主動脈夾層腔內(nèi)修復的現(xiàn)狀與問題

主動脈夾層腔內(nèi)修復的現(xiàn)狀與問題復旦大學附屬中山醫(yī)院血管外科復旦大學血管外科研究所符偉國 胡國華 王玉琦第一頁，共四十一頁。1999年Dake和Nienaber分別報道TEVAR技術(shù)治療急性B型主動脈夾層。第二頁，共四十一頁。TEVAR治療15年來，在治療理念、操作技術(shù)及支架器具方面都取得了較大進展，如在升主動脈夾層及弓部夾層領(lǐng)域也逐漸應用。長期的隨訪結(jié)果證實了TEVAR已成為B型夾層的首先治療方式。內(nèi)漏及逆撕等仍是需要繼續(xù)攻克的難題。第三頁，共四十一頁。

既往：急性期：發(fā)病14d內(nèi)慢性期：發(fā)病14d后目前提出亞急性期，但定義不一：

INSTEAD

：2w-6w

VIRTUE

：14d-28d

IRAD：

8d-30d

目前基于安全性傾向于在亞急性期行TEVAR術(shù)臨床分期Steuer,J.,Bjorck,M.,Mayer,D.,etal.,DistinctionbetweenacuteandchronictypeBaorticdissection:isthereasub-acutephase?EurJVascEndovascSurg,2013.45(6):627-31.第四頁，共四十一頁。復雜性與非復雜性急性期復雜性：胸痛組織器官低灌注難治性高血壓進行性主動脈周或胸膜腔血腫2周內(nèi)主動脈直徑增加1cm慢性期復雜性：夾層動脈瘤直徑大于5.5cm

復雜性AD如不處理有較高的死亡率，被認為是TEVAR的絕對手術(shù)指征!Fattori,R.,Tsai,T.T.,Myrmel,T.,etal.,ComplicatedacutetypeBdissection:issurgerystillthebestoption?:areportfromtheInternationalRegistryofAcuteAorticDissection.JACCCardiovascInterv,2008.1(4):395-402.第五頁，共四十一頁。非復雜TBAD中也有因假腔通暢而預后差的亞群，所謂非復雜性可能是誤稱，還需要仔細分出真正穩(wěn)定的AD！Augoustides,J.G.,Szeto,W.Y.,Woo,E.Y.,etal.,Thecomplicationsofuncomplicatedacutetype-Bdissection:theintroductionofthePennclassification.JCardiothoracVascAnesth,2012.26(6):1139-44.第六頁，共四十一頁。臨床分型40多年前DeBakey分型和Stanford分型2005年景在平“3N3V”分型2009年Augoustides提出Penn分型2013年Dake教授提出DISSECT分類第七頁，共四十一頁。第八頁，共四十一頁。N:裸區(qū)V：內(nèi)臟區(qū)第九頁，共四十一頁。PennclassificationofischemicpresentationsinacutetypeAaorticdissectionNoischemia(PennclassAa)Localizedischemia(PennclassAb)Generalizedischemia(PennclassAc)Combinedischemia(PennclassAb&c)—

localizedandgeneralizedischemiatogether第十頁，共四十一頁。UniversityofPennsylvaniaClassificationofAcuteStanfordType-BAorticDissectionClinicalPresentationDefinitionofClinicalPresentationClassClassA(Uncomplicated)Absenceofbranch-vesselischemiaorcirculatorycompromiseTypeIhighriskforfutureaorticcomplicationsTypeIIlowriskforfutureaorticcomplicationsClassB(Complicated)Branch-vesselmalperfusionClassC(Complicated)CirculatorycompromiseType-Iaorticrupturewithhemorrhageoutsidetheaorticwallwith/withoutcardiacarrest,shock,andhemothoraxType-IIthreatenedaorticrupturetypicallyheraldedbyrefractorypainand/orhypertensionClassBC(Complicated)Branch-vesselmalperfusioncombinedwithcirculatorycompromise第十一頁，共四十一頁。DISSECT:DurationofdissectionIntimaltear(primary)locationwithintheaortaSizeofaortaSegmental

extentofaortic

involvementfromproximaltodistalboundaryClinicalcomplicationsrelatedtodissectionThrombosisofaorticfalselumenDake,M.D.,Thompson,M.,VanSambeek,M.,etal.,DISSECT:ANewMnemonic-basedApproachtotheCategorizationofAorticDissection.EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery,2013.46(2):175-190.第十二頁，共四十一頁。主動脈弓TEVAR

