執(zhí)業(yè)筆試循環(huán)串講課件

2011執(zhí)醫(yī)內(nèi)科串講好大夫醫(yī)考心血管系統(tǒng)

心臟結(jié)構(gòu)、生理（基礎(chǔ)）體格檢查、心電圖藥理心血管系統(tǒng)疾病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心臟瓣膜病心力衰竭心律失常高血壓心肌疾病、心包疾病病因表現(xiàn)分級治療后（壓力）左心室→高血壓、AS右心室→肺動脈高壓、PS

前（容量）心瓣膜關(guān)閉不全心內(nèi)外分流循環(huán)容量增加NYHAⅠ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級呼吸困難1.勞力性（最早）2.夜間陣發(fā)3.端坐呼吸4.急性肺水腫左心力衰竭治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管藥物選擇利尿劑呋塞米低鉀噻嗪類輕度首選保鉀類治療洋地黃適應(yīng)癥及禁忌癥快速房顫禁忌癥中毒心律失常（快速性伴房室傳導(dǎo)阻滯）中樞神經(jīng)癥狀(黃、綠視）胃腸道反應(yīng)

傳導(dǎo)系形成異常、傳導(dǎo)異常室性、室上性快速性、緩慢性典型心電圖變化竇性心律異位心律竇性心律失常室上性心律失常特點S1強(qiáng)弱不等，心律極不規(guī)則，脈搏短絀f波；心室率100--160心房顫動急性控制心室率、轉(zhuǎn)竇、抗凝突發(fā)突止S1恒定、心律規(guī)則心率150—250；QRS正常：逆行P波

陣發(fā)性室上速室性心律失常

陣發(fā)性室性心動過速非持續(xù)不治療持續(xù)不穩(wěn)定電復(fù)律穩(wěn)定利多卡因、胺碘酮等房室傳導(dǎo)阻滯掌握三型的心電圖特點Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯P－R間期延長：成人P－R≥0.21secⅡ度房室傳導(dǎo)阻滯—I型I型：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長，直至一個P波后脫漏一個QRS波群，如此周而復(fù)始Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯-II型II型：表現(xiàn)為P－R間期恒定（正常或延長），部分P波后脫漏QRS波群

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1.P波與QRS波毫無相關(guān)性，保持自身的節(jié)律2.房率常高于室率無癥狀一般不治療穩(wěn)定用藥物不穩(wěn)定用電擊極慢的起搏器降低心率的藥利多卡因胺碘酮

高血壓藥物作用機(jī)理、禁忌癥不同類型合理選用降壓指標(biāo)降壓目標(biāo)目標(biāo)值＜140/90mmhg糖尿病或腎病＜130/80mmhg老年140～150；＞65~70利尿劑適應(yīng)癥種類：最常用噻嗪類副作用：離子紊亂，血糖，血脂和血尿酸增高B受體阻滯劑適應(yīng)癥：心率較快的；合并心絞痛或心肌梗死后

副作用：抑制心肌收縮力、竇性心律及房室傳導(dǎo)，血脂↑，血糖↓，氣管痙攣禁用急性心衰、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病鈣通道阻滯劑

適應(yīng)癥副作用負(fù)性肌力,頻率,傳導(dǎo),反射性交感神經(jīng)興奮禁用（非）心力衰竭、病竇、傳導(dǎo)阻滯種類非二氫吡啶類維拉帕米,地爾硫卓（抑制交感活性）二氫吡啶類硝苯地平,尼卡地平,尼群地平血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEinhibitors)適應(yīng)癥:各種高血壓,尤其伴心衰,左室肥大,心肌梗死后,糖耐量減低或糖尿病腎病禁忌癥:高血鉀,妊娠,腎動脈狹窄，腎衰副作用:干咳降壓藥的選擇和應(yīng)用心衰:ACEI抑制劑,利尿劑糖尿病,蛋白尿和輕中度腎功能不全:ACEI心肌梗死后:β受體阻滯劑,ACEI

冠心病心絞痛、心肌梗死區(qū)別心絞痛分類心肌梗死診斷心絞痛、心肌梗死區(qū)別心絞痛勞累性心絞痛穩(wěn)定型（1～3月）初發(fā)型(<1月)惡化型自發(fā)性心絞痛變異性（痙攣）梗死后心絞痛（AMI后1月內(nèi)）穩(wěn)定型不穩(wěn)定型除穩(wěn)定型外的所有類型

心肌梗死心電圖心肌酶心電圖

特征性改變：病理性Q波，ST段弓背向上?，T倒置

動態(tài)性改變定位肌鈣蛋白I或T肌紅蛋白LDH、CK-MB治療不同冠心病心肌梗死判斷直接冠狀動脈造影間接判斷心電圖抬高ST手段于2小時內(nèi)回降>50％胸痛2小時內(nèi)基本消失

2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常

血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)（14小時內(nèi)）心瓣膜病心臟聽診心臟聽診區(qū)重點是雜音理解瓣膜開放的規(guī)律受累瓣膜最常見二尖瓣其次主動脈瓣

體征舒張期隆隆樣開瓣音P2亢進(jìn)G-S雜音二尖瓣狹窄

心尖部全收縮期吹風(fēng)樣收縮中晚期喀喇音二尖瓣關(guān)閉不全

收縮期噴射樣雜音心絞痛、暈厥、呼吸困難主動脈瓣狹窄

舒張期吹風(fēng)樣或潑水樣心尖部柔和舒張中期A-F雜音周圍血管征主動脈瓣關(guān)閉不全

感染性心內(nèi)膜炎病原菌表現(xiàn)、診斷急性金葡菌亞急性草綠色鏈球菌好發(fā)于瓣膜

體征心臟雜音周圍體征（少）：1.淤點；2.指（趾）下線狀出血；3.Roth斑；4.Osler結(jié)節(jié)；5.Janeway損害（急性）血培養(yǎng)無需發(fā)熱時采血亞急性3次急性3小時；3次心肌病兩種常見類型的特點擴(kuò)張型心肌病左心室或雙室擴(kuò)大和收縮減退奔馬律肥厚型心肌病不對稱室間