首醫(yī)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)課件

創(chuàng)傷

(trauma)

急診醫(yī)學(xué)教研組李元如多發(fā)傷的急診救治范圍（包括第五—七節(jié)急救系統(tǒng)、院前、院內(nèi)急診室搶救等）內(nèi)容（創(chuàng)傷-嚴(yán)重創(chuàng)傷-多發(fā)傷的特點(diǎn)、搶救注意點(diǎn)、搶救原則、搶救模式等，病例）特點(diǎn)三年以上住院醫(yī)生才到急診,重、險(xiǎn)、難。概念

多發(fā)傷(multipleinjuries)是指同一機(jī)械性致傷因素引起2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的損傷，且至少有一處損傷是致命的多發(fā)傷死亡的3個(gè)高峰時(shí)段：傷后即刻多為嚴(yán)重顱腦損傷、高位脊髓損傷、窒息、心臟大血管損傷；傷后早期(1—3d)

為失血性休克、顱腦損傷、張力性氣胸、心臟壓塞等；傷后中晚期（d—w)

多由繼發(fā)感染、嚴(yán)重膿毒癥、多臟器功能衰竭所致?！包S金1小時(shí)”goldenhour

創(chuàng)傷后的第一個(gè)小時(shí)在臨床上稱(chēng)為“黃金1小時(shí)”，這個(gè)階段的現(xiàn)場(chǎng)急救、途中轉(zhuǎn)運(yùn)、急診室救治直接決定了救治結(jié)果，目前臨床創(chuàng)傷復(fù)蘇主要集中在這個(gè)階段，而且早期復(fù)蘇的效果直接決定了創(chuàng)傷的預(yù)后．多發(fā)傷臨床特點(diǎn)

1．病情危重．變化迅速，死亡率高傷情變化非常迅速，短時(shí)間內(nèi)突然惡化、死亡，容易引起醫(yī)療糾紛。2．病情復(fù)雜，容易漏診

多個(gè)部位的損傷，相應(yīng)的癥狀和體征互相影響，導(dǎo)致某些損傷的表現(xiàn)不典型。

4．呼吸功能損害

早期多見(jiàn)于顱腦創(chuàng)傷，以及高位頸髓損傷、氣道損傷和阻塞、嚴(yán)重胸部創(chuàng)5．并發(fā)感染

感染可來(lái)自創(chuàng)口、手術(shù)部位、肺部、消化道、血液、尿路等部位。

多發(fā)傷搶救

一、主要原則搶救高于一切，先救命、后診斷，邊搶救、邊檢查、邊診斷！二、搶救注意點(diǎn)1、創(chuàng)傷性心臟驟停

先救命，后治傷對(duì)心跳、呼吸驟停，窒息、大出血、張力性氣胸和嚴(yán)重休克者，應(yīng)及時(shí)給予處理。2、呼吸道通暢程度

血、嘔、異，血腫、氣管、胸部受損、顱腦傷；3、開(kāi)放氣道側(cè)、掏、吸、穿、插、切4、嚴(yán)重出血立即止血5、意識(shí)評(píng)估與脊椎保護(hù)6、循環(huán)狀況：簡(jiǎn)單判定休克:血壓脈率差=收縮壓－脈率正常30～500為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克0～-30為輕度休克-30～-50為中度休克，<-50為重度休克。三、搶救模式

初次評(píng)估（InitialAssessment）ABC—搶救成功的三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)A：(Airway)—?dú)獾李i椎保護(hù)下的氣道建立(Airwaymaintenancewithcervicalspineprotection)。B:(Breathing)—呼吸呼吸和通氣（Breathingandventilation）。C(Circulation)—循環(huán)循環(huán)并控制出血(Circulationwithhemorrhagecontrol)。具體方法V-ventilation(1)保持呼吸道通暢：側(cè)、掏、吸、穿、插、切(2)維持胸腔生理功能：氣胸、血胸、連枷胸、膈疝(3)呼吸機(jī)控制呼吸：調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正缺氧保障，有效氣體交換，改善呼吸功能。P-pulsation

心臟破裂須立即開(kāi)胸行胸內(nèi)心臟按壓術(shù)；心臟壓塞須立即進(jìn)行心包穿刺或切開(kāi)減壓．方法：以平衡鹽溶液為主，首次輸入要快，一小時(shí)內(nèi)輸入2000ml以上；加膠體液、加備血顱腦損傷者要慎重，甘露醇脫水、頭部降溫等。積極的液體復(fù)蘇？AggressiveResuscitation限制性液體復(fù)蘇LimitedResuscitation

C-controlbleeding形式

外出血、滲血、胸、腹腔內(nèi)大出血的止血方式

液體復(fù)蘇、止血藥物、傷口止血，手術(shù)探查止血．S—Spine(脊柱)H—Head(頭部)P—Pelvis(骨盆)L—Limb(四肢)A—Arteries(動(dòng)脈)N—Nerves(神經(jīng))

逐一按順序進(jìn)行查體，以防遺漏。傷口的檢查

大小、深度、形狀、污染、清潔、異物存留、是否進(jìn)入體腔；五、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、穿刺液檢查特殊檢查腹穿、床邊X片、床邊超聲、床邊CT(創(chuàng)傷中心)再次評(píng)估