第十三頁，共四十一頁。主動脈弓TEVAR

近左鎖骨下破口：覆蓋LSA取得足夠的錨定，但仍有截癱風險重建LSALCCA-LSA轉(zhuǎn)流

LSA煙囪支架開窗開槽單分支支架第十四頁，共四十一頁。BrianJ.Manning,KrassiIvancev,PeterL.Harris，Insitufenestrationintheaorticarch，JournalofVascularSurgeryVolume52,Issue22010491-494LSA煙囪支架第十五頁，共四十一頁。開窗、開槽支架第十六頁，共四十一頁。整體式分體式單分支支架第十七頁，共四十一頁。微創(chuàng)Castor第十八頁，共四十一頁。近左頸總破口：雜交技術(shù)

RCCA-LCCA/RCCA-LCCA-LSA煙囪技術(shù)LCCA煙囪LSA和LCCA雙煙囪分支支架+LCCA-LSA旁路主動脈弓TEVAR

第十九頁，共四十一頁。近無名破口：雜交技術(shù)升主動脈-IA-LCCA-LSA旁路煙囪技術(shù)IA和LCCA雙煙囪三分支支架主動脈弓TEVAR

第二十頁，共四十一頁。煙囪支架第二十一頁，共四十一頁。三分支支架InoueKetal.Circulation1999;100:II-316-Ii-321第二十二頁，共四十一頁。Moon等通過CTA行對162例患者的升主動脈重建和精確測量，從解剖方面認為32%適合TEVAR，開口沒有累及主動脈瓣和冠狀動脈，具有合適的直徑和長度以及足夠的錨定區(qū)。升主動脈TEVAR

Moon,M.C.,Greenberg,R.K.,Morales,J.P.,etal.,Computedtomography-basedanatomiccharacterizationofproximalaorticdissectionwithconsiderationforendovascularcandidacy.JVascSurg,2011.53(4):942-9.第二十三頁，共四十一頁。保留冠脈灌注、主動脈瓣功能和弓上分支的血供是升主動脈夾層TEVAR手術(shù)成功的關(guān)鍵。以前認為破口距離冠狀動脈開口至少2cm和距IA開口5mm才適合TEVAR，現(xiàn)在則距冠狀動脈開口2cm和距IA開口5mm為關(guān)鍵點。升主動脈TEVAR

Ronchey,S.,Serrao,E.,Alberti,V.,etal.,EndovascularstentingoftheascendingaortafortypeAaorticdissectionsinpatientsathighriskforopensurgery.EurJVascEndovascSurg,2013.45(5):475-80.第二十四頁，共四十一頁。雜交手術(shù)升主動脈置換+弓上三分支支架

…單純TEVAR覆蓋破口

經(jīng)右頸動脈經(jīng)股動脈穿房間隔，經(jīng)股動靜脈升主動脈TEVAR

第二十五頁，共四十一頁。第二十六頁，共四十一頁。G.MatthewLongo,IraklisI.PipinosEndovasculartechniquesforarchvesselreconstruction，JournalofVascularSurgeryVolume52,Issue4,Supplement201077S-81S第二十七頁，共四十一頁。Lu,Q.,Feng,J.,Zhou,J.,etal.,Endovascularrepairofascendingaorticdissection:anoveltreatmentoptionforpatientsjudgedunfitfordirectsurgicalrepair.JAmCollCardiol,2013.61(18):1917-24.第二十八頁，共四十一頁。選擇的內(nèi)支架要相對短（≤10cm）和較大直徑（≥46cm），不推薦近端帶有裸架的移植物，因為會損傷主動脈瓣并不能達到合適的錨定。也有報道在緊急情況給下將頭端有裸架Talent移植物(MedtronicInc,Minneapolis,MN)倒裝后釋放成功

