抗菌藥物臨床應(yīng)用原則及評(píng)價(jià)課件

專(zhuān)家簡(jiǎn)介：俞云松教授俞云松，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院副院長(zhǎng)、感染科主任。中華微生物與免疫學(xué)會(huì)臨床微生物專(zhuān)業(yè)組副組長(zhǎng)浙江省微生物與免疫學(xué)會(huì)副主任委員《中國(guó)抗生素雜志》、《中國(guó)抗感染化療雜志》、《中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》、《中國(guó)感染控制雜志》編委。2005年獲教育部新世紀(jì)青年人才計(jì)劃資助2007年獲浙江省衛(wèi)生廳首屆高層次創(chuàng)新人才資助2008年入選浙江省151人才第一梯隊(duì)。長(zhǎng)期從事傳染病臨床工作，對(duì)感染性疾病，尤其是細(xì)菌感染性疾病的診斷和治療有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。1990年以來(lái)，一直從事細(xì)菌耐藥機(jī)理、耐藥細(xì)菌感染及治療的研究，已發(fā)表論著30余篇。主持的“耐甲氧西林葡萄球菌耐藥性及基因診斷研究”獲2000年浙江省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)；作為主要人員參加的“革蘭陰性菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶及AmpC酶研究”獲2003年浙江省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)?，F(xiàn)主持973子課題一項(xiàng)（“細(xì)菌耐藥機(jī)制及其耐藥性防治研究”），主持國(guó)家自然科學(xué)基金兩項(xiàng)（“超廣譜β-內(nèi)酰胺酶編碼基因及功能研究”和“非發(fā)酵菌碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥機(jī)制研究”）。2005年獲教育部新世紀(jì)人才基金資助?？咕幬锱R床應(yīng)用原則及評(píng)價(jià)

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院感染科俞云松?細(xì)菌耐藥是當(dāng)前臨床抗感染治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)?出現(xiàn)了無(wú)藥可用的細(xì)菌感染多重耐藥菌、廣泛耐藥菌流行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物3、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂（1）品種選擇：（2）給藥劑量：（3）給藥途徑：（4）給藥次數(shù)：（5）療程：（6）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004年10月9日病人伴發(fā)熱感染性疾病非感染性疾病病毒細(xì)菌結(jié)核真菌G＋G－療效好療效不好停藥或降階梯調(diào)整根據(jù)耐藥狀況

寄生蟲(chóng)取相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)經(jīng)驗(yàn)性治療

根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整抗生素CRPNAPPCT?確定初步診斷區(qū)分感染與非感染，細(xì)菌與病毒感染?

除病史、臨床癥狀體征外，能夠幫助我們做診斷和 鑒別診斷的客觀指標(biāo)不多！發(fā)熱待查成為一個(gè)很困 難的工作、臨床醫(yī)生壓力很大的工作?。?！

血常規(guī)及中性分類(lèi)一、正確診斷是正確治療的前提●非感染不需要進(jìn)行病原治療●不同病原體感染需要不同抗病原藥物病毒感染需要抗病毒治療寄生蟲(chóng)感染需要抗寄生蟲(chóng)治療真菌感染使用抗真菌藥物細(xì)菌感染才使用抗菌藥物當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診檢查?血常規(guī)示：WBC0.75×10E9/L，L16％，Hb103g/L，PLT11×10E9/L，ESR55mm/h。?肝功能：TB/DB41.8/21.5umol/L，Alb33.8g/L，ALT/AST172/146IU/L；?CRP19.34mg/L?骨髓常規(guī)：口頭報(bào)告未見(jiàn)明顯白血病征象?治療：泰能，萬(wàn)古霉素及氟康唑抗炎，甲強(qiáng)龍針40mg QD，并給予吉粒芬、吉巨芬升白細(xì)胞、血小板，輸血 小板10u。?癥狀未見(jiàn)明顯緩解，每日體溫最高在39-40℃。轉(zhuǎn)院。診療情況?????當(dāng)?shù)蒯t(yī)院：3.20-3.25“大、萬(wàn)、泰”。3.26-4.2：泰能抗炎。4.3改頭孢美唑抗炎。住院期間：三次骨穿：見(jiàn)嗜血現(xiàn)象，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。4.11再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒明顯，大汗。同時(shí)出現(xiàn)左后枕

