泌尿總論腎小球概病述課件

泌尿系統(tǒng)疾病總論

第一節(jié)腎臟的結(jié)構(gòu)和功能[腎臟的發(fā)育]腎臟起源于中胚層，人胚腎的發(fā)生經(jīng)過前腎、中腎和后腎，后腎起源于輸尿管芽和后腎胚芽，最后后腎發(fā)育為腎臟。[腎臟的解剖和功能]（一）腎小球的結(jié)構(gòu)與濾過功能（二）腎小球旁器的結(jié)構(gòu)和功能（三）腎小管和集合管的結(jié)構(gòu)與功能（四）腎臟的內(nèi)分泌功能腎小球?yàn)V過屏障（1）內(nèi)皮細(xì)胞（2）腎小球基底膜（3）上皮細(xì)胞GBM的成分Ⅳ型膠原形成GBM基本構(gòu)架，其間充填糖蛋白和蛋白聚糖。糖蛋白：層連蛋白、纖連蛋白、巢蛋白。蛋白聚糖：由糖胺聚糖及糖胺聚糖與核心蛋白組成。GBM的功能糖蛋白：將細(xì)胞粘附于GBM上；蛋白聚糖：在內(nèi)皮細(xì)胞表面、基底膜和足突廣泛分布帶陰電荷的蛋白聚糖物質(zhì)，陰電荷的主要組成成分。形成腎小球的，可選擇性限制帶陰電荷的物質(zhì)如白蛋白的濾過。電荷屏障

濾過膜的三層結(jié)構(gòu)均有一定的孔隙：內(nèi)皮細(xì)胞的窗孔；基底膜濾過的物質(zhì)在壓力下可變形通過；上皮細(xì)胞足突間的裂孔。僅允許一定分子量和分子直徑的物質(zhì)通過，為腎小球的孔徑屏障1、血管活性激素：

腎素

血管緊張素

前列腺素族

激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)2、非血管活性激素：

1α-羥化酶

紅細(xì)胞生成素[臨床表現(xiàn)]血尿蛋白尿水腫高血壓1.蛋白尿：尿蛋白>150mg/24h，或尿蛋白/

肌酐比率>200mg/g稱為蛋白尿。2.微量白蛋白尿：尿白蛋白30~300mg/24h。

蛋白尿的概念腎性高血壓的分類：腎血管性、腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)高血壓的發(fā)生機(jī)制：水鈉潴留：容量依賴性高血壓；腎素分泌增多：腎素依賴性高血壓（RAAS激活）；腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少：如KKS和PG生成減少。高血壓[腎臟損傷的相關(guān)檢查]尿液檢查腎功能檢查影像學(xué)檢測(cè)腎臟病理學(xué)檢查尿液檢查尿常規(guī)檢查尿相差顯微鏡檢測(cè)尿蛋白定量檢測(cè)其他尿液成分的定量檢測(cè)留取標(biāo)本的要求：空腹、清潔新鮮尿液；尿液外觀；尿液pH值、比重；尿液沉渣：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型、結(jié)晶等；尿液生化：蛋白質(zhì)、葡萄糖、亞硝酸鹽、膽紅素、尿膽原等。尿常規(guī)檢查①尿總蛋白定量檢測(cè)②尿白蛋白檢測(cè)③其他尿蛋白檢測(cè)尿蛋白定量檢測(cè)腎功能檢查一、腎小球?yàn)V過功能

1.血清肌酐檢測(cè)2.eGFR估算公式

3.內(nèi)生肌酐清除率

4.菊糖清除率和同位素測(cè)定GFR二、腎小管功能

1.腎小管酸化功能

2.腎小管濃縮稀釋功能

3.近端腎小管重吸收功能影像學(xué)檢測(cè)超聲波檢查X線平片靜脈腎盂造影（IVP）CT平掃磁共振CT血管造影腎臟病理學(xué)檢測(cè)用于診斷、評(píng)估病情、判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療腎臟疾病常見的綜合征腎小球疾?。耗I炎綜合征、腎病綜合征腎小管-間質(zhì)疾病腎血管性疾病無癥狀性蛋白尿和(或)血尿腎臟疾病常見的綜合征急性腎損傷：是指短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腎臟功能或結(jié)構(gòu)異常。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括血肌酐升高和尿量減少兩個(gè)方面，前者指在48小時(shí)內(nèi)血肌酐絕對(duì)值升高≥26.4umol/L或較基礎(chǔ)值升高≥50%。慢性腎臟?。菏侵改I臟損傷或GFR＜60ml/min/1.73m2持續(xù)3個(gè)月。（1）腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個(gè)月，可以有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下列異常：病理學(xué)檢查異常；腎損傷的指標(biāo)陽性：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常；（2）GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)。腎臟疾病常見臨床表現(xiàn)的診斷與鑒別診斷

