機(jī)械通氣指征課件

機(jī)械通氣的臨床指征

覃鐵和Dr.qin@廣東省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）12/10/2022通氣機(jī)(Ventilator)：為增加或代替患者的自主通氣而設(shè)計(jì)的一種裝置機(jī)械通氣是一種呼吸支持技術(shù)機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用將嚴(yán)重呼吸衰竭的救治提高到嶄新水平概述12/10/20222覃鐵和QINTIE-HE負(fù)壓通氣早期的呼吸機(jī)12/10/20223覃鐵和QINTIE-HE氧代謝藕聯(lián)12/10/20225覃鐵和QINTIE-HE1.改善肺的氣體交換2.糾正嚴(yán)重呼吸性酸中毒3.糾正低氧血癥，緩解組織缺氧4.緩解呼吸窘迫5.降低呼吸氧耗6.逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞，改變壓力-容量關(guān)系7.預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肺不張8.改善順應(yīng)性9.預(yù)防通氣機(jī)相關(guān)肺損傷10.其他允許鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用降低顱內(nèi)壓(過度通氣療法)維持胸壁的穩(wěn)定性有利于肺和氣道的愈合避免并發(fā)癥機(jī)械通氣的目的12/10/20226覃鐵和QINTIE-HE神經(jīng)肌肉疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)肌肉、骨骼肌肉疾病肺胸疾病肺炎、ARDS、哮喘肺栓塞、肺纖維化、限制性肺疾病心臟疾病心源性肺水腫心跳呼吸驟停手術(shù)中或手術(shù)前后手術(shù)時(shí)全身麻醉、術(shù)后的氣道管理和呼吸支持機(jī)械通氣的適應(yīng)癥12/10/20227覃鐵和QINTIE-HE通氣力學(xué)呼吸頻率>35次/min每分通氣量<3或>20L/min最大吸氣壓<20cmH2O(絕對值)肺活量<15ml/kg氣體交換PaO2(FiO2>0.6)<50mmHgPaCO2>50~60mmHgPaO2/FiO2<200P(A-a)O2(FiO2=1.0)>350~450mmHg成人機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)12/10/20228覃鐵和QINTIE-HE面(鼻)罩無創(chuàng)性通氣有創(chuàng)性通氣氣管插管(經(jīng)口或經(jīng)鼻)和氣管切開人-機(jī)的連接12/10/202210覃鐵和QINTIE-HE選擇NIPPV需考慮的因素判斷病人是否需要輔助通氣臨床表現(xiàn)：呼吸困難（f>24bpm）,輔佐肌呼吸或腹部矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)。血?dú)獗O(jiān)測：PaCO2>45mmHg，PaO2<60mmHg，pH<7.35。排除NPPV的危險(xiǎn)因素呼吸停止/暫停病情不穩(wěn)定：低血壓休克，心功能不全，嚴(yán)重心律失常或心肌缺血?dú)獾罓顩r：咳嗽、吞咽反射消失，分泌物過多煩躁/不配合，意識(shí)障礙或昏迷消化道：大出血或嘔吐、返流、未控制的胃腸道出血等不宜使用面罩：面部畸形、創(chuàng)傷、手術(shù)合并其他可能影響NIPPV的情況12/10/202212覃鐵和QINTIE-HENIPPV的應(yīng)用使用NIPPV的精確模式尚有爭論當(dāng)前國內(nèi)外主要應(yīng)用兩種方式即持續(xù)氣道正壓(CPAP)CPAP從5cmH2O開始臨床應(yīng)用表明，治療ACPE時(shí)CPAP應(yīng)為10.0～12.5cmH2O。雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)BiPAP開始時(shí)的吸氣相氣道正壓(IPAP)為8～10cmH2O，呼氣相氣道正壓(EPAP)為2～4cmH2O，依據(jù)通氣和氧合，最大可調(diào)至IPAP≤24cmH2O、EPAP≤20cmH2O。當(dāng)NIPPV治療1～2h內(nèi)呼吸頻率、心率、血壓和SpO2無改善時(shí)，應(yīng)改為侵入性通氣12/10/202214覃鐵和QINTIE-HE臨床指標(biāo)1.意識(shí)狀態(tài)和咳嗽反射。2.發(fā)展趨勢呼吸力學(xué)指標(biāo)1.呼吸頻率>30－40次/分或<6－8次/分，或呼吸節(jié)律不規(guī)則，嘆氣樣呼吸，呼吸暫停2.潮氣量<200~250ml3.最大吸氣壓<20~25cmH2O(絕對值)以COPD為例氣管插管通氣的時(shí)機(jī)12/10/202215覃鐵和QINTIE-HE動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)在合理氧療情況下，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<40mmHg；2.動(dòng)脈血二氧化碳分壓

(PaCO2)>80mmHg(需考慮緩解期的基礎(chǔ)水平)，并呈進(jìn)行性升高，尤其是伴有嚴(yán)重的失代償性呼吸性酸中毒

3.動(dòng)脈血pH<7.20－7.25以COPD為例氣管插管通氣的時(shí)機(jī)12/10/202216覃鐵和QINTIE-HE易耐受，增加患者舒舒適感，保留時(shí)間較長易于固定，可提供較穩(wěn)定的人工氣道便于口腔護(hù)理，允許口腔閉合插入容易，適于急救場合插管的管腔較大，氣流阻力較小吸痰容易，不易發(fā)生中心氣道的分泌物潴留經(jīng)鼻插管經(jīng)口插管經(jīng)鼻與經(jīng)口插管的優(yōu)點(diǎn)12/10/202217覃鐵和QINTIE-HE

管腔較小，氣流阻力較大吸痰不方便，管腔容易阻塞不易迅速插入，不適于急救場合易產(chǎn)生鼻出血，出血素質(zhì)者禁用易發(fā)生鼻竇炎、中耳炎等容易移位，脫出不易長期耐受不能閉口，口腔護(hù)理不便可發(fā)生牙齒、口咽損傷插管管腔較大，易損傷聲門拔管后易遺留聲門功能異常經(jīng)鼻插管經(jīng)口插管經(jīng)鼻與經(jīng)口插管的缺點(diǎn)12/10/202218覃鐵和QINTIE-HE

目標(biāo)值：FiO2<0.6，PaO2>60mmHg，SaO2>90%

1.增加FiO2：盡快糾正嚴(yán)重缺氧，使PaO2和SaO2達(dá)目標(biāo)值以后，逐漸降低FiO2；2.加用PEEP：從3-5cmH2O開始逐漸增加，直至達(dá)目標(biāo)值；一般ARDS8-12cmH2O，非ARDS3-5cmH2O3.延長吸氣時(shí)間：增加吸/呼氣時(shí)比，直至反比通氣4.降低氧耗：止驚、高溫者退熱，煩燥者給予鎮(zhèn)靜5.增加氧輸送量：糾正嚴(yán)重貧血、休克、心衰、心律失常，增加心輸出量