中醫(yī)院醫(yī)療質量匯報

中醫(yī)院醫(yī)療質量匯報中醫(yī)院醫(yī)療質量匯報中醫(yī)院醫(yī)療質量匯報資料僅供參考文件編號：2022年4月中醫(yī)院醫(yī)療質量匯報版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：渭源縣中醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作匯報尊敬的各位領導：首先，我代表渭源縣中醫(yī)院全體職工對各位領導在百忙之中來我院檢查指導工作表示熱烈地歡迎！對各位領導長期以來給予我院工作的關心和幫助表示衷心的感謝！下面，我就渭源縣中醫(yī)院2015年醫(yī)療質量管理工作進展情況匯報如下，不妥之處，請批評指正。一、基本情況渭源縣中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建于1984年6月，是一所集醫(yī)療、康復、預防、保健、教學、科研為一體的二級甲等中醫(yī)醫(yī)院。醫(yī)院占地面積80畝，建筑面積30829.39平方米，包括門診樓、住院樓、醫(yī)技樓、康復樓、后勤保障樓、制劑樓六部分。醫(yī)院編制病床350張，實際開放床位550張，設8個職能科室、23個臨床醫(yī)技科室和8個住院病區(qū)?，F(xiàn)有職工240人，其中：高級職稱:10人（正高級1人，副高級9人），中級職稱32人；碩士研究生1人，本科46人，大專59人?，F(xiàn)有定西市名中醫(yī)2名，市管拔尖人才2名，縣管拔尖人才1名，縣管領軍人才1名。醫(yī)院擁有西門子螺旋CT、飛利浦彩超、腹腔鏡、鼻胃鏡、碎石機、500mA雙床雙球管X光機、CR、全自動血液細胞分析儀、全自動生化分析儀等先進醫(yī)療設備30多臺（件）。今年第一季度共診治門診病人29929人（次），住院病人2387人（次），業(yè)務總收入989萬元，分別比上年同期增長8.48%、36.27%、25.87%。二、主要工作開展情況（一）放射衛(wèi)生工作情況一是制度制定落實方面。我院在放射工作制度執(zhí)行方面情況良好，成立了以分管院長為組長的放射工作及防護領導小組，放射工作各種證照齊全，同時制定了“放射防護安全管理制度、放射技師崗位職責、放射科操作規(guī)程”等一系列管理制度，讓放射工作人員按照正確的操作規(guī)范執(zhí)行，確保了工作的安全性，提高了工作質量和工作效率。二是放射工作管理方面。我院按時進行《放射診療許可證》等相關證件的校檢審核工作，及時進行各類變更，嚴格按照許可證許可的診療項目開展放射診療活動，建立了規(guī)范的放射衛(wèi)生防護檔案和完善的防護管理制度，放射工作場所每年都進行了放射防護檢測，放射工作人員按上級部門要求接受了放射防護法律法規(guī)和專業(yè)知識的培訓和職業(yè)健康體檢，持證上崗。三是放射工作環(huán)境防護方面。我院在放射工作環(huán)境方面也相當重視，放射科設立了相應的警示標牌，放射機房符合衛(wèi)生防護標準，安裝了通風設施，門窗防護到位，放射工作人員配備了防護衣、防護眼鏡和鉛手套。（二）不良執(zhí)業(yè)行為積分管理工作落實情況嚴格執(zhí)行《甘肅省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為積分管理制度》，結合我院實際，建立了《渭源縣中醫(yī)院醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為積分管理制度》，明確獎懲措施，并與年底的綜合考核相掛鉤，有效規(guī)范了醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)行為，提升醫(yī)療質量，確?；颊叩暮戏嘁?。（三）醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)情況規(guī)范執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)，強化管理。嚴格執(zhí)行有關法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構準入制度和醫(yī)務人員準入制度，我院醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證按期校驗現(xiàn)均在有效期內(nèi)，并嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員。