血尿、蛋白尿、腎功能減退的病因鑒別是腎臟病診斷與鑒別診斷中最常見的三大內(nèi)容。[一般防治措施][針對(duì)病因及發(fā)病機(jī)制的治療]（四）腎臟替代治療（三）合并癥及并發(fā)癥的治療（二）針對(duì)非免疫發(fā)病機(jī)制的治療（一）針對(duì)免疫發(fā)病機(jī)制的治療第五節(jié)腎臟病學(xué)的進(jìn)展與展望終末期腎病原發(fā)病的疾病譜發(fā)生變化腎臟病一體化治療概念世界腎臟病日慢性腎臟病概念、急性腎損傷概念、足細(xì)胞病概念新型免疫抑制劑、原有免疫抑制劑的新適應(yīng)癥血液凈化治療方案干細(xì)胞治療腎小球病概述[概述]

：腎小球病系指一組有相似的臨床表現(xiàn)（如血尿、蛋白尿、高血壓等），但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。定義[概述]

：原發(fā)性：病因不明。繼發(fā)性：全身性疾病中的腎小球損害。（如SLE、DM等）遺傳性：基因變異所致的腎小球病。（如Alport綜合征等）

分類

[原發(fā)性腎小球病的分類]一、原發(fā)性腎小球病的臨床分型：（一）急性腎小球腎炎（二）急進(jìn)性腎小球腎炎（三）慢性腎小球腎炎（四）無癥狀性血尿或（和）蛋白尿（五）腎病綜合征二、原發(fā)性腎小球病的病理分型：（一）輕微性腎小球病變（二）局灶性節(jié)段性病變（三）彌漫性腎小球腎炎1．膜性腎病2．增生性腎炎①系膜增生性腎小球腎炎②毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎③系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎④新月體和壞死性腎小球腎炎3．硬化性腎小球腎炎（四）未分類的腎小球腎炎三、臨床和病理的關(guān)系：

腎小球病的臨床和病理類型之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系難以肯定：同一病理類型可呈現(xiàn)多種不同的臨床表現(xiàn)；相同的一種臨床表現(xiàn)可來自多種不同的病理類型。

腎活檢是確定腎小球病病理類型和病變程度的必須手段，而正確的病理診斷必須與臨床密切結(jié)合。

［發(fā)病機(jī)制］一、免疫反應(yīng)二、炎癥反應(yīng)三、非免疫機(jī)制的作用免疫反應(yīng)（體液免疫）1．循環(huán)免疫復(fù)合物沉積：①抗原：外源性抗原(如鏈球菌的某些成分)內(nèi)源性抗原（如天然DNA）；②形成：Ag+Ab→CIC，或多個(gè)Ag、Ab分子交連成網(wǎng)絡(luò)樣IC；免疫反應(yīng)（體液免疫）1．循環(huán)免疫復(fù)合物沉積：沉積部位：腎小球系膜區(qū)和（或）內(nèi)皮下；影響因素：?jiǎn)魏?吞噬細(xì)胞的吞噬功能和（或）腎小球系膜清除功能降低、補(bǔ)體成分或功能缺陷等使CIC易沉積于腎小球；機(jī)體針對(duì)腎小球內(nèi)IC中Ig產(chǎn)生自身Ab，可導(dǎo)致病變持續(xù)和進(jìn)展。

免疫反應(yīng)（體液免疫）2．原位免疫復(fù)合物形成：抗原：腎小球固有抗原(如GBM抗原或上皮細(xì)胞糖蛋白)、已種植于腎小球的外源性抗原；形成：血循環(huán)中游離Ab+腎小球固有Ag（外源性Ag）→IC，或血循環(huán)中游離Ag+外源性Ab→IC；

免疫反應(yīng)（體液免疫）2．原位免疫復(fù)合物形成：沉積部位：腎小球基底膜上皮細(xì)胞側(cè)；影響因素：?jiǎn)魏?吞噬細(xì)胞的吞噬功能和（或）腎小球系膜清除功能降低、補(bǔ)體成分或功能缺陷等使CIC易沉積于腎小球；機(jī)體針對(duì)腎小球內(nèi)IC中Ig產(chǎn)生自身Ab，可導(dǎo)致病變持續(xù)和進(jìn)展。