升主動脈TEVAR

Mccallum,J.C.,Limmer,K.K.,Perricone,A.,etal.,Casereportandreviewoftheliteraturetotalendovascularrepairofacuteascendingaorticrupture:acasereportandreviewoftheliterature.VascEndovascularSurg,2013.47(5):374-8.第二十九頁，共四十一頁。46×100mmTalentorValorgraft[Medtronic]40×100mmCTAGgraft[Gore]46×85mm[Jotec]…Cookoff-the-shelfdeviceforascendingS.Ronchey,E.etalEndovascularStentingoftheAscendingAortaforTypeAAorticDissectionsinPatientsatHighRiskforOpenSurgery,EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgeryVolume45,Issue52013475-480第三十頁，共四十一頁。最新隨訪結(jié)果Fattori等報告IRAD試驗從1995年到2012年收集的1129例急性TBAD，其中藥物組和TEVAR組的1年死亡率基本相同(9.8%vs.8.1%，p=0.604)，而TEVAR組的5年死亡率較低(15.5%vs.29.0%，p=0.018)。Fattori,R.,Montgomery,D.,Lovato,L.,etal.,SurvivalAfterEndovascularTherapyinPatientsWithTypeBAorticDissection:AReportFromtheInternationalRegistryofAcuteAorticDissection(IRAD).JACC:CardiovascularInterventions,2013.6(8):876-882.第三十一頁，共四十一頁。最新隨訪結(jié)果對于慢性TBAD，INSTEAD-XL實驗結(jié)果表明TEVAR組比單獨藥物組具有較低的死亡率，能提高5年生存率和延緩病情進展，并且提到TEVAR可成為復雜性或非復雜性TBAD的一線治療！Nienaber,C.A.,Kische,S.,Rousseau,H.,etal.,EndovascularRepairofTypeBAorticDissection:Long-termResultsoftheRandomizedInvestigationofStentGraftsinAorticDissectionTrial.CircCardiovascInterv,2013.6(4):407-16.第三十二頁，共四十一頁。并發(fā)癥及問題第三十三頁，共四十一頁。DongZHetal.Circulation2009;119:735-741逆向撕裂成A型第三十四頁，共四十一頁。由于弓部的角度及支架的剛性使得兩端對動脈壁造成損傷，所以TEVAR過程要考慮弓部形態(tài)學及支架的柔順性，盡量選用近端無剛性裸架結(jié)構(gòu)。支架節(jié)段的拐角與弓降部轉(zhuǎn)角契合，防止“杠桿效應”及“鳥嘴”，減少內(nèi)漏及支架移位。選擇合適的放大率，目前我們認為是0-10%。第三十五頁，共四十一頁。內(nèi)漏分5型：Ⅰ型內(nèi)漏最常見，是Ⅱ型的五倍，與近端錨定區(qū)較短以及支架與弓的形態(tài)契合差、鈣化較重密切相關(guān)。處理方法有球囊貼覆、增加Cuff或雜交手術(shù)。目前我們認識到假腔血栓化的重要性，一期或二期封堵遠端高流量破口，從而保證TEVAR對主動脈重塑和遠期治療效果。Nienaber,C.A.,Kische,S.,Rousseau,H.,etal.,EndovascularRepairofTypeBAorticDissection:Long-termResultsoftheRandomizedInvestigationofStentGraftsinAorticDissectionTrial.CircCardiovascInterv,2013.6(4):407-16.第三十六頁，共四十一頁。LudovicCanaud,etalLessonslearnedfrommidtermfollow-upofendovascularrepairfortraumaticruptureoftheaorticisthmusJournalofVascularSurgeryVolume4