工作人員人均有備案，臨床、醫(yī)技人員均依法取得執(zhí)業(yè)證、資格證并在許可的范圍內(nèi)開展工作，無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動現(xiàn)象，確保醫(yī)療安全；同時未發(fā)現(xiàn)違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等現(xiàn)象。此外還加強工作人員個人防護措施，每年進行一次健康檢查；組織醫(yī)務人員學習衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、醫(yī)院核心制度。先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī)，以及《中華人民共和國治安處罰條例》，使醫(yī)務人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執(zhí)業(yè)的自覺性。（四）醫(yī)療服務質量一是強化醫(yī)療核心制度。定期開展業(yè)務學習，加強“三基、三嚴”培訓和考核。進一步完善疑難病歷討論、死亡病歷討論、會診、術前討論、院長行政查房及值周制度，狠抓醫(yī)療質量，規(guī)范醫(yī)院管理，確保醫(yī)療安全。二是積極開展臨床路徑試點工作。為加強臨床路徑管理工作，我院在原有臨床路徑試點的基礎上篩選了40種常見病作為臨床路徑試點病種，下發(fā)臨床科室遵照執(zhí)行，逐步實現(xiàn)醫(yī)療質量由經(jīng)驗性診療向規(guī)范化、標準化邁進。三是積極開展優(yōu)質護理示范活動。醫(yī)院40個病房開展了優(yōu)質護理服務，占病房總數(shù)的60%，開展基礎護理、分級護理、晨間護理、晚間護理等優(yōu)質護理服務，切實為病人提供了溫馨、細致、周到、人性的護理服務，逐步實現(xiàn)服務上由平常化向便民化、優(yōu)質化邁進。四是全面貫徹落實22項制度。為切實減輕群眾不合理醫(yī)藥費用負擔，提高醫(yī)療服務質量，有效緩解“看病難、看病貴”問題，嚴格落實了22項制度。建立健全了個人醫(yī)德醫(yī)風考核檔案，實行月評、季評、年評，切實加強醫(yī)務人員不良業(yè)績記錄。健全定期觀看警示教育片制度，切實加強醫(yī)務人員作風建設、思想道德建設和醫(yī)德醫(yī)風建設的自覺性，筑牢遵守黨紀國法和思想道德兩道防線；建立了有獎舉報制度，設立了舉報箱，廣泛接受社會各界的監(jiān)督，公布了縣衛(wèi)生局4132046和省衛(wèi)生廳12320監(jiān)督電話。積極推行醫(yī)療質量和安全月分析會制度，建立了醫(yī)務人員不合理處方、不合理用藥行為處罰措施。堅持醫(yī)療事故月分析會議制度，并邀請衛(wèi)生局局長、分管局長或衛(wèi)生局聯(lián)系領導參加，對當月的醫(yī)療質量、存在的安全隱患進行了全面的分析總結，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行整改。五是加強急診急救能力建設。建立完善了規(guī)范化管理制度與醫(yī)療護理操作技術規(guī)程，建立了救護車出車及急救記錄，并定期組織專業(yè)人員開展院前急救和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急演練。六是規(guī)范用藥行為，加強抗菌藥物整治。為了加強抗菌藥物管理，我院制定了《抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》，成立了開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，院長與各科室主任簽定了抗菌藥物合理使用責任狀。每月通過“五個排隊”統(tǒng)計結果，對抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排名和公示，對排名前三位的醫(yī)師分別扣罰績效工資150元、100元、50元。同時，我院積極安裝了抗菌藥物分級管理系統(tǒng)，明確了各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，有效遏制了濫用抗生素和不合理使用抗生素的不良現(xiàn)象。（五）院內(nèi)感染防控情況及醫(yī)廢處置一是健全組織，完善制度。制定了醫(yī)療廢物管理制度，成立了醫(yī)療廢物管理小組，醫(yī)療廢物暫存點儲存由專人管理，由定西市醫(yī)療廢物集中處置中心轉運集中處置，各部門明確各自職責。二是加強分類收集管理。將醫(yī)療垃圾及生活垃圾分類收集，杜絕醫(yī)療垃圾與生活垃圾混裝。