原醛診斷治療的專家共識(2020版)ppt

原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識（2020版）中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會通信作者：王衛(wèi)慶通信作者單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科，上海市內(nèi)分泌代謝病研究所，國家代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心2016版共識的更新目錄1原醛癥概況2原醛癥篩查3原醛癥確診4原醛癥分型5基因分型在原醛癥中的應(yīng)用6原醛癥治療1、定義原醛癥指腎上腺皮質(zhì)自主分泌醛固酮，導(dǎo)致體內(nèi)潴鈉排鉀，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑制，臨床主要表現(xiàn)為高血壓和低血鉀。3、病因分類分為六型，見下表2、患病率亞洲普通高血壓5%難治性高血壓17%~23%2010年，1656例難治性高血壓7.1%一、原醛癥概況原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類及構(gòu)成比病因構(gòu)成比1醛固酮瘤35%2特發(fā)性醛固酮增多癥（特醛癥）60%3原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生（PAH/UAH，單側(cè)腎上腺增生）2%4家族性醛固酮增多癥（FH）

糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥＜1%

家族性醛固酮增多癥Ⅱ型（CLCN2）＜6%

家族性醛固酮增多癥Ⅲ型（KCNJ5）＜1%

家族性醛固酮增多癥Ⅳ型（CACNA1H）＜1%5分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌＜1%6異位醛固酮分泌瘤＜0.1%目錄2原醛癥概況1原醛癥篩查3原醛癥確診4原醛癥分型5基因分型在原醛癥中的應(yīng)用6原醛癥治療1、血壓＞150/1004、高血壓/低血鉀7、＜40歲腦卒中2、難治性高血壓5、腎上腺意外瘤8、原醛癥一級親屬3、新診斷高血壓6、早發(fā)性家族史9、高血壓并OSAS（一）原醛癥篩查對象二、原醛癥篩查（二）篩查方法ARR是原醛癥首選篩查指標(biāo)1、篩查前準(zhǔn)備2、采血條件3、ARR影響因素4、檢測技術(shù)及評價標(biāo)準(zhǔn)糾正低鉀血癥正常鈉鹽攝入利尿劑和甘草提煉物至少停4周ACEI/ARB/CCB至少停2周（ARR假陰性）非二氫吡啶類CCBα-受體阻滯劑β-受體阻滯劑需謹(jǐn)慎停藥口服避孕藥降低直接腎素濃度篩查前準(zhǔn)備在篩查及確診試驗中可用于控制血壓且對RAS影響較小的藥物藥物名稱分類常用劑量注意事項維拉帕米緩釋片非二氫吡啶類90～120mgbid可單用或聯(lián)合使用肼屈嗪血管擴張劑10～12.5mgbid復(fù)方降壓藥成分哌唑嗪α-受體阻滯劑0.5～1mgbid或tid體位性低血壓多沙唑嗪α-受體阻滯劑1～2mgqd緩釋劑型4mg/片特拉唑嗪α-受體阻滯劑1～2mgqd體位性低血壓靜坐5~15min送檢過程保持冰浴送檢過程室溫PRA標(biāo)本血漿DRC標(biāo)本非臥位狀態(tài)至少2小時避免溶血2、采血條件藥物因素血鉀水平年齡，＞65歲ARR升高高鈉飲食ARR升高低鈉飲食ARR降低采血時間體位、方法性別，女性ARR比男性高腎功能不全ARR升高3、ARR影響因素ARR影響因素放射免疫法測定醛固酮放射免疫法測定PRA化學(xué)發(fā)光免疫法測定DRC醛固酮與血漿腎素活性的比值醛固酮與腎素濃度的比值門診隨機ARR測定4、檢測技術(shù)及評價標(biāo)準(zhǔn)PRA、DRC及醛固酮的不同單位換算常用單位單位換算醛固酮ng/dl1ng/dl=10pg/ml1ng/dl=27.7pmol/lPRA（血漿腎素活性）ng/ml/h1ng/ml/h=12.8pmol/l/minDRC（直接腎素濃度）mU/L1mU/L=8.2ng/ml/h醛固酮＞15ng/dl醛固酮（ng/dl）/DRC(

mU/L)ARR切點3.7最常用的ARR切點30（醛固酮ng/dl，PRAng/ml/h）立位醛固酮/DRC切點4.3靈敏度及特異度均＞90%ARR常用切點ARR常用切點醛固酮PRADRCng/ml/hpmol/L/minmU/Lng/Lng/dl201.62.43.8302.53.75.7403.14.97.7pmol/L7506091144100080122192目錄3原醛癥概況2原醛癥篩查1原醛癥確診4原醛癥分型5基因分型在原醛癥中的應(yīng)用6原醛癥治療三、原醛癥確診

