整體風(fēng)險因素評估和常見醫(yī)學(xué)異常的核保思維

整體風(fēng)險因素評估和常見醫(yī)學(xué)異常的核保思維“MedicineisaScienceofUncertaintyandanArtofProbability”JohnsHopkinsHospital引文核保人員經(jīng)常遇到的困擾1.體檢結(jié)果為臨界值（例如：血糖、血脂、肝功）2.一些與核保最終結(jié)論密切相關(guān)的心電圖報告，如何判讀（例如：左室高電壓）3.一些婦科體檢報告的處理（例如：乳腺小囊腫）4.來自業(yè)務(wù)的壓力（你懂的……）

壽險風(fēng)險選擇中，我們絕大部分核保人會通過客戶檢查后發(fā)現(xiàn)疾病的概率來給客戶評點，而不是根據(jù)檢查前該客戶患此疾病的概率來判斷。事物都有“兩面性”，而沒有盡善盡美。診斷性檢查有很多局限，有很多缺陷，也就是可能出現(xiàn)不真實的情況。目前，我們部分核保人還不能認識這些局限，而是采信于這些檢查結(jié)果的表面意義。風(fēng)險增加風(fēng)險減少檢查后的可能性標準體邊緣標準體-次標準體診斷數(shù)據(jù)風(fēng)險概況整體分析真/假存在真大風(fēng)險-拒保低風(fēng)險保險醫(yī)學(xué)結(jié)果記錄健康資料及檢查結(jié)果查核保手冊從手冊獲取評點給客戶綜合評點、特約客戶不滿意大部分核保人工作流程圖粗劣的核保決定檢查結(jié)果陰性→標準體檢查結(jié)果陽性→加費/拒保/延期很少人根據(jù)以下情況考慮：所采用檢查的敏感性和特異性實驗檢查地的流行病學(xué)假陽性和假陰性的可能該檢查是篩查/確診性檢查/反饋性檢查檢查的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值影響該檢查結(jié)果的其它因素真陰性（d）真陽性（a）假陽性（b）假陰性（c）無病有病陽性結(jié)果陰性結(jié)果在日常核保中，18-20%的核保員在（b）和（c）兩個格子中作核保決定。錯誤核保結(jié)果

由于診斷數(shù)據(jù)的假陽性導(dǎo)致客戶未達到標準體

可能會加費過重不公平加費

公司可能會失去一位標準體客戶

銷售人員可能會失去業(yè)績/傭金ba正確核保結(jié)果

未達到標準拒保錯誤核保結(jié)果c

由于診斷數(shù)據(jù)的假陰性導(dǎo)致公司按標準費率承保給公司死亡率帶來消極影響正確核保結(jié)果d

標準體

公司好、客戶好、銷售人員好粗劣核保決定產(chǎn)生的影響TPFPFNTNTPFPFNTN記健康資料及檢查結(jié)果用2×2表分析相關(guān)數(shù)據(jù)給客戶綜合評點、特約進行客戶風(fēng)險評估依據(jù)2×2表風(fēng)險分析評估獲得結(jié)果客戶滿意TPFPFNTN加費/拒保/延期標準費率加費/拒保/延期標準費率核保風(fēng)險評估的推薦工作流程圖日常核保工作中，我們會經(jīng)常問自己這個基本問題有病?無病?概率概率，又稱或然率，機會率或機率、可能性，是數(shù)學(xué)概率論的基本概念，是對隨機事件發(fā)生的可能性的度量。有病的人，出現(xiàn)陽性結(jié)果敏感性陽性結(jié)果中，有病的人陽性預(yù)測值客戶檢查前有病的傾向？檢查后這個人有病的概率是多少？檢查和風(fēng)險選擇：

實驗室檢查結(jié)果受很多因素影響壽險風(fēng)險選擇需要對這些檢查結(jié)果作出合理解釋應(yīng)用2×2列聯(lián)表對這些檢查進行解釋考慮地區(qū)的發(fā)病率情況。靈敏度和特異度研究一種用于診斷的診斷方法兩類人：有病和無病的；兩種檢測結(jié)果：陽性和陰性。舉例：

