ARF的新概念及診治進(jìn)展課件

急性腎衰竭的新概念

及診斷和治療進(jìn)展中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科紀(jì)玉蓮急性腎衰竭的新概念

及診斷和治療進(jìn)展中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)1急性腎衰竭的新概念及診斷和治療進(jìn)展概述急性腎衰竭（ARF）的新概念A(yù)KI診斷中的新問題AKI的病因AKI的發(fā)病率腎臟替代治療在AKI的應(yīng)用總結(jié)急性腎衰竭的新概念及診斷和治療進(jìn)展概述2概述ＡＲＦ見于多種臨床急癥，是導(dǎo)致死亡率和致殘率增加的重要原因流行病學(xué)調(diào)查顯示發(fā)病率不斷升高，醫(yī)院獲得性急性腎損傷也成為日益增長的生命威脅透析醫(yī)療費用高社保支付％透析費：>5000萬/年,總費用:>1億/年透析費：>5000萬/年,總費用:>1億/年概述ＡＲＦ見于多種臨床急癥，是導(dǎo)致死亡率和致殘率增加的3概述汶川地震造成傷亡慘重，ARF是地震致擠壓傷的常見并發(fā)癥，華西醫(yī)院收住院治療1751例，進(jìn)行手術(shù)1239例，其中擠壓傷患者146名，占入院人數(shù)8.3%由擠壓傷發(fā)生ARF50例，占擠壓傷總?cè)藬?shù)34%，其中血液凈化治療77例已往報告ARF的發(fā)生率（0.6％~35％）死亡率（5％~85％）變異很大造成差異大的原因除與原發(fā)病有關(guān)外，缺乏敏感、實時、特異、簡便的診斷和鑒別ＡＲＦ標(biāo)志物也是重要原因盡管有腎臟替代治療，復(fù)雜性急性腎衰的預(yù)后尚無明顯改善概述汶川地震造成傷亡慘重，ARF是地震致擠壓傷的常見并4透析病人的死亡率ESRD第一年死亡率ARF病人死亡率透析病人的死亡率ESRD第一年死亡率ARF病人死亡率5急性腎衰竭的新概念及診斷和治療進(jìn)展概述急性腎衰竭（ARF）的新概念A(yù)KI診斷中的新問題AKI的病因AKI的發(fā)病率腎臟替代治療在AKI的應(yīng)用總結(jié)急性腎衰竭的新概念及診斷和治療進(jìn)展概述6Scr上升>0.3-0.5mg/dl(44．２umol/L／d)Scr超過基線值50%GFR<正常值50%CKD患者在原基礎(chǔ)上下降15%～１００％腎功能下降需要透析治療

既往ARF的診斷標(biāo)準(zhǔn)Scr上升>0.3-0.5mg/dl(44．２umol7

既往ARF的診斷標(biāo)準(zhǔn)思考ARF至今尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)2002年Kellum等在文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)35種；2003年Mehta等在文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)16種；常用標(biāo)準(zhǔn)是:血肌酐、血尿素氮、肌酐清除率（或GFR）、尿量、24小時尿量。既往ARF的診斷標(biāo)準(zhǔn)思考ARF至今尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)82004年560個中心AKI標(biāo)準(zhǔn)RicciZ,etal.NephrolDialTransplant2006;21:690-6962004年560個中心AKI標(biāo)準(zhǔn)RicciZ,etal9

ARF的RIFLE

診斷標(biāo)準(zhǔn)CritCare,2006；8：R204

2004年由ADQI（AcuteDialysisQualityInitiative）工作組制定按AKI程度分層進(jìn)行分類危險（Risk）損傷（Injury）衰竭（Failure）腎功能喪失（Lossofkidneyfunction）終末期腎臟?。‥nd-stagekidneydisease）ARF的RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn)CritCare,210ARF的新概念及診治進(jìn)展課件11分類GFR標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)危險↑Scr50％或↓GFR25％尿量<0.5ml/kg/h×6h損傷↑Scr75％或↓GFR50％尿量<0.5ml/kg/h×12h衰竭↑Scr100％或↓GFR75％或Scr≥350μmol/L（增加至少44μmol/L）尿量<0.3ml/kg/h×24h或無尿×24h腎功能喪失AKI持續(xù)>4周ESRDESRD>3月RIFLE分類標(biāo)準(zhǔn)CritCare2004：8：R204分類GFR標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)危險↑Scr50％或↓GFR25％12

ARF的新概念2005年9月ＡＳＮ、ＩＳＮ等國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界急性腎損害專家工作組在阿姆斯特丹召開AKIN會議提出擬用“AKI”取代“ARF”（急性腎衰竭改為急性腎損傷，AcuteKidneyInjury,AKI）制定了AKI的定義、診斷和分期的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)ARF的新概念2005年9月ＡＳＮ、ＩＳＮ等國際腎臟病和急13修訂RIFLE標(biāo)準(zhǔn)－AKIN近期有資料報告，既便Scr很小幅度（0.3mg/dl）的變化也會影響預(yù)后為了增加診斷的敏感性，簡化診斷，AcuteKidneyInjuryNetwork對RIFLE作了修訂，制定了AKIN標(biāo)準(zhǔn)CritCare2007；11：R31修訂RIFLE標(biāo)準(zhǔn)－AKIN近期有資料報告，既便Scr很小幅14AKIN診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)IIIIIIIncreasedcreatininex0.5OR≥0.3mg/dlUO<.3ml/kg/hx24hrorAnuriax12hrsUO<.5ml/kg/hx12hrUO<.5ml/kg/hx6hrIncreasedcreatininex2Increasecreatininex3orcreatinine4mg/dl(Acuteriseof0.5mg/dl)

