院前急救及診治急診患者過程中應(yīng)注意的問題

院前急救及急診患者診治過程中應(yīng)注意的問題

2022/12/92前言沒有規(guī)矩不成方圓Norulesnostandards2022/12/93前言中國(guó)院前急救發(fā)展的第一階段單純的救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)

09/12/20222006-3-171救治的原則抬起就跑？目前

暫等并穩(wěn)定傷情2022/12/95前言中國(guó)院前急救發(fā)展的第二階段獨(dú)立型院前型依托型指揮型2022/12/96前言中國(guó)院前急救發(fā)展的第三階段信息通暢、分布合理、覆蓋全面2022/12/97“小急救”

“大急救”

女記者曹愛文為落水女孩進(jìn)行心肺復(fù)蘇某急救現(xiàn)場(chǎng)眾多群眾無(wú)動(dòng)于衷09/12/20222006-3-171院外急救定義

廣義院外急救：傷病員在發(fā)病和受傷時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員或目擊者對(duì)其進(jìn)行必要的急救，以維持基本生命體征和減輕痛苦的醫(yī)療活動(dòng)和行為的總稱。它可以是醫(yī)療單位聞?dòng)嵑筅s赴現(xiàn)場(chǎng)的救治活動(dòng)和行為，也可是經(jīng)過心肺復(fù)蘇等普及培訓(xùn)的紅十字衛(wèi)生員、司機(jī)、交通警察以及其他人的救護(hù)活動(dòng)。09/12/20222006-3-171院外急救的定義狹義的院外急救：

專指有通訊、運(yùn)輸和醫(yī)療基本要素所構(gòu)成的專業(yè)急救機(jī)構(gòu)，在病人到達(dá)醫(yī)院前實(shí)施的現(xiàn)場(chǎng)救治和途中監(jiān)護(hù)的醫(yī)療活動(dòng)。

廣義和狹義主要區(qū)別在于有否公眾參與2022/12/910前言Preface可喜的局面Goodsituation

令人尷尬的局面Awkwardsituation2022/12/911前言Preface相關(guān)的各種法律規(guī)章的建設(shè)的滯后和缺失急救中心被推上被告席的事件屢屢發(fā)生，并呈上升趨勢(shì)。

公眾需求的增加，對(duì)院前急救了解的深入，維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)院前急救的內(nèi)涵建設(shè)水平參差不齊++院前急救風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)院前急救的特殊性：屬發(fā)展中的專業(yè)學(xué)科經(jīng)濟(jì)文化、醫(yī)學(xué)發(fā)展不平衡,急救模式不盡相同。醫(yī)療糾紛在患方表現(xiàn)形式：患者已不是反映問題，同時(shí)要求獲得經(jīng)濟(jì)賠償；患者已不是信件或口頭投訴，開始尋求法律援助；已不單依靠醫(yī)院、法院解決，還通過媒體甚至故意尋釁鬧事。

2022/12/913準(zhǔn)則當(dāng)然是越短越好

但是要考慮到現(xiàn)有的資源水平要考慮到最大限度的為病人解決問題2022/12/9141.2從業(yè)人員的資格執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)范圍重要要素2022/12/915普通外科醫(yī)生泌尿外科醫(yī)生骨科醫(yī)生心內(nèi)科醫(yī)生神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生呼吸內(nèi)科醫(yī)生婦產(chǎn)科醫(yī)生…………急診科輪轉(zhuǎn)？院前急救2022/12/916院前急救的技術(shù)規(guī)范急救措施時(shí)間短變化快缺乏預(yù)見性信息不完整病情重缺乏資源和技術(shù)力量支持單兵作戰(zhàn)院前急救的特點(diǎn)2022/12/917規(guī)范、合理、有效、快速、正確、盡可能完美的現(xiàn)場(chǎng)處置行為顯得格外重要。而遺憾的是，目前很難做到這一點(diǎn)。2022/12/918急救中心（站）的

建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和急救裝備的配置標(biāo)準(zhǔn)2022/12/919尚無(wú)一個(gè)權(quán)威、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)！