假定a+c個有病的人和b+d個無病的人用某種檢測方法檢測，可建立一個2×2表。疾病狀態(tài)合計有病無病試驗陽性a（TP）b（FP）a+b試驗陰性c（FN）d（TN）c+d合計a+cb+da+b+c+d臨床靈敏度可用來衡量某種試驗檢測出有病者的能力，靈敏度是將實際有病的人正確地判定為真陽性的比例。靈敏度＝a/(a+c)臨床特異度是衡量試驗正確地判定無病者的能力，特異度是將實際無病的人正確地判定為真陰性的比例。特異度＝d/(b+d)陽性和陰性預(yù)測值度

我們要設(shè)法得到人群中作出正確診斷的試驗概率。而靈敏度和特異度不能做到這一點，常常使用陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。第一章實驗檢查結(jié)果的正確判斷

陽性預(yù)測值（positivepredictivevaluePPV）是指試驗結(jié)果陽性者中真病例的概率。PPV=a/(a+b)陰性預(yù)測值(negativepredictivevalueNPV)是指試驗結(jié)果陰性中確未患病的概率。NPV=d/(c+d)舉例：假定100個有病的人和100個無病的人用某種檢測方法檢測，可建立一個2×2列聯(lián)表疾病狀態(tài)合計有病無病試驗陽性95（a）2（b）97（a+b）試驗陰性5（c）98（d）103（c+d）合計100（a+c）100（b+d）200（a+b+c+d）靈敏度＝a/(a+c)；此例為95%.特異度＝d/(b+d)；此例為98%.假陰性率＝1－靈敏度＝c/(a+c)；此例為5%假陽性率＝1－特異度＝b/(b+d)；此例為2%陽性預(yù)測值PPV=a/(a+b)；本例為97.9%.陰性預(yù)測值NPV=d/(c+d)；本例為95.1%.PPV和NPV是在臨床試驗中對試驗有用性的正確評價指標。預(yù)測值難以達到100%PPV與NPV不僅與靈敏度和特異度有關(guān)，還與人群的患病率有關(guān)。靈敏度、特異度、PPV、NPV不是固定不變的，而是與臨界值的選定有關(guān)。任何實驗室數(shù)據(jù)的正常值范圍都是反復(fù)權(quán)衡靈敏度和特異度的折衷的結(jié)果。靈敏度增加，“冤假錯案”同樣增加；特異度增加，“漏網(wǎng)之魚”也同樣增加。協(xié)同作用實驗室誤差統(tǒng)計學(xué)生理變異隨機誤差良性疾病藥物預(yù)測值邊緣值其它疾病影響真陽性實驗結(jié)果

流行病學(xué)對實驗結(jié)果的影響舉例說明：患病率對CAD預(yù)測值的影響當流行人群患病率低值：8%和高值：50%設(shè)我們分析某地1000位目標人群檢查類型：運動心電圖運動心電圖的靈敏度是60%，特異度是90%。1000HeartCatheterisation（＞70%1-VD）80CAD920ExerciseTest敏感性60%

ExerciseTest特異性90%48TP32FN(60%×80=48)(80-48=32)828TN(90%×920=828)92FP(920-828=92)舉例1患病率8%疾病狀態(tài)合計有病無病試驗陽性48（TP）92（FP）140試驗陰性32（FN）828（TN）860合計809201000靈敏度＝TP/（TP+FN）60%特異度＝TN/（FP+TN）90%PPV＝TP/（TP+FP）34.3%NPV＝TN/(FN+TN)96.3%舉例1患病率8%疾病狀態(tài)合計有病無病試驗陽性300（TP）50（FP）350試驗陰性200（FN）450（TN）650合計5005001000靈敏度＝TP/（TP+FN）60%特異度＝TN/（FP+TN）90%PPV＝TP/（TP+FP）85.7%NPV＝TN/(FN+TN)69.2%舉例2患病率50%（同上辦法）項目公式患病率8%患病率50%靈敏度＝TP/（TP+FN）60%60%特異度＝TN/（FP+TN）90%90%PPV＝TP/（TP+FP）34.3%85.7%NPV＝TN/(FN+TN)96.3%.69.2%.注意患病率在8%與患病率在50%時，PPV與NPV的變化。例1和例2的比較總結(jié)正確運用“診斷數(shù)據(jù)+風(fēng)險概況”分析，進行整體風(fēng)險因素評估：對不正常的實驗室檢查要有明智的決定實驗的預(yù)測值概念非常重要陽性檢測結(jié)果發(fā)生錯誤的可能性存在實驗檢查結(jié)果受諸多因素影響人群的流行病學(xué)、檢查的靈敏度和特異度疾病的風(fēng)險因素核保手冊代替不了核保人的自己判斷學(xué)會運用“診斷數(shù)據(jù)+風(fēng)險概況”分析，進行整體風(fēng)險因素評估我們明白了醫(yī)學(xué)檢查都有局限性，也理解了靈敏度和特異度的概念，也就在心中樹立了“凡事沒有絕對”的思維從整體風(fēng)險因素評估解讀醫(yī)學(xué)檢驗異常明確了“實驗前患病的可能性決定實驗后患病的概率”常見醫(yī)學(xué)異常的