HighSensitivityHighSpecificityAKIN診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)IIIIIIIncreasedcre15AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)腎臟功能或結(jié)構(gòu)異常，包括血、尿、組織學(xué)或影像學(xué)檢測腎損傷標(biāo)志物異常，時間不超過3個月。腎功能在48小時內(nèi)突然減退：血肌酐升高絕對值≥26.4μmol/L（0.3mg/dL）；或肌酐較前升高≥50％；或尿量減少（尿量小于0.5ml/kg/h，時間超過6小時）。AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)腎臟功能或結(jié)構(gòu)異常，包括血、尿、組織學(xué)或影像16AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列條件之一：腎功能在48小時內(nèi)突然降低：Scr升高絕對值≥0.3mg/dl（26.5umol/L）;Scr較前升高50%；持續(xù)6小時以上尿量＜0.5ml/kg/h×6小時。涵蓋了急性腎衰竭的各階段單獨應(yīng)用尿量的改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，需要除外尿路梗阻或其他可導(dǎo)致尿量減少的原因。

2005AKI專家組，阿姆斯特丹CriticalCare2007,11:R31AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列條件之一：17AKI分期標(biāo)準(zhǔn)的特點明確了診斷AKI的時間窗，即48小時；

提高了AKI診斷的敏感性，即SCr輕微升高≥0.3mg/dl；既包含血肌酐絕對值改變也包含相對于年齡、性別、體重指數(shù)既往腎功能狀況等差異的相對值改變；尿量標(biāo)準(zhǔn)仍然是診斷AKI的重要指標(biāo)。AKI分期標(biāo)準(zhǔn)的特點明確了診斷AKI的時間窗，即48小時18RIFLE和AKIN的比較ANZICS資料庫（57個ICU），120,123例危重病人，比較兩種標(biāo)準(zhǔn)對死亡率的預(yù)示作用兩種標(biāo)準(zhǔn)診斷的AKI發(fā)生率有1％的差異（AKIN高1％）但對死亡率的預(yù)示作用兩者無顯著差異證明簡化了的AKIN標(biāo)準(zhǔn)具有相同的敏感性和特異性NDT2008；23：1569RIFLE和AKIN的比較ANZICS資料庫（57個ICU）19至今臨床醫(yī)師仍沿用ARF這一術(shù)語至今臨床醫(yī)師仍沿用ARF這一術(shù)語20急性腎衰竭的新概念及診斷和治療進(jìn)展概述急性腎衰竭（ARF）的新概念A(yù)KI診斷中的新問題AKI的病因AKI的發(fā)病率腎臟替代治療在AKI的應(yīng)用總結(jié)急性腎衰竭的新概念及診斷和治療進(jìn)展概述21AKI診斷中的新問題用肌酐標(biāo)準(zhǔn)和用尿量標(biāo)準(zhǔn)是否存在差異

尿量受利尿劑影響無導(dǎo)尿管的患者尿量記錄不準(zhǔn)確尿量標(biāo)準(zhǔn)可能過于敏感尿液指數(shù)或尿沉渣鏡檢對早期診斷亦缺乏敏感性和特異性AKI診斷中的新問題用肌酐標(biāo)準(zhǔn)和用尿量標(biāo)準(zhǔn)是否存在差異22什么是理想的AKI標(biāo)志物

在血肌酐升高之前可診斷AKI對AKI的病情輕重能進(jìn)行分層診斷能區(qū)分腎損傷的性質(zhì)和類型能明確腎小球或小管病變的位置和程度有助于判斷AKI的預(yù)后探尋敏感、穩(wěn)定、可靠,具有預(yù)早診斷價值的生物標(biāo)志物(biomarker),對AＫＩ的早期診斷,早期干預(yù),降低死亡率很有意義什么是理想的AKI標(biāo)志物在血肌酐升高之前可診斷AKI23探討AKI診斷的早期檢測標(biāo)志物SCr和尿量異常作為診斷ARF的標(biāo)準(zhǔn)存在一定的缺陷，受年齡、性別、種族、肌量等多因素影響。SCr值的變化缺乏特異性,GFR＜50%才起變化,對GFR輕微改變不敏感,落后于GFR以SCr值的變化決定治療,可能使ARF繼續(xù)進(jìn)展,喪失早期治療時機(jī)不能區(qū)分腎損傷的性質(zhì)和類型不能明確腎小球或小管病變的位置和程度

探討AKI診斷的早期檢測標(biāo)志物SCr和尿量異常作為診斷ARF24探討AKI診斷的早期檢測標(biāo)志物CystatinC（ＣysＣ）:半胱氨酸蛋白酶抑制物超家族成員存在所有組織器官及胎盤中。也存于各種體液中,如腦脊液、血液、唾液等。幾乎完全被腎小球濾過,不被腎小管重吸收和分泌,不受炎癥反應(yīng)、惡性腫瘤、肌肉、性別及年齡的影響,也不受低T3、T4水平的影響。預(yù)測AKI早于SCr增高診斷ARF1～3天,是反映ＡＫＩ早期腎功能的急劇變化及腎功能損傷的嚴(yán)重程度一個敏感指標(biāo)診斷ARF的敏感性和特異性分別為91.9%和95.3%