部2*3cm大小腫塊，波動(dòng)感不明顯，有觸痛。雙頸前淋巴 結(jié)可觸及，大小約1.0*1.0cm，表面充血，有觸痛。?4.14再次給予泰能、磷霉素抗炎，2天后體溫正常。?4.15行頸部淋巴結(jié)活檢?4.18給予拜復(fù)樂(lè)針、美滿(mǎn)霉素抗炎。病史?主訴：咳嗽10月，咯血8月，寒戰(zhàn)20余天?患者于10月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)晨起及夜間陣發(fā)性咳嗽，初無(wú)痰，后為少許白痰。無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)體重減輕，無(wú)食欲不振，無(wú)消瘦，無(wú)胸悶胸痛。反復(fù)多種抗生素治療無(wú)好轉(zhuǎn)。8月前患者出現(xiàn)咯血，為痰中帶血及整口血痰。?當(dāng)?shù)蒯t(yī)院肺部CT:右肺中葉肺不張，建議纖支鏡檢查。?氣管鏡：右中葉支氣管入口處新生物阻塞，總氣道及各段支氣管管腔通暢。?病理：粘膜慢性炎伴間質(zhì)纖維組織增生。術(shù)前肺部CT右肺中葉肺不張，建議纖支鏡檢查。予剖胸右肺中葉切除術(shù)，病理：右肺中葉炎性包塊，肺葉支氣管旁淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。術(shù)前氣管鏡檢查右中葉支氣管入口處新生物阻塞，總氣道及各段支氣管管腔通暢。病史?組織病理切片：考慮真菌肉芽腫性炎。?停用抗結(jié)核藥物，口服伊曲康唑。?4天前寒戰(zhàn)緩解。為求進(jìn)一步診治住院。頭顱MRI左側(cè)顳葉及局部腦膜異常強(qiáng)化，結(jié)合病史，提示腦炎可能腦脊液墨汁染色隱球菌（正在出芽）體溫曲線腸瘺剖腹探查手術(shù)

拔 除 頸 內(nèi) 管美平0.5g,q6h萬(wàn)古1.0g,q12h2010年220月104日年220月105日年22010月6日年220月107日年220月10年20810日2月年2209日月1001日年220月1011日年220月101日年220210月1日年2203月1041日年220月101日年220510月1日年2206月1071日年220月101日年220810月1日年2209月1002日年220月102年1日2月22日80604020 0

CRP

CRP140120100CRP腹部CT平掃血培養(yǎng)2010-2-19血培養(yǎng)2010-2-17CVC管尖培養(yǎng)2010-2-20血培養(yǎng)二、重視對(duì)細(xì)菌及耐藥的認(rèn)識(shí)●每種抗菌藥物有自己的特點(diǎn)（抗菌譜）●同菌種病原菌感染耐藥性不同需要選不同抗菌藥物（大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs菌株引起的感染，需選用不同抗菌藥物）

細(xì)菌分類(lèi)與命名?林奈雙命名法：屬名+種名

Staphylococcusaureus金黃色葡萄 球菌

EscherichiaCoil大腸埃希菌?最基本分類(lèi)單位：種 洋蔥伯克霍爾德菌?亞種、型、群木糖產(chǎn)堿桿菌木糖氧化亞種

大腸埃希菌：ETEC、EIEC、EHEC、EPEC、

A、B、C、G、D群鏈球菌苯丙氨酸葡萄糖酸鉀埃希菌屬--沙門(mén)菌屬志賀菌屬枸櫞酸菌屬愛(ài)德華菌屬耶爾森菌屬腸桿菌屬-+克雷伯菌屬沙雷菌屬變形桿菌屬+-摩根菌屬普羅威登菌腸桿菌科初步分類(lèi)

非發(fā)酵菌種類(lèi)

非發(fā)酵菌假單胞菌屬

不動(dòng)桿菌屬

鮑曼不動(dòng)桿菌伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌

汪復(fù)，張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué)2004

銅綠假單胞菌產(chǎn)堿桿菌屬

窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌

黃桿菌屬?lài)?guó)內(nèi)ESBLs菌株感染治療1.嚴(yán)重感染的病人：碳青霉烯類(lèi)；2.輕中度的感染：可選擇復(fù)合制劑（舒普深 或特治星），應(yīng)用時(shí)劑量應(yīng)適當(dāng)加大；療 效不佳時(shí)可改碳青霉烯類(lèi)；3.頭霉素也可應(yīng)用，但耐藥比國(guó)外嚴(yán)重；4.環(huán)丙沙星85%左右耐藥；阿米卡星50%左右耐藥。NDM-1----NewDelhimetallo-β-lactamase1

造成包括碳青霉烯類(lèi)抗生素在內(nèi)的幾乎所有抗菌藥物耐藥新的超級(jí)細(xì)菌（NewSuperbugs)CharacterizationofaNewMetallo-β-LactamaseGene,blaNDM-

