醫(yī)院ICU感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）

XX省醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）文件名稱：ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)SOP文件編號(hào)：持有部門：醫(yī)院感染管理科護(hù)理部醫(yī)務(wù)處ICU制定者：審核者：核準(zhǔn)者：制XX期：審核日期：核準(zhǔn)日期：執(zhí)行日期：版次：文件頁數(shù)：文件性質(zhì)：普通限制一、監(jiān)測(cè)對(duì)象被監(jiān)測(cè)患者必須是住進(jìn)ICU進(jìn)行觀察、診斷和治療的患者；與ICU感染率計(jì)算有關(guān)的感染必須是發(fā)生在ICU，即患者住進(jìn)ICU時(shí)，該感染不存在也不處于潛伏期，患者轉(zhuǎn)出ICU到其他病房后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU感染，感染日期為轉(zhuǎn)出ICU日期。二、監(jiān)測(cè)方法1．前期準(zhǔn)備工作：監(jiān)測(cè)開始前向微生物室及ICU主任說明監(jiān)測(cè)的意義和方法，取得支持與配合；對(duì)被監(jiān)測(cè)科室和參與監(jiān)測(cè)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，使其掌握正確的監(jiān)測(cè)方法。2．醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法：2.1醫(yī)院感染專職人員每日到被監(jiān)測(cè)ICU跟蹤觀察監(jiān)測(cè)患者，重點(diǎn)觀察使用某些高危器械的情況、醫(yī)院感染發(fā)生情況、病原微生物的送檢情況以及抗菌藥物的使用情況。2.2醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)方法：醫(yī)院感染專職人員應(yīng)持續(xù)觀察每位ICU監(jiān)測(cè)患者（患者轉(zhuǎn)出后繼續(xù)跟蹤調(diào)查48小時(shí)），查看病情記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、護(hù)理記錄、體溫單等，向醫(yī)生、護(hù)士了解患者情況，重點(diǎn)關(guān)注留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和使用呼吸機(jī)的患者，并在此基礎(chǔ)上做好或檢查以下表格的登記工作。①ICU患者發(fā)生感染時(shí)填寫“醫(yī)院感染病例登記表”（見附件1）。②每周根據(jù)“ICU監(jiān)測(cè)患者臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值”（見附件3）對(duì)正住在ICU患者進(jìn)行臨床病情等級(jí)評(píng)定，并記錄于“月度ICU患者各危險(xiǎn)等級(jí)人數(shù)表”（見附件4）③定期檢查“ICU患者日志”（見附件2）登記情況，避免遺漏。2.3ICU護(hù)士每日晨8時(shí)（或午夜12時(shí)）登記“ICU患者日志”（見附件2）；密切觀察患者病情變化。2.4ICU醫(yī)生掌握正確使用導(dǎo)管指征、方法；在發(fā)生或懷疑感染時(shí)及時(shí)留送微生物標(biāo)本，并選擇合理的治療方案。3．監(jiān)測(cè)資料的整理、匯總及分析數(shù)據(jù)資料的整理、匯總及分析應(yīng)專人負(fù)責(zé)，每日核實(shí)數(shù)據(jù)資料，如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，及時(shí)查找原因，并采取措施，逐步完善監(jiān)測(cè)方法；每3個(gè)月對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行匯總小結(jié)，以便發(fā)現(xiàn)問題，不斷提高數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性。