Herget-R,etal.KidneyInt,2004,sep:66(3):1115-1122.探討AKI診斷的早期檢測標(biāo)志物CystatinC（Ｃys25

探討AKI診斷的早期檢測標(biāo)志物

腎小管損傷的生物學(xué)標(biāo)志物尿ＣysＣ中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)蛋白(NGAL)腎損傷因子-1(KIM-1)IL-18探討AKI診斷的早期檢測標(biāo)志物26探討AKI診斷的早期檢測標(biāo)志物尿ＣysＣ可作為定量腎小管損害嚴(yán)重程度的附加指標(biāo)ＡＫＩ危重患者尿ＣysＣ升高可高度預(yù)測將行ＲＲＴ的需要ＣysＣ／尿Ｃr比值升高是早期發(fā)現(xiàn)近端腎小管損害的敏感指標(biāo)，并與腎小管損害的程度密切相關(guān)探討AKI診斷的早期檢測標(biāo)志物尿ＣysＣ27腎小管損傷的生物學(xué)標(biāo)志物尿NGAL中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)性脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(Neu2trophilGelatinase-AssociatedLipocalin)是脂蛋白運(yùn)載蛋白超家族，在腎損傷后2h即可檢測到,此時SCr仍正常。71例接受心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中20例發(fā)生ARF的患兒,以NGAL的升高為ARF診斷標(biāo)準(zhǔn),可提早至術(shù)后2h。若以SCr為標(biāo)準(zhǔn)需術(shù)后1～3天才能診斷進(jìn)一步分析顯示,2h尿中的NGAL水平是ARF最強(qiáng)的獨立預(yù)測因子敏感性和特異性分別為100%和98%表明NGAL可以作為腎缺血或中毒性AKI的一個早期敏感和較特異的檢測標(biāo)志物

MishraJ,etal.surgery.Lancet,2005,365腎小管損傷的生物學(xué)標(biāo)志物尿NGAL中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)性脂28腎小管損傷的生物學(xué)標(biāo)志物尿KIM–1：腎損傷分子-1(Kidneyinjurymolecule-1,)屬１型跨膜糖蛋白,正常人及動物腎臟中幾乎無表達(dá)。在腎毒性及缺血腎損傷后,近端小管上皮細(xì)胞表達(dá),代表腎臟的損傷/修復(fù)過程腎損傷后1天尿中KIM-1明顯升高10倍以上,而此時SCr、BUN、NAG、尿糖及尿蛋白均無明顯改變在腎損傷12小時內(nèi)尿中KIM-1可見分泌,早于管型出現(xiàn),在ATN中KIM-1水平明顯高于其他原因的AＫＩ患者在２１種尿液檢測指標(biāo)中其敏感性和特異性最高，且具有預(yù)測臨床結(jié)局的作用

VaidyaVS,etal.AJPRP,2006,290(2)腎小管損傷的生物學(xué)標(biāo)志物尿KIM–1：腎損傷分子-129腎小管損傷的生物學(xué)標(biāo)志物IL–18：白介素18(Interlukin18,):由于炎癥反應(yīng)參與腎缺血再灌注損傷的過程,在實驗性缺血ARF模型中,IL-18增加了中性粒細(xì)胞對腎實質(zhì)的浸潤同時Kwon等研究發(fā)現(xiàn),尿中IL-6及IL-8的分泌與腎缺血的免疫狀態(tài)相一致,并能預(yù)測所導(dǎo)致的ARF

ParikhCR,etal.AJKD,2004:43(3).腎小管損傷的生物學(xué)標(biāo)志物IL–18：白介素18(In30AKI的腎活檢指征存在缺血和腎毒性因素之外的腎性急性腎損傷，可能需要特殊治療；臨床表現(xiàn)類似腎小球性疾??；臨床表現(xiàn)似急性間質(zhì)性腎炎；原有腎臟疾病基礎(chǔ)上發(fā)生AKI；伴有系統(tǒng)性損害的AKI；不典型者的AKI，特別是原因不明者；AKI病程達(dá)到4周，腎功能不能恢復(fù)者；腎移植術(shù)后的急性腎功能下降，排除手術(shù)原因造成的AKI需要腎活檢術(shù)。BrennerandRector'sTheKidney,8thedAKI的腎活檢指征存在缺血和腎毒性因素之外的腎性急性腎損傷31急性腎衰竭的新概念及診斷和治療進(jìn)展概述急性腎衰竭（ARF）的新概念A(yù)KI診斷中的新問題AKI的病因AKI的發(fā)病率腎臟替代治療在AKI的應(yīng)用急性腎衰竭的新概念及診斷和治療進(jìn)展概述32AKI的病因BrennerandRector'sTheKidney,8thed(55–60%)(35–40%)(5%)hswsAKI的病因BrennerandRector's33AKI的病因腎前性

循環(huán)或泵衰竭致心輸出量減少

有效血容量不足細(xì)胞外液重新分配

腎內(nèi)血管收縮高鈣血癥肝腎綜合征非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用AKI的病因腎前性34AKI的病因腎實質(zhì)性腎小球性

原發(fā)性或繼發(fā)性急性或急進(jìn)性腎小球腎炎腎血管性

（＜5％）血管炎S惡性小A硬化癥急性腎A栓塞急性腎V血栓形成雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死（＞50％）急性間質(zhì)性腎炎

