(bǔ)充液體量較少的患者。一級(jí)水平超濾量?jī)H限于達(dá)到預(yù)計(jì)液體平衡二級(jí)水平

調(diào)節(jié)每小時(shí)的超濾率大于每小時(shí)的液體輸入量，利用出入量統(tǒng)計(jì)表計(jì)算出達(dá)到液體平衡所需置換液的量。這種方法臨床運(yùn)用廣泛，能達(dá)到預(yù)計(jì)液體平衡。二級(jí)水平調(diào)節(jié)每小時(shí)的超濾率大于每小時(shí)三級(jí)水平

通過(guò)調(diào)節(jié)每小時(shí)的凈平衡，從而達(dá)到特定的血流動(dòng)力學(xué)特性，如中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈契壓（PAWP）或平均動(dòng)脈壓（MAP）。適用于病情危重需精確調(diào)節(jié)超濾量的病人。三級(jí)水平通過(guò)調(diào)節(jié)每小時(shí)的凈平衡，從而液體管理內(nèi)容液體平衡目標(biāo)的制定置換液和透析液液體平衡的方法液體管理中實(shí)際問(wèn)題液體管理內(nèi)容液體平衡目標(biāo)的制定液體平衡目標(biāo)的制定出超“0”平衡入超首先必須對(duì)患者的容量狀況進(jìn)行正確評(píng)估，（包括機(jī)體總水量、循環(huán)量及細(xì)胞外液量）

液體平衡目標(biāo)的制定出超

置換液－常用配方

林格乳酸鹽配方

Kaplan配方

Port配方南總配方

置換液－常用配方南總配方

0.9%NaCl3000ml5%GS1000ml10%CaCl210ml50%MgSO41.6ml

Na＋

143(110)mmol/LCl－

116(110)mmol/LHCO3－

34mmol/LCa2＋2.07mmol/LMg2＋

1.56mmol/L視血鉀情況加入10%KClCBP-B液

5%NaHCO3

250ml

CBP-A液南總配方

A液與B液用同一通道同步輸入，但B液不能加入A液，以免離子沉淀。

南總配方枸櫞酸A液4000ml

優(yōu)點(diǎn)：延長(zhǎng)透析時(shí)間，體外抗凝最終離子濃度：

Na＋

110mmol/LCl－

110mmol/LGlu11.1mmol/L

南總配方枸櫞酸A液4000ml南總配方

枸櫞酸B液枸櫞酸鈉用量根據(jù)醫(yī)囑和治療目的來(lái)定

NaHCO3應(yīng)加入A液中

枸櫞酸C液

Ca2＋

南總配方枸櫞酸B液枸櫞酸鈉液體平衡的方法

第一步：準(zhǔn)確評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)患者液體的出入量第二步：準(zhǔn)確記錄及計(jì)算單位時(shí)間內(nèi)的液體平衡第三步：準(zhǔn)確設(shè)置置換液、透析液及超濾液的速度，并能夠及時(shí)糾正偏差液體平衡的方法第一步：準(zhǔn)確評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)患者液體的出入量南京總醫(yī)院CRRT治療液體出入量統(tǒng)計(jì)表入量置換液5%NaHCO3治療量飲食總?cè)肓?0005=20000ml2505=1250ml（1）抗生素：300ml（2）膠體：600ml（3）營(yíng)養(yǎng)：1500ml023650ml出量皮膚失水呼吸失水尿量大便總出量800ml1000ml200ml800ml2800ml超濾量

2000ml脫水計(jì)劃總?cè)肓浚偝隽浚瑸V量＝總超濾量每袋出量23650－2800＋2000＝228504570ml南京總醫(yī)院CRRT治療液體出入量統(tǒng)計(jì)表置換液40005=2液體管理的并發(fā)癥液體平衡問(wèn)題導(dǎo)致低容