膝關(guān)節(jié)痛的分析課件

40例單純性膝關(guān)節(jié)痛的分析與治療

（肌筋膜勞損討論之九）

江蘇·江陰

陳超然

簡介髕韌帶解剖

（1）髕韌帶是股四頭肌的肌腱的延續(xù)部分。其中有髕骨，髕骨形態(tài)近似三角形。髕骨上部的韌帶部分屬股四頭肌肌腱部分；在髕骨下部的韌帶部分屬髕韌帶部分，實際是股四頭肌肌腱延續(xù)部分。筆者為了便于臨床應(yīng)用，將上部股四頭肌肌腱部分也叫髕韌帶。（2）將髕骨劃分為六個角：髕頂（底）角、髕尖角、髕內(nèi)上角、髕內(nèi)下角、髕外上角、髕外下角。（圖一）應(yīng)用該圖在測定各角的髕韌帶的陽性點時。有臨床指導(dǎo)意義。

解剖

簡介通過膝關(guān)節(jié)肌組織和不通過膝關(guān)節(jié)肌組織。（表一）

通過膝關(guān)節(jié)肌不通過膝關(guān)節(jié)肌肌四頭肌+髕韌帶闊筋膜張肌+髂脛束肌二頭股

腘肌股薄肌縫匠肌半腱肌半膜肌腓腸肌跖肌大內(nèi)收?。ㄏリP(guān)節(jié)上方）比目魚?。ㄏリP(guān)節(jié)下方）趾長伸肌（膝關(guān)節(jié)下方）脛肌前?。ㄏリP(guān)節(jié)下方）腓肌長?。ㄏリP(guān)節(jié)下方）

(1)、通過膝關(guān)節(jié)肌組織與腱者，對膝關(guān)節(jié)起伸或屈、或旋內(nèi)、旋外等動作的肌組織與腱，病變機會就多。如股四頭肌的股外間肌。(2)、不通過膝關(guān)節(jié)肌組織與腱者，對膝關(guān)節(jié)起相對固定作用。病變機會相對就少。但內(nèi)收肌群雖不通過關(guān)節(jié)，但在臨床上發(fā)病率占很大比例，特別女性，和“O”型腿發(fā)病率高。

解剖

髕韌帶病因機制髕韌帶是全身韌帶中較強實韌帶之一，又有髕骨在其中間，起到加大力臂作用，大大加強髕韌帶的抗強能力。由于全身重力傳遞到該關(guān)節(jié)時，或超負荷動、靜力勞損時、或寒冷等刺激時，髕韌帶很難承受負荷和刺激時，髕韌帶出現(xiàn)勞損。其中以髕尖部發(fā)病率為高，因尖部較薄弱，又是止點部之故。次之，為外上、外下側(cè)發(fā)病率高于內(nèi)上、下側(cè)。因外側(cè)活動幅度大于內(nèi)側(cè)，旋外為40°、旋內(nèi)為10°。（附表二）病因機制

髕韌帶六角及各肌組織與腱發(fā)病率比例表；（表二）病因機制

發(fā)病數(shù)尖角頂角外上角外下角內(nèi)上角內(nèi)下角縫匠肌髕脛束341324301618818病例數(shù)4040404040404040百分比8532.5607540452045從表二可知髕尖和髕外側(cè)上、下角、及外側(cè)肌組織與腱為發(fā)病率較高。

筋膜組織病理機制病因機制

膝部筋膜包裹關(guān)節(jié)其間寬容度極小，皮下組織缺乏脂肪等。使其緩沖機制極小。其關(guān)節(jié)部位血供少，其抗寒能力差，易使關(guān)節(jié)筋膜組織受寒而攣縮產(chǎn)生酸痛，怕冷等癥。髕韌帶合并肌組織發(fā)病率表（表三）病因機制

肌組織是一切軟組織勞損的病因基礎(chǔ)。因它是運動系統(tǒng)的動力系統(tǒng)。當(dāng)肌組織受動，靜力勞損時，或寒冷刺激時，均可使肌組織產(chǎn)生攣縮而牽拉肌腱和筋膜組織。即肌源性腱性筋膜勞損。特別通過膝關(guān)節(jié)的肌組織，其運動幅度大、強度大、更易產(chǎn)生肌源性腱性筋膜勞損癥。分