（9％）

藥物過敏：青霉素類、止痛藥、利福平、別嘌醇感染性：微生物毒素等引起腎乳頭壞死代謝性：高尿酸高鈣尿癥高鈣血癥腫瘤性：化療后更明顯

急性腎小管壞死：腎缺血、腎毒性物質(zhì)

AKI的病因35AKI的病因腎后性輸尿管梗阻(雙側(cè)或單側(cè))膀胱出口梗阻前列腺梗阻尿道梗阻AKI的病因腎后性36急性腎衰竭的新概念及診斷和治療進(jìn)展概述急性腎衰竭（ARF）的新概念A(yù)KI診斷中的新問題AKI的病因AKI的發(fā)病率腎臟替代治療在AKI的應(yīng)用總結(jié)急性腎衰竭的新概念及診斷和治療進(jìn)展概述37AKI的發(fā)生率AKI的發(fā)生率38作者年份例數(shù)人群研究性質(zhì)AKI發(fā)生率Ahlstrom2006668ICU前瞻性52.0%Cruz20062164ICU前瞻性10.8%Hoste20065383ICU回顧性67.2%Lopes2007182ICU回顧性37.4%Lopes200797HIV回顧性47.4%Ostermann200741972ICU回顧性35.8%Lopes2007126燒傷回顧性35.7%Coca2007304燒傷回顧性26.6%Lopes2006140干細(xì)胞移植回顧性37.8%Kuitunen2006808心胸外科回顧性19.3%Lin200646心胸外科回顧性78%Ali20075321普通人群回顧性1811p.m.p.Guitard200697肝移植回顧性63.8%O’Riordan2007300肝移植回顧性36.8%Lerolle200635ICU前瞻性65.8%Tallgren200769腹部手術(shù)前瞻性22%AKI的發(fā)生率作者年份例數(shù)人群研究性質(zhì)AKI發(fā)生率Ahlstrom200639急性腎衰竭的新概念及診斷和治療進(jìn)展概述急性腎衰竭（ARF）的新概念A(yù)KI診斷中的新問題AKI的病因AKI的發(fā)病率腎臟替代治療在AKI的應(yīng)用總結(jié)急性腎衰竭的新概念及診斷和治療進(jìn)展概述40腎臟替代治療在AKI的應(yīng)用危重癥AKI5％～6％患者需要RRT，院內(nèi)死亡率50％～80％目前對于RRT治療AKI的最佳時機(jī)、模式和劑量仍有爭議AKI工作組（AKINetwork）2006年在溫歌華(Vancouver)召開會議，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并制定達(dá)成有關(guān)共識腎臟替代治療在AKI的應(yīng)用危重癥AKI5％～6％患者需要41AKI進(jìn)行RRT治療的指征

少尿(尿量＜200ml/12h)；無尿(尿量＜50ml/12h)；高鉀血癥(血鉀＞6.5mmol/L)；嚴(yán)重酸中毒(pH＜7.0）；血鈉＞155mmol/L／＜120mmol/L；血尿素氮＞30mmol/L；尿毒癥性腦病、心包炎；水負(fù)荷過重；LameireN.AcuteRenalFailure.Lancet2005;365:417-430AKI進(jìn)行RRT治療的指征少尿(尿量＜200ml/12h)42AKI開始RRT的指征CJASN2008：3：876指征特點絕對/相對代謝異常BUN>76mg/dl（27mmol/L）相對BUN>100mg/dl（35.7mmol/L）絕對高鉀血癥>6mEq/L相對高鉀血癥>6mEq/L伴ECG異常絕對血鉀紊亂相對高鎂血癥>8mEq/L（4mmol/L）相對高鎂血癥>8mEq/L伴少尿和深腱反射消失絕對AKI開始RRT的指征CJASN2008：3：876指征43AKI開始RRT的指征CJASN2008：3：876指征特點絕對/相對酸中毒pH>7.15相對pH<7.15絕對雙胍類藥物有關(guān)的乳酸酸中毒絕對無尿/少尿RIFLEclassR相對RIFLEclassI相對RIFLEclassF相對液體過負(fù)荷利尿劑敏感相對利尿劑拮抗絕對AKI開始RRT的指征CJASN2008：3：876指征特44AKI進(jìn)行RRT劑量的研究前瞻性隨機(jī)對照研究425例伴ARF的ICU患者行CVVH治療Group1:超濾量20ml/h/kgGroup2:超濾量35ml/h/kgGroup3:超濾量45ml/h/kg主要終點是停止CVVH15天后的生存率RoncoC,etal.Lancet2000;356:26-30AKI進(jìn)行RRT劑量的研究前瞻性隨機(jī)對照研究RoncoC,45AKI進(jìn)行RRT劑量的研究

