第八版外科學問答題

第八版外科學問答題(總6頁)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-CompanyOnel-CAL-本頁僅作為文檔封面，使用請直接刪除甲狀腺腫的手術指征有哪些？答：1.因氣管、食管或喉神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者胸骨后甲狀腺腫巨大甲狀腺腫影響生活和工作者結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進者結節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者.甲亢臨床表現(xiàn):答：a.甲狀腺腫大，性性急燥,容易激動,兩手顫動,怕熱，多汗皮膚潮濕,食欲進但卻消瘦,體重減輕,心悸，脈快有力內(nèi)分泌紊亂，以及無力易疲勞,出現(xiàn)肢體近端肌萎縮，其中脈率增快及脈壓增大最為重要，?？勺鳛榕袛嗖∏槌潭群椭委熜Ч闹匾獦酥?甲亢的手術治療指征：答：①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤中、重度原發(fā)性甲亢腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢抗甲狀腺藥物或13I1治療后復發(fā)者或堅持長期用藥有困難者妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指癥甲狀腺手術后的主要并發(fā)癥:答：1.術后呼吸困難2喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷甲狀旁腺功能減退甲狀腺危象乳腺癌的手術治療方式：答：（1）乳腺癌根治術（2） 乳腺癌擴大根治術（3） 乳腺癌改良根治術（4） 全乳房切除術（5）保留乳房的乳腺癌切除術腹股溝斜疝和直疝的鑒別斜疝直疝發(fā)病年齡兒童及青壯年老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進陰囊由直疝三角突出，不進陰囊疝塊外型橢圓或梨型，上部呈蒂狀半球行，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍能突出精索與疝囊的關系后方前外方疝囊頸與腹壁下動脈的關系A的外側(cè)A的內(nèi)側(cè)嵌頓機會較多極少乳腺癌TNM分期T：原發(fā)腫瘤，N：區(qū)域淋巴結，M：遠處轉(zhuǎn)移Tl：W2cmT2：2~5cmT3：>5cmT4：侵犯皮膚及胸壁N1：腋窩有腫大淋巴結，可推動N2：相互融合或與周圍組織粘連，不可推動N3：胸骨旁或鎖骨上淋巴結轉(zhuǎn)移M0:無遠處轉(zhuǎn)移M1:有遠處轉(zhuǎn)移剖腹探查的指征：（手術探查指征）（1） 腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者（2） 腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者（3） 全身情況有惡化趨勢（4） 紅細胞計數(shù)進行性下降者血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者(6)胃腸出血者腹膜炎臨床表現(xiàn)答：癥狀：急性腹痛。惡心、嘔吐體溫增高、脈搏加快感染中毒癥狀視診：腹脹，腹式呼吸減弱或消失觸診：腹膜刺激征(壓痛、肌緊張、反跳痛)，尤以原發(fā)病灶部位最為明顯；板狀腹(胃腸或膽囊穿孔所引起的強烈的腹肌緊張)叩診：叩鼓、肝濁音界縮小或消失，移動性濁音陽性聽診：腸鳴音減弱或消失直腸指診：直腸前窩飽滿及觸痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫胃潰瘍的分型、臨床表現(xiàn)及手術適應癥：分型：1型：最常見，50%-60%,低胃酸，位于胃小彎角切跡附近。II型：20%，高胃酸，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍。III型：20%，高胃酸，位于幽門管或幽門、八前。W型：5%，低胃酸，位于胃上部1/3，胃小彎接近賁門處臨床表現(xiàn)：發(fā)病年齡多為40-60歲，多位于胃竇小側(cè)主要癥狀是腹痛，但節(jié)律性不如十二指腸潰瘍明顯。進餐開始，持續(xù)1-2H后消失，進食不能緩解，痛點常在上腹劍突與臍連線中點或略偏左，抗酸治療緩解后常復發(fā)。年齡較大的患者，呈不規(guī)則持續(xù)痛(3)手術指征：內(nèi)科治療8-12w潰瘍不愈合或短期復發(fā)者。發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻等。潰瘍巨大或高位潰瘍。胃十二指腸復合性潰瘍。潰瘍不能除外惡變或已惡變者。絞窄性腸梗阻特點答：(1)腹痛急驟，初始即為持續(xù)性劇烈疼痛早期出現(xiàn)休克，抗休克后不改善；有腹膜炎；腹脹不對稱，有局部隆起；嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物為血性；X線檢查見孤立擴大的腸袢；經(jīng)積極的非手術治療無改善。胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診斷要點?答：病史：①有潰瘍病史好發(fā)部位：胃十二指腸壁近幽門處臨床表現(xiàn)：②突發(fā)上腹刀割樣劇痛迅速發(fā)展成全腹疼痛伴休克或惡心嘔吐明顯的腹膜刺激征輔助檢查：⑤WBC升高、X線膈下游離氣體、腹穿有食物殘渣。