2022/12/9202解決途徑和方向

當(dāng)務(wù)之急應(yīng)是從根本上解決專業(yè)化問題09/12/20222006-3-171院外急救的原則先復(fù)蘇后固定先止血后包扎先重傷后輕傷先救治后運(yùn)送急救與呼救并重搬運(yùn)與醫(yī)護(hù)的一致性09/12/20222006-3-171運(yùn)送接收病人制度院前病人須經(jīng)就地?fù)尵?，待病情趨于好轉(zhuǎn)或平穩(wěn)，生命體征趨于穩(wěn)定后方可運(yùn)送有關(guān)病情及途中可能出現(xiàn)的意外，必須向家屬或陪同人員講明情況，取得其同意并簽字為證充分做好途中發(fā)生意外的處理準(zhǔn)備09/12/20222006-3-171反應(yīng)速度問題達(dá)不到家屬期望的速度做好解釋，請(qǐng)求充分理解實(shí)地測(cè)試，讓對(duì)方口服心服保持高昂狀態(tài)，上下車時(shí)要奔跑院門狹窄或臨時(shí)封鎖要攜帶裝備徒步快跑客觀因素制約行車速度天氣狀況、陌生地域、交通阻塞反復(fù)解釋、請(qǐng)求諒解注意選擇最佳行車路線09/12/20222006-3-171時(shí)間常是糾紛爭(zhēng)論的焦點(diǎn)“時(shí)間就是生命”這一點(diǎn)急救人員必須牢記25/120存活鏈核心思想:Timeislife快!爭(zhēng)分奪秒!!時(shí)間就是生命!!!心跳停止后，4分鐘內(nèi)開始BLS8分鐘內(nèi)開始ACLS09/12/20222006-3-171時(shí)間概念樹立準(zhǔn)確的時(shí)間概念，準(zhǔn)確記錄接診時(shí)間、出車時(shí)間、到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、開始搶救及搶救持續(xù)時(shí)間、返回時(shí)間、途中時(shí)間、病情變化等時(shí)間，這有時(shí)可能是重要的法律依據(jù)。救護(hù)車未到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)與病人家屬取得聯(lián)系，了解病情發(fā)展情況，用簡(jiǎn)短易懂的語(yǔ)言指導(dǎo)病人家屬自救自護(hù)，是為挽救病人生命爭(zhēng)取時(shí)間09/12/20222006-3-171處理程序問題兩難的現(xiàn)場(chǎng)處置瀕危或病情不穩(wěn)定者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)間過長(zhǎng)不管病情如何趕快拉上就走傳統(tǒng)的“拉上就走”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皳屵\(yùn)結(jié)合”返回時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在醫(yī)療艙市內(nèi)出診或長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員必須坐醫(yī)療艙隨時(shí)觀察病情，及時(shí)妥善處理09/12/20222006-3-171空車問題

主要原因搶救半徑過長(zhǎng)道路交通不暢反應(yīng)速度過慢病人急不可待現(xiàn)場(chǎng)靠近醫(yī)院寧可十次空跑，不可一次不出09/12/202229攔截呼救

滿載攔截

車上病人允許，可向調(diào)度中心報(bào)告，停車進(jìn)行檢查救治；如不允許，解釋并請(qǐng)求迅速派車空往攔截

哪個(gè)重先救哪個(gè)，同時(shí)向中心報(bào)告一方面下車處理病人，一方面向中心報(bào)告即可空車攔截

迅速向中心報(bào)告請(qǐng)求支援要下車盡最大可能救治病人把病人送到最近的醫(yī)院進(jìn)行救治

09/12/20222006-3-171醫(yī)療行為問題說者無(wú)意，聽者有心說者有意，聽者上心不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)各盡其責(zé)，不有意無(wú)意指責(zé)對(duì)方存在問題向主管部門反映或私下交流09/12/20222006-3-171對(duì)下級(jí)醫(yī)生的保護(hù)在搶救現(xiàn)場(chǎng)、在下級(jí)醫(yī)院或病人家中，如果發(fā)現(xiàn)治療有異議或錯(cuò)誤,一定不要當(dāng)著病人或家人的面說治療的錯(cuò)誤.可在合適的時(shí)候單獨(dú)給下級(jí)醫(yī)生講明.09/12/20222006-3-171切記：

對(duì)拒絕來院的病人，讓病人本人或家屬簽字認(rèn)可并保留有效憑證。09/12/20222006-3-171認(rèn)識(shí)理解問題死不再生常溫下死后尸溫每小時(shí)下降1℃首次出診搶救到位，準(zhǔn)確把握終止時(shí)間再次出診要派上級(jí)醫(yī)師或另一組人員前往死而復(fù)生搶救要有足夠時(shí)間，心肺復(fù)蘇＞30min溺水、觸電等意外死亡延長(zhǎng)搶救時(shí)間，常規(guī)描記心電圖09/12/20222006-3-171死亡的判斷院前死亡的病人：