在初步評(píng)估和復(fù)蘇后應(yīng)再次對(duì)患者作全面的評(píng)估六、制訂有效救治方察急診室手術(shù)

為搶時(shí)間挽救生命，只要有手術(shù)指征，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷在急診室進(jìn)行手術(shù)，如胸內(nèi)心臟按壓術(shù)、清創(chuàng)止血術(shù)。手術(shù)室處理

急診室無(wú)條件，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送專(zhuān)科病房或直送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。七、多科室協(xié)同作戰(zhàn)

爭(zhēng)分奪秒

及時(shí)進(jìn)行決定性治療（止血、輸血、手術(shù)）術(shù)前準(zhǔn)備

搶救的同時(shí)做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，如配血、糾正休克和水電解質(zhì)紊亂、維持和改善心肺功能等。科室協(xié)同，院內(nèi)協(xié)調(diào)，全市協(xié)調(diào)？搶救模式——高級(jí)創(chuàng)傷生命支持

(AdvancedTraumaLifeSupport，ATLS)自1978年在美國(guó)首次開(kāi)展以來(lái)，已被認(rèn)為是創(chuàng)傷救治培訓(xùn)的規(guī)范教程和創(chuàng)傷救治方法的指南，被世界廣大醫(yī)務(wù)人員所接受、推廣。

1、院前全系統(tǒng)調(diào)度、協(xié)調(diào)；2、先治療最有生命威脅的情況；3、即使缺乏確定性診斷，也不能影響治療；4、在搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時(shí)，完善的病史不是必須的。

直接送手術(shù)臺(tái)，多科室手術(shù)中的會(huì)診和協(xié)調(diào)。病案一、患者，男性，36歲，車(chē)禍至胸腹部損傷、骨盆及右脛腓骨骨折，行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，剖腹探查見(jiàn)脾破裂，腹膜腔完整，行脾切除術(shù)．并放置引流管，術(shù)后抗炎、止血及器官功能支持治療，三天后腹部引流管拔除．腸功能恢復(fù)。

術(shù)后左側(cè)胸腔每天引流出1500ml左右淡血性液體，持續(xù)一周后胸腔引流液量仍在1500ml左右，顏色變成淡黃色，并出現(xiàn)發(fā)熱，腹部超聲未見(jiàn)明顯積液。該病人因什么出現(xiàn)胸腔積液?還應(yīng)做哪些檢查?應(yīng)如何處理?病案解析本病例是一個(gè)典型的多發(fā)傷病例，搶救中要牢記時(shí)間就是生命，應(yīng)在第一時(shí)間內(nèi)處理危及生命的損傷。本病例第一時(shí)間就給予積極的抗休克治療，同時(shí)急診進(jìn)行剖腹探查，對(duì)腹內(nèi)出血進(jìn)行控制，同時(shí)行胸腔閉式引流。最后該病人通過(guò)對(duì)胸腔積液肌酐及尿素氟的檢測(cè)，并行靜脈腎盂造影，最終確定為左側(cè)輸尿管斷裂。該病人由于存在有胸腹聯(lián)合傷，雖然腹膜腔完整，但是存在有左側(cè)肋膈角的破裂，左側(cè)胸膜腔與后腹膜相通。尿液從后腹膜通過(guò)損傷的肋膈角進(jìn)入左胸腔，最后通過(guò)手術(shù)確認(rèn)上述的診斷。通過(guò)對(duì)本例病人的診治，讓我們認(rèn)識(shí)到，雖然按照規(guī)程去計(jì)斷多發(fā)傷一般診斷都能明確．但也有一些超常規(guī)的東西，在臨床中要不斷積累經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)創(chuàng)傷的診斷水平。二、患者，男性．68歲，因車(chē)禍致胸部疼痛，左小腿畸形、出血入院，受傷后無(wú)明顯昏迷史和惡心、嘔吐。既往體健。查體：神志清楚，急性痛苦病客，R24次／min、P105次/min、BP120／85mmHg，左側(cè)胸廊壓痛，雙側(cè)呼吸音對(duì)稱(chēng)；未聞及明顯心臟雜音；腹部平，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，腸嗚音3次／min；骨盆擠壓分離征(—)；左小腿中段畸形，約8cm不規(guī)則傷口伴出血。

血常規(guī)WBC12x109／L，N87％，Hb102g／L；X線片示左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左肺挫傷伴胸腔積液．左脛腓骨中段骨折；行左下腹腔穿刺抽得不凝固血液。該患者應(yīng)如何診斷和緊急處理?病案解析患者系道路交通傷，致傷暴力較大；心率快，上腹部輕壓痛，左小腿中段畸形．傷口出血。X線片示左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左肺挫傷件胸腔積液，左脛腓骨中段骨折；左下腹診斷性穿刺見(jiàn)不凝血。診斷——多發(fā)傷。左下腹診斷性穿刺出不凝血液，應(yīng)警惕脾損傷可能。多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷和血胸、腹部損傷、小腿