非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管危險的評估和處理

關于非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管危險的評估和處理第1頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六非心臟手術(shù)能否進行？手術(shù)安全性如何？圍術(shù)期如何用藥？如何降低手術(shù)風險？圍術(shù)期心血管危險的評估和處理

第2頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六

圍術(shù)期心臟危險美國：非心臟手術(shù)并發(fā)癥率約4%，125萬例/

年，心血管并發(fā)癥最常見歐洲：術(shù)后心梗發(fā)生率1%，40萬例/年心血管死亡率0.3%，13.3萬例/年第3頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六手術(shù)對心臟的影響麻醉：抑制心肌收縮：氟烷類、硫噴妥鈉、普魯卡因降低血壓：硫噴妥鈉、普魯卡因、氟哌啶、嗎啡心動過緩、停搏：琥珀酰膽堿(肌松藥)心率血壓、心輸出量：本可松手術(shù)操作：失血過多、直接刺激心肌、低溫手術(shù)、術(shù)后（肺部）感染手術(shù)對心臟的影響第4頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六

非心臟手術(shù)本身的風險評估

高危：心臟危險>5%，如主動脈和其他大血管手術(shù)、外周血管手術(shù)（常伴冠心病且常被高齡或跛行掩蓋；手術(shù)耗時長，血容量轉(zhuǎn)移，充盈壓，心率，血栓形成）

急診大手術(shù)，特別是老年、預計時間長體液丟失量大的手術(shù)中危：心臟危險1-5%，如腹腔胸腔手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、頭頸部手術(shù)、整形外科手術(shù)和前列腺手術(shù)低危：心臟危險<1%，如內(nèi)鏡檢查、表淺組織手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)和門診手術(shù)第5頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六圍術(shù)期心臟事件最基本的誘因是什么？

20年來的大量研究明確了圍術(shù)期血流動力學改變-心肌缺血-心梗的關系，心動過速是誘發(fā)缺血的最重要因素手術(shù)應激反應（疼痛、緊張、壓力、創(chuàng)傷等）：引發(fā)圍術(shù)期心動過速、血壓升高，高凝狀態(tài)可導致非嚴重狹窄冠脈內(nèi)斑塊破裂、遠端血栓形成（遠端常無側(cè)枝循環(huán)形成）應激反應時心率、血壓升高均加速或誘發(fā)狹窄遠端缺血，持續(xù)缺血易致圍術(shù)期心梗、死亡第6頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六一.臨床評估

ACC/AHA2007非心臟手術(shù)術(shù)前評估5步驟

五步評估法第7頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六一.臨床評估

實行指南分步評估法的有效性

圍術(shù)期事件率一年無事件率

93-96年手術(shù)病例11.3%91.3%97-00年手術(shù)病例4.5%98.2%P值<0.05<0.05

Licker,etal.AnesthAnalg:2002

第8頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六1.手術(shù)是否緊急？2.有無活動性心臟?。苛⒓此褪中g(shù)室3.手術(shù)是否低風險？推遲或取消手術(shù)至心臟病確診和治療否無有是5.是否有臨床危險因素4.功能狀態(tài)良好且無癥狀？可以手術(shù)可以手術(shù)1-2個臨床危險因素可以手術(shù)≥3個臨床危險因素β-阻滯劑控制心率后手術(shù)危險取決于手術(shù)類型否否是是否5步評估法第9頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六一.臨床評估

當存在以下5種活動性心臟病之一時，可能需要推遲或取消手術(shù)，急診手術(shù)除外急性冠脈綜合征近期心肌梗死失代償性心力衰竭嚴重心律失常嚴重心臟瓣膜病第10頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六一.臨床評估*低風險手術(shù)：內(nèi)窺鏡治療、皮膚治療、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、無需臥床的手術(shù)等（I類建議，證據(jù)級別B）*功能狀態(tài)：分為優(yōu)秀（>10METs）、良好（7-10METs）、中等（4-7METs）和差（<4METs）

1MET(基礎氧量)=3.5ml/(kg.min)第11頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六各種活動大致能量消耗1METs自己吃飯穿衣、上廁所戶內(nèi)繞房子散步平地走1-2街區(qū)（3.2-4.8km/h）洗盤子、撣灰塵4METs4METs登2層樓或爬小山，平地行走（6.4km/h）中等娛樂活動重家務勞動重體力勞動10METs一.臨床評估第12頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六一.臨床評估非心臟手術(shù)的6個獨立的心臟危險因素缺血性心臟病心力衰竭腦血管疾病高危手術(shù)糖尿?。ㄐg(shù)前正在應用胰島素治療）腎功能不全（術(shù)前肌酐>2mg/dl）第13頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六二.非心臟手術(shù)術(shù)前針

