疼痛的規(guī)范化處理課件

規(guī)范化疼痛處理淮安市第二人民醫(yī)院

張闖一.疼痛定義：由造成或有可能造成組織損傷的各種刺激引起的一種不愉快的感覺，常伴有痛苦的心理、情緒的感受-WHO1979疼痛的認(rèn)識疼痛是人類與生俱來的感受，是一種保護(hù)性防御機(jī)制，疼痛警示人體躲避危險或?qū)で筢t(yī)療幫助;但是有時又是比死亡更讓人恐懼的事情。疼痛是人類最常見的癥狀，也是患者最難以忍受的癥狀。二.疼痛的意義對醫(yī)師而言：疼痛是機(jī)體對創(chuàng)傷或疾病的反應(yīng)機(jī)制，往往也是疾病的癥狀；急性疼痛常伴有代謝、內(nèi)分泌甚至免疫的改變；慢性疼痛則伴有生理、心理和社會功能的改變。疼痛的意義對患者而言：正面：機(jī)體面臨疾病或刺激的信號，起保護(hù)的作用，啟動復(fù)雜的體液反應(yīng)，早期有助于保持機(jī)體的穩(wěn)態(tài)與平衡；負(fù)面：常常伴有一系列的軀體癥狀，如疲勞、失眠、食欲不振以及神經(jīng)精神障礙等，明顯地影響患者的生活質(zhì)量。三.疼痛發(fā)生機(jī)制1、傷害感受器的痛覺傳感2、一級傳入纖維、脊髓背角、脊髓-丘腦束等上行束的痛覺傳遞3、邊緣系統(tǒng)、大腦皮層的痛覺整和4、下行控制和神經(jīng)遞質(zhì)的痛覺調(diào)控四.疼痛分類（1）依病理學(xué)特征：

傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、混合性疼痛等。疼痛分類（3）特殊類型：

反射性疼痛、心因性疼痛、軀體痛、內(nèi)臟痛、特發(fā)性疼痛.疼痛評估（2）疼痛分級：0：無痛I級：1-3分II級：4-6分III級：7-10分突破性疼痛：在持續(xù)存在的疼痛程度上突然、短時間出現(xiàn)的高于原疼痛強(qiáng)度的酷痛.疼痛評估（4）體格檢查：疼痛部位的檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、其他相關(guān)檢查。診斷性檢查：腫瘤學(xué)（細(xì)胞學(xué)病理學(xué)）檢查、影象學(xué)檢查、普通實驗實檢查、神經(jīng)生理檢查等。疼痛評估（5）疼痛強(qiáng)度評估方法：1.數(shù)字評分法（NRS）2.根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS）3.視覺模擬法（VAS）4.疼痛強(qiáng)度評分Wong-Baker臉疼痛的評估方法

疼痛強(qiáng)度簡易描述表（VRS）疼痛程度0－10數(shù)字評估量表視覺模擬量表（VAS）疼痛視覺類比量表012345678910不痛輕痛疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛不痛劇烈疼痛疼痛評估（視覺模擬法）疼痛評估（Wong-Baker臉）規(guī)范化疼痛處理的目標(biāo)消除疼痛控制軀體癥狀(藥物不良反應(yīng))將心理負(fù)擔(dān)降至最低最大限度地提高生活質(zhì)量讓癌痛患者生命與生活質(zhì)量并存！規(guī)范化的疼痛處理的核心癌痛治療的重要性等同于癌癥的治療評估疼痛的強(qiáng)度（VAS），依此選擇藥物規(guī)范化使用VAS確定起始和滴定劑量正確對待、及時有效處理不良反應(yīng)正確運用三階梯止痛指導(dǎo)原則疼痛治療的現(xiàn)代觀念阿片類藥物在傷害性疼痛和神經(jīng)源性疼痛都有良好效應(yīng)，在慢性癌痛和非癌痛同樣有效。未來的給藥趨勢是更靶向化（如基因治療、受體水平的止痛、細(xì)胞移植止痛、新的給藥系統(tǒng)、新的分子靶向藥物等）疼痛治療的現(xiàn)代觀念