型例數(shù)百分比髕韌帶型髕韌帶合并縫匠肌、半腱半膜肌髕韌帶合并闊筋膜張肌髂脛束、股外間肌髕韌帶合并小腿肌髕韌帶合并脂肪墊61020224015%25%50%5%5%診斷

關(guān)節(jié)病的診斷，較為復(fù)雜，用常規(guī)診斷易造成誤診，漏診。因關(guān)節(jié)部位骨性標(biāo)志為不規(guī)則骨，在某一個部位，某個平面不一定能暴露陽性點（疼痛點），因此醫(yī)者必須掌握解剖基礎(chǔ)知識，才能診斷無誤。(1)、定位：①、根據(jù)病人主訴部位，確定病變區(qū)：如髕骨區(qū)、內(nèi)側(cè)髁區(qū)、外側(cè)髁區(qū)、髕底區(qū)等四區(qū)。②、根據(jù)主訴部位，逐點尋找真正陽性點，特別注意骨縫、隙、突等骨性標(biāo)志。往往這些骨性標(biāo)志部位不易被人們用常規(guī)檢測法查出陽性點。③、同時在檢查時間距不宜超1cm，用均力指壓法檢測，查時由四周向中心檢測，防止中心敏感點擴散造成彌漫性疼痛。(2)、體位：當(dāng)一種體位查不出真正陽性時，（防止假陽性點即似痛非痛點）應(yīng)改變體位（伸或屈）查出真正陽性點，有幾個陽性點做幾個記號（用龍膽紫）然后根據(jù)幾個點統(tǒng)籌兼顧，由一點可顧及多點者為中心治療點。(3)、深度：在中心陽性點局麻后，用適當(dāng)?shù)尼樚柎蜓?，用同號大小撥針進入該點，在達骨緣面，在骨緣與腱膜或韌帶下之間隙進針撥。

(4)、范圍：在病變層透針時中心點為重點撥，次要點一般撥，韌帶、腱膜區(qū)宜透過病變范圍0.5~1cm，肌筋膜層宜超過病變范圍2-4cm。(5)、方向：一般以中心點作360°透向中心點4個方向透,每個方向作90°(90°×4=360°)。每個方向作中軸線，然后向左45°、向右45°（45°×8=360°）,撥松同時向上撥松,將該間隙層筋膜撥松。在作另一個90°透針時、撥針應(yīng)退至原點，視針下無組織附吸針尖（體）時，很寬松下才可進另一個90°區(qū)，余類推。(6)力度：根據(jù)不同強度，張力組織，用適度之力，手法一般由輕緩慢加力到一定力時，即病人酸脹度以能忍受為適度，讓針感由原發(fā)點放射下行至大小腿病痛點（區(qū)）。為最佳力度。(7)、時間：對初次手術(shù)病人時間宜長些，即陽性點的酸脹感由重——輕——漸消失為最佳時值。如癥重病人可分次做手術(shù)，或在最敏感區(qū)（點）加麻醉藥以降低其酸脹度。使病人在輕微酸重感或舒適感為最佳針感。時間由40—60分鐘不等。留針時間宜長不宜短，視病人忍受耐力而定。

癥狀與診斷

X攝片所見

X攝片：部分患者，可見到關(guān)節(jié)部有骨性增生現(xiàn)象。大小不一，多見于脛骨內(nèi)、外側(cè)髁處髁間嵴（有增生現(xiàn)象）。筆者對骨性增生物的觀察：骨性增生物與發(fā)病率、與癥狀、與療效不成正比。(1)、骨性增生物與發(fā)病率不成正比：臨床證實有三種現(xiàn)象：a、有增生物發(fā)??；b、無增生物發(fā)??；c、有增生物不發(fā)??；(2)、骨性增生與癥狀不成正比，臨床證實也有三種現(xiàn)象：a、有增生物有癥狀；b、無增生物有癥狀；c、有增生物無癥狀；(3)、骨增生物與療效不成正比，實踐證實：a、療效與陽性點消失成正比；b、療效與X攝片所見增生物消失不成正比。即癥狀消失，增生物依然存在。