對特定疾病的評估（一）冠心?。阂衙鞔_冠心病或既往隱匿性冠脈疾病患者，病史和體檢的目的要明確：

1.多少心肌處于危險中？

2.心肌缺血的閾值？

3.患者的心功能如何？

4.患者是否得到最佳的藥物治療？術(shù)前檢查僅限于可從冠脈重建獲益的患者第14頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六二.非心臟手術(shù)術(shù)前針

對特定疾病的評估如何正確評估心絞痛患者的圍術(shù)期風險？嚴重心絞痛（Canadian分級3-4級）歸入ACS運動耐量是最有力的圍術(shù)期風險預測因素之一，耐量差者（<4METs）其圍術(shù)期風險2倍于耐量較好者第15頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六運動試驗中缺血反應的預后高危低水平運動（<2METs或心率<100bpm或年齡預測值的70%）誘發(fā)：缺血型ST段下降≥0.1mv/抬高>0.1MV/5個以上導聯(lián)異常/缺血持續(xù)≥3min/典型心絞痛中危

中水平運動：（4-6METs或心率100-130bpm或年齡預測值的70-85%）誘發(fā)：缺血型ST段下降≥0.1mv/抬高>0.1MV/3-5個以上導聯(lián)異常/缺血持續(xù)1-3min/典型心絞痛低危

無缺血發(fā)生或高水平運動（>7METs或心率>130bpm或>年齡預測值的85%）誘發(fā)缺血表現(xiàn)（無心絞痛）二.非心臟手術(shù)術(shù)前針

對特定疾病的評估第16頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六二.非心臟手術(shù)術(shù)前針

對特定疾病的評估（二）高血壓高血壓病人在術(shù)中特別是氣管插管后血壓可明升高1-2級高血壓：圍術(shù)期繼續(xù)使用降壓藥，尤其是β受體阻滯劑3級高血壓：權(quán)衡優(yōu)化降壓與推遲手術(shù)的利弊。術(shù)中低血壓比高血壓的圍術(shù)期心、腎并發(fā)癥更高。ACEI、ARB使用者更需注意低血壓可能第17頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六二.非心臟手術(shù)術(shù)前針

對特定疾病的評估（三）心力衰竭應仔細發(fā)現(xiàn)心衰并查明心衰原因心衰未控制者（S3奔馬律，濕羅音，肺水腫）圍術(shù)期死亡率15%應積極利尿及降后負荷，但需防容量不足所致的低血壓滿意控制一周后才手術(shù)較理想第18頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六二.非心臟手術(shù)術(shù)前針

對特定疾病的評估（四）瓣膜性心臟?。?/p>

應明確雜音的意義和來源嚴重主動脈狹窄：最危險，擇期手術(shù)者應行瓣膜置換或主動脈瓣球囊擴張術(shù)二尖瓣狹窄：輕中度-控制心率；重度-術(shù)前二尖瓣球囊擴張或開胸修復術(shù)主動脈瓣返流：控制容量、減輕心臟后負荷、避免心率過慢重度二尖瓣返流：利尿，正確評估左室功能（LVESVI,LVESd）瓣膜置換術(shù)后患者：預防心內(nèi)膜炎及謹慎抗凝第19頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六二.非心臟手術(shù)術(shù)前針

對特定疾病的評估如何謹慎抗凝？術(shù)前4天停用，術(shù)后盡早應用栓塞高危者應用肝素并在術(shù)前6小時停用，術(shù)后12小時恢復第20頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六二.非心臟手術(shù)術(shù)前針

對特定疾病的評估（五）心律失常和傳導障礙：

應尋找病因無癥狀室性心律失常：無需治療持續(xù)性和/或非持續(xù)性室速者：應評估心功能及篩查冠心病完全性房室傳導阻滯：臨時或永久起搏器安裝起搏器的患者需明確：起搏器類型患者對抗心動過緩起搏器是否依賴起搏器的程控程序和電池狀態(tài)第21頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六三.非心臟手術(shù)術(shù)前評估輔助檢查（一）左室功能評估：

