大咯血的處理及護理-急診病房課件

大咯血急診病房王雪豐

聲門以下呼吸道和肺組織任何部位的出血，經(jīng)喉頭、口腔而咯出稱為咯血?？┭徽摿慷嗔可?，一般都說明內(nèi)臟器官存在著一定程度的病變，而且快速而頻繁的咯血，即使出血量少，也可能刺激聲門或支氣管痙攣而導致窒息，因此應給予足夠的重視咯血:病因和發(fā)病機制：引起咯血的病因有上百種，其中主要是呼吸系統(tǒng)疾病，肺結(jié)核居首位，約占1／3，其次為支氣管擴張，支氣管肺癌亦居前列。引起咯血的多種疾病支氣管疾病肺和肺血管疾病全身性疾病支氣管擴張*肺結(jié)核*血液病支氣管肺癌*肺炎*鉤端螺旋體病支氣管內(nèi)膜結(jié)核*肺膿腫*流行性出血熱慢性支氣管炎肺淤血或肺水腫*（包括二尖瓣狹窄）替代性月經(jīng)支氣管腺瘤肺梗死肺出血-腎炎綜合征結(jié)核性支氣管擴張右中葉綜合癥非特異物支氣管炎癥肺轉(zhuǎn)移癌支氣管靜脈曲張塵肺肺寄生蟲病肺間質(zhì)纖維化特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥(二)

判斷嚴重程度1、小量咯血24小時咯血量﹥100ml（痰中帶血）。見于支氣管炎肺炎、支氣管肺癌的病人。2、中等量咯血24小時咯血量在100—500ml。見于支氣管異物、外傷、急性肺水腫、支氣管擴張、肺結(jié)核的病人3、大咯血

出現(xiàn)以下任一情況：①一次咯血量>300ml②24小時咯血量>500ml③48小時咯血量>600ml④持續(xù)咯血需輸液以維持血容量⑤咯血引起氣道阻塞而發(fā)生窒息。

大量咯血，多見于肺結(jié)核空洞內(nèi)小動脈破裂等病人。（三）確定病因：咯血量、顏色、性狀、發(fā)生和持續(xù)時間及痰的性狀對推測咯血病因有重要價值。鮮紅：肺結(jié)核、支擴、支氣管結(jié)核等鐵銹色：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣：肺炎桿菌肺炎暗紅色：二狹肺淤血漿液性粉紅色泡沫樣：左心衰肺水腫粘稠暗紅色：肺梗塞膿腫痰伴咯血多見于支氣管炎、支氣管擴張或肺膿腫；紅色泡沫痰多見于肺水腫；長期臥床，有骨折、外傷及心臟病、口服避孕藥者，咯血伴胸痛、暈厥應考慮肺栓塞；青少年咯血提示肺結(jié)核可能；40歲以上男性持續(xù)性痰中帶血或血痰，應考慮支氣管肺癌的可能性；有生吃螃蟹或蝲蛄史者，應考慮肺吸蟲?。豢┭c月經(jīng)周期有密切短息，可能為替代性月經(jīng)。根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和必要的輔助檢查，可對咯血病因做進一步的鑒別。1、鎮(zhèn)靜、休息和對癥治療

少量咯血：保持安靜，不需特殊處理，臥床休息；口服棕色合劑10mg，3次每日；注意觀察病情。中等量咯血：應定時測量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。應保持大便通暢，避免用力屏氣動作。讓患者患側(cè)臥位，床腳抬高。心血管疾病引起者取半坐臥位，保持呼吸道通暢，使積血容易咯出。大咯血：患者應絕對臥床休息，以患側(cè)為宜，盡量避免血液流向健側(cè)肺，若不能明確出血部位，可暫時取平臥位。對精神緊張恐懼不安者，必要時可用少量鎮(zhèn)靜劑。劇烈咳嗽的病人，可適當給予鎮(zhèn)咳藥。禁用嗎啡，以免過度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤積氣道，引起窒息。治療原則：止血，保持呼吸道通暢，同時進行病因治療2、藥物治療：①垂體后葉素：可直接作用于血管平滑肌，具有強烈的血管收縮作用。用藥后由于肺小動脈的收縮，肺內(nèi)血流量銳減，肺循環(huán)壓力降低，從而有利于肺血管破裂處血凝塊的形成，達到止血目的。具體用法：垂體后葉素5～10U+25%葡萄糖液20～40ml，緩慢靜注（10～15min注畢）對患有高血壓、冠心病、動脈硬化、肺源性心臟病、心力衰竭以及妊娠患者，均應慎用或不用。②血管擴張劑：通過擴張肺血管，降低肺動脈壓及肺楔壓及肺楔嵌壓；同時體循環(huán)血管阻力下降，回心血量減少，肺內(nèi)血液分流到四肢及內(nèi)臟循環(huán)當中，起到“內(nèi)放血”的作用。造成肺動脈和支氣管動脈壓力降低，達到止血目的。對于使用垂體后葉素禁忌的高血壓、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤為適用。常用的有：