可直接診斷原醛癥而無需進行額外確診試驗的情況高血壓合并自發(fā)性低鉀血癥血漿腎素水平低于可檢測水平醛固酮＞20ng/dl、DRC＜2.5mU/L原醛癥四種確診試驗原醛癥確診試驗生理鹽水試驗卡托普利試驗口服高鈉飲食氟氫可的松試驗生理鹽水試驗方法：試驗前必須臥床休息1h，4h靜滴2L0.9%氯化鈉溶液，試驗在晨8:00～9:00開始，整個過程需監(jiān)測血壓和心率變化，在輸注前及輸注后分別采血測血漿腎素活性、血醛固酮、血皮質(zhì)醇及血鉀。結(jié)果判讀：試驗后血醛固酮＞10ng/dl原醛癥診斷明確，＜5ng/dl排除原醛癥。中國人群診斷切點為11.4510ng/dl。生理鹽水試驗?zāi)壳皣鴥?nèi)比較常用注意事項：血容量急劇增加，可能誘發(fā)高血壓危象及心功能衰竭。禁忌癥：1、血壓難以控制；2、心功能不全；3、低鉀血癥。坐位生理鹽水試驗靈敏度更高卡托普利試驗方法：坐位或站位1h后口服50mg卡托普利，服藥前及服藥后1h、2h測定血漿腎素活性、血醛固酮、皮質(zhì)醇，試驗期間患者需始終保持坐位。結(jié)果判讀：正常人卡托普利試驗后血醛固酮濃度下降大于30%，而原醛癥患者血醛固酮不受抑制。國內(nèi)卡托普利試驗后2h醛固酮最佳診斷切點為11ng/dl，靈敏度和特異度均為90%?？ㄍ衅绽囼瀮?yōu)勢：安全性更好，可行性更好，可在門診患者中進行。缺點：相對其他3項試驗靈敏度及特異度較低，并存在一定的假陰性。適宜人群：1、心功能不全；2、嚴(yán)重低鉀血癥；3、難以控制的高血壓。口服高鈉飲食試驗方法：3d內(nèi)將每日鈉鹽攝入量提高至大于200mmol（相當(dāng)于氯化鈉12g，原文表述是：相當(dāng)于氯化鈉6g），同時補鉀治療使血鉀維持在正常范圍，收集第3天至第4天的24h尿液測定尿醛固酮。結(jié)果判讀：尿醛固酮＜10μg/24h排除原醛癥，＞12μg/24h（梅奧醫(yī)學(xué)中心）或14μg/24h（克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心）原醛癥診斷明確?？诜哜c飲食試驗高鈉飲食試驗不適宜人群：1、嚴(yán)重高血壓；2、腎功能不全；3、心功能不全；4、心律失常；5、嚴(yán)重低鉀血癥。氟氫可的松試驗方法：氟氫可的松0.1mgq6hx4d，同時補鉀治療（血鉀達到4mmol/L）、高鈉飲食（每日三餐分別補充30mmol，每天尿鈉排出至少3mmol/kg），第4天晨10:00采血測血醛固酮、血漿腎素活性，晨7:00及10:00采血測血皮質(zhì)醇。結(jié)果判讀：第4天晨10:00血醛固酮＞6ng/dl原醛癥診斷明確。氟氫可的松試驗確診原醛最敏感的試驗缺點：操作繁瑣，準(zhǔn)備時間較長，國內(nèi)無藥等。目前臨床很少開展目錄4原醛癥概況2原醛癥篩查3原醛癥確診1原醛癥分型5基因分型在原醛癥中的應(yīng)用6原醛癥治療四、原醛癥分型（1）腎上腺CT（2）雙側(cè)腎上腺靜脈取血（AVS）1醛固酮瘤：單側(cè)腺瘤（直徑＜2cm），呈圓形或橢圓形，邊界清楚，周邊環(huán)狀強化，而中央為低密度，腺瘤同側(cè)及對側(cè)無萎縮性改變。2分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌直徑常＞4cm。3特醛癥：不同表現(xiàn)①雙側(cè)腎上腺形態(tài)和大小表現(xiàn)正常或者僅為密度改變；②雙側(cè)或單側(cè)腎上腺增大，邊緣飽滿，肢體較粗，密度不均或呈顆粒性；③單側(cè)孤立性結(jié)節(jié)，密度類似正?；蛏缘停虎茈p側(cè)腎上腺多個小結(jié)節(jié)。（一）原醛癥腎上腺CT表現(xiàn)1、CT表現(xiàn)為雙側(cè)結(jié)節(jié)的醛固酮瘤可被誤診為特醛癥2、CT表現(xiàn)為腎上腺微腺瘤的特醛癥也可被誤診為醛固酮瘤而行單側(cè)腎上腺切除3、單側(cè)腎上腺無功能腺瘤并不少見，尤其在40歲以上患者中。此外，MRI在原醛癥分型診斷上不優(yōu)于腎上腺CT原醛癥腎上腺CT診斷的局限性應(yīng)用指征推薦：如患者愿意手術(shù)治療且手術(shù)可行，腎上腺CT提示有單側(cè)或雙側(cè)腎上腺形態(tài)異常（包括增生或腺瘤），需進一步行雙側(cè)AVS以明確有無優(yōu)勢分泌。國外2016年原醛癥診治指南提出：對于年輕（＜35歲）患者合并自發(fā)性低鉀血癥、醛固酮大量分泌且CT掃描符合單側(cè)腺瘤，可無需進行AVS檢查，直接接受單側(cè)腎上腺切除手術(shù)。（二）雙側(cè)AVSAVS是區(qū)分單側(cè)或雙側(cè)分泌最可靠、最準(zhǔn)確的方法，靈敏度和特異度均可達到90%以上，明顯優(yōu)于腎上腺CT（78%和75%），被公認(rèn)為原醛癥分型診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。2014年《雙側(cè)腎上腺靜脈采血專家共識》建議以下人群可不行AVS檢查：

