肥胖患者的機械通氣課件

肥胖患者的機械通氣無錫市第五人民醫(yī)院

王婷病例簡介基本資料：向美莊，女，69歲，北京人身高165cm,體重110kg超胖體型（肥胖指數(shù)110/1.652=40.44）主訴：“咳嗽咳痰一周，發(fā)熱1天“既往史：高血壓、冠心病史、OSAHS現(xiàn)病史現(xiàn)病史：一周前受涼后開始出現(xiàn)咳嗽咳痰，為黃白粘痰，偶有血絲，自覺活動后憋氣，并有低熱入院后血氣分析示CO2潴留（76.7），先予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，12月8日早晨出現(xiàn)神志不清，呼之不應，氧和降至74%急查血氣分析：PH:7.106,PCO2:152mmHg,P02:46mmHg插管后轉(zhuǎn)入RICU查胸片提示：雙肺炎癥，雙上肺陳舊性肺結(jié)核入RICU時查體T37.2℃,P90次/分,R24次/分，BP160/100mmHg神志不清，躁動，雙肺呼吸活動度基本正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音。入院初步診斷雙側(cè)肺炎

Ⅱ型呼吸衰竭睡眠呼吸暫停綜合征冠狀動脈粥樣硬化性心臟病高血壓3級極高危組插管前胸片入ICU措施靜安和力月西鎮(zhèn)靜西地蘭速尿硝普鈉治療心衰及降壓舒普深及拜復樂抗感染呼吸機：VA/CVT600ml,FiO2：1.0RR：16次/分PEEP:8cmH2O治療思路病人：自主呼吸穩(wěn)定，呼吸規(guī)律，二氧化碳逐漸下降通氣策略：給予一定的通氣輔助人機協(xié)調(diào)性好的模式盡快脫機通氣方式選定：PSV為主比較好，有較好的人機協(xié)調(diào)性，更利于脫機。插管第2天8AM力月西持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙肺呼吸音低，未聞及干濕羅音。呼吸機：已改為PSV模式。PH:7.484,PaCO2:44.9,PaO2:73.2PS:16,PEEP:10,FiO2:0.5監(jiān)測VT:359ml~~488ml,RR14~~25次/分影像學變化插管后第5天插管后第7天插管后一周血氣變化插管第2天胸部CT可能致嚴重低氧的原因支氣管-肺部感染未控制低通氣及過度肥胖致肺不張其他：心臟？肺栓塞？并發(fā)癥？對策

肺泡復張體位調(diào)節(jié)發(fā)揮自主呼吸的優(yōu)勢間斷給予高壓通氣改善V/Q失調(diào)發(fā)揮自主呼吸的優(yōu)勢關鍵是氣體分布不同控制通氣：易致局部肺泡過度擴張形成氣壓傷的可能性大自主呼吸：氣體分布更均一形成氣壓傷的可能性小氧濃度的下調(diào)氧合逐漸改善，為什么？氧合指數(shù)（po2/FiO2）逐漸升高，說明氧合功能有明顯改善，血氧飽和度監(jiān)測在95%~~98%之間。通氣功能已明顯改善，有較強的嗆咳反射。影響患者撤機的主要原因極度肥胖肺不張低氧血癥睡眠呼吸暫停綜合征傳統(tǒng)病人撤機策略有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣切換點的把握肺部感染控制窗（PICWindow）自主呼吸試驗（SBT）原因二：（未做SBT試驗）評價患者上氣道的通暢程度：氣囊漏氣實驗此漏氣實驗結(jié)果示：吸-呼潮氣量的差值>110ml(112.4)為陰性為陰性其因嚴重上氣道梗阻再插管可能性很小撤機前的呼吸機參數(shù)PS:18cmH20PEEP:10cmH20FiO2:0.3

（14日拔管后改用無創(chuàng)呼吸機）適合無創(chuàng)通氣☆主動咳嗽、咳痰能力強☆面型好☆能配合后改為鼻導管吸氧精神狀態(tài)好，轉(zhuǎn)入普通病房肥胖病人呼吸系統(tǒng)病理生理改變限制性通氣功能障礙

-肺活量明顯降低胸壁順應性降低

-功能殘氣量.補呼吸量和肺總量下降

肥胖病人呼吸系統(tǒng)病理生理改變遠端肺泡無通氣但有灌注時，便產(chǎn)生通氣/灌注（V/Q）失調(diào)，氧分壓降低.5%~10%病人可在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)低通氣量及高CO2血癥,即所謂肥胖低通氣量綜合征。

睡眠呼吸暫停綜合征極度的肥胖會產(chǎn)生一種與過度肥胖有關的通氣功能低下或呼吸衰竭，是一種特殊類型的肺心病，醫(yī)學上通常把它叫做：肥胖通氣不良綜合征，現(xiàn)稱睡眠呼吸暫停綜合征。肥胖對呼吸功能的不良影響肥胖使人出現(xiàn)限制性通氣障礙嚴重的肥胖者呼吸之氧耗比正常人增加13倍。,呼吸肌變得無力，造成通氣不足和V/Q比例失衡，表現(xiàn)出嚴重的低氧血癥。一旦平臥缺氧更加明顯，病人時常出現(xiàn)嚴重的紫紺。一旦缺氧及二氧化碳的過多潴留，就會產(chǎn)生中樞神經(jīng)的二氧化碳麻醉.結(jié)果表明：NIPPV對限制性肺病和各種原因引起的夜間低通氣的治療是滿意的，肥胖低通氣