LVEF<40%患者圍術(shù)期不良事件多，以下患者宜行左室功能評估：病因不明呼吸困難者目前或既往心衰患者呼吸困難加重或其他臨床情況改變，12月內(nèi)未評估左室功能者

（IIa類建議，C級證據(jù)）第22頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六三.非心臟手術(shù)術(shù)前評估輔助檢查（二）心電圖和無創(chuàng)負荷試驗低危且無癥狀者：無需心電圖檢查冠心病較重的擇期非心臟手術(shù)患者：術(shù)前行無創(chuàng)檢查，如平板試驗或多巴酚丁胺超聲負荷試驗（IB）第23頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六三.非心臟手術(shù)術(shù)前評估輔助檢查擇期中高危非心臟手術(shù)前無創(chuàng)心臟負荷試驗可改善轉(zhuǎn)歸加拿大回顧性隊列研究：23991例接受心臟負荷試驗的擇期中高危手術(shù)患者較46120例匹配對照組1年生存率改善（HR=0.92,P=0.03）按改良心臟風險指數(shù)（RCRI）亞組分析:

低?；颊撸?分）HR=1.35

中?；颊撸?-2分）HR=0.92

高?；颊撸?-6分）HR=0.80

BMJ2010,340:b5526第24頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六四.非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療（一）非心臟手術(shù)前冠脈血運重建（CABG或PCI）I類A建議：嚴重左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛患者三支病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，LVEF<50%者獲益更大二支血管病變左前降支近端嚴重狹窄，LVEF<50%，或非侵入性檢查證明心肌缺血的穩(wěn)定型心絞痛患者不穩(wěn)定型心絞痛的高危患者或非ST段抬高的心?；颊呒毙許T段抬高的心梗患者第25頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六四.非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療（一）非心臟手術(shù)前冠脈血運重建IIa類建議：適合PCI緩解心臟病癥狀并要在12月內(nèi)擇期非心臟手術(shù)的患者置入DES且必須急診手術(shù)而要停用噻吩并吡啶的患者，不可停用阿司匹林，并盡早恢復使用噻吩并吡啶第26頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六四.非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療（二）PCI患者圍術(shù)期雙重抗血小板治療的建議不能耐受12月的噻吩并吡啶治療者，應避免使用DESPCI后12月內(nèi)手術(shù)者，應考慮裸支架或僅球囊擴張應充分教育患者，告知服用噻吩并吡啶的理由和過早停用的風險應特別教育患者及其他醫(yī)務工作者，停用抗血小板藥物前應聯(lián)系心臟科醫(yī)生嚴重圍術(shù)期或術(shù)后出血風險者應推遲擇期手術(shù)至完成噻吩并吡啶的的療程。如需停用噻吩并吡啶，應盡可能用阿司匹林，并在術(shù)后盡早恢復噻吩并吡啶的使用第27頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六四.非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療（三）非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期β受體阻滯劑的治療I類建議：正在使用β受體阻滯劑治療心絞痛、有癥狀心律失常和高血壓或其他強適應癥的患者應繼續(xù)使用（C）擬血管手術(shù)且處于心臟高風險（有缺血證據(jù)）者，應使用β受體阻滯劑（B）第28頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六四.非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療（三）圍術(shù)期β受體阻滯劑的治療IIa（B）建議：中等及以上風險手術(shù)前識別出冠心病或高心臟風險（>1臨床危險因素）患者，可使用β受體阻滯劑但失代償性心衰，非缺血性心肌病或不合并冠心病的嚴重瓣膜病的患者應慎用第29頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六四.非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療（四）圍術(shù)期他汀類藥物的治療I類建議：正服用他汀類者應繼續(xù)使用（B）IIa建議：擬血管手術(shù)者宜使用他汀類藥物（B）IIb建議：≥1個臨床危險因素且擬中等風險手術(shù)者可考慮使用他汀類（C）

（一項薈萃分析：術(shù)前應用可使死亡相對危險下降44%）第30頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六（四）圍術(shù)期他汀類藥物治療