不同的給藥途徑可減低藥物副作用，增加病人順應(yīng)能力，有些方法能提供一次長時間速率控制給藥。包括口服、經(jīng)直腸、經(jīng)皮、經(jīng)粘膜、植入、吸入給藥等方法。2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會

“消除疼痛是基本人權(quán)”

（PainRelifeisabasichumanright)癌痛需要治療八.疼痛的治療急性疼痛

包括創(chuàng)傷、急性炎癥、醫(yī)療操作、急性病理改變、部分生理反應(yīng)等引起。經(jīng)緊急止痛處理，隨著疾病的痊愈而消失，無明顯后遺效應(yīng)。

慢性疼痛的發(fā)生，除傷害感受性疼痛的基本傳導(dǎo)調(diào)制過程外，還有表現(xiàn)出不同于急性疼痛的特殊發(fā)生機(jī)制。（一）傷害感受器過度興奮（二）受損神經(jīng)異位電活動（三）痛覺傳導(dǎo)離子通道和受體異常（四）慢性疼痛刺激可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，導(dǎo)致疼痛疾病進(jìn)展和疼痛治療更加難以控制。

慢性疼痛治療治療原則：

有效消除疼痛;盡量減少止痛治療的不良反應(yīng);最大程度提高患者的生活質(zhì)量.慢性疼痛治療控制目標(biāo)：

疼痛強(qiáng)度小于3分；24小時內(nèi)突破性疼痛次數(shù)小于3次；24小時內(nèi)解救性使用止痛藥的次數(shù)小于3。據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的報告85%的癌癥病人常規(guī)口服鎮(zhèn)痛藥品很好的緩解10%的病人使用更強(qiáng)烈的治療后可基本消除95％的癌癥病人經(jīng)正確使用有效治療方法—可以很好地控制只剩下極少部分患者的疼痛得不到緩解癌癥疼痛現(xiàn)狀西方國家患者死亡過程中第二常見的臨床表現(xiàn)30-50%的癌癥患者在積極治療期、70-90%的患者在癌癥進(jìn)展期都會出現(xiàn)這一癥狀有25％的癌癥病人帶著劇烈疼痛的折磨而離世有50%以上的癌癥病人的疼痛不能從治療中得到足夠的緩解幾乎70％的在家和60％的住院病人在臨終的日子里還忍受著的疼痛的折磨在我國有61.6%-69%的患者伴有癌痛鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀WHO提出“2000年癌痛患者無痛”無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家均沒有達(dá)到“世界仍在疼痛”從全球角度來看，慢性痛發(fā)生率在成年人中的比例達(dá)到了20%，而在老年人群中更始高達(dá)33.3%。即便是在兒童中，慢性痛的發(fā)生率也在20-30%很大比例的病人認(rèn)為他們的疼痛沒有得到足夠的緩解，根據(jù)一項國際調(diào)研的數(shù)據(jù)：歐洲：40%；日本：77%；澳大利亞：64%；新西蘭：60%鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)可以做到控制疼痛，但是慢性疼痛沒有得到有效治療已經(jīng)成為WHO最為關(guān)心的一個健康話題2004年，WHO和IASP共同發(fā)起“全球鎮(zhèn)痛日”同時呼吁慢性疼痛不僅僅是一個癥狀，更應(yīng)該被當(dāng)做一種疾病來進(jìn)行治療疼痛的規(guī)范化治療需要一個團(tuán)隊來完成，其中包括臨床醫(yī)護(hù)人員、政府官員、病人及其家屬、媒體等，希望通過教育、溝通等手段對疼痛治療規(guī)范化處理疼痛進(jìn)行長期的努力長期以來，我國對鴉片成隱有著重重顧慮，我國在建國前大約有2000萬人鴉片成隱，盡管成隱已在50年代的最早3年中被根除，但對鴉片的憎惡已深植于中國人民的思想中。受此影響，中國對阿片類止痛藥的臨床應(yīng)用有嚴(yán)格的控制以限制其非臨床應(yīng)用，這種控制嚴(yán)重限制了阿片類止痛藥用于疼痛治療。據(jù)聯(lián)合國麻醉品控制委員會統(tǒng)計：1993年，中國人均嗎啡消耗量僅為0.01mg，美國20.8mg，丹麥為66.53mg。鎮(zhèn)痛治療藥品消耗的現(xiàn)狀發(fā)達(dá)與發(fā)展中國家2002年嗎啡醫(yī)療消耗量A:發(fā)達(dá)國家B:發(fā)展中國家C:中國A:B＝35.6A:C=124.1B:C=3.5國家n人口醫(yī)療消耗量百萬％kgMg/人