反復(fù)聽診、檢查心電圖檢查并保留

09/12/20222006-3-171死而復(fù)生？四川內(nèi)江市于2010，1，8發(fā)生一起道路交通事故，內(nèi)江市中醫(yī)院于當(dāng)日14時(shí)先接診，心電圖直線，通知死亡，送殯儀館。09/12/20222006-3-171死而復(fù)生？當(dāng)日18時(shí)家人在殯儀館發(fā)現(xiàn)病人有呼吸、脈搏，再打120，內(nèi)江市第六人民醫(yī)院出診，19時(shí)18分達(dá)現(xiàn)場(chǎng)檢查：測(cè)血壓124/82，脈搏72，瞳孔散大，呼之不應(yīng)，后接回第六人民醫(yī)院搶救于20時(shí)14分第二次死亡。第一個(gè)接診醫(yī)師被停職？09/12/20222006-3-171判斷死亡的“五個(gè)”條件意識(shí)喪失瞳孔散大大動(dòng)脈搏動(dòng)消失呼吸停止心電圖呈等電位線09/12/20222006-3-171社會(huì)倫理問題要求尸體拉運(yùn)救護(hù)車沒有拉運(yùn)尸體的責(zé)任和義務(wù)不影響正常出診搶救任務(wù)情況下可以拉運(yùn)重大群體性意外傷害承擔(dān)尸體拉運(yùn)涉嫌犯罪要在公安勘察現(xiàn)場(chǎng)后方可拉運(yùn)事后車輛嚴(yán)格消毒09/12/20222006-3-171醫(yī)護(hù)人員默契合作醫(yī)護(hù)人員要沉著、冷靜、集中精力、緊密配合，使病人產(chǎn)生安全感和信任感。給病人施救時(shí)盡量達(dá)到配合默契，簡(jiǎn)單明確說明或理解對(duì)方的意圖，以嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度，嫻熟的操作、體貼入微的語(yǔ)言，讓病人產(chǎn)生安全感和信任感。09/12/20222006-3-171解釋與知情為保證病人及家屬的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)護(hù)人員的切身利益，建立出診登記本和院前急救登記表，要求詳細(xì)記錄院前急救過程，醫(yī)護(hù)人員向家屬交待病情及治療的方案，并要求雙方簽名，確實(shí)做到有據(jù)可查。09/12/20222006-3-171耐心安撫死者家屬

預(yù)防家屬發(fā)生意外當(dāng)遇到猝死、昏迷等危重病人時(shí)，對(duì)其家屬中高齡、情緒過于激動(dòng)以及出現(xiàn)異常癥狀體征者，應(yīng)積極勸阻控制情緒，防止意外發(fā)生如可能救治無(wú)效時(shí)，要在第一時(shí)間告訴家屬使其有思想準(zhǔn)備的過程如病人已經(jīng)死亡，醫(yī)護(hù)人員不可立即轉(zhuǎn)身離去，要向家屬說明情況并表示遺憾，一切搶救所用物資物品需征得家屬同意后撤去，以防家屬一時(shí)感情不能接受而發(fā)生糾紛09/12/20222006-3-171院前或途中治療對(duì)于較危重或自己判斷不準(zhǔn)的病人或家屬有過激行為傾向的病人

切忌：

途中一定要做治療，如：輸液、吸氧等09/12/20222006-3-171運(yùn)送接收別人途中隨時(shí)與醫(yī)院保持聯(lián)系，病人病情變化及時(shí)通知醫(yī)院，以便做好接診準(zhǔn)備急救護(hù)送人員到達(dá)醫(yī)院后，要與科內(nèi)接診醫(yī)生面對(duì)面交接病人，簡(jiǎn)明扼要重點(diǎn)介紹，然后完善搶救病歷，雙方在接診單上簽字12/9/202244如何避免急診工作中的醫(yī)療糾紛12/9/202245首先記住病人不是父母，因?yàn)楦改覆粫?huì)陷害兒子；病人也不是朋友，因?yàn)榕笥巡粫?huì)把你推上被告席。病人是會(huì)把你推上被告席上的人，所以要時(shí)時(shí)刻刻記住病人就是明天會(huì)把你推上被告席上的原告，那么你就能以最大限度來避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在當(dāng)今中國(guó)特殊的醫(yī)療環(huán)境下，很多時(shí)候不是醫(yī)生不好，而是病人太狡滑了，作為醫(yī)生不得不作好自我保護(hù)。12/9/202246