①年齡＜40歲，腎上腺CT顯示單側(cè)腺瘤且對側(cè)腎上腺正常的患者；

②腎上腺手術(shù)高風(fēng)險患者；

③懷疑腎上腺皮質(zhì)癌的患者；

④已經(jīng)證實患者為FH-Ⅰ或FH-Ⅲ1、AVS的價值在DSA引導(dǎo)下進行，患者保持臥位1h，將導(dǎo)管自股靜脈插入，推注非離子型造影劑以確定導(dǎo)管位置，左側(cè)導(dǎo)管應(yīng)置于左膈下靜脈與左腎上腺靜脈交匯處，而右側(cè)腎上腺靜脈較短，呈銳角匯入下腔靜脈以致插管較困難。將導(dǎo)管插入左右腎上腺靜脈后，推注少量造影劑證實，先棄導(dǎo)管內(nèi)殘余液體，然后采樣送檢，檢測血皮質(zhì)醇及醛固酮。為避免交叉感染，外周采血常取肘靜脈或髂靜脈。腎上腺靜脈皮質(zhì)醇與外周靜脈皮質(zhì)醇比值是評價插管成功的標(biāo)志。2、AVS的插管技術(shù)目前常用的AVS采血方法主要有3種：

（1）非同步或同步雙側(cè)AVS；

（2）負荷劑量ACTH1-24注入后非同步或同步雙側(cè)AVS；

（3）ACTH1-24持續(xù)靜脈輸注下非同步雙側(cè)AVS。左側(cè)腎上腺靜脈有左膈下靜脈匯入，往往造成醛固酮、皮質(zhì)醇濃度被稀釋，而右側(cè)腎上腺靜脈較短，直接匯入下腔靜脈，所以常用兩側(cè)各自醛固酮與皮質(zhì)醇比值來校正誤差。3、AVS的采血方法及評價標(biāo)準(zhǔn)3、AVS的采血方法及評價標(biāo)準(zhǔn)采血方法實施方法評價標(biāo)準(zhǔn)非同步雙側(cè)腎上腺靜脈采血