核保思維和處理方法

紛繁復(fù)雜的醫(yī)學(xué)檢驗數(shù)據(jù)攤在您面前，不要手足無措，不必茫然；抓住主要矛盾，仔細分析，理出主線，得出您最終的核保決定。1234目錄血糖指標、代謝綜合征指標血壓指標血脂指標尿常規(guī)、腎功能肝功能檢查、乙肝、丙肝56常見影像學(xué)異常（B超、X線）常見腫瘤、血液系統(tǒng)指標、煙酒血糖指標、代謝綜合征指標常規(guī)血糖篩查客戶1：48歲女性、BMI30、糖尿病家族史（母親和一個姐姐）客戶2：24歲女性、BMI23、其余體檢項目均正常，無糖尿病家族史如果FBS都是6.6mmol/l真陽性？假陽性？空腹血糖FBS的動態(tài)性、兩個以上空腹時點診斷糖尿病的必要性IFG和IGT的異同點糖代謝異常進程中的一個時間段，“進”—臨床階段糖尿??；“退”—恢復(fù)為正常代謝狀態(tài)HbA1c

診斷常用指標，有望成為糖尿病的確診指標；診斷切入點的明確，與代謝風(fēng)險進程的線性關(guān)系，靈敏度和特異度受血紅蛋白疾病的影響。果糖胺的診斷價值局限性代謝綜合征WHO最新：在IFG、IGT、IR或有服用糖尿病藥物等為核心條件的基礎(chǔ)上

BMI、腹圍、腰臀比（男0.9、女0.85）血壓

TG和HDL

微量白蛋白尿等美國的NCEP/ATPIII標準更為嚴苛內(nèi)分泌疾病和代謝綜合征（多囊卵巢綜合征PCOS)

血壓、血脂指標血壓膽固醇在這個示意圖中，事件的危險性(每個圖的縱坐標)與危險因素水平呈線性相關(guān)，沒有明顯的危險轉(zhuǎn)折界限，盡管傳統(tǒng)上在正常與“疾病”之間已設(shè)立了界限(紅色縱軸)。CHO和HDL的比值為主要評估點，男性最好低于4.5，女性最好低于3.5，一般對于高脂血癥，輕度的CHO升高和HDL降低通常核保較為寬松，不會加點。但如存在多種心血管風(fēng)險因素時，要綜合評估。LDL升高有意義，特別是氧化LDL（ox-LDL）是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的獨立危險因素；TG也是心血管獨立風(fēng)險因素，升高很常見，要結(jié)合HDL一起看。一般來說，獨立升高在4.5mmol/l以上要考慮加點，如果結(jié)合其他血脂項目異常，要在綜合評估的基礎(chǔ)上，考慮風(fēng)險疊加因素適當上浮。要關(guān)注載脂蛋白ApoA和B100的情況總膽固醇/HDL-C之比值解釋<3.4非常理想3.5-4.4理想4.5-5.4正常范圍5.5-7.4不理想>7.5非常不理想血壓的波動性，受外界因素易感性（“白大衣”性高血壓）用試驗前患病的可能性分析測得的血壓值是否具有確實的風(fēng)險意義現(xiàn)代生活工作的壓力和緊張和一些不良的生活方式對中青年人血壓造成的影響，特別是低壓升高的問題——如30歲男性，體檢血壓140/100……