接診救治患者過程中，掌握病情輕重，認(rèn)清哪個(gè)是危重的、要死的，哪個(gè)是暫時(shí)死不了的。處理過程先重后輕。12/9/202247

遇到危重病人，掌握以下步驟，有百利無(wú)一害：第一氧氣，第二鹽水，第三想上級(jí)。12/9/202248少說多做,有時(shí)沉默真是金，但同病人及家屬的溝通工作一定要做好，必要的檢查應(yīng)多做，盡量讓病人做決定,危重者要下病危重病后讓家屬簽字，病人如果拒絕做某些檢查或治療要簽字為證。12/9/202249永遠(yuǎn)不要把希望寄托在領(lǐng)導(dǎo)身上，但記得自己搞不定的一定要請(qǐng)示上級(jí)，不要逞強(qiáng)12/9/202250

記錄要詳盡，努力做到滴水不漏，上級(jí)醫(yī)師指示要照做并記錄，請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診并要求會(huì)診大夫留詳細(xì)會(huì)診記錄并照行之，切勿班門弄斧。12/9/202251

醫(yī)囑寧多勿少，該寫的一定要寫，患者不執(zhí)行是另一回事。12/9/202252

遇有要對(duì)你動(dòng)粗的不良之徒，如果你覺得占不了上風(fēng)，不要?jiǎng)邮郑脻h不吃眼前虧，三十六計(jì)走為上。12/9/202253對(duì)身上暫時(shí)無(wú)錢的、或者如外地打工真的無(wú)錢的，要一視同仁，給他基本的藥物和檢查，寧可教天下人負(fù)我，不可我負(fù)天下人。欠費(fèi)有醫(yī)院扛大頭，對(duì)病人“欠治”也許就是我們“欠揍”，犯不著。12/9/202254全科同事一定要團(tuán)結(jié)，遇事一致對(duì)外，臉皮要厚。要象法庭上的律師一般，敢于把白的說成黑的，把黑的說成白的，把豆腐說成是麥子做的。12/9/202255

不管怎樣的病歷上都記得要寫上“不適隨診”這句話，萬(wàn)一病人離開醫(yī)院后病情惡化你就有退路。12/9/202256

提高診治水平、嚴(yán)格遵守診療常規(guī)和良好的服務(wù)態(tài)度是自我保護(hù)的最佳途徑。12/9/202257急診經(jīng)典一句話12/9/202258關(guān)于疾病的診斷一般一個(gè)病人出現(xiàn)的所有癥狀和體征，盡量要用一種疾病來解釋。確實(shí)解釋不了，再考慮是否有第二種疾病。要讓你的診斷能解釋病人所有的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，否則應(yīng)懷疑診斷的正確性12/9/202259任何你判斷情況可能不穩(wěn)定的患者，立即建立一條靜脈通道總是不會(huì)錯(cuò)的。12/9/202260

任何可能造成腹部損傷的外傷患者不管當(dāng)時(shí)超聲多正常、患者狀態(tài)多好，一定要交待留觀復(fù)查，很有可能復(fù)查結(jié)果令你大吃一驚，或出一身冷汗。12/9/202261遇外傷病人，特別是牽涉糾紛的外傷患者，無(wú)論檢查結(jié)果怎么正常，一定不要對(duì)病人或陪人說“沒事，沒問題”，應(yīng)該讓其“觀察”，防止有漏診或誤診之可能。12/9/202262

對(duì)于外傷的病人體格檢查，盡量做到暴露充分12/9/202263不要依賴放射線醫(yī)生的報(bào)告，不管多忙，一定要自己仔細(xì)看片子12/9/202264育齡女性在拍片前一定要問是否懷孕！而且要記錄在病歷上，免得不必要的麻煩12/9/202265

凡頜面以下臍以上疼痛一律做心電圖12/9/202266靜脈輸入過頭孢類藥物，飲酒后發(fā)病癥狀，注意是雙硫侖樣反應(yīng)。12/9/202267

頑固性的咳嗽或刺激性劇咳一定要問問患者有無(wú)在服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類的降壓藥,卡托普利之類的藥物12/9/202268

眩暈、嘔吐的伴平衡失調(diào)的老年患者，要防小腦出血、小腦梗塞發(fā)生12/9/202269腹痛，肌肉震顫，注意看看瞳孔，查膽堿酯酶，排除有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。12/9/202270

