醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案在醫(yī)療過程中，醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任人或受害者。為了避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制定本方案。1、指導(dǎo)原則醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的主要責(zé)任人，對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)要具有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，力求控制。對(duì)于不可控風(fēng)險(xiǎn)，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險(xiǎn)。難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，一定要向患方交代清楚，征得患方同意后方可實(shí)施。2、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度（1）院長(zhǎng)是全院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作第一責(zé)任者，分管副院長(zhǎng)承擔(dān)主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任。（2）醫(yī)院各科室職工均有權(quán)力，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患，規(guī)避、控制、上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)，提出改進(jìn)措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。（3）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，通過院科兩級(jí)管理，定期按醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀調(diào)查、選題、設(shè)立目標(biāo)、原因分析、制定對(duì)策、組織實(shí)施、效果檢查和持續(xù)改進(jìn)措施八大步驟開展日常風(fēng)險(xiǎn)管理工作。（4）院科兩級(jí)各質(zhì)量與安全管理組織認(rèn)真開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)整治活動(dòng)，每月結(jié)合實(shí)際工作，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的嚴(yán)重性方面進(jìn)行討論、分析，并記錄在案。（5）科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組每月進(jìn)行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學(xué)習(xí)，避免可預(yù)測(cè)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。（6）科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素，即時(shí)召開專題會(huì)，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決；需醫(yī)院協(xié)調(diào)的，上報(bào)至醫(yī)務(wù)科。在每月活動(dòng)中，查找出的風(fēng)險(xiǎn)、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見，并在科內(nèi)或病區(qū)盡可能廣泛地征求職工意見，選擇最優(yōu)方案落實(shí)，并將所采取的措施全科通報(bào)。（7）相關(guān)職能部門每月對(duì)科級(jí)質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查，并詢問、了解科室職工對(duì)所記錄的已實(shí)行的改進(jìn)措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實(shí)情況，對(duì)其有效性、實(shí)際性及便捷性進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于不完善的措施進(jìn)一步進(jìn)行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，及時(shí)將有關(guān)情況上報(bào)醫(yī)院，對(duì)科內(nèi)提出問題或意見24小時(shí)內(nèi)給予答復(fù)。（8）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每半年對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、整理、分析，上報(bào)主管院長(zhǎng)，年終將全年情況進(jìn)行匯總、分析，提出下一年度的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)并制定年度工作方案。3、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)（以下情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警）（1）危重病人搶救及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人。（2）急、危、重癥病人應(yīng)做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診病人具有一定風(fēng)險(xiǎn)的。（3）麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應(yīng)的。（4）界于多學(xué)科之間、一時(shí)難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制后，存在一定風(fēng)險(xiǎn)的。（5）對(duì)于自知或在他人提示下，發(fā)現(xiàn)有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的。（6）對(duì)診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭(zhēng)議的；院內(nèi)感染以及對(duì)操作較復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準(zhǔn)確判斷的。（7）對(duì)相關(guān)檢查不健全，各項(xiàng)指征與相關(guān)檢查不一致、報(bào)告單不準(zhǔn)確、可能帶來不良后果的。（8）對(duì)新技術(shù)、新開展的診療項(xiàng)目以及臨床實(shí)驗(yàn)性治療，在做好技術(shù)保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的。（9）對(duì)一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。（10）因玩忽職守、無故拖延急診、會(huì)診及搶救或因操作失當(dāng)（粗暴），不負(fù)責(zé)任，擅自做主，可能造成風(fēng)險(xiǎn)的。（11）患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭(zhēng)議的。4、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法（1）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分類1）管理風(fēng)險(xiǎn)①診療銜接管理制度不完善。如病人術(shù)中并發(fā)癥無應(yīng)對(duì)措施或無相應(yīng)專家會(huì)診，職能不清；專家停診未通知門診掛號(hào)收費(fèi)處對(duì)外公示等。②對(duì)新政策法規(guī)不熟悉，門診醫(yī)生不夠熟悉地方相關(guān)法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷范圍，開藥天數(shù)等。③開展新技術(shù)（項(xiàng)目）風(fēng)險(xiǎn)。2）診療風(fēng)險(xiǎn)診療風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：①錯(cuò)誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。3）檢查治療風(fēng)險(xiǎn)①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應(yīng)等）②手術(shù)，各種穿刺損傷及并發(fā)癥。（出血、感染、氣胸，心包填塞等）③輸液反應(yīng)。（熱原反應(yīng)、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應(yīng)）④過敏反應(yīng)。（過敏性休克、喉頭水腫等）⑤濫施輔助檢查。（不必要、昂貴、重復(fù)的儀器檢查不能報(bào)銷或引發(fā)不滿，孕婦行X線檢查等）4）醫(yī)護(hù)人員自身風(fēng)險(xiǎn)①超常門診量。②三級(jí)檢診少。門診普遍存在三級(jí)檢診不落實(shí)，業(yè)務(wù)工作缺乏上級(jí)醫(yī)生把關(guān)。③助理醫(yī)師或未經(jīng)授權(quán)醫(yī)師承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)治療或放射、心電圖、超聲檢查操作及出報(bào)告。④不能及時(shí)參加院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育不落實(shí)，知識(shí)老化。⑤人身安全保障。有的病人、家屬、陪護(hù)及酗酒者的危險(xiǎn)及過激行為。（2）規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的措施1）增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，立足防范為主①崗位培訓(xùn)及安全教育。所有醫(yī)務(wù)人員無論職務(wù)高低、年齡大小均需進(jìn)行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。②落實(shí)醫(yī)患溝通制度。強(qiáng)調(diào)“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。③會(huì)診及轉(zhuǎn)科診治制度。凡三次門診不能確診者聯(lián)系門診部會(huì)診，凡住院患者有疑問需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院治療需向醫(yī)務(wù)科上報(bào)。④醫(yī)療文書書寫規(guī)范。要求內(nèi)容詳實(shí)，字跡清楚、書寫及時(shí)、保存證據(jù)。凡手術(shù)、特殊治療均需簽署知情同意書，一般情況下不允許外帶藥品輸液。2）監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)①風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控組織完整。由各科主任、護(hù)