RoncoC,etal.Lancet2000;356:26-30AKI進(jìn)行RRT劑量的研究RoncoC,46

RoncoC,etal:Lancet2000;356:26-30***p<0.001v.20mL/kg/hrCVVH治療AKI的劑量RoncoC,etal:Lancet2000;47CVVH治療AKI的劑量小結(jié)危重患者伴ARF時，超濾量應(yīng)根據(jù)病人體重決定，且至少應(yīng)達(dá)到35ml/h/kgRoncoC,etal:Lancet2000CVVH治療AKI的劑量小結(jié)RoncoC,etal:48CVVHDF治療AKI劑量研究高強(qiáng)度CVVHDF35ml/h/kg或IHD6次/周低強(qiáng)度CVVHDF20ml/h/kg或IHD3次/周NEnglJMed2008：359：7CVVHDF治療AKI劑量研究高強(qiáng)度NEnglJMed49CVVHDF治療AKI劑量研究NEnglJMed2008：359：7CVVHDF治療AKI劑量研究NEnglJM50CVVHDF治療AKI劑量研究增大RRT的劑量并沒有降低伴ARF危重患者的死亡率也沒有促進(jìn)腎功能恢復(fù)或改變非腎器官的發(fā)生率血流動力學(xué)穩(wěn)定者增加透析次數(shù)（>3次/周），Kt/V1.2～1.4并未提高存活率血流動力學(xué)不穩(wěn)定者提高超濾量至>20ml/h/kg并未增加存活率

NEnglJMed2008：359：7CVVHDF治療AKI劑量研究增大RRT的劑量并沒有降低51急性腎衰竭的新概念及診斷和治療進(jìn)展概述急性腎衰竭（ARF）的新概念A(yù)KI診斷中的新問題AKI的病因AKI的發(fā)病率腎臟替代治療在AKI的應(yīng)用總結(jié)急性腎衰竭的新概念及診斷和治療進(jìn)展概述52總結(jié)“AKI”擬取代“ARF”AKI定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期明確,有助于流行病學(xué)的研究；改善和提高AKI的預(yù)后；建立國內(nèi)和國際合作研究網(wǎng)絡(luò)平臺；為跨學(xué)科和協(xié)會間的交流提供平臺。應(yīng)用敏感性和特異性高的AKI生物學(xué)標(biāo)志物有利于提高ＡＫＩ的早期診斷及對腎功能損傷的嚴(yán)重程度的評估總結(jié)“AKI”擬取代“ARF”53總結(jié)CRRT治療的最佳時機(jī)：“早期”優(yōu)于“晚期”CRRT治療中IHD和CRRT治療AKI的療效、病死率和并發(fā)癥發(fā)生率相似；CRRT治療的最佳劑量：高劑量的CRRT可降低AKI的死亡率；增加透析頻率可提高AKI的生存率；總結(jié)CRRT治療的最佳時機(jī)：“早期”優(yōu)于“晚期”54謝謝謝謝55急性腎衰竭的新概念

及診斷和治療進(jìn)展中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科紀(jì)玉蓮急性腎衰竭的新概念

及診斷和治療進(jìn)展中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)56急性腎衰竭的新概念及診斷和治療進(jìn)展概述急性腎衰竭（ARF）的新概念A(yù)KI診斷中的新問題AKI的病因AKI的發(fā)病率腎臟替代治療在AKI的應(yīng)用總結(jié)急性腎衰竭的新概念及診斷和治療進(jìn)展概述57概述ＡＲＦ見于多種臨床急癥，是導(dǎo)致死亡率和致殘率增加的重要原因流行病學(xué)調(diào)查顯示發(fā)病率不斷升高，醫(yī)院獲得性急性腎損傷也成為日益增長的生命威脅透析醫(yī)療費用高社保支付％透析費：>5000萬/年,總費用:>1億/年透析費：>5000萬/年,總費用:>1億/年概述ＡＲＦ見于多種臨床急癥，是導(dǎo)致死亡率和致殘率增加的58概述汶川地震造成傷亡慘重，ARF是地震致擠壓傷的常見并發(fā)癥，華西醫(yī)院收住院治療1751例，進(jìn)行手術(shù)1239例，其中擠壓傷患者146名，占入院人數(shù)8.3%由擠壓傷發(fā)生ARF50例，占擠壓傷總?cè)藬?shù)34%，其中血液凈化治療77例已往報告ARF的發(fā)生率（0.6％~35％）死亡率（5％~85％）變異很大造成差異大的原因除與原發(fā)病有關(guān)外，缺乏敏感、實時、特異、簡便的診斷和鑒別ＡＲＦ標(biāo)志物也是重要原因盡管有腎臟替代治療，復(fù)雜性急性腎衰的預(yù)后尚無明顯改善概述汶川地震造成傷亡慘重，ARF是地震致擠壓傷的常見并59透析病人的死亡率ESRD第一年死亡率ARF病人死亡率透析病人的死亡率ESRD第一年死亡率ARF病人死亡率60急性腎衰竭的新概念及診斷和治療進(jìn)展概述急性腎衰竭（ARF）的新概念A(yù)KI診斷中的新問題AKI的病因AKI的發(fā)病率腎臟替代治療在AKI的應(yīng)用總結(jié)急性腎衰竭的新概念及診斷和治療進(jìn)展概述61Scr上升>0.3-0.5mg/dl(44．２umol/L／d)Scr超過基線值50%GFR<正常值50%CKD患者在原基礎(chǔ)上下降15%～１００％腎功能下降需要透析治療

既往ARF的診斷標(biāo)準(zhǔn)Scr上升>0.3-0.5mg/dl(44．２umol62

既往ARF的診斷標(biāo)準(zhǔn)思考ARF至今尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)2002年Kellum等在文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)35種；2003年Mehta等在文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)16種；常用標(biāo)準(zhǔn)是:血肌酐、血尿素氮、肌酐清除率（或GFR）、尿量、24小時尿量。既往ARF的診斷標(biāo)準(zhǔn)思考ARF至今尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)632004年560個中心AKI標(biāo)準(zhǔn)RicciZ,etal.NephrolDialTransplant2006;21:690-6962004年560個中心AKI標(biāo)準(zhǔn)RicciZ,etal64