匯總分析應(yīng)包括如下監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)指標(biāo)：⑴器械使用率：尿道插管患者日數(shù)尿道插管患者日數(shù)累計(jì)患者住院日數(shù)尿道插管應(yīng)用率（‰）=×1000累計(jì)患者住院日數(shù)動(dòng)靜脈插管日數(shù)動(dòng)靜脈插管日數(shù)累計(jì)患者住院日數(shù)動(dòng)靜脈插管應(yīng)用率（‰）=×1000累計(jì)患者住院日數(shù)使用呼吸機(jī)日數(shù)使用呼吸機(jī)日數(shù)累計(jì)患者住院日數(shù)呼吸機(jī)應(yīng)用率（‰）=×1000累計(jì)患者住院日數(shù)總器械應(yīng)用日數(shù)總器械應(yīng)用日數(shù)累計(jì)患者住院日數(shù)總器械應(yīng)用率（‰）=×1000累計(jì)患者住院日數(shù)⑵床日感染率與器械相關(guān)感染率：感染患者數(shù)（感染患者例次數(shù)）感染患者數(shù)（感染患者例次數(shù)）累計(jì)患者住院日數(shù)患者日感染率（‰）=×1000累計(jì)患者住院日數(shù)尿道插管患者中泌尿道感染人數(shù)尿道插管患者中泌尿道感染人數(shù)累計(jì)患者尿道插管日數(shù)尿道插管相關(guān)泌尿道發(fā)病率（‰）=×1000累計(jì)患者尿道插管日數(shù)動(dòng)靜脈插管患者中血流感染人數(shù)動(dòng)靜脈插管患者中血流感染人數(shù)累計(jì)患者動(dòng)靜脈插管日數(shù)動(dòng)靜脈插管相管血流發(fā)病率（‰）=×1000累計(jì)患者動(dòng)靜脈插管日數(shù)使用呼吸機(jī)患者中肺炎人數(shù)使用呼吸機(jī)患者中肺炎人數(shù)累計(jì)患者使用呼吸機(jī)日數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（‰）=×1000累計(jì)患者使用呼吸機(jī)日數(shù)感染患者數(shù)（或感染例次數(shù)）⑶以處于危險(xiǎn)因素中患者數(shù)計(jì)算感染率：感染患者數(shù)（或感染例次數(shù)）處在危險(xiǎn)中的患者數(shù)病例感染率（％）=×100處在危險(xiǎn)中的患者數(shù)⑷平均住院時(shí)間：平均住院時(shí)間代表感染危險(xiǎn)性。ICU患者總住院日數(shù)ICU患者總住院日數(shù)當(dāng)月新進(jìn)ICU患者數(shù)+（當(dāng)月第1天患者數(shù)—下月第l天患者數(shù)）/2當(dāng)月新進(jìn)ICU患者數(shù)+（當(dāng)月第1天患者數(shù)—下月第l天患者數(shù)）/2⑸感染率的調(diào)正：根據(jù)ICU患者病情進(jìn)行感染率調(diào)正后，方能進(jìn)行不同ICU間感染率的比較。每月分4次（每周一次，時(shí)間相對(duì)固定），對(duì)當(dāng)時(shí)住在ICU的患者按“ICU監(jiān)測(cè)患者臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值”（見附件3）進(jìn)行臨床病情等級(jí)評(píng)定。在每次評(píng)定后記錄各等級(jí)（A、B、C、D、E）的患者數(shù)。在評(píng)定時(shí)，按當(dāng)時(shí)患者的病情進(jìn)行評(píng)定，與過去的情況以及將來可能出現(xiàn)的情況無關(guān)，并非所有被監(jiān)測(cè)的患者均受到評(píng)定，為了方便，每月定為4周。將評(píng)XX果記入“ICU月報(bào)表”中，然后計(jì)算被監(jiān)測(cè)ICU患者的平均病情嚴(yán)重程度。每周根據(jù)臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的患者總分值每周根據(jù)臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的患者總分值每周參加評(píng)定的ICU患者總數(shù)平均病情嚴(yán)重程度（分）=每周參加評(píng)定的ICU患者總數(shù)ICU感染率ICU感染率調(diào)正感染率=平均病情嚴(yán)重程度平均病情嚴(yán)重程度4、監(jiān)測(cè)信息資料比較及反饋4.1將監(jiān)測(cè)ICU患者的調(diào)正感染率與相同等級(jí)兄弟醫(yī)院、省內(nèi)或全國監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行比較。感染率顯著增高，應(yīng)查找引起感染原因；感染率顯著降低，應(yīng)進(jìn)一步完善調(diào)查方法。4.2及時(shí)反饋監(jiān)測(cè)資料：每3個(gè)月將匯總分析的監(jiān)測(cè)指標(biāo)反饋給被監(jiān)測(cè)ICU，使臨床醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)院感染的發(fā)生和危險(xiǎn)因素情況，以主動(dòng)采取控制措施，并完善監(jiān)測(cè)方法。4.3根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)情況，發(fā)現(xiàn)ICU醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素和薄弱環(huán)節(jié)，制定醫(yī)院感染的預(yù)防控制干預(yù)措施，組織實(shí)施，并監(jiān)測(cè)實(shí)施效果。參考文獻(xiàn)：1、全國醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指南2、徐秀華，易云霞，吳安華等.臨床醫(yī)院感染學(xué).XX科學(xué)技術(shù)出版社3、劉振聲，金大鵬，陳增輝.醫(yī)院感染管理學(xué).軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院出版社

