妊娠期高血壓課件

妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病一、二、三、分類診斷處理分類（一）妊娠期高血壓（二）子癇前期（三）子癇（四）慢性高血壓合并妊娠（五）慢性高血壓并發(fā)子癇前期（二）子癇前期妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，伴尿蛋白≥0.3g/24h，或隨機(jī)尿蛋白（+）分類子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)可診斷為重度子癇前期：（1）血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；（2）持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；（3）持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；（4）肝臟功能異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平升高；（5）腎功能異常：少尿（24h尿量<400ml或每小時(shí)尿量<17ml）、或血肌酐>106μmol/L；（6）低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；（7）血液系統(tǒng)異常：血小板計(jì)數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高；（8）心力衰竭、肺水腫；（9）蛋白尿≥5g/24h或隨機(jī)蛋白尿≥（+++）；（10）胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過少、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等。（11）早發(fā)型即妊娠34周以前發(fā)病。分類重度子癇前期（三）子癇

子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。分類（四）慢性高血壓合并妊娠

既往存在的高血壓或在妊娠20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。分類結(jié)合患者病史、高血壓、蛋白尿檢測(cè)及相關(guān)輔助檢查明確診斷。（一）病史

1.注意詢問患者妊娠前有無高血壓、腎病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表現(xiàn)，有無妊娠期高血壓疾病史。2.了解患者本次妊娠中高血壓、蛋白尿等癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度。3.有無妊娠期高血壓疾病家族史。診斷（三）蛋白尿的檢測(cè)

所有孕婦每次產(chǎn)前檢查均應(yīng)檢測(cè)尿蛋白或尿常規(guī)。尿常規(guī)檢查應(yīng)選用中段尿。可疑子癇前期孕婦應(yīng)檢測(cè)24h尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機(jī)尿蛋白≥（+）定義為蛋白尿。應(yīng)注意蛋白尿的進(jìn)展性變化以及排查蛋白尿與孕婦腎臟疾病和自身免疫性疾病的關(guān)系。診斷治療目的：預(yù)防重度子癇前期及子癇的發(fā)生，降低母兒病死率，改善妊娠結(jié)局。治療的基本原則：個(gè)體化治療原則。（1）妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)母胎情況，酌情降壓治療。（2）子癇前期：預(yù)防抽搐，有指征地降壓、利尿、鎮(zhèn)靜，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，預(yù)防和治療嚴(yán)重并發(fā)癥，適時(shí)終止妊娠。（3）子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠，預(yù)防并發(fā)癥。（4）妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意預(yù)防子癇前期的發(fā)生。（5）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。處理（一）評(píng)估和監(jiān)測(cè)1.基本監(jiān)測(cè)：注意頭痛、眼花、胸悶、上腹部不適或疼痛及其他消化系統(tǒng)癥狀，檢查血壓、體質(zhì)量、尿量變化和血尿常規(guī)，注意胎動(dòng)、胎心等的監(jiān)測(cè)。2.孕婦的特殊檢查：包括眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量和電解質(zhì)等檢查，有條件的單位建議檢查自身免疫性疾病相關(guān)指標(biāo)。3.胎兒的特殊檢查：包括胎兒電子監(jiān)護(hù)、超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、羊水量，如可疑胎兒生長(zhǎng)受限，有條件的單位注意檢測(cè)臍動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈血流阻力等。4.檢查項(xiàng)目和頻度：根據(jù)病情決定，以便于掌握病情變化。處理（二）一般治療治療地點(diǎn)：妊娠期高血壓孕婦可居家或住院治療；重度子癇前期孕婦應(yīng)評(píng)估后決定是否住院治療；重度妊娠期高血壓、重度子癇前期及子癇孕婦均應(yīng)住院監(jiān)測(cè)和治療。2.休息和飲食：應(yīng)注意休息，以側(cè)臥位為宜；保證攝入足量的蛋白質(zhì)和熱量；適度限制食鹽攝入。3.鎮(zhèn)靜：保證充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮2.5～5.0mg。處理（三）降壓治療1.降壓治療的目的是預(yù)防心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。降壓治療指征：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)進(jìn)行降壓治療；收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的高血壓患者也可應(yīng)用降壓藥。處理2.目標(biāo)血壓

孕婦未并發(fā)器官功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130～155mmHg為宜，舒張壓應(yīng)控制在80～105mmHg；孕婦并發(fā)器官功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130～139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80～89mmHg。降壓過程力求血壓下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮-胎盤血流灌注。在出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，或發(fā)生器官損害如急性左心室功能衰竭時(shí)，需要緊急降壓到目標(biāo)血壓范圍，注意降壓幅度不能太大，以平均動(dòng)脈壓（MAP）的10%～25%為宜，24～48h達(dá)到穩(wěn)定。處理（四）硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物,也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌證或者硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯巴比妥和苯二氮?類藥物（如地西泮）用于子癇的預(yù)防或治療。對(duì)于非重度子癇前期的患者也可酌情考慮應(yīng)用硫酸鎂。處理（五）擴(kuò)容療法子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以避免肺水腫。除非有嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血）使血液明顯濃縮，血容量相對(duì)不足或高凝狀態(tài)者，通常不推薦擴(kuò)容治療。處理（七）利尿劑的應(yīng)用子癇前期孕婦不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)孕婦出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心功能衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦。處理（八）糾正低蛋白血癥嚴(yán)重低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液者，應(yīng)補(bǔ)充白蛋白或血漿，同時(shí)注意配合應(yīng)用利尿劑及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化。處理（十）分娩時(shí)機(jī)和方式子癇前期孕婦經(jīng)積極治療，而母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進(jìn)展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。終止妊娠時(shí)機(jī)：（1）妊娠期高血壓、病情未達(dá)重度的子癇前期孕婦可期待至孕37周以后（Ⅰ-B）。（2）重度子癇前期孕婦：妊娠不足26周孕婦經(jīng)治療病情危重者建議終止妊娠。