ARF的RIFLE

診斷標(biāo)準(zhǔn)CritCare,2006；8：R204

2004年由ADQI（AcuteDialysisQualityInitiative）工作組制定按AKI程度分層進(jìn)行分類危險（Risk）損傷（Injury）衰竭（Failure）腎功能喪失（Lossofkidneyfunction）終末期腎臟?。‥nd-stagekidneydisease）ARF的RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn)CritCare,265ARF的新概念及診治進(jìn)展課件66分類GFR標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)危險↑Scr50％或↓GFR25％尿量<0.5ml/kg/h×6h損傷↑Scr75％或↓GFR50％尿量<0.5ml/kg/h×12h衰竭↑Scr100％或↓GFR75％或Scr≥350μmol/L（增加至少44μmol/L）尿量<0.3ml/kg/h×24h或無尿×24h腎功能喪失AKI持續(xù)>4周ESRDESRD>3月RIFLE分類標(biāo)準(zhǔn)CritCare2004：8：R204分類GFR標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)危險↑Scr50％或↓GFR25％67

ARF的新概念2005年9月ＡＳＮ、ＩＳＮ等國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界急性腎損害專家工作組在阿姆斯特丹召開AKIN會議提出擬用“AKI”取代“ARF”（急性腎衰竭改為急性腎損傷，AcuteKidneyInjury,AKI）制定了AKI的定義、診斷和分期的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)ARF的新概念2005年9月ＡＳＮ、ＩＳＮ等國際腎臟病和急68修訂RIFLE標(biāo)準(zhǔn)－AKIN近期有資料報告，既便Scr很小幅度（0.3mg/dl）的變化也會影響預(yù)后為了增加診斷的敏感性，簡化診斷，AcuteKidneyInjuryNetwork對RIFLE作了修訂，制定了AKIN標(biāo)準(zhǔn)CritCare2007；11：R31修訂RIFLE標(biāo)準(zhǔn)－AKIN近期有資料報告，既便Scr很小幅69AKIN診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)IIIIIIIncreasedcreatininex0.5OR≥0.3mg/dlUO<.3ml/kg/hx24hrorAnuriax12hrsUO<.5ml/kg/hx12hrUO<.5ml/kg/hx6hrIncreasedcreatininex2Increasecreatininex3orcreatinine4mg/dl(Acuteriseof0.5mg/dl)

HighSensitivityHighSpecificityAKIN診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)IIIIIIIncreasedcre70AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)腎臟功能或結(jié)構(gòu)異常，包括血、尿、組織學(xué)或影像學(xué)檢測腎損傷標(biāo)志物異常，時間不超過3個月。腎功能在48小時內(nèi)突然減退：血肌酐升高絕對值≥26.4μmol/L（0.3mg/dL）；或肌酐較前升高≥50％；或尿量減少（尿量小于0.5ml/kg/h，時間超過6小時）。AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)腎臟功能或結(jié)構(gòu)異常，包括血、尿、組織學(xué)或影像71AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列條件之一：腎功能在48小時內(nèi)突然降低：Scr升高絕對值≥0.3mg/dl（26.5umol/L）;Scr較前升高50%；持續(xù)6小時以上尿量＜0.5ml/kg/h×6小時。涵蓋了急性腎衰竭的各階段單獨應(yīng)用尿量的改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，需要除外尿路梗阻或其他可導(dǎo)致尿量減少的原因。

2005AKI專家組，阿姆斯特丹CriticalCare2007,11:R31AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列條件之一：72AKI分期標(biāo)準(zhǔn)的特點明確了診斷AKI的時間窗，即48小時；

提高了AKI診斷的敏感性，即SCr輕微升高≥0.3mg/dl；既包含血肌酐絕對值改變也包含相對于年齡、性別、體重指數(shù)既往腎功能狀況等差異的相對值改變；尿量標(biāo)準(zhǔn)仍然是診斷AKI的重要指標(biāo)。AKI分期標(biāo)準(zhǔn)的特點明確了診斷AKI的時間窗，即48小時73RIFLE和AKIN的比較ANZICS資料庫（57個ICU），120,123例危重病人，比較兩種標(biāo)準(zhǔn)對死亡率的預(yù)示作用兩種標(biāo)準(zhǔn)診斷的AKI發(fā)生率有1％的差異（AKIN高1％）但對死亡率的預(yù)示作用兩者無顯著差異證明簡化了的AKIN標(biāo)準(zhǔn)具有相同的敏感性和特異性NDT2008；23：1569RIFLE和AKIN的比較ANZICS資料庫（57個ICU）74至今臨床醫(yī)師仍沿用ARF這一術(shù)語至今臨床醫(yī)師仍沿用ARF這一術(shù)語75急性腎衰竭的新概念及診斷和治療進(jìn)展概述急性腎衰竭（ARF）的新概念A(yù)KI診斷中的新問題AKI的病因AKI的發(fā)病率腎臟替代治療在AKI的應(yīng)用總結(jié)急性腎衰竭的新概念及診斷和治療進(jìn)展概述76AKI診斷中的新問題用肌酐標(biāo)準(zhǔn)和用尿量標(biāo)準(zhǔn)是否存在差異