癥狀與診斷病例一

張××

男，38歲，江陰鐵合金廠工人。左膝關(guān)節(jié)酸痛，不能蹲下、上樓梯，活動時關(guān)節(jié)有聲響，其聲響在5米外都聽到，否認急性外傷史，病程五天。醫(yī)院骨科診斷為：半月板損傷。動員其手術(shù)切除半月板，患者恐懼手術(shù)，而求治于本法。

檢查：髕尖角卅、髕外上角艸、髕外下角卅、縫匠肌艸、髕脛束卅級，止點部均有陽性點。治療：在陽性點作按摩術(shù)，四次，癥狀與關(guān)節(jié)磨擦音均消失。追訪三年未反復(fù)。癥狀與診斷

1、治療原則：根據(jù)體質(zhì)，癥狀輕重，病人接受療法心理狀態(tài)，而決定治療方法。2、治療方法：有按摩、局麻針撥術(shù)，手術(shù)三種。

治療治療方法：按摩

(1)、按摩：療效慢，但病人易接受，適用于中、輕度癥，體弱老年、膽小患者。初1-2次按摩后，皮膚有搓傷性疼痛，3次后皮膚搓傷反應(yīng)適應(yīng)而變?yōu)闊o痛。a、對髕韌帶按摩術(shù)：如陽性點在頂角位，術(shù)者將髕骨推向髕尖角方向，如髕外角有陽性點，術(shù)者推向髕內(nèi)下角，即推向?qū)?，余類推。推壓力度以病人能忍受為度。推壓時宜緩慢加力到一定程度時，再停留20-30秒鐘，再緩緩放松至原位。如此行術(shù)3-5次，為一陽性點治畢。余類推。b、對合并肌源性筋膜勞損、或腱性勞損的按摩手法。首先查出陽性點，在陽性點作直推、或橫推、斜推三個方向推壓。使病變組織的以伸展松解而收效。余法同上。c、對脂肪墊的按摩手法：采用擠壓翻滾法，

方向直、

橫、

斜三個方向。

余手法參照上(1)、(2)法。目的使脂肪墊軟化、消散、脂肪吸收而治愈。(附病例)治療病例二李××，男，42歲，長壽鄉(xiāng)農(nóng)民。右側(cè)膝關(guān)節(jié)酸痛，甚時不能蹲下、上樓、勞累、陰雨天癥狀加劇，病程三年余。攝片診斷為：關(guān)節(jié)退行性改變。累治效不佳。檢查：髕外上、下角、髕內(nèi)下角，髂脛束，縫匠肌上點部均有++~+++級壓痛點，在膝眼處伴有脂肪墊存在。治療：在各陽性點，脂肪墊作按摩術(shù)五次而愈。追訪年余未見復(fù)發(fā)。治療治療方法：局麻針撥術(shù)

取點準(zhǔn)而簡，是陽性點必治，是隱性點必顧及。剌激量適中，深度直達病變層。a、對肌源性腱性筋膜勞損，韌帶勞損的針撥術(shù)：以陽性點為中心，向四周360°撥松，深度直達病變層。b、對脂肪墊針撥術(shù)：撥針進入脂肪層后行透剌法，向四周透撥。使脂肪層消散、吸收而治愈。

治療治療方法：手術(shù)療法對重癥頑固性病例，用多種療法無效者，在陽性點上作小切口，此法療效快而徹底。病例四袁××，女，71歲，常州市局前街醫(yī)院退休工人患者右膝關(guān)節(jié)酸痛十年余，時緩時發(fā)，近幾年發(fā)作頻繁，影響走路、下蹲，在常州市醫(yī)院攝片診斷為：脛骨上端有增生物可見，用各種療法未愈。手術(shù)剔除，年齡大體弱又不宜，因此求治此法。檢查：在髕內(nèi)、外下角、髕尖角、縫匠肌止點部等均有陽性點，治療：建議作小手術(shù)治療，患者因各種療法