西醫(yī)外科治療前列腺增生診療規(guī)范

#困難，且腺體較直腸指診或B超預測者明顯為小。如摘除腺體后不同時處理攣縮的膀胱頸，下尿路梗阻難以解除。治療可試用a-受體阻滯劑。如癥狀嚴重，反復發(fā)作尿路感染，或尿流動力學檢査異常時，可考慮行經尿道電切，恥骨上經膀胱頸楔形切除或膀胱頸Y-V成形術。前列腺癌前列腺癌尤其是導管癌類型可能以下尿路梗阻為首發(fā)癥狀。部分患者則是在良性前列腺增生的同時伴發(fā)前列腺癌，血清PSA（前列腺特異性抗原）升高，多＞10.0ng/mlo直腸指檢前列腺表面不光滑，巖石樣感覺。經直腸活檢，B超引導更佳，經病理檢査可明確診斷。神經性膀胱、逼尿肌括約肌協(xié)同失調常表現(xiàn)為下尿路排尿異常，尿失禁等表現(xiàn)。需詳細詢問有無外傷史，檢查有無提肛反射，應依靠尿流動力學檢查加以排除，如充盈性膀胱測壓，尿道壓力圖，壓力/流率同步檢測。無力性膀胱（膀胱壁老化）表現(xiàn)為尿潴留、下尿路排尿異常，大量殘留尿，應與良性前列腺增生相鑒別，應排除損傷、炎癥、糖尿病等因素，主要也通過尿流動力學檢查。特別尿道壓力圖，壓力/流率同步檢測加以鑒別。膀胱壓圖顯示膀胱壓力低，無收縮壓力波形等?！局委熢瓌t】良性前列腺增生的危害性在于引起下尿路梗阻后所產生的病理生理改變。其病理個體差異性很大，而且也不都呈進行性發(fā)展。一部分病變至一定程度即不再發(fā)展，所以即便出現(xiàn)輕度梗阻癥狀也并非均需手術。觀察等待對癥狀輕微，IPSS評分7分以下可觀察，無需治療。藥物治療（1） 5a-還原酶抑制劑適用于治療前列腺體積增大同時伴中、重度下尿路癥狀的BPH患者。研究發(fā)現(xiàn)5a-還原酶是睪酮向雙氫睪酮轉變的重要酶。雙氫睪酮在良性前列腺增生中有一定的作用，因此釆用5a-還原酶抑制劑可以對增生予以一定的抑制。代表藥物：非那雄胺5mg每日1次，口服。（2） a1-受體阻滯劑適用于有中、重度下尿路癥狀的BPH患者。目前認為此類藥物可以改善尿路動力性梗阻，使阻力下降以改善癥狀，常用藥有特拉哩嗪等。此類藥的常見副作用包括頭暈、頭痛、乏力、困倦、體位性低血壓、異常射精等。（3） 其他包括M受體拮抗劑，植物制劑，中藥等。M受體拮抗劑通過阻斷膀胱M受體，緩解逼尿肌過度收縮，降低膀胱敏感性，從而改善BPH患者的貯尿期癥狀。植物制劑如普適泰等適用于BPH及相關下尿路癥狀的治療。綜上所述，進行藥物治療前對病情應有全面估計，對藥物的副作用及長期用藥的可能性等也應充分考慮。觀察藥物療效應長期隨訪，定期行尿流動力學檢査，以免延誤手術時機。手術治療手術仍為良性前列腺增生的重要冶療方法，適用于具有中、重度LUTS并已明顯影響生活質量的BPH患者。經典的外科手術方法有經尿道前列腺電切術、經尿道前列腺切開術以及開放性前列腺摘除術。目前TURP仍是BPH治療的“金標準”。手術適應證為：①有下尿路梗阻癥狀，尿流動力學檢查已明顯改變，或殘余尿在60m以上；②不穩(wěn)定膀胱癥狀嚴重；③已引起上尿路梗阻及腎功能損害；④多次發(fā)作急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿；⑤并發(fā)膀胱結石者。⑥合并腹股溝疝、嚴重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達到治療效果者。對有長期尿路梗阻，腎功能已有明顯損害，嚴重尿路感染或已發(fā)生急性尿潴留的患者，應先留置導尿管解除梗阻，待感染得到控制，腎功能恢復后再行手術。如插入導尿管困難或插管時間長已引起尿道炎時，可改行恥骨上膀胱穿刺造痿。應嚴格掌握急診前列腺切除手術的適應證。微創(chuàng)治療經尿道前列腺電汽化術(TUVP)適用于凝血功能較差的和前列腺體積較小的BPH患者，是TUIP或TURP的另外一種選擇。主要是電極金屬材料學創(chuàng)新，使其生物學熱效應不同于前者。由于熱轉化快，可產生400C高溫，迅速造成組織汽化，或產生凝固性壞死，其止血特點極其顯著，因此臨床應用顯示：①適應證增加：60g以上的腺體可施行。②術野清晰：由于止血效果顯著，沖洗液清晰，便于手術。③手術時間減少：由于減少了止血步驟，故手術切除加快，縮短了手術時間。并發(fā)癥減少：不易產生水中毒(凝固層厚)，清晰術野減少了誤傷，不易產生括約肌及包膜損傷。術后恢復快：沖洗時間縮短。經尿道前列腺等離子雙極電切術(TUPKP)和經尿道等離子前列腺剜除術(TUKEP)是使用等離子雙極電切系統(tǒng)，并以與單極TURP相似的手術方式經行經尿道前列腺切除手術。TUPKP的主要優(yōu)點包括術中、術后出血少，降低輸血率和縮短術后導尿和住院時間；TUKEP將前列腺于包膜內切除，更加符合前列腺解剖結構，具有切除前列腺增生組織更完整、術后復發(fā)率低、術中出血少等特點。微波治療適用于藥物治療無效(或不愿意長期服藥)而又不愿意接受手術的患者，以及伴反復尿潴留而又不能接受外科手術的高?；颊?。系利用微波對生物組織的熱凝固原理以達到治療目的。微波放射極的放置可通過直腸超聲波定位，或經尿道鏡直視下定位。后者可準確地避開尿道外括約肌，減少尿失禁的并發(fā)癥。激光治療激光手術的共同特點是術中出血相對較少，尤其適于高危因素的患者，如高齡、貧血、重要臟器功能減退等。利用激光熱效應凝固汽化或切除前列腺組織，方法類似經尿道腔內操作。有表面照射，有插入熱療，也有利用激光束切除腺體。療效肯定的是用激光剜除腺體，從膀胱將組織粉碎吸出，遠期療效和價格性能比有待觀察。其他經尿道針刺消融術是一種簡單安全的治療方法，適用于前列腺體積＜75ml,不能接受外科手術的高?；颊?，對一般患者不推薦作為一線治療方法。前列腺支架是通過內鏡放置在前列腺部尿道的金屬(或聚亞氨脂)裝置。以緩解BPH所致下尿路癥狀。僅適用于伴反復尿潴留又不能接受外科手術的高?；颊?，作為導尿的一種替代治療方法。常見并發(fā)癥有支架移位、鈣化，支架閉塞、感染、慢性疼痛等?！巨D診原則】以下情況應轉診給專科醫(yī)生或上級醫(yī)院藥物治療無效或拒絕接受藥物治療者；前列腺增生導致反復尿潴留、血尿、泌尿系感染、膀胱結石及繼發(fā)性腎積水等并發(fā)癥。前列腺增生患者合并腹股溝疝、嚴重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達到治療效果者；急性尿潴留需手術行膀胱造痿術時?！绢A防宣教】前列腺增生目前還無法預防