出院病歷歸檔管理規(guī)定

出院病歷歸?檔管理規(guī)定?一、我院?暫實(shí)行病歷?___小時(shí)?歸檔制度。?即病歷在病?人出院后_?__小時(shí)之?內(nèi)歸入病案?室。二、?病歷歸檔的?時(shí)限性評(píng)價(jià)?方式是根據(jù)?病案室每月?的《病歷歸?檔情況月報(bào)?表》進(jìn)行綜?合評(píng)價(jià)。評(píng)?價(jià)指標(biāo)包括?：___小?時(shí)檔率、_?__小時(shí)歸?檔率、__?_小時(shí)歸檔?率等。三?、歸檔日計(jì)?算公式：(?以___小?時(shí)歸檔時(shí)間?為例)1?、工作日出?院的病歷歸?檔日計(jì)算：?病案首頁的?出院日期+?___小時(shí)?。2、節(jié)?假日出院的?病歷歸檔日?計(jì)算：出院?日期+出院?日期后的節(jié)?假日天數(shù)+?___小時(shí)?。四、病?案歸檔采取?收、送結(jié)合?的方式。?1、病案室?專人定期到?病區(qū)收取出?院病案，并?雙方簽字。?病案室專人?收回病案后?，當(dāng)天在電?腦中錄入住?院號(hào)進(jìn)行簽?收登記。?2、病區(qū)送?歸病案，由?科室住院總?或住院總安?排本科室醫(yī)?生送至病案?室進(jìn)行電子?簽收歸檔。?簽收后，病?案室打印交?接單，接收?人和送交人?簽字，交接?單交由住院?總保存。?3、病案室?負(fù)責(zé)定期催?收病歷?？?室醫(yī)師接到?催收病歷電?話后在__?_日內(nèi)將未?及時(shí)歸檔的?病歷送至病?案室。4?、病案室工?作人員在接?收歸檔病案?時(shí)若發(fā)現(xiàn)有?缺頁、缺項(xiàng)?、填寫不全?、嚴(yán)重玷污?和破損等問?題病歷，有?權(quán)拒收，由?科室完善后?當(dāng)日送交病?案室。五?、病歷歸檔?前的質(zhì)量管?理由治療組?負(fù)責(zé)，重點(diǎn)?控制以下幾?個(gè)環(huán)節(jié)：?1、完整?性及排列順?序。應(yīng)首先?檢查并保證?病案首頁、?出院小結(jié)、?病例討論記?錄、入院記?錄、病程記?錄、告知同?意書、手術(shù)?文書、會(huì)診?單、護(hù)理文?書、特殊報(bào)?告粘貼單、?影像學(xué)檢?查報(bào)告、實(shí)?驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)?告、醫(yī)囑單?、體溫單、?感染表等_?__個(gè)病歷?基本大項(xiàng)的?完整，不得?缺失，并按?照本病歷書?寫基本規(guī)范?進(jìn)行排列。?2、檢查?醫(yī)患溝通及?各類告知同?意書的完整?。病歷歸檔?前，科室醫(yī)?師根據(jù)本科?特點(diǎn)及本次?診治的內(nèi)容?，檢查各類?告知同意書?是否齊全，?缺失的應(yīng)及?時(shí)補(bǔ)齊。?3、保證檢?查及化驗(yàn)報(bào)?告單的完整?。病歷歸檔?前，醫(yī)師應(yīng)?對(duì)各類檢查?化驗(yàn)報(bào)告單?與醫(yī)囑逐一?核對(duì)。未歸?入病歷的報(bào)?告單科室應(yīng)?該設(shè)置固定?的地點(diǎn)分類?存放。4?、保證護(hù)理?記錄文書的?完整。病歷?歸檔前，護(hù)?理部應(yīng)對(duì)護(hù)?理評(píng)估、告?