%

A

27

1049.7

26.7

25412

24.21

92.8

B

67

2886.7

73.3

1961

0.68

7.2

C

-

1295.3

32.9

253

0.195

0.9鎮(zhèn)痛治療藥品消耗的現(xiàn)狀發(fā)達(dá)與發(fā)展中國家2002年芬太尼醫(yī)療消耗量A:發(fā)達(dá)國家B:發(fā)展中國家C:中國A:B＝85.0A:C=358.0B:C=4.2國家n人口醫(yī)療消耗量百萬％μgμg/人

%

A

27

1049.7

19.3

465975

443.9

95.3

B

114

4377.6

80.7

22856.4

5.22

4.7

C

-

1295.3

23.9

1606.88

1.24

0.3癌癥疼痛原因：1.直接由腫瘤引起（70％）腫瘤壓迫骨骼侵犯神經(jīng)侵犯空腔臟器或?qū)嵸|(zhì)性臟器的管道系統(tǒng)阻塞血管阻塞或侵犯黏膜潰瘍或受累癌癥疼痛原因：2.診斷或治療過程引起的疼痛（20％）

與操作有關(guān)的疼痛（穿刺，活檢等），手術(shù)后疼痛（各種手術(shù)），神經(jīng)損傷及炎癥引起的疼痛，化療后（黏膜炎，外周神經(jīng)病變，壞死）癌癥疼痛原因：3.癌癥引起的綜合癥（<10％）副腫瘤綜合征，褥瘡，帶狀皰疹等慢性疼痛治療的方法綜合治療：藥物治療、非藥物治療藥物治療：撲熱息痛、NSAIDs、阿片類慢性非癌痛：使用撲熱息痛、NSAIDs，或參照《強(qiáng)阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南》慢性癌痛：按WHO《三階梯癌痛治療原則》處理非藥物治療可貫穿于疼痛治療的始終。癌癥疼痛的綜合治療定義：根據(jù)疼痛病人的機(jī)體狀況，疼痛的不同程度，性質(zhì)及原因，合理的有計劃的應(yīng)用現(xiàn)有的各種治療手段，盡可能緩解癌痛極其并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量提高病人對抗癌治療的依從性，以進(jìn)一步延長其生存期。癌癥疼痛的綜合治療神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，1－5％硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2－6％靜脈和皮下用藥5－20％口服、經(jīng)皮和直腸用藥75－80％Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Scug,Zech,andDorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,etal.1988

