級(jí)課件-麻醉ards急性肺損傷和呼吸窘迫綜合征

急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合AcuungInjuryandAcuteRespiratoryDistressSyndrome麻醉學(xué)教研 麻醉內(nèi)容一．ALI/ARDS概二．ALI/ARDS病ALI/ARDS五．ALI/ARDS治一、概形成和肺泡（例如：彌漫性肺泡損害）二、病直接因間接因肺或胸部挫敗血癥，膿毒誤嚴(yán)重的非胸部淹休嚴(yán)重肺部大量輸血（輸液吸入氣重癥胰腺氧藥物過脂肪栓體外循肺移植再灌注損%0大量輸血 嚴(yán)重誤 多發(fā)（二）發(fā)病機(jī)機(jī)制未致病因素直接損炎癥細(xì)胞/致炎因子間接炎癥介質(zhì)和抗炎介質(zhì)失衡是關(guān)SIRS/CARS平衡失（三）病理改病理改變病理過程鏡下所見肺為紫紅色或暗紅色，水腫、、充血、微血栓正常正常 肺廣泛充血水通氣血流比例失肺泡萎表面活性物質(zhì)缺通透性增廣泛肺損傷和微循呼呼吸窘難治性低氧血ARDS炎性反應(yīng)發(fā)展階局限性炎性反應(yīng)階有限性全身炎性反應(yīng)階SIRS與CARS失衡階–全身炎性反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)–代償性抗炎性反應(yīng)綜合征(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)三、臨床表潛伏期多數(shù)患者發(fā)病后5d內(nèi)發(fā)生ALI/ARDS，因此極易誤認(rèn)為病病情加劇，失去早期癥進(jìn)行性呼吸、窘迫、最早最客觀的表不能改善，病無法解釋水樣痰：典型癥狀煩躁、神志恍或淡體肺部體早期體征較少中晚期：濕、水泡音及管狀呼吸影像學(xué)檢肺部X線表早期：ARDS發(fā)病24h胸片顯示可無異重者可有小片狀模糊陰中期：發(fā)病1一主要特征：肺實(shí)晚期：發(fā)病多在5天以顯，心影邊緣不清或胸部還能發(fā)現(xiàn)氣壓傷及小灶性的肺部檢氣體交–血?dú)夥治觯ㄑ鹾现笖?shù)–血管外肺水––P/V–血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)釧LI/ARDS的主要客觀指動(dòng)脈血氧合指數(shù)頑固性低氧血癥(PaO2<60mmHgPaO2/FiO2<300)仍是臨床常用的依據(jù)臨床分分呼肺X線胸急性損傷呼吸不明基本正↓無陽性改相對(duì)穩(wěn)定輕度呼吸少許細(xì)濕↓↓肺間質(zhì)液呼濕多彌漫性霧狀浸潤陰終末呼吸窘濕水泡‘白肺四、（一）1994年歐洲標(biāo) ARDSPaO2/FiO2≤（二）柏林標(biāo)準(zhǔn)-已有的臨床或新發(fā)或原系統(tǒng)癥狀加重出現(xiàn)在1周胸部影像肺水腫起氧合指輕200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPEEP或CPAP≥5中100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPEEP≥5重PaO2/FiO2≤100mmHgwithPEEP≥10（三）鑒別心源性肺水非心源性肺水急性肺栓慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰特發(fā)性肺間質(zhì)纖維五、治積極治療特別是控制積極糾正缺機(jī)械通氣支持治控制液體平營養(yǎng)支持與監(jiān)積極治療治療ALI/ARDS的首要原則積極治療病，盡早除去誘積極控制糾正缺氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基氧療目的：改善低氧血癥，使PaO2達(dá)60-效，機(jī)械通氣是最主要的呼吸支持有創(chuàng)機(jī)械通目的維持合適的氣體交換和充分的組織氧合避免或減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的干擾減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（ventilatorinducedlunginjury,VILI）采用肺保護(hù)性通氣和肺泡復(fù)張策肺保護(hù)性通氣策–采用低潮氣量（6-–嚴(yán)格限制通氣壓（平臺(tái)壓：避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷肺泡復(fù)張策–最佳PEEP水平設(shè)根據(jù)PEEP降低引起的PaO2變應(yīng)激指數(shù)（stress機(jī)械通氣的輔助措––部分液體通–氣管內(nèi)吹氣和無效腔氣體洗–氣管內(nèi)注入肺表面活性物無創(chuàng)機(jī)械通適應(yīng)癥：能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患癥：神志不清、休克、氣道自潔能力ALI/ARDS患者應(yīng)慎用要求：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及治療反柏林2011-ARDS體外清除治療措

施 無創(chuàng)通 低-中等水平

高 水平輕度

中度

重度 PaO2/FiO2氧合指嚴(yán)格控制輸液保持體液負(fù)平衡,減輕肺慎用膠體溶液，避免加重肺水輸注新鮮血液，避免栓塞形使用利尿劑，促進(jìn)水腫消營養(yǎng)支持與監(jiān)ARDS高代謝，補(bǔ)充營提倡全胃腸營入住ICU，開展動(dòng)態(tài)檢測(cè)，及時(shí)調(diào)整方新月體腎小球腎炎，急性腎新月體腎小球腎炎，急性腎口服甲強(qiáng)龍40mg/日.2007年