皮膚痛覺過敏，一定要問問患者有無(wú)感冒，應(yīng)考慮早期帶狀皰疹的可能12/9/202271

胸痛、背痛只要還有臀部痛的，一定要想到主動(dòng)脈夾層的可能12/9/202272急性胸痛考慮急性下壁心肌梗塞的病人，一定要加做右胸導(dǎo)聯(lián)，因?yàn)閂3r-V5r診斷右室梗塞敏感性特異性均高，但是持續(xù)時(shí)間短，很多時(shí)間只能在急診室心電圖中出現(xiàn)。12/9/202273

不論多大年紀(jì)的病人，不論住院病人還是急診首診病人，任何表現(xiàn)的突發(fā)意識(shí)改變，立即測(cè)個(gè)血糖總不會(huì)有錯(cuò)12/9/202274昏迷病人可能的十種原因：腦間解毒尿，滴滴心肝肺腦—腦??；間—癲癇；解—電解質(zhì)紊亂；毒—中毒；尿—尿毒癥；滴—低血糖；滴—低血壓心—心臟?。桓巍位杳苑巍涡阅X病。12/9/202275胸痛鑒別診斷中按“嚴(yán)重性、緊急性和預(yù)后好壞”排序，排在最前的幾個(gè)病種是：主動(dòng)脈夾層瘤（破裂）---急性大面積心梗---肺大血管栓塞---張力性氣胸---急性心包填塞---膈疝---胸部腫瘤。另外注意腹部膈下病變導(dǎo)致胸痛的病變。12/9/202276

急性起病四肢無(wú)力查血鉀、心電圖，考慮周期性麻痹。12/9/202277上腹痛總是在平臥位時(shí)發(fā)作，站起來后好轉(zhuǎn)，注意滑動(dòng)型食管裂孔疝！12/9/202278夜間發(fā)作性呼吸困難、心臟彩超正常者，應(yīng)考慮反流性食管炎可能。12/9/202279臍周痛、腹瀉的患者一定要看看是否有皮疹，警惕過敏性紫癜，注意與急性闌尾炎鑒別。12/9/202280

暈厥和并活動(dòng)后呼吸困難的患者不要忘了排除肺栓塞的可能，查D-二聚體以排除12/9/202281住院臥床患者起床后突發(fā)呼吸困難、胸痛或呼吸心跳驟停，需高度懷疑肺動(dòng)脈血栓栓塞。12/9/202282

幼兒外傷，首次CT無(wú)異常，或僅有顱骨骨折，夜間千萬(wàn)不要怕把幼兒吵醒，不要被幼兒的家屬阻擾，一定要定時(shí)叫醒幼兒，當(dāng)心顱內(nèi)遲發(fā)血腫，因?yàn)橛變洪_顱手術(shù)死亡率奇高。12/9/202283

臍周痛、腹瀉的患者一定要看看是否有皮疹，警惕過敏性紫癜，注意與急性闌尾炎鑒別12/9/202284

如果患兒以反復(fù)肌肉震顫、頸部后仰、斜頸就診，一定要追問有無(wú)口服胃復(fù)安的病史，以上癥狀應(yīng)是胃復(fù)安的錐體外系表現(xiàn)

。12/9/202285

如果患者以腹痛就診，在診斷不是非常明確的情況下，應(yīng)盡量下“腹痛待查”的診斷，高度懷疑的疾病診斷打“？”12/9/202286外傷患者迅速判斷病情時(shí)首先要排除的疾病有：“脊髓損傷、顱腦損傷、胸腹部閉合傷（心、肺、肝脾腎）、骨盆擠壓傷（尿道損傷或髂部血管損傷引起的失血性休克）”。12/9/202287對(duì)于醉酒后可能有外傷的意識(shí)障礙患者，千萬(wàn)不要用“他只是喝醉了”去思考。因?yàn)椴∈凡磺澹枚嗑凭^量的臨床表現(xiàn)，如低血壓，神志不清、瞳孔反應(yīng)都同時(shí)可以是顱腦損傷、臟器出血的表現(xiàn)，要慎之又慎。12/9/202288符合腸梗阻癥狀者要想到是否為嵌頓疝所致，查體要充分暴露腹股溝區(qū)。12/9/202289清創(chuàng)縫合時(shí)一定要用手觸摸探查傷口內(nèi)情況，以免透明異物殘留。12/9/202290異物刺傷,一定要拍片,會(huì)有異物殘留體內(nèi)的可能!12/9/202