無ACTH（1）SI≥2:1插管成功；（2）LI≥2:1有優(yōu)勢分泌；（3）CI＜1:1對側(cè)被抑制ACTH1-24持續(xù)靜脈輸注下，非同步雙側(cè)靜脈采血插管開始前30min注入ACTH1-24，注速為50μg/h，持續(xù)整個操作過程（1）SI≥3:1插管成功；（2）LI≥4:1有優(yōu)勢分泌負荷劑量ACTH1-24注入后，非同步雙側(cè)靜脈采血插管開始前靜脈推注250μgACTH1-24，而后進行雙側(cè)腎上腺靜脈采血（1）SI≥3:1插管成功；（2）LI≥4:1有優(yōu)勢分泌注：SI：腎上腺靜脈與下腔靜脈皮質(zhì)醇比值；LI：優(yōu)勢側(cè)醛固酮皮質(zhì)醇比值與非優(yōu)勢側(cè)醛固酮皮質(zhì)醇比值之比；CI：非優(yōu)勢側(cè)醛固酮皮質(zhì)醇比值與下腔靜脈醛固酮皮質(zhì)醇比值之比。（1）對于插管失敗患者，可重復(fù)行雙側(cè)AVS（2）選用醛固酮受體拮抗劑治療（3）根據(jù)腎上腺CT等檢查進行手術(shù)治療（4）進行其他相關(guān)檢查如體位試驗等4、插管失敗或無條件行插管檢查（1）體位試驗：若結(jié)果為無反應(yīng)，則符合血管緊張素Ⅱ無反應(yīng)型醛固酮瘤。（2）18-羥皮質(zhì)酮（18-OHB）測定：醛固酮瘤患者晨8:00臥位血漿18-OHB通常＞100ng/dl，而特醛癥患者通常＜100ng/dl。（3）11C-美托咪酯-PET/CT：11C-美托咪酯是一個有效的11β羥化酶及醛固酮合成酶抑制劑，是一種良好的PET/CT示蹤劑。（4）地塞米松聯(lián)合ACTH興奮試驗：1mg地塞米松抑制后ACTH興奮試驗區(qū)分單側(cè)及雙側(cè)原醛癥。5、其他分型診斷方法（5）Kupers評分體系及相關(guān)模型：

①典型腺瘤影像學(xué)表現(xiàn)；

②血鉀＜3.5mmol/L；

③eGFR＞100ml·min-1·（1.73m2）-1。

評分≥5分，診斷單側(cè)原醛癥特異度100%，但對于中國人群原醛癥分型診斷靈敏度和特異度較低（62%及53%）。5、其他分型診斷方法目錄5原醛癥概況2原醛癥篩查3原醛癥確診4原醛癥分型1基因分型在原醛癥中的應(yīng)用6原醛癥治療五、基因分型在原醛癥中的應(yīng)用建議：年齡在20歲以下原醛癥患者，或有原醛癥或早發(fā)腦卒中家族史的患者，應(yīng)做基因檢測。對于發(fā)病年齡很輕的原醛癥患者，建議行KCNJ5基因檢測排除FH-Ⅲ。（一）FH1、FH-1/GRA：FH-1又稱為GRA，是常染色體顯性遺傳病，占原醛癥比例不到1%。

主要特征為：高血壓、ACTH依賴的醛固酮分泌、低腎素以及高18-OHF和18-氧皮質(zhì)醇（18-oxoF），低鉀血癥不常見，大多數(shù)年輕時即出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓。

遺傳病因：CYP11B1（11β羥化酶）和CYP11B2（醛固酮合成酶）之間不等的遺傳重組，形成CYP11B嵌合基因。（一）FH

嵌合基因表達的酶同時具有醛固酮合成的活性且為腎上腺皮質(zhì)ACTH所依賴的表達。其醛固酮能被糖皮質(zhì)激素抑制。

基因檢測對GRA是一種敏感和特異的檢查方法。

建議年齡在20歲以下的原醛癥患者，或有原醛癥伴有早發(fā)腦卒中家族史的患者，應(yīng)做基因檢測以確診或排除GRA。（一）FH2、FH-Ⅱ：是一種非糖皮質(zhì)激素可抑制家族性原醛癥。