考慮其成因和發(fā)展趨勢以及預(yù)后老年人單純收縮壓升高，與未來心腦血管意外的關(guān)聯(lián)密切對于試驗前高血壓患病可能性低的中青年群體，如果發(fā)現(xiàn)二級以上高血壓，應(yīng)有意識考慮到繼發(fā)性高血壓的可能（腎動脈狹窄、慢性腎炎、內(nèi)分泌疾病、顱腦病變、妊高征、藥物作用等）脈壓差明顯增大，無其他合理原因解釋的，要考慮到心臟瓣膜疾病；左右上肢血壓有差異要考慮主動脈病變尿常規(guī)、腎功能

血尿

重點關(guān)注離心鏡檢每高倍視野的紅細胞數(shù)量，同時考慮到尿潛血陽性的意義溶血、血紅蛋白病、膀胱炎癥出血、藥物蛋白尿隨機尿樣不超過30mg/dl，24小時不超過150mg；隨機尿常規(guī)檢測中，可以接受的尿蛋白量與尿液濃縮程度密切相關(guān)，一般認為，尿比重最后兩位數(shù)字即尿蛋白以mg/dl為單位的上限值，舉例說明：比重為1.025，則尿蛋白上限為25mg/dl。在此限度之下，可予以忽略。微量白蛋白尿反映全身動脈硬化程度，與高血壓、血糖血脂代謝異常和一些免疫功能異常正相關(guān)；但常規(guī)檢測無法直接檢出，通常需用24小時尿取樣分析，在隨機標本中也可以通過尿白蛋白/肌酐的比值來確定。從試驗前患病可能性的角度分析，對于心血管風(fēng)險因素高的人群，隨機尿常規(guī)檢測出現(xiàn)大于尿比重后兩位數(shù)字的蛋白，視作有意義。但同時要排除生理性可能。肌酐和尿素氮腎功能濾過率eGRF是評估腎臟濾過功能的金標準，其與血肌酐水平有數(shù)學(xué)關(guān)系（類似于空腹血糖和糖化之間的關(guān)系），機體脫水狀態(tài)可造成假性升高。僅余約25%的有效腎單位，有效代償依然能維持為正常水平肝功能檢查、乙肝、丙肝ALT、AST、GGTALT幾乎全部來源于肝細胞胞漿，是肝臟損傷最為敏感的指標；AST在肝細胞線粒體和心肌細胞含量豐富，升高對于肝臟意味著酒精性肝損傷和肝纖維化AST/ALT的比值的意義

GGT主要存在于肝細胞膜、膽管上皮和腎臟，是一種很容易被誘導(dǎo)的酶，特異性不高。很多情況可以導(dǎo)致其升高

常見導(dǎo)致ALT、GGT輕微升高的原因為超重和脂肪肝；中度升高考慮急慢性肝炎和酒精肝、藥物性肝炎等情況；GGT出現(xiàn)10倍以上升高要考慮原發(fā)性肝癌和肝轉(zhuǎn)移癌