⑥診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘渣。腸梗阻臨床表現(xiàn)：答：(1)局部表現(xiàn)：腹部陣發(fā)性絞痛，嘔吐，腹脹，肛門停止排氣排便.(2)全身表現(xiàn)：體液喪失、感染和中毒、休克、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)障礙視診：可見腹脹，腸型和蠕動波;觸診：單純性有輕壓痛，絞窄性有固定壓痛和腹膜刺激征.叩診：絞窄型可移動性濁音陽性;聽診：機械性梗阻時，腸鳴音亢進，有起過水聲或金屬聲.麻痹性腸鳴音減弱或消失.腸梗阻術中如何判斷腸管生機：答：①壞死腸管腸壁黑色、塌陷；失去張力和蠕動能力，對刺激無反應；終末小動脈無搏動。急性闌尾炎診斷要點及鑒別診斷？答：(1)診斷：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹麥氏點固定壓痛。（2）鑒別診斷：①胃十二指腸潰瘍穿孔②右側(cè)輸尿管結石③婦產(chǎn)科急腹癥④急性腸系膜淋巴結炎其它。急性闌尾炎的并發(fā)癥答：（1）腹腔膿腫：治療不及時所致，腹脹，壓痛性腫塊，感染全身中毒癥狀（2）內(nèi)、外瘺形成（3）化膿性門靜脈炎闌尾切除術后并發(fā)癥：答：①出血；②切口感染；③粘連性腸梗阻；④闌尾殘株炎；⑤糞痿急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)：答：（1）癥狀：1腹痛，典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛；2、 胃腸道癥狀3、 全身癥狀，早期乏力。（2）體征：1、 右下腹壓痛，2、 腹膜刺激征象，反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失3、 右下腹包塊4、 結腸充氣試驗陽性5、 腰大肌試驗陽性說明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后位。6、 閉孔內(nèi)肌試驗陽性提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。7、 肛門直腸指檢。特殊類型闌尾炎的臨床特點答：1.小兒急性闌尾炎:病情發(fā)展較快且較重，早期即有高熱.右下腹壓痛和肌緊張是其重要c?體征：穿孔率較高2妊娠期急性闌尾炎:闌尾被推向右上腹，壓痛部位也隨之上移.因腹壁被抬高，所以壓痛，反跳痛，肌緊張均不明顯.大腹膜難以包裹炎癥闌尾，腹膜炎易擴散.3.老年人急性闌尾炎:疼痛感覺遲鈍，主訴不強烈。腹壁薄弱，體征不典型，動脈硬化易導致闌尾缺血壞死.合并癥較多，使病情更趨復雜嚴重簡述內(nèi)痔分期？答:第一期：只在排便時出血，痔塊不脫出于肛門外第二期：排便時痔塊脫出肛門外，排便后自行還納第三期：痔脫出于肛門外需用手才可還納：第四期：痔塊長期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出結腸癌的臨床分期：▲答：1?癌僅限于腸壁內(nèi)為DukesA期2?穿透腸壁侵入漿膜或/及漿膜外，但無淋巴結轉(zhuǎn)移者為B期有淋巴結轉(zhuǎn)移者為C期，其中淋巴結轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近如結腸壁及結腸旁淋巴結者為C1期，轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴結者為C2期，已有遠處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者為D期。直腸癌的常用術式及其適應癥答:①Miles手術適用于腹膜返折以下直腸癌（經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術）Dixon手術適用于距齒狀線5cm以上的直腸癌（直腸低位前切除術）Hartmann手術適用于全身一般情況很差，急性梗阻，不能行上述兩種手術。（經(jīng)直腸癌切除，近端造口，遠端封閉手術）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）【急性重癥膽管炎（ACST）】答：（1）臨床表現(xiàn)：Reyoolds五聯(lián)征（痛、熱、黃、休、迷），即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、神經(jīng)中樞受抑制表現(xiàn)。（2）治療原則：簡單、有效、快速。解除梗阻、通暢引流、積極抗感染、抗休克。膽總管探察術的指征：答：(1)術前已證實或高度懷疑有膽總管結石，包括有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或病史；反復發(fā)作膽絞痛、膽囊炎；有胰腺炎病史；術中膽道造影證實有結石，膽道梗阻或膽管擴張。手術中捫及膽總管內(nèi)有結石、蛔蟲或腫塊；發(fā)現(xiàn)膽總管擴張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚；膽囊結石小，可通過膽囊管進入膽總管；或發(fā)現(xiàn)有胰腺炎表現(xiàn)；或行膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。