尿量受利尿劑影響無導(dǎo)尿管的患者尿量記錄不準(zhǔn)確尿量標(biāo)準(zhǔn)可能過于敏感尿液指數(shù)或尿沉渣鏡檢對早期診斷亦缺乏敏感性和特異性AKI診斷中的新問題用肌酐標(biāo)準(zhǔn)和用尿量標(biāo)準(zhǔn)是否存在差異77什么是理想的AKI標(biāo)志物

在血肌酐升高之前可診斷AKI對AKI的病情輕重能進(jìn)行分層診斷能區(qū)分腎損傷的性質(zhì)和類型能明確腎小球或小管病變的位置和程度有助于判斷AKI的預(yù)后探尋敏感、穩(wěn)定、可靠,具有預(yù)早診斷價值的生物標(biāo)志物(biomarker),對AＫＩ的早期診斷,早期干預(yù),降低死亡率很有意義什么是理想的AKI標(biāo)志物在血肌酐升高之前可診斷AKI78探討AKI診斷的早期檢測標(biāo)志物SCr和尿量異常作為診斷ARF的標(biāo)準(zhǔn)存在一定的缺陷，受年齡、性別、種族、肌量等多因素影響。SCr值的變化缺乏特異性,GFR＜50%才起變化,對GFR輕微改變不敏感,落后于GFR以SCr值的變化決定治療,可能使ARF繼續(xù)進(jìn)展,喪失早期治療時機(jī)不能區(qū)分腎損傷的性質(zhì)和類型不能明確腎小球或小管病變的位置和程度

探討AKI診斷的早期檢測標(biāo)志物SCr和尿量異常作為診斷ARF79探討AKI診斷的早期檢測標(biāo)志物CystatinC（ＣysＣ）:半胱氨酸蛋白酶抑制物超家族成員存在所有組織器官及胎盤中。也存于各種體液中,如腦脊液、血液、唾液等。幾乎完全被腎小球濾過,不被腎小管重吸收和分泌,不受炎癥反應(yīng)、惡性腫瘤、肌肉、性別及年齡的影響,也不受低T3、T4水平的影響。預(yù)測AKI早于SCr增高診斷ARF1～3天,是反映ＡＫＩ早期腎功能的急劇變化及腎功能損傷的嚴(yán)重程度一個敏感指標(biāo)診斷ARF的敏感性和特異性分別為91.9%和95.3%

Herget-R,etal.KidneyInt,2004,sep:66(3):1115-1122.探討AKI診斷的早期檢測標(biāo)志物CystatinC（Ｃys80

探討AKI診斷的早期檢測標(biāo)志物

腎小管損傷的生物學(xué)標(biāo)志物尿ＣysＣ中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)蛋白(NGAL)腎損傷因子-1(KIM-1)IL-18探討AKI診斷的早期檢測標(biāo)志物81探討AKI診斷的早期檢測標(biāo)志物尿ＣysＣ可作為定量腎小管損害嚴(yán)重程度的附加指標(biāo)ＡＫＩ危重患者尿ＣysＣ升高可高度預(yù)測將行ＲＲＴ的需要ＣysＣ／尿Ｃr比值升高是早期發(fā)現(xiàn)近端腎小管損害的敏感指標(biāo)，并與腎小管損害的程度密切相關(guān)探討AKI診斷的早期檢測標(biāo)志物尿ＣysＣ82腎小管損傷的生物學(xué)標(biāo)志物尿NGAL中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)性脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(Neu2trophilGelatinase-AssociatedLipocalin)是脂蛋白運(yùn)載蛋白超家族，在腎損傷后2h即可檢測到,此時SCr仍正常。71例接受心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中20例發(fā)生ARF的患兒,以NGAL的升高為ARF診斷標(biāo)準(zhǔn),可提早至術(shù)后2h。若以SCr為標(biāo)準(zhǔn)需術(shù)后1～3天才能診斷進(jìn)一步分析顯示,2h尿中的NGAL水平是ARF最強(qiáng)的獨立預(yù)測因子敏感性和特異性分別為100%和98%表明NGAL可以作為腎缺血或中毒性AKI的一個早期敏感和較特異的檢測標(biāo)志物

MishraJ,etal.surgery.Lancet,2005,365腎小管損傷的生物學(xué)標(biāo)志物尿NGAL中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)性脂83腎小管損傷的生物學(xué)標(biāo)志物尿KIM–1：腎損傷分子-1(Kidneyinjurymolecule-1,)屬１型跨膜糖蛋白,正常人及動物腎臟中幾乎無表達(dá)。在腎毒性及缺血腎損傷后,近端小管上皮細(xì)胞表達(dá),代表腎臟的損傷/修復(fù)過程腎損傷后1天尿中KIM-1明顯升高10倍以上,而此時SCr、BUN、NAG、尿糖及尿蛋白均無明顯改變在腎損傷12小時內(nèi)尿中KIM-1可見分泌,早于管型出現(xiàn),在ATN中KIM-1水平明顯高于其他原因的AＫＩ患者在２１種尿液檢測指標(biāo)中其敏感性和特異性最高，且具有預(yù)測臨床結(jié)局的作用