他汀類能穩(wěn)定粥樣斑塊、降低氧化應激、抗脂質(zhì)氧化、抗炎、抑制基質(zhì)金屬蛋白酶、減少細胞死亡、增加組織膠原和金屬蛋白酶抑制因子等Durazzo等研究證實阿托伐他汀明顯降低圍術(shù)期患者心血管事件發(fā)生率。Lindenauer等人證實他汀類降低患者的住院死亡率。Kertai等人和幾個系統(tǒng)性綜述也證實他汀類治療有遠期益處。研究提示血管外科手術(shù)患者中斷他汀類治療后合并心梗和心血管死亡的風險升高，且緩釋劑型較其他他汀類獲益更大。提示應首選半衰期長或緩釋劑型。四.非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療第31頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六五.非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期的監(jiān)護（一）術(shù)中術(shù)后監(jiān)測ST段IIa（B）類建議：冠心病或擬血管手術(shù)患者，術(shù)中術(shù)后ST段監(jiān)測可能有益IIb（B）類建議：單個或多重冠心病危險因素可考慮術(shù)中術(shù)后行ST段監(jiān)測第32頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六五.非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期的監(jiān)護（二）圍術(shù)期心肌梗死的監(jiān)測I類建議：典型ACS心電圖改變或胸痛者，術(shù)后宜肌鈣蛋白監(jiān)測（C）IIb類建議：臨床穩(wěn)定且擬中危血管手術(shù)者，術(shù)后監(jiān)測肌鈣蛋白的作用尚不明確（C）III類建議：低危手術(shù)且無癥狀的穩(wěn)定患者，不建議術(shù)后肌鈣蛋白檢測（C）第33頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六降低圍術(shù)期心臟危險的

幾個問題圍術(shù)期心臟事件的最基本誘因？在什么時候開始應用β阻滯劑？高危心肌缺血都需要預防性血運重建？什么時機預防性支架置入最合適？圍術(shù)期應停用阿司匹林嗎？第34頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六降低心臟并發(fā)癥的策略

圍術(shù)期心臟事件最基本的誘因是什么？20年來的大量研究明確了“圍術(shù)期血流動力學改變-心肌缺血-心梗”的關系，心動過速是誘發(fā)缺血的最重要因素手術(shù)應激反應（疼痛、緊張、壓力、創(chuàng)傷等）：引發(fā)圍術(shù)期心動過速、血壓升高，高凝狀態(tài)可導致非嚴重狹窄冠脈內(nèi)斑塊破裂、遠端血栓形成（遠端常無側(cè)枝循環(huán)形成）或加速、誘發(fā)狹窄遠端缺血，致圍術(shù)期心梗、死亡只要是高危人群都可通過干預減少死亡：

β受體阻滯劑降低心肌氧耗，提高致顫閾，穩(wěn)定斑塊第35頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六降低心臟并發(fā)癥的策略選擇什么劑型β受體阻滯劑較好？Redelmeier等研究顯示圍術(shù)期應用長效β受體阻滯劑比短效獲益更多。不同β受體阻滯劑對β受體的選擇性不一，但術(shù)中腎上腺素升高時，同時阻斷β1、β2將失去對a受體的抑制，反而引起血壓升高。推薦使用高β1選擇性的β受體阻滯劑，如DECREASE試驗：中高危患者應用比索洛爾療效不亞于預防性血運重建心率控制目標：50-65次/分。

第36頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六降低心臟并發(fā)癥的策略應當在什么時候開始應用β受體阻滯劑？MAVS與POBBLE試驗分別于術(shù)前2h或24h給β受體阻滯劑直至術(shù)后30天，與對照組比較，術(shù)后30d心血管事件發(fā)生率未見改善。DECREASE-I于術(shù)前7-89d給予比索洛爾，并采用謹慎的滴定療法，結(jié)果顯示圍術(shù)期心梗和心源性死亡率明顯降低。首次接受β受體阻滯劑可能出現(xiàn)心動過緩和高血壓。臨時使用β受體阻滯劑對手術(shù)當天的全身麻醉、硬膜外麻醉、椎管麻醉誘導的弊大于利。應提前7天啟動，使機體有一個基本血藥水平來調(diào)節(jié)β受體。用滴定法維持靜息心率50-60。術(shù)后應繼續(xù)給藥第37頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六降低心臟并發(fā)癥的策略術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后疼痛可引起心動過速，兒茶酚胺增加，導致斑塊破裂，缺血事件增加，有效鎮(zhèn)痛能降低心血管事件。第38頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六降低心臟并發(fā)癥的策略

