妊娠期高血壓課件

妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病一、二、三、分類診斷處理分類（一）妊娠期高血壓（二）子癇前期（三）子癇（四）慢性高血壓合并妊娠（五）慢性高血壓并發(fā)子癇前期（二）子癇前期妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，伴尿蛋白≥0.3g/24h，或隨機尿蛋白（+）分類子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)可診斷為重度子癇前期：（1）血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；（2）持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；（3）持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；（4）肝臟功能異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平升高；（5）腎功能異常：少尿（24h尿量<400ml或每小時尿量<17ml）、或血肌酐>106μmol/L；（6）低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；（7）血液系統(tǒng)異常：血小板計數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高；（8）心力衰竭、肺水腫；（9）蛋白尿≥5g/24h或隨機蛋白尿≥（+++）；（10）胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等。（11）早發(fā)型即妊娠34周以前發(fā)病。分類重度子癇前期（三）子癇

子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。分類（四）慢性高血壓合并妊娠

既往存在的高血壓或在妊娠20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。分類結(jié)合患者病史、高血壓、蛋白尿檢測及相關(guān)輔助檢查明確診斷。（一）病史

1.注意詢問患者妊娠前有無高血壓、腎病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表現(xiàn)，有無妊娠期高血壓疾病史。2.了解患者本次妊娠中高血壓、蛋白尿等癥狀出現(xiàn)的時間和嚴(yán)重程度。3.有無妊娠期高血壓疾病家族史。診斷（三）蛋白尿的檢測

所有孕婦每次產(chǎn)前檢查均應(yīng)檢測尿蛋白或尿常規(guī)。尿常規(guī)檢查應(yīng)選用中段尿?？梢勺影B前期孕婦應(yīng)檢測24h尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機尿蛋白≥（+）定義為蛋白尿。應(yīng)注意蛋白尿的進展性變化以及排查蛋白尿與孕婦腎臟疾病和自身免疫性疾病的關(guān)系。診斷治療目的：預(yù)防重度子癇前期及子癇的發(fā)生，降低母兒病死率，改善妊娠結(jié)局。治療的基本原則：個體化治療原則。（1）妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療。（2）子癇前期：預(yù)防抽搐，有指征地降壓、利尿、鎮(zhèn)靜，密切監(jiān)測母胎情況，預(yù)防和治療嚴(yán)重并發(fā)癥，適時終止妊娠。（3）子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠，預(yù)防并發(fā)癥。（4）妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意預(yù)防子癇前期的發(fā)生。（5）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。處理（一）評估和監(jiān)測1.基本監(jiān)測：注意頭痛、眼花、胸悶、上腹部不適或疼痛及其他消化系統(tǒng)癥狀，檢查血壓、體質(zhì)量、尿量變化和血尿常規(guī)，注意胎動、胎心等的監(jiān)測。2.孕婦的特殊檢查：包括眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量和電解質(zhì)等檢查，有條件的單位建議檢查自身免疫性疾病相關(guān)指標(biāo)。3.胎兒的特殊檢查：包括胎兒電子監(jiān)護、超聲監(jiān)測胎兒生長發(fā)育、羊水量，如可疑胎兒生長受限，有條件的單位注意檢測臍動脈和大腦中動脈血流阻力等。4.檢查項目和頻度：根據(jù)病情決定，以便于掌握病情變化。處理（二）一般治療治療地點：妊娠期高血壓孕婦可居家或住院治療；重度子癇前期孕婦應(yīng)評估后決定是否住院治療；重度妊娠期高血壓、重度子癇前期及子癇孕婦均應(yīng)住院監(jiān)測和治療。2.休息和飲食：應(yīng)注意休息，以側(cè)臥位為宜；保證攝入足量的蛋白質(zhì)和熱量；適度限制食鹽攝入。3.鎮(zhèn)靜：保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.5～5.0mg。處理（三）降壓治療1.降壓治療的目的是預(yù)防心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。降壓治療指征：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)進行降壓治療；收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的高血壓患者也可應(yīng)用降壓藥。處理2.目標(biāo)血壓

孕婦未并發(fā)器官功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130～155mmHg為宜，舒張壓應(yīng)控制在80～105mmHg；孕婦并發(fā)器官功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130～139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80～89mmHg。降壓過程力求血壓下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮-胎盤血流灌注。在出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，或發(fā)生器官損害如急性左心室功能衰竭時，需要緊急降壓到目標(biāo)血壓范圍，注意降壓幅度不能太大，以平均動脈壓（MAP）的10%～25%為宜，24～48h達到穩(wěn)定。處理（四）硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物,也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌證或者硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯巴比妥和苯二氮?類藥物（如地西泮）用于子癇的預(yù)防或治療。對于非重度子癇前期的患者也可酌情考慮應(yīng)用硫酸鎂。處理（五）擴容療法子癇前期孕婦需要限制補液量以避免肺水腫。除非有嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血）使血液明顯濃縮，血容量相對不足或高凝狀態(tài)者，通常不推薦擴容治療。處理（七）利尿劑的應(yīng)用子癇前期孕婦不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)孕婦出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心功能衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦。處理（八）糾正低蛋白血癥嚴(yán)重低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液者，應(yīng)補充白蛋白或血漿，同時注意配合應(yīng)用利尿劑及嚴(yán)密監(jiān)測病情變化。處理（十）分娩時機和方式子癇前期孕婦經(jīng)積極治療，而母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。終止妊娠時機：（1）妊娠期高血壓、病情未達重度的子癇前期孕婦可期待至孕37周以后（Ⅰ-B）。（2）重度子癇前期孕婦：妊娠不足26周孕婦經(jīng)治療病情危重者建議終止妊娠。

