耐多藥肺結(jié)核的規(guī)范診斷和治療(3) (1)課件

耐多藥肺結(jié)核的規(guī)范化診斷和治療

主要內(nèi)容耐藥結(jié)核病疫情耐多藥肺結(jié)核診斷耐多藥肺結(jié)核治療全球耐藥狀態(tài)㈠對(duì)全球116個(gè)國(guó)家和地區(qū)，患者進(jìn)行分析結(jié)果：對(duì)任1藥耐藥耐HMDR-TB新發(fā)患者17.0%10.3%2.9%經(jīng)治患者35.0%27.7%15.3%所有患者20.0%13.3%5.3%全球MDR-TB高負(fù)擔(dān)國(guó)家疫情---中國(guó)報(bào)告2007-2008全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查

患者類別

耐多藥率

廣泛耐藥率

新患者5.71%0.47%

復(fù)治患者25.64%2.06%

全部患者8.32%0.68%估計(jì)每年新發(fā)MDR-TB患者12萬(wàn)，XDR-TB9000例MDR-TB疫情---10省監(jiān)測(cè)結(jié)果疫情的啟示獲得性耐藥高于原發(fā)性耐藥---用藥不當(dāng)，方案不合理,患者依從性差，仍然是普遍存在的問(wèn)題，需要提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平及全民素質(zhì)。

疫情的嚴(yán)重---提示：還沒(méi)有做到將全部傳染源納入治療、管理的范疇，仍然有很多傳染源在不斷傳播著耐藥菌，與經(jīng)濟(jì)條件的限制和尚未進(jìn)行法制管理有關(guān)相關(guān)規(guī)范Guidelinesfortheprogrammaticmanagementofdrug-resistanttuberculosisEmergencyupdate2008Expirydate:2010WorldHealthOrganization2008肺結(jié)核的診斷肺結(jié)核可疑者痰涂片、痰培養(yǎng)、胸片疑似病例（胸片+）臨床診斷病例（涂-、胸片+、上述+）確診病例（涂片+、培養(yǎng)+）確診病例（活檢+）結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（PPD）、結(jié)核菌抗原、抗體檢測(cè)、胸部CT、支氣管鏡檢查、痰結(jié)核桿菌定量PCR、肺組織活檢診斷流程圖耐多藥肺結(jié)核的診斷概念

耐藥結(jié)核病是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌被體外試驗(yàn)證實(shí)對(duì)一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥。分類據(jù)耐藥發(fā)生的時(shí)間自然耐藥：指從未接觸過(guò)任何抗結(jié)核藥物的Mtb菌株(野生菌株)，對(duì)從未接觸過(guò)的某些藥物產(chǎn)生耐藥。原發(fā)耐藥：是指接受抗結(jié)核治療前結(jié)核病患者即對(duì)某種或某些藥耐藥。初始耐藥：因既往用藥不詳，或既往抗結(jié)核用藥不足1個(gè)月的患者存在的耐藥現(xiàn)象。獲得性耐藥：抗結(jié)核藥物使用達(dá)到或超過(guò)1個(gè)月后發(fā)生的耐藥。耐多藥肺結(jié)核的診斷據(jù)耐藥的種類單耐藥結(jié)核?。∕R—TB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌(Mtb)經(jīng)體外藥物敏感性試驗(yàn)（DST）證實(shí)對(duì)1種一線抗結(jié)核藥物耐藥。多耐藥結(jié)核?。≒R—TB）：結(jié)核病患者感染的Mtb經(jīng)體外DST證實(shí)對(duì)1種以上一線抗結(jié)核藥物耐藥(但不包括同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥)。耐多藥結(jié)核?。∕DR—TB）：結(jié)核病患者感染的Mtb經(jīng)體外DST證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥。廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR—TB)：結(jié)核病患者感染的Mtb經(jīng)體外DST證實(shí)在耐多藥的基礎(chǔ)上至少同時(shí)對(duì)一種氟喹諾酮類和一種二線注射類抗結(jié)核藥物耐藥。利福平耐藥結(jié)核病（RR—TB）：結(jié)核病患者感染的Mtb經(jīng)體外DST證實(shí)對(duì)利福平耐藥，包括對(duì)利福平耐藥的上述任何耐藥結(jié)核病類型：R-TB、PDR-rIB、MDR-TB和XDR—TB。耐多藥肺結(jié)核的診斷交叉耐藥概念：指對(duì)某一種抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥突變，可能也對(duì)該類藥物中的其他或全部藥物產(chǎn)生耐藥。分類單向交叉耐藥：Mtb對(duì)A藥耐藥時(shí)，對(duì)B藥并不耐藥；但對(duì)B藥耐藥時(shí)，對(duì)A藥也同時(shí)耐藥。雙向交叉耐藥：Mtb對(duì)A藥耐藥的同時(shí)對(duì)B藥也耐藥；而對(duì)B藥耐藥的同時(shí)也對(duì)A藥耐藥。耐多藥肺結(jié)核的診斷MDR-TB高危人群應(yīng)用一線藥物治療失敗的復(fù)治患者M(jìn)DR-TB患者的密接者應(yīng)用一線藥物治療失敗的初治患者抗結(jié)核治療2~3個(gè)月末痰菌仍陽(yáng)性的結(jié)核病患者復(fù)發(fā)或失訪返回的結(jié)核病患者耐藥結(jié)核病爆發(fā)或高流行機(jī)構(gòu)的暴露者耐藥結(jié)核病高流行地區(qū)的居民既往應(yīng)用劣質(zhì)或質(zhì)量未知的抗結(jié)核藥物的患者耐多藥肺結(jié)核的診斷耐藥結(jié)核病的診斷方法—藥物敏感試驗(yàn)概念