高危心肌缺血都需要預防性血運重建嗎？術(shù)前再血管化治療可能僅起到一個中等程度的作用來自冠脈手術(shù)研究協(xié)會（CASS）1978-1981年最強有力的證據(jù)表明，非心臟手術(shù)前接受CABG的死亡率0.9%，未接受CABG的死亡率2.4%,但CABG本身死亡率1.4%。在圍術(shù)期心臟事件較低的情況下，術(shù)前血管重建并非最佳策略。當考慮到遠期生存率，則再血管化是一經(jīng)濟有效的干預手段，總體可改善預后，尤其當有嚴重左主干或三支病變時。新指南更重視強化內(nèi)科診療尤其是β阻滯劑的應用，不建議穩(wěn)定型冠心病患者行預防性血運重建第39頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六降低心臟并發(fā)癥的策略什么時機預防性支架置入最合適？Raluza40例大手術(shù)術(shù)前6周預防性支架置入，4例心梗，11大缺血，8例死亡，所有這些病例均在支架后14天內(nèi)手術(shù)（JACC.2000年）Nilson207例預防性支架置入，其中168例6周內(nèi)手術(shù)有8例死亡或心梗，39例7-9周后手術(shù)者無一事件發(fā)生。（JACC.2003年）支架置入與非心臟手術(shù)時間差至少2周，最好6周以上，以便支架內(nèi)皮化和防止支架栓塞的抗血小板治療過程得以完成。第40頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六降低心臟并發(fā)癥的策略如何診斷圍術(shù)期心梗？傳統(tǒng)方法診斷難度大：鎮(zhèn)痛藥及切口疼痛常掩蓋缺血與心梗癥狀；主動脈手術(shù)或腸缺血可升高CK-MB，使其診斷特異性下降，術(shù)后常有非特異性ST-T段改變，ST段抬高型缺血相對較少術(shù)后即刻及第一天是心梗高發(fā)時間。78%事件發(fā)生之前或同時，至少出現(xiàn)過一次持續(xù)性心肌缺血（>30min），大多數(shù)不出現(xiàn)Q波，肌鈣蛋白T在ST段壓低的同時或稍后短時間內(nèi)升高，中?；颊邞杉A心電圖，術(shù)后即刻及術(shù)后2天內(nèi)心電監(jiān)護以發(fā)現(xiàn)ACS,術(shù)后24h及第4天檢測肌鈣蛋白。第41頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六降低心臟并發(fā)癥的策略急性心梗后多長時間手術(shù)合適？擇期手術(shù)應在6個月后非急診亦非擇期手術(shù)應在4-6周后，根據(jù)功能狀態(tài)或運動耐量而定第42頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六圍術(shù)期應當停用阿司匹林治療嗎？一項隨機試驗發(fā)現(xiàn)阿司匹林能有效阻止高危手術(shù)的圍術(shù)期猝死，但對心?；蛩劳鰺o效。另一項試驗發(fā)現(xiàn)小劑量阿司匹林比大劑量組死亡、心梗和卒中減少。Robless薈萃分析示阿司匹林降低外周動脈疾病患者嚴重血管事件和血管源性死亡率。Burger等薈萃分析認為，只有在小劑量阿司匹林可能增加死亡風險，或者其后果與停用阿司匹林的心血管風險相似的情況下才需停用阿司匹林。41項研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林增加出血并發(fā)癥風險1.5倍，但不會導致更嚴重的出血并發(fā)癥。冠心病的系統(tǒng)性回顧表明，未持續(xù)使用或終止阿司匹林會使嚴重不良心血管事件的風險增高3倍。降低心臟并發(fā)癥的策略第43頁，共49頁，2022年，5月20日，13點30分，星期六降低心臟并發(fā)癥的策略圍術(shù)期應當停用阿司匹林治療嗎？

評價1636患者CABG前5天內(nèi)使用阿司匹林與住院期間術(shù)后不良事件危險的關系

結(jié)果:住院期間有36名死亡(2.2%)和48名腦血管不良事件(2.9%)。術(shù)前接受阿司匹林(n=1316)與沒有接受阿司匹林相比可明顯減少術(shù)后住院死亡率〔1.7%:4.4%;校正概率(OR):0.34;95%Cl:0.15一0.75;P=0.0071。術(shù)后腦血管事件的發(fā)生率兩組相似。術(shù)前阿司匹林治療未增加因出血再次手術(shù)的危險