患者具有腎上腺腺瘤或增生所致的原醛癥家族史，其臨床、生化和病理上都無法與散發(fā)性原醛癥所鑒別。在大多數(shù)家系中，垂直傳播提示為常染色體顯性遺傳。

診斷依賴于在一個家系中出現(xiàn)至少2例以上原醛癥患者。診斷主要依據(jù)：ARR持續(xù)升高，確診試驗陽性，且沒有導(dǎo)致FH-1/GRA的嵌合基因。CLCN2突變與FH-2相關(guān)。（一）FH3、FH-Ⅲ：具有鮮明的臨床和生化特點。表現(xiàn)為兒童時期嚴(yán)重高血壓，伴有醛固酮顯著升高、低鉀血癥和顯著靶器官損壞，且對積極降壓治療無效，包括螺內(nèi)酯、阿米洛利。需行雙側(cè)腎上腺切除。致病基因為KCNJ5突變（T158A）。對于發(fā)病年齡很輕的原醛癥患者，建議行KCNJ5基因檢測排除FH-Ⅲ。（一）FH4、FH-Ⅳ：由CACNA1H基因突變導(dǎo)致（16p13號染色體），CACNA1H基因編碼L型電壓門控鈣通道的α亞單位。

在兒童原醛癥及家族性原醛癥中被報道。

應(yīng)考慮在原醛癥兒童及有1例以上家庭成員為原醛癥患者中進行CACNA1H突變篩查。（二）散發(fā)型醛固酮瘤基因檢測1、KCNJ5基因突變：鉀通道基因（KCNJ5）突變可導(dǎo)致腎上腺細胞鈉離子內(nèi)流增加，細胞去極化引起電壓門控鈣通道開放，胞內(nèi)鈣離子濃度升高增加醛固酮合成酶表達，促使醛固酮瘤發(fā)生。KCNJ5在醛固酮瘤中突變率為10%～68%不等。（二）散發(fā)型醛固酮瘤基因檢測2、ATP1A1及ATP2B3基因突變：突變患者主要為男性，較無突變者，醛固酮水平更高，血鉀水平更低。3、CACNA1D（電壓門控鈣離子通道）基因突變：突變使腎上腺皮質(zhì)細胞膜上鈣離子通道持續(xù)開放，細胞內(nèi)鈣離子聚集，醛固酮大量合成，引起醛固酮瘤發(fā)生。（二）散發(fā)型醛固酮瘤基因檢測4、CTNNB1基因突變：3%散發(fā)性醛固酮瘤患者中發(fā)現(xiàn)該基因突變，與KCNJ5突變的醛固酮瘤相似。CTNNB1突變的醛固酮瘤與女性患者和較大腺瘤有關(guān)。目錄6原醛癥概況2原醛癥篩查3原醛癥確診4原醛癥分型5基因分型在原醛癥中的應(yīng)用1原醛癥治療六、原醛癥治療不同類型原醛癥治療方法（手術(shù)+藥物治療）分型一線治療二線治療

單側(cè)原醛癥（包括醛固酮瘤和單側(cè)腎上腺增生）

腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除

螺內(nèi)酯；依普利酮；阿米洛利；醛固酮合成酶抑制劑

雙側(cè)原醛癥（特醛癥）

螺內(nèi)酯；依普利酮；阿米洛利；醛固酮合成酶抑制劑

腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除

糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥

小劑量糖皮質(zhì)激素

螺內(nèi)酯；依普利酮；阿米洛利；醛固酮合成酶抑制劑

分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌發(fā)展迅速，轉(zhuǎn)移較早，應(yīng)盡早切除原發(fā)腫瘤。如已有局部轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能切除原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后加用米托坦（Mitotane）治療。（一）手術(shù)治療推薦：確診醛固酮瘤或PAH患者行腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除術(shù)，如果患者存在手術(shù)禁忌癥或不愿手術(shù)，推薦使用醛固酮受體拮抗劑治療。（一）手術(shù)治療

1、腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除：腎上腺切除術(shù)包括腎上腺腫瘤切除術(shù)、腎上腺腫瘤切除+腎上腺部分切除術(shù)。選擇單側(cè)腎上腺全切術(shù)或是行保留部分腎上腺組織的腎上腺切除術(shù)尚存在爭議。原醛癥患者病側(cè)腎上腺往往存在多發(fā)性病灶，若高度懷疑多發(fā)性醛固酮瘤或伴有結(jié)節(jié)樣增生可能，應(yīng)盡量行患側(cè)腎上腺全切除術(shù)。（一）手術(shù)治療