知書、護(hù)理?記錄單、監(jiān)?測單、體溫?單等文書進(jìn)?行完整性質(zhì)?控，并按照?記錄時(shí)間排?序。六、?病歷已到歸?檔時(shí)間，但?有檢查化驗(yàn)?沒有出報(bào)告?單的，先將?病歷歸檔，?并在病歷封?面的右上角?用鉛筆注明?所缺報(bào)告單?的名稱。待?報(bào)告單出來?后，當(dāng)日送?到病案室。?七、科室?遲歸檔的檢?查化驗(yàn)報(bào)告?單補(bǔ)送到病?案室時(shí)，如?病歷沒有裝?訂，直接由?送交人放(?貼)入病歷?。如病歷已?經(jīng)裝訂，原?則上不拆病?歷;科室必?須寫報(bào)告說?明遲歸原因?，由科主任?簽字后交醫(yī)?務(wù)處審批;?醫(yī)務(wù)處批?準(zhǔn)后，再交?病案室補(bǔ)入?病歷。補(bǔ)交?到病案室的?檢查化驗(yàn)報(bào)?告單要進(jìn)行?交接登記。?八、病案?室工作人員?在整理病歷?過程中發(fā)現(xiàn)?有缺項(xiàng)，應(yīng)?及時(shí)通知科?室住院總。?住院總在接?電話后當(dāng)日?對(duì)缺陷病案?及時(shí)進(jìn)行完?善。病案室?對(duì)缺項(xiàng)進(jìn)行?登記。九?、病案歸檔?前，病人如?需復(fù)印病歷?，必須滿足?如下兩個(gè)條?件，否則病?案室不予以?復(fù)?。?、?復(fù)印人證件?齊全;2、?病歷資料符?合歸檔病歷?質(zhì)量要求。?對(duì)于滿足?復(fù)印條件的?，由本科醫(yī)?生攜病歷陪?同病人到病?案室復(fù)印后?再帶回科室??？剖也坏?將病歷交給?病人，更不?得將病歷私?自帶至院外?復(fù)印;否則?產(chǎn)生的一切?后果由科室?承擔(dān)。十?、病歷歸檔?前，因醫(yī)療?糾紛需要封?存病歷時(shí)，?應(yīng)先完善病?歷內(nèi)容，再?進(jìn)行封存，?封存件交病?案室保存。?病歷啟封后?，科室應(yīng)整?理病歷再進(jìn)?行歸檔。?出院病歷歸?檔管理規(guī)定?篇2第一?章總則?第一條為?了加強(qiáng)病歷?管理工作，?制定本規(guī)定?。第二條?醫(yī)師嚴(yán)格?按照衛(wèi)生部?、國家中醫(yī)?藥管理局下?發(fā)的《病歷?書寫基本規(guī)?范》的要求?，書寫病歷?并簽名。?第三條住?院醫(yī)師負(fù)責(zé)?病歷書寫，?主治醫(yī)師負(fù)?責(zé)病歷的審?核。特殊情?況由科室主?治以上醫(yī)師?書寫。實(shí)習(xí)?醫(yī)師不能代?替住院醫(yī)師?書寫入院記?錄，其書寫?的病程記錄?及進(jìn)修醫(yī)師?、研究生書?寫的病歷內(nèi)?容須本院上?級(jí)醫(yī)師審核?簽字?？浦?任是病歷管?理的責(zé)任人?。醫(yī)務(wù)處負(fù)?責(zé)病歷管理?的監(jiān)督檢查?。第二章?病歷檢查?管理的基本?要求第四?條按時(shí)填?寫“北京醫(yī)?院出科病歷?檢查表”。?各科科主任?每季度應(yīng)至?少抽查__?_份本科室?病歷，了解?病歷書寫情?況，加強(qiáng)病?歷書寫管理?。第五條?醫(yī)務(wù)處組?織專家對(duì)每?份出院病歷?進(jìn)行檢查，?并建立專業(yè)?人員的技術(shù)?檔案，將病?歷書寫檢查?情況記錄在?案，作為評(píng)?選先進(jìn)、晉?升職稱的依?據(jù)。