將醫(yī)療廢物分別扎口密閉，針頭、穿刺針、刀片等毀形后放防滲漏耐穿刺的銳器盒中。三是加強暫存管理及轉運交接。一次性使用的醫(yī)療用品用后，按醫(yī)療廢物處理，使用過的一次性使用醫(yī)療用品放入帶標有《醫(yī)療廢物》專用收集袋中。各科室每天將各類醫(yī)療廢物送醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點存放，每兩天一次由定西市醫(yī)療廢物集中處置中心轉運車收集轉運處置。四是加強資料登記及管理。相關科室建立醫(yī)療廢物管理情況登記表，登記核對來源、種類、或數(shù)量，以及經(jīng)辦人簽名等項目，登記資料保存齊全。醫(yī)療廢物轉移聯(lián)單每次轉運交接時填寫數(shù)量、時間，雙方交接人員簽字，醫(yī)院感染管理科收集保存。（六）中醫(yī)藥工作情況一是狠抓全省中醫(yī)藥先進縣創(chuàng)建工作。進一步統(tǒng)一思想，提高認識，真正把中醫(yī)藥先進縣創(chuàng)建工作納入2015年一項重點工作，從人力、物力、財力等各個方面支持中醫(yī)藥先進縣創(chuàng)建工作。采取切實可行措施，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在公共衛(wèi)生服務中的作用，促進中醫(yī)中藥全面協(xié)調(diào)發(fā)展，確保創(chuàng)建任務順利完成。二是積極推進“村級三件事”。積極配合中醫(yī)藥興城鄉(xiāng)活動，大力宣傳中醫(yī)藥政策，每季度對中醫(yī)藥文化墻書寫和標語及時更新；全面開展健康沙龍進村社活動；為清源鎮(zhèn)轄區(qū)農(nóng)民免費發(fā)放健康工具，教會城鄉(xiāng)居民6項適宜技術、藥膳食療知識、急救必備技能、合理用藥常識等“健康進家庭”活動。三是加強中醫(yī)藥適宜技術培訓推廣工作。抽調(diào)我院高年資中醫(yī)專業(yè)人員對全縣各醫(yī)療機構中醫(yī)專業(yè)技術人員開展中醫(yī)藥適宜技術推廣培訓，進一步提高全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室衛(wèi)生技術人員中醫(yī)藥適宜技術服務能力。（七）多點執(zhí)業(yè)開展情況為全面推進分級診療制度，有效規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)行為，維護醫(yī)療機構和醫(yī)師合法權益，保障醫(yī)療質量和安全，促進“醫(yī)生、患者、資金”下沉，有效解決看病難、看病貴問題，努力形成“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的新機制，根據(jù)縣衛(wèi)生局《關于印發(fā)渭源縣醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施方案（試行）的通知》（渭衛(wèi)發(fā)〔2015〕86號）等關于分級診療和多點執(zhí)業(yè)等一系列文件要求，我院制定了渭源縣中醫(yī)院醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施方案，確定了31名中級以上職稱和5年以上住院醫(yī)師到慶坪、新寨、秦祁、七圣、五竹、鍬峪等6所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展多點執(zhí)業(yè)服務。（八）過度醫(yī)療方面一是嚴格執(zhí)行二級以上醫(yī)院之間醫(yī)學檢查結果、醫(yī)學影像資料互認制度，嚴格遵循大型醫(yī)療器械檢查的適應癥，提高檢查陽性率。嚴禁大型醫(yī)療儀器檢查收入與醫(yī)務人員績效工資掛鉤，嚴禁檢查中開單提成。二是積極開展分級診療管理，加強處方管理，嚴格執(zhí)行藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警、處方點評制度，深入開展抗菌素藥物臨床應用專項整治活動。對不合理用藥人員予以警告談話、醫(yī)德考評扣分、通報批評、限制處方權和取消處方權等處理。三是重點糾正醫(yī)療機構違背醫(yī)學規(guī)范和倫理準則，脫離病情實際小病大治、違規(guī)使用高值醫(yī)用耗材、無限制選擇高新技術等行為。三、存在的問題及下一步工作打算盡管我們在醫(yī)療質量管理方面做了比較扎實細致的工作，但與衛(wèi)生主管部門的要求相比還存在許多不足，與廣大人民群眾的期盼相比還存在較大差距。主要表現(xiàn)在以下四個方面：一是醫(yī)務人員的學習還有