門脈高壓病理變化答：(1)脾大、脾功能亢進(2)交通支擴張：(3)腹水細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾后癥狀病情急驟嚴重，全身中毒癥狀明顯，有寒戰(zhàn)、高熱起病較緩慢，病程較長，可有高熱，或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗血液化驗WBC及中性粒細胞可明顯增力加血培可陽性WBC可增加，如無繼發(fā)細菌感染，血培陰性；血清學阿米巴抗體陽性糞便檢查無特殊表現(xiàn)部分病人可見阿米巴滋養(yǎng)體或包:宀：囊膿液黃色，涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌棕褐色，無臭，鏡檢可見阿米巴滋養(yǎng)體；若無混合感染，涂片和培養(yǎng)無細菌診斷性治療抗阿米巴藥治療無效抗阿米巴藥物治療有好轉(zhuǎn)膿腫小,多發(fā)大，單發(fā)，多見于肝右葉脾切除的主要適應證外傷性脾破裂(2)門脈高壓癥原發(fā)性疾病及占位性病變造血系統(tǒng)疾病脾切除術的并發(fā)癥：腹腔內(nèi)大出血、膈下感染、血栓-栓塞性并發(fā)癥、脾切除術后兇險性感染胃十二指腸手術方式與注意事項：答：(1)穿孔縫合術：適用于胃十二指腸潰瘍急性穿孔。注意懷疑惡變者需做病理檢查；縫針貫穿全層，不要縫到對面胃壁；打結松緊適度，以免縫線切割水腫胃壁。胃大部切除術：主要包括胃組織的切除和重建胃腸連續(xù)性。適應癥：胃十二指腸潰瘍非手術治療無效或并發(fā)穿孔、出血、幽門梗阻、癌變者。胃切除范圍：胃的遠側(cè)2/3?3/4,包括幽門、近胃側(cè)部分十二指腸球部。重建胃腸連續(xù)性(辨認)：①畢(Billroth)I式：胃與十二指腸吻合，吻合口處不得有張力；

②畢（Billroth）II式：十二指腸斷端縫閉，胃和空腸吻合，并發(fā)癥、后遺癥會多些；胃十二指腸術后并發(fā)癥：答：早期：①術后出血；②術后胃癱（M,胃手術后以胃排空障礙為主的綜合征）；③術后胃腸壁缺血壞死、吻合口破裂或漏；④十二指腸殘端破裂；⑤術后腸梗阻。遠期：①傾倒綜合征（多見于畢II式）；②堿性反流性胃炎；③潰瘍復發(fā)；④營養(yǎng)性并發(fā)癥；⑤殘胃癌（術后5年以上）。肝癌診斷（癥狀+體征+輔助檢查+鑒別診斷）（1） 癥狀：早期多無典型癥狀。肝區(qū)疼痛不適（最常見，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛）；消化道癥狀（食欲減退、消化不良、惡心嘔吐、腹瀉等）；肝腫大（中晚期最主要體征）；轉(zhuǎn)移癥狀（肺、骨、腦轉(zhuǎn)移）；中晚期表現(xiàn)（貧血、黃疸、腹水及惡病質(zhì)）；癌旁綜合征。（2） 體征：肝腫大及肝區(qū)壓痛（質(zhì)硬、邊緣不整、表面不平）；上腹有時可捫及包塊；肝濁音界上升；肝區(qū)可有叩痛（3） 輔助檢查:AFPf±400ug/L，持續(xù)升高并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤等，即可考慮肝癌的診斷（4） 三腔二囊管壓迫止血：病人應側(cè)臥或頭側(cè)轉(zhuǎn)；一般放置24小時，不宜持續(xù)超過3~5天；如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12~24小時，如確已止血，才將管慢慢拔出；每隔12小時放空10~20分鐘，如有出血即再充氣壓迫。（5） 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術食管胃底曲張靜脈破裂出血手術治療：急診手術以賁門周圍血管離斷術（離斷胃冠狀靜脈、胃后靜脈、胃短靜脈、左膈下靜脈）為首選，術前須做Child-Pugh分級。（1） 門體分流術1） 非選擇性：將入肝的門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán)2） 選擇性：旨在保存門靜脈的入肝血流，同時降低食管胃底曲張靜脈的壓力。（2） 斷流手術：脾切除，同時手術阻斷門奇靜脈間的反常血流，以達到止血的目的。食管胃底曲張靜脈破裂出血非手術治療：（1） 食管胃底曲張靜脈破裂出血非手術治療：（1） 建立有效的靜脈通路，適當擴充血容量（2） 藥物止血：加壓素、生長抑素（3） 內(nèi)鏡治療：硬化劑注射兩者對比）門體分流術斷流術優(yōu)占八、、降壓較迅速止血效果較好腹水控制較好止血效果明確門脈壓力增咼，增加肝臟灌流很少發(fā)生肝性腦病切除脾臟，控制脾亢手術創(chuàng)傷較小缺占八、、肝性腦病分流吻合口阻塞再出血食管、胃底的靜脈易再次曲張，術后再出血率明顯高于分流(胃黏膜病變發(fā)生率咼)術后腹水往往加重且難以控制膽囊切除術手術指征：答：①結石數(shù)量多及結石直徑三2~3cm②膽囊壁鈣化或瓷性膽囊伴有膽囊息肉>lcm膽囊壁增厚(>3mm)，即伴有慢性膽囊炎兒童膽囊結石無癥狀者，原則上不手術膽總管探查指征：答：1)術前證實或高度懷疑膽總管有梗阻，包括梗阻性黃疸，膽總管結石，反復發(fā)作的膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。術中證實膽總管有病變：結石、蛔蟲、腫塊。膽總管擴張直徑超過lcm,膽管壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物，膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。膽囊結石小，可能進入膽總管。急