孕26周至不滿28周患者根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)啬竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。孕28周～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（Ⅰ-C）。>孕34周孕婦，可考慮終止妊娠。（3）子癇：控制病情后即可考慮終止妊娠。處理2.終止妊娠指征：重要的是進(jìn)行病情程度分析和個(gè)體化評(píng)估，既不失終止時(shí)機(jī)又爭(zhēng)取獲促胎肺成熟時(shí)間。母體因素和胎盤-胎兒因素的整體評(píng)估是終止妊娠的決定性因素。（1）重度子癇前期發(fā)生母兒嚴(yán)重并發(fā)癥者，需要穩(wěn)定母體狀況后盡早在24h內(nèi)或48h內(nèi)終止妊娠，不考慮是否完成促胎肺成熟。處理3.終止妊娠的方式妊娠期高血壓疾病孕婦，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)（Ⅱ-2B）。但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)的指征。處理（十一）子癇的處理子癇發(fā)作時(shí)的緊急處理:一般急診處理控制抽搐控制血壓預(yù)防再發(fā)抽搐適時(shí)終止妊娠等子癇診治過程中，要注意與其他抽搐性疾?。ㄈ珩?、癲癇、顱腦病變等）進(jìn)行鑒別。同時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的功能、凝血功能和水電解質(zhì)及酸堿平衡處理1.一般急診處理：子癇發(fā)作時(shí)應(yīng)預(yù)防患者墜地外傷、唇舌咬傷，須保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量（留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)）等。避免聲、光等一切不良刺激。2.控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24～48h。當(dāng)孕婦存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌證或硫酸鎂治療無效時(shí)，可考慮應(yīng)用地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑控制抽搐。3.控制血壓和監(jiān)控并發(fā)癥：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當(dāng)收縮壓持續(xù)≥160mmHg、舒張壓≥110mmHg時(shí)要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。注意監(jiān)測(cè)子癇之后的胎盤早剝、肺水腫等并發(fā)癥。4.適時(shí)終止妊娠：子癇患者抽搐控制后即可考慮終止妊娠。處理（十二）產(chǎn)后處理重度子癇前期孕婦產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂至少24～48h，預(yù)防產(chǎn)后子癇；注意產(chǎn)后遲發(fā)型子癇前期及子癇（發(fā)生在產(chǎn)后48h后的子癇前期及子癇）的發(fā)生。子癇前期孕婦產(chǎn)后3～6d是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加重，此期間仍應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血壓。如產(chǎn)后血壓升高≥150/100mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療。哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類(卡托普利、依那普利除外)降壓藥。產(chǎn)后血壓持續(xù)升高要注意評(píng)估和排查孕婦其他系統(tǒng)疾病的存在。注意監(jiān)測(cè)及記錄產(chǎn)后出血量。孕婦重要器官功能穩(wěn)定后方可出院。處理HELLP綜合征以溶血、肝酶水平升高及低血小板計(jì)數(shù)為特點(diǎn)，可以是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，也可以發(fā)生在無血壓升高或血壓升高不明顯、或者沒有蛋白尿的情況下，可以發(fā)生在子癇前期臨床癥狀出現(xiàn)之前。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。典型癥狀為全身不適、右上腹疼痛、體質(zhì)量驟增、脈壓增大。少數(shù)孕婦可有惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)表現(xiàn)，但高血壓、蛋白尿表現(xiàn)不典型。確診主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查。HELLP綜合征的診斷和治療一、診斷標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)溶血：外周血涂片見破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞；膽紅素≥20.5μmol/L（即1.2mg/dl）；血紅蛋白輕度下降；LDH水平升高。肝酶水平升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L。血小板計(jì)數(shù)減少：血小板計(jì)數(shù)<100×109/L。HELLP綜合征的診斷和治療二、治療HELLP綜合征必須住院治療。在按照重度子癇前期對(duì)重要器官監(jiān)測(cè)和保護(hù)及治療的基礎(chǔ)上其他治療措施包括：有指征地輸注血小板和使用腎上腺皮質(zhì)激素。血小板計(jì)數(shù)：（1）>50×109/L且不存在過度失血或血小板功能異常時(shí)，不建議預(yù)防性輸注血小板或剖宮產(chǎn)術(shù)前輸注血小板；（2）<50×109/L可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療；（3）<50×109/L且血小板計(jì)數(shù)迅速下降或者存在凝血功能障礙時(shí)應(yīng)考慮備血，包括血小板；（4）<20×109/L時(shí)陰道分娩前強(qiáng)烈建議輸注血小板剖宮產(chǎn)前建議輸注血小板。HELLP綜合征的診斷和治療2.孕婦狀況整體評(píng)估，適時(shí)終止妊娠：（1）時(shí)機(jī)：絕大多數(shù)HELLP綜合征孕婦應(yīng)在積極治療后終止妊娠。只有當(dāng)胎兒不成