A.酚妥拉明：為α受體阻滯劑，一般用量為10～20mg+5%葡萄糖液250～500ml，靜滴，1次/d，連用5～7天。國內(nèi)外均有報道，采用此方法治療大咯血，有效率在80%左右。治療中副作用少，但為了防止體位性低血壓及血壓下降的發(fā)生，用藥期間應臥床休息。對血容量不足患者，應在補足血容量的基礎上再用此藥。B.普魯卡因：常用劑量為50mg+25%葡萄糖液20～40m1，靜脈注射，4～6h；或300～500mg+5%葡萄糖液500ml，靜滴，1次/d。首次用此藥者，應作皮試。③阿托品、山莨菪堿：阿托品1mg或山莨菪堿10mg，肌注或皮下注射，對大咯血病人亦有較好的止血效果。此外亦有采用異山梨酯及氯丙嗪等治療大咯血，并取得一定療效。④一般止血藥：主要通過改善凝血機制，加強毛細血管及血小板功能而起作用。如：A.氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）：通過抑制纖維蛋白的溶解，起到止血作用。B.酚磺乙胺：具有增強血小板功能和粘合力，減少血管滲透性的作用，從而達到止血效果：C.巴曲酶：由巴西蛇（巴西蝮蛇屬）的毒液經(jīng)過分離和提純而制備的一種凝血酶。注射1KU的巴曲酶20min后，健康成人的出血時間會縮短至1/2或1/3，其效果可保持2～3天。本品僅具有止血功效，血液的凝血酶原數(shù)量并不因此而增高，因此一般無血栓形成之危險。5、支氣管動脈栓塞：對不宜手術而保守治療無效、致命性大咯血者有重要意義，是一種較好的替代手術治療的方法。方法是由股動脈插管先行支氣管動脈造影，確定出血部位，確認動脈導管已進入需栓塞的動脈口，注入抗生素，然后用明膠海綿、聚四氟乙烯或金屬是卷子進行動脈栓塞。一般文獻報道有效率可達80%左右。但這畢竟只是一種姑息療法，不能代替手術、消炎、抗癆等病因治療。6、緊急手術止血：僅用于內(nèi)科綜合治療無效或有窒息危險的大咯血患者。手術適應癥：①咯血量大于600ml/12小時；②一次咯血量≥200ml,24小時內(nèi)反復發(fā)生③曾有大咯血窒息史。手術禁忌癥：①有全身出血傾向②肺癌晚期③二尖瓣狹窄心肺功能不全④出血部位不明確7、放射治療：有文獻報道，對不適合手術及支氣管動脈栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血病人，局限性放射治療可能有效。四、咯血窒息的緊急處理：1、體位引流：迅速抱住患者上身至床緣，使患者取頭低腳高45°的俯臥位，用手輕拍患者的背部，鼓勵咳嗽，以利積血的排出。2、清除積血：清醒的患者囑其張口，用紗布包裹手指伸入口腔內(nèi)將堵塞鼻咽的血塊取出來，神志不清的患者用開口器將患者張口，緊急氣管插管，將有側(cè)孔的吸痰管迅速插入氣管內(nèi)，邊進邊吸。3、高濃度吸氧：氣道阻塞解除后，立即大量吸氧，氧氣流量4-6L／min,同時給呼吸興奮劑，迅速改善組織缺氧狀況。4、迅速建立靜脈通道：最好建立兩條靜脈通道，并根據(jù)需要給予呼吸興奮劑、止血藥物及補充血容量。體克者可快速補充血容量，以全血為好，緊急時可用右旋糖酐。5、加強生命體征監(jiān)測，防止再度窒息發(fā)生：注意血壓、心率、心電、呼吸及血氧飽和度等的監(jiān)測，準備好氣管插管及呼吸機等設施，以防再窒息。6、避免刺激：絕對臥床，待窒息解除后，保持病人于頭低足高位，以利體位引流。胸部可放置冰袋，并鼓勵病人將氣道內(nèi)積血咳出。保持病室安靜，教育患者避免飲用刺激性飲料，如濃茶或咖啡等。2、防止窒息

床邊應準備壓舌板、開口器、吸引器及急救藥品，做好搶救窒息的準備，患者臥床休息，頭偏向一側(cè)，維持正常呼吸頻率，鼓勵患者輕輕咳出積血，不要咽下。注意患者是否有咯血窒息的前驅(qū)癥狀。密切觀察及時發(fā)現(xiàn)早期征象，如患者咯血突然停止，并明顯缺氧、呼吸困難、面色青紫、煩躁不安、神志不清、牙關緊閉、大汗淋漓等為窒息先兆應及時搶救；保持正確的引流體位，護理時盡量少翻動患者，鼓勵患者輕微咳嗽，將血液咳出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。進行吸引時避免用力過猛，應適當轉(zhuǎn)動導管。若吸引過程中導管阻塞，應立即抽出導管，此時可帶出導管頂端吸住的血凝塊?？┭颊呓?jīng)搶救與治療停止咯血，具有反復特點，窒息復蘇后應加強護理和觀察，防止再窒息和發(fā)生并發(fā)癥。3、飲食

以低溫流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為主，若大量咯血應絕對禁食。用溫熱的砂糖水，有止咳及安撫患者心情的作用，飲食不能過熱，以免誘發(fā)或加重咯血，鼓勵患者多食水果和蔬菜，忌用濃茶、咖啡及刺激性食物。病人因咳血，易產(chǎn)生口臭，影響食欲，為了增進飲食，必須保持口腔的清潔，早晚刷牙各一次，每日用漱口液漱口3-4次，防止口腔及呼吸道的感染。

4、心理護理

精神緊張、恐懼不安會加重出血，增加咯血窒息的危險?？┭颊叩男睦頎顟B(tài)可隨患者的文化素質(zhì)，年齡，職業(yè)，病情的反復與否而不同。文