旨在了解病原微生物對(duì)各種抗生素的敏感（或耐受）程度，以指導(dǎo)臨床合理選用抗生素藥物的微生物學(xué)試驗(yàn)。方法表型DST—在含藥培養(yǎng)基中通過(guò)觀察生長(zhǎng)或代謝活性檢測(cè)分離株對(duì)該藥是否耐藥。固體培養(yǎng)基（改良羅氏培養(yǎng)基）比例法：含藥培養(yǎng)基生長(zhǎng)的菌落數(shù)與對(duì)照培養(yǎng)基生長(zhǎng)的菌落數(shù)的比值>1%為耐藥。濃度法：低濃度含藥培養(yǎng)基菌落生長(zhǎng)1個(gè)+以上提示耐藥。液體培養(yǎng)基（快速檢測(cè)方法）耐多藥肺結(jié)核的診斷分子藥敏檢測(cè)—檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌耐藥基因的突變耐藥基因：INH--katG、inhA；RFP—rpoB檢測(cè)原理—DNA測(cè)序目前應(yīng)用的方法GeneXpert法：對(duì)RFP耐藥基因—rpoB檢測(cè)Hain法：對(duì)INH--katG、inhA和RFP—rpoB檢測(cè)耐多藥肺結(jié)核的診斷診斷依據(jù)（耐多藥肺結(jié)核臨床路徑）臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可無(wú)臨床癥狀。體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無(wú)體征。影像學(xué)檢查：顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變特征。痰液檢查：藥物敏感試驗(yàn)或分子生物學(xué)等檢查證實(shí)，至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥。耐多藥肺結(jié)核實(shí)施化學(xué)治療的基礎(chǔ)有質(zhì)量保證的實(shí)驗(yàn)室藥物敏感性試驗(yàn)掌握本地區(qū)既往用藥情況和患者既往用藥史充分評(píng)估本地區(qū)耐藥患者的數(shù)量*類型和發(fā)展趨勢(shì)#以及二線抗結(jié)核藥物使用的種類頻度。具備提供充足藥物的資金和渠道具備制定合理化學(xué)治療方案和處理藥物不良反應(yīng)的能力耐多藥肺結(jié)核實(shí)施化學(xué)治療的方式標(biāo)準(zhǔn)化治療：依據(jù)國(guó)家或本地區(qū)耐藥結(jié)核病檢測(cè)資料針對(duì)不同耐藥類型群體設(shè)計(jì)統(tǒng)一治療方案。個(gè)體化治療：依據(jù)患者臨床DST結(jié)果*既往用藥史*耐藥結(jié)核病接觸史和患者的依從性進(jìn)行綜合考慮后實(shí)施的治療方法。經(jīng)驗(yàn)性治療：指高度懷疑但未確診為耐藥結(jié)核病之前實(shí)施化學(xué)治療方法。一旦獲得可靠的DST結(jié)果。給予標(biāo)準(zhǔn)化或個(gè)體化耐藥結(jié)核病化學(xué)治療方案不推薦使用。RR-TB;MDR-TB;XDR-TB方案（五步選藥法）1.氟喹諾酮類：包括高劑量左氧氟沙星（≥750mg/d）、莫西沙星及加替沙星。2.WHO指出，這組藥物為MDR-TB核心方案的最重要組成部分，能顯著改善成人RR-TB及MDR-TB患者療效，因此，若非存在絕對(duì)禁忌癥，必須納入治療方案。3.納入順序依次為：高劑量左氧氟沙星，莫西沙星和加替沙星。對(duì)于兒童RR-TB和MDR-TB同樣推薦使用，但小于5歲或體重低于10Kg的兒童慎用。 A組藥物 C組藥物1.其他二線核心藥物：這是WHO首次提出的一個(gè)新概念,包括乙硫異煙胺（或丙硫異煙胺）、環(huán)絲氨酸（或特立齊酮），利奈唑胺和氯法齊明，2.WHO在2016指南中強(qiáng)調(diào)，在設(shè)計(jì)MDR-TB方案時(shí)，需要納入2種或2種以上C組藥物。3.WHO指出，在使用這些藥物中，應(yīng)注意其不良反應(yīng)。 D組藥物1.可以添加的藥物，但不能作為MDR-TB治療的核心藥物，分為三個(gè)亞類：D1組：包括吡嗪酰胺、乙胺丁醇和高劑量異煙肼。D2組：包括貝達(dá)喹啉和德拉馬尼。D3組：包括對(duì)氨基水楊酸、亞胺培南西司他丁、美羅培南、阿莫西林-克拉維酸、氨硫脲。2.WHO強(qiáng)調(diào)，這組藥物僅在RR-TB或MDR-TB治療時(shí)不能組成5種核心藥物時(shí)才考慮使用。抗結(jié)核藥物的選擇和治療方案的制定兩點(diǎn)原則1.耐多藥方案中至少要包括四種可能有效的抗結(jié)核藥物（應(yīng)包括注射類抗結(jié)核藥物）和吡嗪酰胺。2、MDR-TB方案中推薦包括吡嗪酰胺、注射類、氟喹諾酮、丙硫/乙硫、環(huán)絲氨酸或者PAS。耐多藥肺結(jié)核療程總療程

8個(gè)月痰菌轉(zhuǎn)陰后4個(gè)月

9-30個(gè)月（具體根據(jù)患者情況）痰菌轉(zhuǎn)陰后12個(gè)月；有MDR-TB治療史