注意以下幾點：1、肝功能檢查的靈敏度和特異度均較低。異常結(jié)果可能來源于其他疾病，而且由于肝臟的儲備和再生能力的強大，一些結(jié)構(gòu)或功能的損害，血檢是查不出來的；2、異常結(jié)果可能由以下情況導(dǎo)致：進食、空腹狀態(tài)、體力活動、藥物影響、樣本采集技術(shù)、樣本穩(wěn)定狀態(tài)和溶血等；3、嚴重肝臟疾病出現(xiàn)“膽酶分離”的現(xiàn)象，即膽紅素異常升高而各項轉(zhuǎn)肝酶卻正常乙肝的問題對于額度較高的風(fēng)險型壽險和重疾險，如果投保時告知乙肝病毒攜帶，建議加查HBVDNA或乙肝前S1抗原；對于45歲以上人群要加查AFP小三陽雖然病毒復(fù)制處于低水平，但其自身危害和后果在某種程度上要更為嚴重最新研究表明：血清轉(zhuǎn)換（e抗原轉(zhuǎn)為e抗體）不是里程碑，肝臟的免疫損害可能還在繼續(xù)，纖維化的進程還在發(fā)展，會表現(xiàn)為ALT的波峰波谷改變評點的困惑，考慮和思路丙肝1/3的未治療者20年內(nèi)進展為肝硬化，1/3在30年內(nèi)進展為肝硬化，剩下的進展緩慢，終其一生不會發(fā)生肝硬化。合并其他傷肝的風(fēng)險因素（酒精濫用、脂肪肝等）病程進一步加快。B超在健康風(fēng)險篩查中非常實用的影像學(xué)技術(shù)；對實質(zhì)軟組織臟器診斷的優(yōu)越性，廣泛用于腹部臟器、婦科盆腔、乳腺、泌尿系統(tǒng)、心臟、大血管、甲狀腺等；怕氣體干擾，對空腔臟器無診斷價值；多普勒技術(shù)對血流動力學(xué)、瓣膜返流的判斷；對肝硬化早期的判斷局限性很大。對肥胖的人群診斷價值略低。X線肺部疾病早期診斷價值不高，要結(jié)合臨床和肺功能一起判斷；心胸比異?？梢孕呐K增大，要進一步行心臟彩超，不能依據(jù)胸片得出心肌肥厚的診斷特定疾?。ńY(jié)節(jié)病、氣胸、胸腔積液、塵肺矽肺）的優(yōu)先診斷手段偽影和假陽性的問題常見影像學(xué)異常（B超、X線）其他影像學(xué)檢查乳腺鉬靶BI-RADS分級0級：需要召回，結(jié)合其他檢查后再評估。說明檢查獲得的信息可能不夠完整。I級：未見異常。II級：考慮良性改變，建議定期隨訪（如每年一次）。III級：良性疾病可能，但需要縮短隨訪周期（如3～6個月一次）。這一級惡性的比例小于2％。IV級：有異常，不能完全排除惡性病變可能，需要活檢明確。IVa級：傾向惡性可能性低。IVb級：傾向惡性可能性中等。IVc級：傾向惡性可能性高。V級：高度懷疑為惡性病變（幾乎認定為惡性疾?。枰中g(shù)切除活檢。VI級：已經(jīng)由病理證實為惡性病變。CT、MRI、血管造影、核素掃描、EBCT、PET中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會組織的回顧性分析常見腫瘤、血液系統(tǒng)指標、煙酒乳腺癌危險因素：年齡、暴露于高雌激素水平、家族史、基因BRCA1和BRCA2、良性乳腺疾?。芮须S診）、其他因素（輻射、酒精濫用、肥胖等），最新研究表明，高脂飲食與乳腺癌的發(fā)生沒有明確關(guān)系。預(yù)后：診斷年齡（小于35歲發(fā)病預(yù)后悲觀）、TNM分期、癌細胞分化情況復(fù)發(fā)率在治療后前五年為高峰，后逐年遞減，但遠期復(fù)發(fā)仍有發(fā)生，甚至在術(shù)后20年復(fù)發(fā)雌激素受體陽性者的復(fù)發(fā)時間明顯晚于受體陰性者中國糖尿病控制現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果(CODIC2)結(jié)直腸癌危險因素：家族史（家族性腺瘤性息肉）、高脂低纖維素飲食、嚴重缺乏運動、炎癥性腸?。–rohn’disease和潰瘍性結(jié)腸炎）預(yù)后：TNM分期、分化情況為主要決定因素，絕大多數(shù)復(fù)發(fā)在5年內(nèi)，遠期復(fù)發(fā)很少見，明顯低于乳腺癌的復(fù)發(fā)其他惡性腫瘤

血液系統(tǒng)指標血常規(guī)檢查、骨穿和骨髓相檢查常見疾?。喝辫F性貧血、巨幼細胞性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、血紅蛋白疾病白細胞減少、白血病凝血功能障礙、血小板疾病、血友病酒精消耗的標準單位

種類 酒精含量 每杯容量 每杯中的酒精量 標準單位_____________________________________________啤酒 2.5-6.0% 300ml7.5-18g酒精 1葡萄酒8.0-12.5% 100ml8-12.5g酒精 1利口酒 15.0-20.0% 70ml 10.5-14g酒精 1威士忌 30.0-45.0% 30ml 9-13.5g酒精 1烈酒 60.0% 20ml 12g酒精 1酒精消耗程度

輕度4-