1986年WHO發(fā)布《癌癥三階梯止痛治療原則》,建議在全球范圍內(nèi)推行癌癥三階梯止痛治療方案。

1993年中華人民共和國衛(wèi)生部正式推出《癌癥病人三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則》三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥2、口服／無創(chuàng)給藥3、按時給藥4、個體化5、注意具體細(xì)節(jié)三階梯鎮(zhèn)痛原則—1口服給藥能口服的盡量口服：隨著劑型的發(fā)展，已有更多的無創(chuàng)給藥方式可供選擇；警惕“一律使用PCA泵給藥”或一律使用度冷丁”的錯誤做法。三階梯鎮(zhèn)痛原則—2按時給藥按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥。要保證下一次用藥應(yīng)在前一次用藥止痛效果消失前給予，目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解；反對單一按需給藥的PRN醫(yī)囑，既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑。三階梯鎮(zhèn)痛原則—3按階梯給藥根據(jù)疼痛的程度分別應(yīng)用1-3階梯藥物；反對無計劃用藥及錯誤的處方搭配；要注意一階梯藥物和二階梯藥物的封頂效應(yīng)；強(qiáng)阿片類藥物劑量無極限：效不佳時，可增加劑量而不是增加另一個同類藥物。三階梯鎮(zhèn)痛原則—4用藥個體化藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理；根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對生活質(zhì)量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個體化的選擇藥物，確定劑量。三階梯鎮(zhèn)痛原則—5注意具體細(xì)節(jié)：目的：使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時，不良反應(yīng)最小，從而提高患者的生活質(zhì)量；密切觀察，認(rèn)真評估，耐心滴定，及時恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng)。藥物是治療癌痛的主要手段非甾類抗炎藥“弱”阿片類藥“強(qiáng)”阿片類藥：理想的阿片類藥輔助鎮(zhèn)痛藥用于輕度疼痛的非甾體類藥物

分類半衰期（h）常用有效劑量給藥途徑主要副作用（mg/4-6h）阿司匹林*2-3250-1000口服過敏，胃刺激，血小板功能障礙撲熱息痛2-3500-1000口服肝，腎毒性布洛芬2200-400口服胃腸道刺激，血小板減少消炎痛4-525-50口服胃腸道刺激萘普生10-20250-500口服胃腸道刺激加合百服寧2500-1000口服肝，腎毒性意施丁

25-75/12h

口服,藥效可

胃腸道刺激

維持24小時*為代表性藥物NSAIDs特點：抑制環(huán)氧化酶，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為PG，從而減少了局部炎性物質(zhì)對傷害感受器的刺激；有天花板效應(yīng)對輕中度疼痛療效佳長期服用具有一定的器官毒性酸類Pka3.5—5.5，蛋白結(jié)合率高在腸、腎和骨髓內(nèi)濃度高，特別在酸性環(huán)境下（炎性組織，上消化道，腎集合管）濃度更高，解釋了其副作用主要發(fā)生在上述臟器。非甾類抗炎藥物的分類非酸類Acetaminophen（乙酰氨基酚）pKa為中性，血漿蛋白結(jié)合率低，全身均勻分布，僅有解熱鎮(zhèn)痛作用，幾無抗炎作用，腎毒性低，胃腸道副作用小，是急慢性疼痛治療的重要藥物。臨床注意事項均有封頂效應(yīng)止痛封頂效應(yīng)<消炎效應(yīng)<解熱封頂高蛋白結(jié)合率>90%以上不同時間兩種藥，一種無效，另一種可能有效2005年4月7日，美國FDA公布了對非甾體類抗炎藥的附加管理條例，要求在所有處方和非處方非甾體類抗炎藥說明書中加入警示，說明其可能增加心血管事件和消化道出血的潛在風(fēng)險。

與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體（μ受體）結(jié)合產(chǎn)生止痛效應(yīng)可在外周、脊髓和大腦水平發(fā)揮作用對多數(shù)癌痛病人來講是最重要的一類鎮(zhèn)痛藥物由于藥效和副作用的差異較大，阿片類藥物應(yīng)用的種類范圍較廣使用中存在的主要問題是病人和醫(yī)生的誤解和恐懼阿片類藥物作用特點：阿片類藥物分類：

完全激動劑：嗎啡、芬太尼、杜冷丁、可待因

部分激動劑：布托啡諾、丁丙諾啡拮抗劑：納絡(luò)酮完全激動劑含嗎啡、可待因、氫嗎啡酮、海洛因、美沙酮、羥考酮、雙氫可待因、芬太尼、哌替啶、曲馬多目前多用的是嗎啡、可待因正確使用嗎啡是解決重度疼痛唯一有效、可推行、無蓄積、無成癮的藥物部分激動劑、激動-拮抗混合型丁丙諾非，鎮(zhèn)痛新，酒石酸環(huán)丁羥嗎喃，氨甲苯環(huán)葵醇和環(huán)丁甲羥氫嗎啡存在鎮(zhèn)痛極限單獨或低劑量使用時會產(chǎn)生激動作用高劑量時或與另外一種激動劑合用會起到拮抗作用不能與嗎啡等激動劑同時服用以免促發(fā)戒斷綜合征，使疼痛加劇