免疫反應(yīng)（細(xì)胞免疫）

微小病變型腎病和急進(jìn)性腎小球腎炎早期有細(xì)胞免疫因素參與。近年來腎炎動(dòng)物模型提供了細(xì)胞免疫證據(jù)，故細(xì)胞免疫在某些類型腎炎發(fā)病機(jī)制中具有重要作用。但細(xì)胞免疫可否直接誘發(fā)腎炎，尚不肯定。炎癥反應(yīng)1．炎癥細(xì)胞的組成：?jiǎn)魏?吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、血小板；腎小球固有細(xì)胞如系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞。炎癥反應(yīng)2．炎癥細(xì)胞的作用：產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)；有些炎癥細(xì)胞如激活的巨噬細(xì)胞還可直接分泌細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）成分，產(chǎn)生抑制ECM分解的蛋白酶和激活成纖維細(xì)胞。

非免疫機(jī)制的作用1.

剩余的健存腎單位可產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)改變，促進(jìn)腎小球硬化（三高：高灌注、高壓力、高濾過）；2．大量蛋白尿可作為一個(gè)獨(dú)立的致病因素參與腎臟的病變過程；3．高脂血癥是加重腎小球損傷的重要因素之一。

[臨床表現(xiàn)]

一、蛋白尿

二、血尿

三、水腫

四、高血壓

五、腎功能損害1．定義：尿蛋白超過150mg/d，或尿蛋白定性陽性稱為蛋白尿。若尿蛋白量大于3.5g/d，稱為大量蛋白尿。蛋白尿2．機(jī)制：①電荷屏障：內(nèi)皮及上皮細(xì)胞膜含涎蛋白，基底膜含硫酸類肝素，共同組成腎小球?yàn)V過膜帶負(fù)電荷，可阻止負(fù)電荷的血漿蛋白（如白蛋白）濾過。微小病變型腎病大量蛋白尿主要為電荷屏障損傷所致——選擇性蛋白尿；②分子屏障：被破壞時(shí)，尿中出現(xiàn)大分子血漿蛋白：如免疫球蛋白、C3、α巨球蛋白等——非選擇性蛋白尿。蛋白尿1．定義：離心后尿沉渣鏡檢RBC>3個(gè)/HP。1L尿含1ml血呈現(xiàn)肉眼血尿。2．性質(zhì)：無痛性、全程性血尿，鏡下或肉眼血尿，持續(xù)性或間發(fā)性。可為單純性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿。血尿3．區(qū)分血尿來源的方法：①新鮮尿沉渣相差顯微鏡檢查：變形紅細(xì)胞為腎小球源性，均一形態(tài)正常紅細(xì)胞尿?yàn)榉悄I小球源性。②尿紅細(xì)胞容積分布曲線：腎小球源性血尿呈非對(duì)稱曲線，其峰值RBC容積<靜脈RBC分布曲線的RBC容積峰值；非腎小球源性血尿呈對(duì)稱曲線，峰值RBC容積>靜脈RBC分布曲線的RBC容積峰值；混合性血尿呈雙峰。血尿4．機(jī)制：腎小球基底膜（GBM）斷裂，紅細(xì)胞通過該裂縫時(shí)受血管內(nèi)壓力擠出時(shí)受損，受損的紅細(xì)胞其后通過腎小管各段又受不同滲透壓和pH作用，呈現(xiàn)變形紅細(xì)胞血尿，紅細(xì)胞容積變小，甚至破裂。

血尿腎病性水腫

腎炎性水腫

水腫形成機(jī)制

1．大量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y，血漿膠體滲透壓降低，液體從血管內(nèi)滲入組織間隙；2.RAS和ADH增加，加重水腫；3.某些原發(fā)于腎內(nèi)的鈉、水潴留因素也起一定作用。

1．GFR下降，腎小管重吸收功能正常造成“球-管失衡”和FF下降，導(dǎo)致水鈉潴留；2.毛細(xì)血管通透性增加、高血壓等使水腫持續(xù)和加重。

RAAS活性和ADH分泌量

增加，加重水腫

降低，不加重水腫

組織間隙蛋白含量

低，<1g/L

高，最高可達(dá)10g/L

起始部位

多從下肢部位開始

多從眼瞼、顏面部開始

表2.腎病性水腫和腎炎性水腫的區(qū)別