孕26周至不滿28周患者根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)啬竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。孕28周～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構(gòu)（Ⅰ-C）。>孕34周孕婦，可考慮終止妊娠。（3）子癇：控制病情后即可考慮終止妊娠。處理2.終止妊娠指征：重要的是進行病情程度分析和個體化評估，既不失終止時機又爭取獲促胎肺成熟時間。母體因素和胎盤-胎兒因素的整體評估是終止妊娠的決定性因素。（1）重度子癇前期發(fā)生母兒嚴(yán)重并發(fā)癥者，需要穩(wěn)定母體狀況后盡早在24h內(nèi)或48h內(nèi)終止妊娠，不考慮是否完成促胎肺成熟。處理3.終止妊娠的方式妊娠期高血壓疾病孕婦，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)（Ⅱ-2B）。但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)的指征。處理（十一）子癇的處理子癇發(fā)作時的緊急處理:一般急診處理控制抽搐控制血壓預(yù)防再發(fā)抽搐適時終止妊娠等子癇診治過程中，要注意與其他抽搐性疾?。ㄈ珩?、癲癇、顱腦病變等）進行鑒別。同時，應(yīng)監(jiān)測心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的功能、凝血功能和水電解質(zhì)及酸堿平衡處理1.一般急診處理：子癇發(fā)作時應(yīng)預(yù)防患者墜地外傷、唇舌咬傷，須保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量（留置導(dǎo)尿管監(jiān)測）等。避免聲、光等一切不良刺激。2.控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24～48h。當(dāng)孕婦存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌證或硫酸鎂治療無效時，可考慮應(yīng)用地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑控制抽搐。3.控制血壓和監(jiān)控并發(fā)癥：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當(dāng)收縮壓持續(xù)≥160mmHg、舒張壓≥110mmHg時要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。注意監(jiān)測子癇之后的胎盤早剝、肺水腫等并發(fā)癥。4.適時終止妊娠：子癇患者抽搐控制后即可考慮終止妊娠。處理（十二）產(chǎn)后處理重度子癇前期孕婦產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂至少24～48h，預(yù)防產(chǎn)后子癇；注意產(chǎn)后遲發(fā)型子癇前期及子癇（發(fā)生在產(chǎn)后48h后的子癇前期及子癇）的發(fā)生。子癇前期孕婦產(chǎn)后3～6d是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加重，此期間仍應(yīng)每天監(jiān)測血壓。如產(chǎn)后血壓升高≥150/100mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療。哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類(卡托普利、依那普利除外)降壓藥。產(chǎn)后血壓持續(xù)升高要注意評估和排查孕婦其他系統(tǒng)疾病的存在。注意監(jiān)測及記錄產(chǎn)后出血量。孕婦重要器官功能穩(wěn)定后方可出院。處理HELLP綜合征以溶血、肝酶水平升高及低血小板計數(shù)為特點，可以是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，也可以發(fā)生在無血壓升高或血壓升高不明顯、或者沒有蛋白尿的情況下，可以發(fā)生在子癇前期臨床癥狀出現(xiàn)之前。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。典型癥狀為全身不適、右上腹疼痛、體質(zhì)量驟增、脈壓增大。少數(shù)孕婦可有惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)表現(xiàn)，但高血壓、蛋白尿表現(xiàn)不典型。確診主要依靠實驗室檢查。HELLP綜合征的診斷和治療一、診斷標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)溶血：外周血涂片見破碎紅細胞、球形紅細胞；膽紅素≥20.5μmol/L（即1.2mg/dl）；血紅蛋白輕度下降；LDH水平升高。肝酶水平升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L。血小板計數(shù)減少：血小板計數(shù)<100×109/L。HELLP綜合征的診斷和治療二、治療HELLP綜合征必須住院治療。在按照重度子癇前期對重要器官監(jiān)測和保護及治療的基礎(chǔ)上其他治療措施包括：有指征地輸注血小板和使用腎上腺皮質(zhì)激素。血小板計數(shù)：（1）>50×109/L且不存在過度失血或血小板功能異常時，不建議預(yù)防性輸注血小板或剖宮產(chǎn)術(shù)前輸注血小板；（2）<50×109/L可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療；（3）<50×109/L且血小板計數(shù)迅速下降或者存在凝血功能障礙時應(yīng)考慮備血，包括血小板；（4）<20×109/L時陰道分娩前強烈建議輸注血小板剖宮產(chǎn)前建議輸注血小板。HELLP綜合征的診斷和治療2.孕婦狀況整體評估，適時終止妊娠：（1）時機：絕大多數(shù)HELLP綜合征孕婦應(yīng)在積極治療后終止妊娠。只有當(dāng)胎兒不成