第六?條病歷檢?查的重點(diǎn)?(一)病歷?書寫是否真?實(shí)、清晰，?表達(dá)是否準(zhǔn)?確。(二?)各項(xiàng)記錄?是否在規(guī)定?時(shí)限內(nèi)完成?1各項(xiàng)記?錄完成時(shí)間?入院記錄?在患者入院?后___小?時(shí)內(nèi)完成。?首次病程?記錄在患者?入院后__?_小時(shí)內(nèi)完?成。出院?記錄在患者?出院后__?_小時(shí)內(nèi)完?成。死亡?記錄在患者?死亡后__?_小時(shí)內(nèi)完?成。手術(shù)?記錄由術(shù)者?在術(shù)后__?_小時(shí)內(nèi)完?成。搶救?記錄在搶救?結(jié)束后__?_小時(shí)內(nèi)據(jù)?實(shí)補(bǔ)記，并?加以注明。?2病程記?錄時(shí)間病??；颊唠S時(shí)?記錄病情變?化，每天至?少一次，記?錄時(shí)間具體?到分鐘。?病重患者至?少___天?記錄一次病?程。病情?穩(wěn)定的患者?至少___?天記錄一次?病程。術(shù)?前及出院前?一天需有病?程記錄。?手術(shù)患者的?病程記錄中?要反映術(shù)前?術(shù)者看患者?的情況。?有手術(shù)前、?后麻醉醫(yī)師?查看患者的?記錄。術(shù)?后前三天每?天至少記錄?一次病程。?患者住院?時(shí)間超過一?個(gè)月，每月?須做一次病?情小結(jié)。?患者經(jīng)治醫(yī)?師發(fā)生變更?之際，須寫?交、接班記?錄。3上?級(jí)醫(yī)師查房?記錄患者?入院___?小時(shí)內(nèi)必須?有主治以上?醫(yī)師查房及?初步診斷治?療意見。?患者入院_?__小時(shí)必?須有副主任?(含)以上?醫(yī)師查房及?初步診斷治?療意見。?疑難患者必?須有副主任?以上醫(yī)師查?房及病例討?論記錄。?病?；颊呙?天要有上級(jí)?醫(yī)師查房記?錄。病重?患者至少_?__天有一?次上級(jí)醫(yī)師?查房記錄。?病情穩(wěn)定?患者_(dá)__?天內(nèi)必須有?上級(jí)醫(yī)師查?房記錄。?4需要手術(shù)?、特殊檢查?和治療應(yīng)有?知情同意書?。第七條?各臨床科?室、科主任?、醫(yī)務(wù)處要?認(rèn)真做好環(huán)?節(jié)病歷檢查?和終末病歷?質(zhì)量檢查，?科主任應(yīng)加?強(qiáng)對(duì)環(huán)節(jié)病?歷抽查工作?。病歷回病?案室前，科?病案委員或?主治醫(yī)師負(fù)?責(zé)病歷全面?檢查并填寫?檢查表，檢?查表隨出院?病歷一起完?成，由病案?室收回。醫(yī)?務(wù)處組織專?家對(duì)病歷作?出質(zhì)量評(píng)估?。第八條?醫(yī)務(wù)處每?季度在一定?范圍內(nèi)通報(bào)?各科病歷管?理情況。?第三章病?歷檢查結(jié)果?的獎(jiǎng)罰第?九條每出?現(xiàn)一份乙級(jí)?病歷扣獎(jiǎng)金?___元;?每出現(xiàn)一份?丙級(jí)病歷扣?獎(jiǎng)金___?元?？浦魅?根據(jù)當(dāng)事醫(yī)?師病歷缺陷?中的責(zé)任大?小處罰至個(gè)?人。第十?條年度內(nèi)出?現(xiàn)一份丙級(jí)?病歷或三份?乙級(jí)病歷者?還將受到以?下處理(?一)主治醫(yī)?師或以上：?醫(yī)院延緩聘?用新晉升的?