附件1：ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)表ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)表患者編號(hào)一、一般情況姓名_____________住院號(hào)_________________性別：男女____年____月_____日入院日期____年____月____日轉(zhuǎn)入ICU日期／時(shí)間_________________________轉(zhuǎn)出ICU日期／時(shí)間_____________________轉(zhuǎn)出至_________________病房或出院臨床診斷（1）_________________________;（2）_________________________;（3）__________________________轉(zhuǎn)歸治愈／好轉(zhuǎn)／未愈／死亡／其他二、醫(yī)院感染情況感染部位感染日期相關(guān)侵入性操作（1）______________________使用呼吸機(jī)／中心靜脈插管／尿道插管（2）______________________使用呼吸機(jī)／中心靜脈插管／尿道插管（3）_______________________使用呼吸機(jī)／中心靜脈插管／尿道插管標(biāo)本名稱送檢日期病原體藥物敏感結(jié)果（1）__________________________________________________________________（2）__________________________________________________________________（3）__________________________________________________________________填表人：

附件2：ICU患者日志ICU科別：內(nèi)、外、婦、兒、五官、混合、其他（需注明）監(jiān)測(cè)月份：年月日?qǐng)?bào)告日期：年月日ICU患者數(shù)：本月第1天患者數(shù)（a）下月第l天患者數(shù)（b）日期“新住進(jìn)”患者數(shù)（c）在住患者數(shù)（d）留置導(dǎo)尿管患者數(shù)（e）動(dòng)靜脈插管患者數(shù)（f）使用呼吸機(jī)患者數(shù)（g）12345678910111213141516171819202122232425262728293031合計(jì)

備注：1、“新住進(jìn)患者數(shù)”指當(dāng)日新住進(jìn)ICU的患者數(shù)，“在住患者數(shù)”指當(dāng)日住在ICU的患者數(shù)，包括新住進(jìn)和已住進(jìn)ICU的患者。留置導(dǎo)尿管、動(dòng)靜脈插管和使用呼吸機(jī)的患者數(shù)，指當(dāng)日ICU中應(yīng)用該器械的患者數(shù)。月終進(jìn)行總結(jié)。2、根據(jù)ICU患者日志形成“ICU月總結(jié)”，它可提供處在某種危險(xiǎn)因素（即ICU）的人群資料，在計(jì)算各種率時(shí)使用。包括：“本月1日ICU患者數(shù)”指監(jiān)測(cè)月份的第一天已住在ICU患者數(shù)，即上月末轉(zhuǎn)出ICU的患者數(shù)?！氨驹滦伦∵M(jìn)患者數(shù)”指在本月新住進(jìn)ICU的患者數(shù)?！氨驹绿幵谖ｋU(xiǎn)中的患者數(shù)”指本月在ICU中住過的患者數(shù)。（本月1日ICU患者數(shù)+本月新住進(jìn)患者數(shù)）“本月ICU患者天數(shù)”指本月住在ICU的患者住在ICU總天數(shù)。（在住患者數(shù)之和）“本月留置導(dǎo)尿管患者天數(shù)”、“本月動(dòng)靜脈插管患者天數(shù)”和“使用呼吸器患者天數(shù)”指本月應(yīng)用該器械的患者住ICU天數(shù)。附件3:ICU監(jiān)測(cè)患者臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值分類級(jí)別及分值分類標(biāo)準(zhǔn)A類1分只需要常規(guī)觀察，而不需加強(qiáng)護(hù)理和治療，（包括手術(shù)后只需觀察的患者）。這類患者常在48小時(shí)內(nèi)從ICU中轉(zhuǎn)出。B級(jí)2分病情穩(wěn)定，但需要預(yù)防性觀察，而不需要加強(qiáng)護(hù)理和治療的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、梗死以及因需要服藥而在ICU過夜觀察。C級(jí)3分病情穩(wěn)定，但需要加強(qiáng)護(hù)理和／或監(jiān)護(hù)的患者，如昏迷患者或出現(xiàn)慢性腎衰的患者。D級(jí)