2、術(shù)前準(zhǔn)備：糾正高血壓、低血鉀。如患者低血鉀嚴(yán)重，在服用螺內(nèi)酯的同時，可口服或靜脈補鉀。一般術(shù)前準(zhǔn)備時間為2～4周，對于血壓控制不理想者，可聯(lián)合其他降壓藥物。（一）手術(shù)治療

3、術(shù)前隨訪：術(shù)后第一天即可停用螺內(nèi)酯，同時減少其他降壓藥劑量。靜脈補液無需加入氯化鉀，除非患者血鉀＜3.0mmol/L。術(shù)后前幾周，由于對側(cè)腎上腺抑制作用尚未解除，應(yīng)提高鈉鹽攝入，如有明顯低醛固酮血癥表現(xiàn)，需暫時服用氟氫可的松替代治療。醛固酮瘤患者術(shù)后甲狀旁腺激素（PTH）明顯下降，故PTH可作為判斷手術(shù)治療效果的一個重要指標(biāo)。在醛固酮瘤患者中繼發(fā)性甲旁亢能夠經(jīng)手術(shù)治療糾正。（一）手術(shù)治療

4、臨床轉(zhuǎn)歸評估：PASO研究根據(jù)血壓、抗高血壓藥物使用情況、血鉀、醛固酮以及PRA或血漿腎素濃度，對6種結(jié)果（臨床完全緩解、部分緩解和無緩解，生化完全緩解、部分緩解和無緩解）的標(biāo)準(zhǔn)達成共識。（一）手術(shù)治療

原發(fā)性醛固酮增多癥手術(shù)結(jié)果（PASO）研究的評價標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)結(jié)果臨床評價生化評價完全緩解

未服降壓藥物，血壓正常

血鉀及ARR正常，如ARR升高，確診試驗中醛固酮被抑制部分緩解

服相同劑量降壓藥物，血壓下降或降壓藥物劑量較前減少，血壓維持正常

血鉀正常、ARR升高但醛固酮較術(shù)前下降50%以上或確診試驗中醛固酮較術(shù)前下降未緩解

服相同劑量降壓藥物或劑量增加，血壓不降

持續(xù)性低鉀和（或）ARR升高，確診試驗中醛固酮未被抑制（二）藥物治療推薦：特醛癥首選藥物治療。建議螺內(nèi)酯作為一線用藥，依普利酮為二線藥物。推薦：GRA選用小劑量糖皮質(zhì)激素作為首選治療方案。1、醛固酮受體拮抗劑——螺內(nèi)酯起始治療劑量為20mg/d，可逐漸增加至最大劑量100mg/d。開始服藥后每周需監(jiān)測血鉀，根據(jù)血鉀水平調(diào)整劑量。螺內(nèi)酯導(dǎo)致的男性乳房發(fā)育呈明顯劑量相關(guān)性，必要時可同時加用氨苯蝶啶、阿米洛利等以減少螺內(nèi)酯劑量。CKD3期患者慎用，CKD腎功能不全4期及4期以上禁止服用。1、醛固酮受體拮抗劑——依普利酮依普利酮為一種選擇性醛固酮受體拮抗劑，不拮抗雄激素和孕激素受體，不導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)分泌紊亂。起始劑量25mg/d，由于半衰期短，建議bid。目前國內(nèi)無依普利酮供應(yīng)。CKD3期患者慎用，CKD腎功能不全4期及4期以上禁止服用。2、糖皮質(zhì)激素通過抑制垂體ACTH分泌以減少醛固酮作用，建議服用長效或中效制劑。如地塞米松起始劑量為0.125～0.25mg/d；潑尼松起始劑量為2.5～5mg/d，兩種藥物均在睡前服用。過量糖皮質(zhì)激素治療會導(dǎo)致醫(yī)源性庫欣綜合征，影響兒童生長發(fā)育，建議使用最少劑量糖皮質(zhì)激素使患者血壓或血鉀維持在正常范圍。如血壓控制不佳，可聯(lián)合使用醛固酮受體拮抗劑。3、其他降壓藥物醛固酮主要