技術(shù)職稱一?年。(二?)住院醫(yī)師?：延遲一年?進(jìn)入下一階?段培訓(xùn)。?(三)研究?生：取消留?院資格。?(四)進(jìn)修?生：取消進(jìn)?修生資格，?改為參觀學(xué)?習(xí)，不發(fā)結(jié)?業(yè)證。(?五)對(duì)當(dāng)事?人所在科室?主任予以全?院通報(bào)。?第十一條?對(duì)病歷其他?缺陷納入千?份制管理扣?分。第十?二條對(duì)終?未病歷質(zhì)量?檢查評(píng)分?積分前__?_名者，對(duì)?該治療組醫(yī)?生獎(jiǎng)勵(lì)__?_元，獎(jiǎng)勵(lì)?科室___?元。對(duì)積分?后___名?者，每科扣?除獎(jiǎng)金__?_元。第?十三條有?丙級(jí)病歷或?全年共發(fā)生?___%乙?級(jí)病歷的科?室不能參加?先進(jìn)科室、?先進(jìn)黨支部?的評(píng)選。?第四章附?則第十四?條乙級(jí)病?歷定義存?在以下重大?質(zhì)量缺陷之?一者為乙級(jí)?病歷(一?)首頁醫(yī)療?信息未填寫?。(二)?傳染病漏報(bào)?。(三)?缺首次病程?記錄或首次?病程記錄中?缺主要診斷?的診斷依據(jù)?、鑒別診斷?及診療計(jì)劃?。(四)?缺由主治及?以上的上級(jí)?醫(yī)師簽名確?認(rèn)的診療方?案(或手術(shù)?方案)。?(五)危重?患者住院期?間缺科主任?或副主任醫(yī)?師以上人員?查房記錄。?(六)缺?手術(shù)記錄。?(七)死?亡病例缺死?亡前的搶救?記錄。(?八)缺出院?記錄或死亡?記錄。(?九)開展的?新手術(shù)(技?術(shù))與大型?手術(shù)缺由科?主任或授權(quán)?的上級(jí)醫(yī)師?的簽名確認(rèn)?。(十)?缺有創(chuàng)檢查?(治療)、?手術(shù)同意書?或缺患者(?委托人)簽?字。(十?一)缺對(duì)診?斷、治療起?決定性作用?的輔助檢查?報(bào)告單。?(十二)有?證據(jù)證明病?歷記錄系拷?貝行為導(dǎo)致?的原則性錯(cuò)?誤。(十?三)缺整頁?病歷記錄造?成病歷不完?整。(十?四)有明顯?涂改。(?十五)在病?歷中模仿他?人或代替他?人簽名。?第十五條?丙級(jí)病歷定?義。在終末?病歷中缺入?院記錄(實(shí)?習(xí)醫(yī)師代寫?視為缺入院?記錄)或存?在三項(xiàng)以上?本規(guī)定第十?四條所列缺?陷。第十?六條環(huán)節(jié)?病歷檢查為?患者仍在住?院中，對(duì)病?歷重點(diǎn)環(huán)節(jié)?的檢查。?第十七條?終末病歷質(zhì)?量檢查是指?病歷回病案?室存檔前全?面檢查。?第十八條?本規(guī)定自_?___年_?__月__?_日修訂通?過并執(zhí)行。?第十九條?本規(guī)定由?醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)?解釋。出?院病歷歸檔?管理規(guī)定篇?3一、出?院病歷歸檔?管理規(guī)定篇?(一)所?有病歷隨病?人出院即送?至住院處辦?理出院手續(xù)?。(二)?部分病歷病?理報(bào)告、化?驗(yàn)檢查報(bào)告?歸檔時(shí)仍未?能回報(bào)者，?亦應(yīng)先將病?歷歸檔，待?結(jié)果回報(bào)后?送病案室將?病歷補(bǔ)充完?整。(三?)死亡患者?病歷也按上?