用于中度疼痛的“弱”阿片類藥物

分類常用有效劑量給藥途徑主要副作用（mg/4-6h）可待因*

250-1000口服便秘，嘔吐30皮下頭痛右旋丙氧酚50-100口服幻覺，精神錯亂曲馬多50-100口服頭暈，惡心，嘔吐，多汗皮下雙克因

1-2片/12h

口服,藥效維便秘，惡心，嘔吐，頭暈，

持12小時尿潴留奇曼丁

50-150mg/12h

口服,藥效維惡心，嘔吐，多汗，頭暈，持12小時疲勞*為代表性藥物可待因(甲基嗎啡）天然阿片類藥物體內(nèi)僅有10%脫甲基成為嗎啡非腸道給藥的效力不到嗎啡的1/12口服給藥的效力為嗎啡的1/4--1/3口服常用劑量：30-60mgQ4h-Q6h5%-10%的人群不能將可待因轉(zhuǎn)化為嗎啡副作用與嗎啡相似—只是較之輕微，便秘較明顯劑型：針劑、片劑、糖漿曲馬多人工合成的中樞性止痛劑，可待因的類似物具有阿片和非阿片雙重性質(zhì)體內(nèi)代謝為去甲基曲馬多（其效應(yīng)比曲馬多強(qiáng)2-4倍）非腸道給藥的效力為嗎啡的1/10口服常用劑量：50-100mgQ4h-Q6h副作用較輕微，只有很少的便秘、呼吸抑制藥物依賴傾向性相當(dāng)小臨床使用注意事項“弱”阿片類藥物也是阿片受體結(jié)合，但不是１００％飽和結(jié)合如果弱阿片常規(guī)用量無效時，應(yīng)改用效果肯定的強(qiáng)阿片藥不能像袋鼠跳躍那樣，從弱阿片跳到弱阿片復(fù)合制劑由于非甾類抗炎藥的存在，有封頂效應(yīng)和相關(guān)的副反應(yīng)用于重度疼痛的“強(qiáng)”阿片類止痛藥物分類常用有效劑量給藥途徑峰值時間持續(xù)作用時間主要副作用（mg/4-6h）（h）（h）嗎啡*

5-30口服1.5-24-6便秘，嘔吐，鎮(zhèn)靜10皮下0.5-13-5低血壓及暈厥，縮瞳美沙酮5-20口服4-6便秘，惡心，嘔吐10皮下0.5-1.54-6呼吸抑制，蓄積而引起鎮(zhèn)靜哌替啶300口服1-23-6呼吸抑制，類阿托品中毒癥狀二氫嗎8口服1-23-4與嗎啡同，作用時間較短啡酮皮下0.5-13-4嗎啡控10-60mg/12h口服2-3

12便秘，惡心，嘔吐釋片芬太尼25μg/h起始經(jīng)皮12-1872惡心，嘔吐，頭暈，便秘，透皮貼劑但便秘發(fā)生率明顯低于嗎啡*為代表性藥物臨床常用的強(qiáng)阿片類止痛藥物嗎啡藥效：止痛，抗焦慮、鎮(zhèn)痛、安定，改善情緒，糾正失眠。重度癌痛病人首選的強(qiáng)阿片類藥物。治療范圍廣泛，止痛效果為劑量依賴性，無天花板效應(yīng)。有效鎮(zhèn)痛時間為3-6小時，不蓄積。對嗎啡敏感的疼痛和對嗎啡不敏感的疼痛。WHO推薦嗎啡治療癌痛的理由阿片受體完全激動劑，止痛效果好；來源容易，價格便宜；藥理研究最透徹，有特效拮抗劑；副反應(yīng)較少,無器官毒性；長期、持續(xù)使用，無明顯神經(jīng)毒性；無限制劑量。嗎啡控釋片

