常見(jiàn)癥狀的規(guī)范診療之三：高血壓課件

高血壓

ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科何海英主任醫(yī)師

高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)。高血壓的定義高血壓患者診斷性評(píng)估1.確定血壓水平及其他心血管危險(xiǎn)因素。2.判斷高血壓的病因，明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓。3.尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。目前具體心臟康復(fù)內(nèi)容⑤生活方式：膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)，體力活動(dòng)量以及體質(zhì)量變化等情況；⑥藥物引起的高血壓：是否服用使血壓升高的藥物，例如口服避孕藥、生胃酮、麻黃素類滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等；⑦心理社會(huì)因素：包括家庭情況、工作環(huán)境、文化程度及有無(wú)精神創(chuàng)傷史1.正確測(cè)量血壓和心率，必要時(shí)測(cè)量立、臥位血壓和四肢血壓；測(cè)量ＢＭＩ、腰圍及臀圍；2.觀察有無(wú)庫(kù)欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征或下肢水腫；3.聽(tīng)診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈和股動(dòng)脈有無(wú)雜音；4.觸診甲狀腺；5.全面的心肺檢查；6.檢查腹部有無(wú)腎臟增大（多囊腎）或腫塊；7.檢查四肢動(dòng)脈搏動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)體征。體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.基本項(xiàng)目血液生化（鉀、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和尿酸、肌酐）2.全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；3.尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；4.心電圖。推薦項(xiàng)目1.24ｈ動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲2.餐后2ｈ血糖（當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol/L）3.血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項(xiàng)目）、尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽(yáng)性者）。4.眼底、胸部Ｘ線檢查。5.脈搏波傳導(dǎo)速度。6.踝臂血壓指數(shù)等。一.血壓的測(cè)量在臨床和人群防治工作中，主要采用診室血壓動(dòng)態(tài)血壓家庭血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：24ｈ≥130／80mmHg，白天≥135／85mmHg，夜間≥120／70mmHg。動(dòng)態(tài)血壓

家庭血壓值一般低于診室血壓值。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為≥135/85mmHg，與診室血壓140/90mmHg相對(duì)應(yīng)。一般情況建議，每天早晨和晚上測(cè)量血壓，每次測(cè)２～３遍，取平均值；血壓控制平穩(wěn)者，可每周只測(cè)１天血壓。家庭血壓二.評(píng)估危險(xiǎn)因素和靶器官損害高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層為什么?1.低?；颊呤晷难芗膊“l(fā)病危險(xiǎn)＜15%。

2.中?；颊呤晷难芗膊“l(fā)病危險(xiǎn)15～20%。3.高危患者十年心血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)20～30%。

4.極高?；颊呤晷难芗膊“l(fā)病危險(xiǎn)≥30%

。初診高血壓患者的評(píng)估及監(jiān)測(cè)程序用藥原則

常用降壓藥物包括鈣拮抗劑、ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑５類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。此外，α受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。降壓藥應(yīng)遵循以下４項(xiàng)原則：1.小劑量開(kāi)始2.優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑3.聯(lián)合用藥4.個(gè)體化選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程抗血小板治療①高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中或短暫性腦缺血史以及合并周圍動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者，需應(yīng)用小劑量阿司匹林（100mg/d）進(jìn)行二級(jí)預(yù)防；②合并血栓癥急性發(fā)作，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、缺血性腦卒中或短暫性腦缺血、閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化癥時(shí)，應(yīng)按相關(guān)指南的推薦使用阿司匹林，通常在急性期可給予負(fù)荷劑量（300mg/d），而后應(yīng)用小劑量（100mg/d）作為二級(jí)預(yù)防；③高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險(xiǎn)者（10年心血管總風(fēng)險(xiǎn)≥30％）可用小劑量阿司匹林（75～100

mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；④阿司匹林不能耐受者可以應(yīng)用氯吡格雷（75mg/d）代替。①需在血壓控制穩(wěn)定（＜150/90mmHg）后開(kāi)始應(yīng)用，未達(dá)良好控制的高血壓患者，阿司匹林可能增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)；②服用前應(yīng)篩查有無(wú)發(fā)生消化道出血的高危因素，如消化道疾?。儾〖捌洳l(fā)癥史）、65歲以上、同時(shí)服用皮質(zhì)類固醇或其他抗凝藥或非甾體類抗炎藥等。預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑；③合并活動(dòng)性胃潰瘍、嚴(yán)重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林。高血壓患者長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林應(yīng)注意：1.妊娠合并高血壓指的是妊娠前即證實(shí)存在或在妊娠的前20周即出現(xiàn)的高血壓。2.妊娠期高血壓為妊娠20周以后發(fā)生的高血壓，不伴有明顯蛋白尿，妊娠結(jié)束后血壓可以恢復(fù)正常。3.先兆子癇定義為發(fā)生在妊娠20周以后的血壓升高伴臨床蛋白尿（24ｈ尿蛋白≥300mg)。3.重度先兆子癇定義為血壓≥160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出現(xiàn)頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿和實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如血小板計(jì)數(shù)下降、轉(zhuǎn)氨酶異常），常合并胎盤功能異常。妊娠合并高血壓1.常用的靜脈降壓藥物有拉貝洛爾和硫酸鎂；2.口服藥物