VaidyaVS,etal.AJPRP,2006,290(2)腎小管損傷的生物學(xué)標(biāo)志物尿KIM–1：腎損傷分子-184腎小管損傷的生物學(xué)標(biāo)志物IL–18：白介素18(Interlukin18,):由于炎癥反應(yīng)參與腎缺血再灌注損傷的過程,在實驗性缺血ARF模型中,IL-18增加了中性粒細(xì)胞對腎實質(zhì)的浸潤同時Kwon等研究發(fā)現(xiàn),尿中IL-6及IL-8的分泌與腎缺血的免疫狀態(tài)相一致,并能預(yù)測所導(dǎo)致的ARF

ParikhCR,etal.AJKD,2004:43(3).腎小管損傷的生物學(xué)標(biāo)志物IL–18：白介素18(In85AKI的腎活檢指征存在缺血和腎毒性因素之外的腎性急性腎損傷，可能需要特殊治療；臨床表現(xiàn)類似腎小球性疾?。慌R床表現(xiàn)似急性間質(zhì)性腎炎；原有腎臟疾病基礎(chǔ)上發(fā)生AKI；伴有系統(tǒng)性損害的AKI；不典型者的AKI，特別是原因不明者；AKI病程達(dá)到4周，腎功能不能恢復(fù)者；腎移植術(shù)后的急性腎功能下降，排除手術(shù)原因造成的AKI需要腎活檢術(shù)。BrennerandRector'sTheKidney,8thedAKI的腎活檢指征存在缺血和腎毒性因素之外的腎性急性腎損傷86急性腎衰竭的新概念及診斷和治療進(jìn)展概述急性腎衰竭（ARF）的新概念A(yù)KI診斷中的新問題AKI的病因AKI的發(fā)病率腎臟替代治療在AKI的應(yīng)用急性腎衰竭的新概念及診斷和治療進(jìn)展概述87AKI的病因BrennerandRector'sTheKidney,8thed(55–60%)(35–40%)(5%)hswsAKI的病因BrennerandRector's88AKI的病因腎前性

循環(huán)或泵衰竭致心輸出量減少

有效血容量不足細(xì)胞外液重新分配

腎內(nèi)血管收縮高鈣血癥肝腎綜合征非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用AKI的病因腎前性89AKI的病因腎實質(zhì)性腎小球性

原發(fā)性或繼發(fā)性急性或急進(jìn)性腎小球腎炎腎血管性

（＜5％）血管炎S惡性小A硬化癥急性腎A栓塞急性腎V血栓形成雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死（＞50％）急性間質(zhì)性腎炎

（9％）

藥物過敏：青霉素類、止痛藥、利福平、別嘌醇感染性：微生物毒素等引起腎乳頭壞死代謝性：高尿酸高鈣尿癥高鈣血癥腫瘤性：化療后更明顯

急性腎小管壞死：腎缺血、腎毒性物質(zhì)

AKI的病因90AKI的病因腎后性輸尿管梗阻(雙側(cè)或單側(cè))膀胱出口梗阻前列腺梗阻尿道梗阻AKI的病因腎后性91急性腎衰竭的新概念及診斷和治療進(jìn)展概述急性腎衰竭（ARF）的新概念A(yù)KI診斷中的新問題AKI的病因AKI的發(fā)病率腎臟替代治療在AKI的應(yīng)用總結(jié)急性腎衰竭的新概念及診斷和治療進(jìn)展概述92AKI的發(fā)生率AKI的發(fā)生率93作者年份例數(shù)人群研究性質(zhì)AKI發(fā)生率Ahlstrom2006668ICU前瞻性52.0%Cruz20062164ICU前瞻性10.8%Hoste20065383ICU回顧性67.2%Lopes2007182ICU回顧性37.4%Lopes200797HIV回顧性47.4%Ostermann200741972ICU回顧性35.8%Lopes2007126燒傷回顧性35.7%Coca2007304燒傷回顧性26.6%Lopes2006140干細(xì)胞移植回顧性37.8%Kuitunen2006808心胸外科回顧性19.3%Lin200646心胸外科回顧性78%Ali20075321普通人群回顧性1811p.m.p.Guitard200697肝移植回顧性63.8%O’Riordan2007300肝移植回顧性36.8%Lerolle200635ICU前瞻性65.8%Tallgren200769腹部手術(shù)前瞻性22%AKI的發(fā)生率作者年份例數(shù)人群研究性質(zhì)AKI發(fā)生率Ahlstrom200694急性腎衰竭的新概念及診斷和治療進(jìn)展概述急性腎衰竭（ARF）的新概念A(yù)KI診斷中的新問題AKI的病因AKI的發(fā)病率腎臟替代治療在AKI的應(yīng)用總結(jié)急性腎衰竭的新概念及診斷和治療進(jìn)展概述95腎臟替代治療在AKI的應(yīng)用危重癥AKI5％～6％患者需要RRT，院內(nèi)死亡率50％～80％目前對于RRT治療AKI的最佳時機(jī)、模式和劑量仍有爭議AKI工作組（AKINetwork）2006年在溫歌華(Vancouver)召開會議，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并制定達(dá)成有關(guān)共識腎臟替代治療在AKI的應(yīng)用危重癥AKI5％～6％患者需要96AKI進(jìn)行RRT治療的指征

少尿(尿量＜200ml/12h)；無尿(尿量＜50ml/12h)；高鉀血癥(血鉀＞6.5mmol/L)；嚴(yán)重酸中毒(pH＜7.0）