緩釋硫酸嗎啡（美施康定）

鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定）

經(jīng)胃腸道吸收，吸收穩(wěn)定均勻，無峰谷現(xiàn)象；不會出現(xiàn)欣快感而產(chǎn)生心理依賴；生物利用度高；服藥后1小時即可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，藥效持續(xù)時間為8-12小時；60-70%在肝臟中轉(zhuǎn)化，經(jīng)腎臟排泄。嗎啡控釋片用法用藥量由醫(yī)生根據(jù)疼痛程度滴定，要求每日因疼痛需臨時使用即釋制劑的次數(shù)在2次以內(nèi)；采用12小時投藥法，如疼痛控制欠佳應(yīng)考慮增加用量；口服給藥，如口服途徑有困難可采用納肛；必須整片服藥，不可掰開或嚼碎。黏貼層Ethylenevinyl控釋膜保護(hù)性背膜保護(hù)膜使用前要揭掉芬太尼在控釋膜中芬太尼和羥乙基纖維素在藥物存儲器中芬太尼儲存在皮膚中皮膚cDuragesic?prescribinginformation,2002多瑞吉（芬太尼透皮貼劑）芬太尼透皮貼劑與其他劑型強(qiáng)阿片類藥物相比：直接費用略高不良反應(yīng)減少相關(guān)不良臨床事件發(fā)生率減低減少輔助用藥減少住院費用支出芬太尼透皮貼劑可以提高患者對藥物的耐受性，節(jié)約醫(yī)療開支，減少醫(yī)療資源的使用哌替啶（杜冷?。┛诜煽啃圆钪雇醋饔脼閱岱鹊?/8，時間只可維持２.5-3.5小時在體內(nèi)代謝成去甲哌替啶，具有中樞神經(jīng)毒作用，其止痛效能為哌替啶的一半，而半衰期又長達(dá)12-16h大劑量重復(fù)使用必然造成去甲哌替啶積聚，促使出現(xiàn)神經(jīng)中毒癥狀：震顫、幻覺、抽搐、肌陣攣和癲癇發(fā)作哌替啶只可用于短時的急性疼痛癌癥止痛禁用杜冷丁納絡(luò)酮強(qiáng)阿片拮抗劑，對阿片受體部位有高度親和力可逆轉(zhuǎn)阿片類藥物所引起的呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和縮瞳效應(yīng)作用程度與劑量相關(guān)：小劑量可獲得部分拮抗作用口服后活性低，最好靜脈注射靜脈注射后1或2分鐘內(nèi)起作用，拮抗作用可持續(xù)15-90分鐘理想的阿片類鎮(zhèn)痛藥物高選擇性，強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用給藥方式無創(chuàng),方便起效時間短用藥間隔時間長,峰谷比低代謝完全，代謝產(chǎn)物無毒副作用不良反應(yīng)少，程度輕給藥方法介紹口服給藥（首選）口服給藥簡單、經(jīng)濟(jì)、方便這類藥物中有多種選擇鎮(zhèn)靜與抗焦慮特點可用于急性治療有長效、控釋制劑但鎮(zhèn)痛作用受其副作用限制直腸給藥此法安全、經(jīng)濟(jì)、有效在不能口服時，這是一種比較容易使用的給藥途徑可以放在造瘺口或類似的瘺口中阿片類藥物和非阿片類藥物均可經(jīng)直腸給藥但起效相對緩慢注射用藥持續(xù)惡心、嘔吐的病人患有嚴(yán)重的咽下困難或吞咽障礙的病人譫妄、意識障礙、木僵或其他精神狀態(tài)改變，考慮到藥物有可能誤吸到肺部而被禁忌口服用藥的病人需要片劑數(shù)量較多的大劑量口服藥物的病人每次達(dá)到所需要的劑量即引起較大副作用的病人需要迅速增加鎮(zhèn)痛藥劑量的病人肌肉注射用藥藥物吸收不規(guī)則注射本身會引起疼痛，而且用藥不方便應(yīng)該盡量避免使用皮下注射用藥鎮(zhèn)痛作用迅速較肌肉注射更簡單且疼痛較輕但注射藥量有限注射部位易出現(xiàn)硬化、刺激等并發(fā)癥使用不是很方便目前國外多應(yīng)用持續(xù)皮下注射用藥靜脈注射用藥無藥物吸收的延遲止痛作用起效最迅速注射疼痛少用藥及時，有效性高幾乎所有阿片類藥物均可經(jīng)該途徑給藥不受注射液體量的限制但每一次靜脈給藥后其作用持續(xù)時間較短，需要連續(xù)給藥才能達(dá)到持續(xù)性止痛作用可能出現(xiàn)靜脈炎、藥物外滲的并發(fā)癥輸液泵昂貴使用不方便皮膚用藥用于疼痛相對穩(wěn)定病人的維持用藥一次用藥維持作用時間較長使不能耐受嗎啡的病人能在門診使用強(qiáng)阿片類藥物使用很方便不需注射和輸液就能持續(xù)給阿片類藥物副作用不象口服給藥可很快被逆轉(zhuǎn)很難快速調(diào)整劑量起效相對緩慢