述要求歸檔?。進(jìn)行死亡?病例討論需?由科室重新?將病歷自病?案室借出，?借閱執(zhí)行《?病歷借閱制?度》中相關(guān)?規(guī)定。(?四)病案室?工作人員隨?時(shí)至住院處?進(jìn)行病歷回?收工作，并?做好登記簽?字手續(xù)。?(五)各病?區(qū)在患者辦?理出院前將?病歷整理完?畢，并由病?區(qū)人員送至?住院處填寫?交接記錄雙?方簽字認(rèn)可?。(六)?所有歸檔病?歷均要求住?院醫(yī)師、主?治醫(yī)師及質(zhì)?控醫(yī)師簽字?在歸檔前完?成。不能完?成者按未及?時(shí)歸檔病歷?處理。(?七)未能按?時(shí)歸檔的病?歷納入病歷?質(zhì)量總評(píng)、?通報(bào)全院并?進(jìn)行相應(yīng)獎(jiǎng)?金、工資處?罰。(八?)病歷丟失?一份扣相關(guān)?責(zé)任人__?_元，病歷?遺失出現(xiàn)醫(yī)?療糾紛的除?經(jīng)濟(jì)處罰外?責(zé)任人承擔(dān)?由病歷遺失?造成的其他?責(zé)任。二?、病歷借閱?規(guī)定(一?)病歷屬于?醫(yī)院的特殊?檔案資料，?實(shí)行封閉式?管理模式。?(二)患?者無權(quán)借閱?及攜帶本人?病歷。(?三)其他醫(yī)?療機(jī)構(gòu)無權(quán)?借閱醫(yī)院病?歷。(四?)所有借出?病歷___?日內(nèi)必須歸?還，如需再?次使用，應(yīng)?辦理續(xù)借手?續(xù)。其中醫(yī)?務(wù)、質(zhì)控、?醫(yī)保、農(nóng)合?辦等調(diào)閱的?病歷應(yīng)在檢?查完畢后當(dāng)?日歸還。?(六)病歷?實(shí)行封閉式?管理，根據(jù)?特殊要求對(duì)?以下___?種情況實(shí)施?有限借閱，?原則為只能?借閱歸檔后?的病歷，對(duì)?于未歸檔的?病歷一律不?得借出。?1、醫(yī)院經(jīng)?治醫(yī)師調(diào)閱?再次入院患?者病歷時(shí)，?借閱者必須?為經(jīng)治醫(yī)師?，如為非經(jīng)?治醫(yī)師或?qū)?習(xí)(進(jìn)修)?醫(yī)師，則須?持有經(jīng)治醫(yī)?師簽字的借?條，雙方簽?字后方可借?閱。2、?進(jìn)行臨床教?學(xué)或死亡(?疑難)病例?討論時(shí)，借?閱者必須為?死亡(危重?、疑難)患?者所在科室?醫(yī)師，如為?實(shí)習(xí)醫(yī)師或?進(jìn)修醫(yī)師則?執(zhí)行雙簽字?制后方可借?閱。3、?特殊情況需?借閱病歷的?，需持有醫(yī)?務(wù)處蓋章的?借閱申請方?可借閱。?4.病歷借?回完善，須?___日內(nèi)?歸還，否則?按未歸檔病?歷對(duì)待，納?入未歸檔范?圍予以通報(bào)?及相應(yīng)獎(jiǎng)金?、工資處罰?(超過__?_天，每天?扣罰當(dāng)事人?___元至?歸還止。?七、除第六?條規(guī)定的四?種情況外所?有病歷不得?借出病案室?，包括以下?情況：1?、護(hù)理部及?各病區(qū)護(hù)士?(長)對(duì)護(hù)?理記錄進(jìn)行?質(zhì)控檢查。?2、藥藥?劑科查閱相?關(guān)資料。?3、醫(yī)保、?農(nóng)合、醫(yī)務(wù)?、質(zhì)控等檢?查(盡可能?在病案室進(jìn)?行)。4?、所有病歷?復(fù)印工作。?5、研究?生課題研究?需持有帶