嗎啡劑量的調(diào)整原則劑量從小到大在密切觀察病情下每24小時調(diào)整一次采用即釋嗎啡補(bǔ)救辦法進(jìn)行調(diào)整提高單次劑量為原則不增加給藥次數(shù)突發(fā)疼痛必須用即釋嗎啡輔助止痛藥從藥理學(xué)角度上說并非真正的止痛藥單獨使用或與止痛藥聯(lián)用時卻有助于減緩疼痛對各種類型的癌痛均有效特別適用于對阿片類藥物不敏感的疼痛，包括神經(jīng)性疼痛癌癥止痛的輔助用藥

藥物類型適應(yīng)癥藥物名稱日劑量用法副作用抗抑郁藥神經(jīng)源性痛阿米替林25-150mg口服精神不振，口干，便秘曲唑酮50-150mg口服鎮(zhèn)靜、疲勞、口干、頭暈（美舒郁）抗驚厥藥對神經(jīng)損傷造成苯妥英鈉300-500mg口服困倦、頭暈、惡心、皮疹的撕裂樣及燒灼樣痛，肌陣攣反射卡馬西平200-1600mg口服頭暈、嗜睡、惡心、乏力、骨髓抑制皮質(zhì)類固醇腦轉(zhuǎn)移和硬膜外脊地塞米松16-24mg口服/靜胃腸道潰瘍、感染、體液潴髓壓迫引起疼痛、脈注射留、高血糖、失眠減輕腦、脊髓水腫強(qiáng)的松40-100mg口服止吐、增強(qiáng)食欲甲基強(qiáng)的松龍125-250mg靜脈注射抗焦慮藥輔助阿片類藥物止安定10-30mg口服嗜睡、運動失調(diào)痛、緩解焦慮、羥嗪300-450mg肌肉注射鎮(zhèn)靜、過度興奮、多發(fā)失眠、惡心性肌痙攣精神興奮藥提高阿片類藥物的右苯丙胺5-10mg口服緊張、易怒、失眠、頭鎮(zhèn)痛作用，減輕鎮(zhèn)暈、口干靜作用雙磷酸鹽類減輕骨轉(zhuǎn)移、骨破帕米膦酸鈉90mg/4周靜脈注射一過性發(fā)熱、淋巴細(xì)胞減壞引起的疼痛少、低血鈣癌癥止痛的輔助用藥簡表

藥物常用劑量(mg)途徑適應(yīng)癥主要副作用皮質(zhì)醇類體重增加，胃潰瘍，高血壓地塞米松16~36/天靜脈沖擊腦轉(zhuǎn)移水腫，高血壓，易感染，興脊髓壓痛奮，情緒不穩(wěn)定叢性疼痛