1,andaNovelErythromycinEsteraseGeneCarriedonaUniqueGeneticStructureinKlebsiellapneumoniaeSequenceType14fromIndiaDYong,MToleman,CGiske,HCho,KSundman,KLee,andTWalsh*Antimicrob.AgentsChemother.2009Dec,53:5046WalshT研究組宣布一瑞典病人從印度攜帶NDM-1金屬酶-泛耐藥-肺炎克雷伯菌的遺傳特征一新的金屬beta-內(nèi)酰胺酶基因發(fā)現(xiàn)VIM-2producingAcinetobactersp.NDM-1producingisolatesPhenotypicdetectionofMBLCLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS,Apr.2005,p.306–325碳青霉烯酶ESBLAmpC超廣譜b-內(nèi)酰胺酶

b-lactamasesD類(lèi)OXAA類(lèi)酶絲氨酸

KPC IMI

GESNMCSMEB類(lèi)金屬酶

VIM*IMPSPM

INDNDM-1GIM SME三、充分了解臨床常見(jiàn)抗菌藥物●不同細(xì)菌感染使用不同的抗菌藥物●充分了解抗菌藥物是個(gè)體化用藥的基礎(chǔ)青霉素G青霉素類(lèi)半合成耐酶

廣譜 復(fù)合青霉素一代:頭孢唑啉-內(nèi)酰胺類(lèi)頭孢菌素 非典型

-內(nèi)酰胺類(lèi)

二代:頭孢呋辛三代:曲松、他啶、頭孢哌酮/舒巴坦四代:頭孢吡肟 頭霉素類(lèi):頭孢西丁、頭孢美唑 碳青霉烯類(lèi):亞胺培能、美羅培南 單環(huán)類(lèi):氨曲能

氧頭孢烯類(lèi)：拉氧頭孢氟氧頭孢是臨床使用最廣的、用量最大的抗菌藥物碳青霉烯類(lèi)抗生素?品種：厄他培南、亞胺培南、美羅培南、帕尼培南?抗菌譜極廣–需氧G+菌：鏈球菌屬、MSSA等–

腸桿菌科，對(duì)ESBL穩(wěn)定性高–銅綠假單胞菌（近年耐藥性上升快,厄他培南無(wú)活性）–厭氧菌?適應(yīng)證–多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染–脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者–病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療第1類(lèi)廣譜碳青霉烯類(lèi),對(duì)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌(如假單胞菌、不動(dòng)桿菌)活性較弱(如厄他培南)第2類(lèi)廣譜碳青霉烯類(lèi),對(duì)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌有效(如帕尼培南，亞胺培南和美羅培南)第3類(lèi)對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌有活性的碳青霉烯類(lèi)(Doripenem)碳青霉烯類(lèi)藥物的分類(lèi)*ShahPM&IsaacsRD.JAntimicrobChemother2003;52:538-542β-內(nèi)酰胺抗生素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑1、半衰期相似2、分布基本一致3、發(fā)揮協(xié)同作用chemicalstructuresofbeta-lactamaseinhibitorsusedinclinicalpracticeβ-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌活性?一般來(lái)說(shuō)，抑制物不滅活PBPs，因此其本身抗菌活性可忽略不計(jì)，但是以下情況例外:?Sulbactam：擬桿菌屬、不動(dòng)菌屬、淋病奈瑟菌(BindingtoPBP2)?Clavulanate：流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌?Tazobactam：伯氏疏螺旋體四、盡可能明確病原體?是正確治療的關(guān)鍵?是合理用藥的基礎(chǔ)病例介紹?患者某某，男，62歲，農(nóng)民?反復(fù)皮膚腫痛1月余，發(fā)熱1周患者1月前雙下肢大腿內(nèi)側(cè)皮膚紅腫熱痛 伴雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛，行走困難，無(wú)發(fā)熱血WBC11.8×109/L，N81.0％尿常規(guī)WBC+患者出現(xiàn)尿痛，伴低熱CRP74.4mg/L，ESR45mm/h頭孢西丁，左氧頭孢西丁雙下肢紅腫好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱6.22出院出院一周后患者逐漸出現(xiàn)左側(cè)陰囊腫痛發(fā)紅，行走時(shí)明顯再次入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一周前，停用地塞米松患者出現(xiàn)高熱，39.5℃左右 伴畏寒，體溫高時(shí)伴頭痛來(lái)立信（左氧）地塞米松舒普深左克（左氧）患者仍反復(fù)發(fā)熱，39.5℃左右7.9入住我院過(guò)去史?半年前患者因“乏力、醬油色尿”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診 斷為“自身免疫性溶血性貧血”，給予強(qiáng)的松治 療（具體不詳），本次起病前服用強(qiáng)的松15mg BID，目前已減量為15mg早，10mg中?患者1月余前曾插秧時(shí)致手皮膚破損?個(gè)人史、婚育史、家族史均無(wú)殊體格檢查?精神差，T38.9℃，P98次/分，R20次/分，BP109/74mmHg?咽紅充血，腹部可見(jiàn)小片狀分布出血點(diǎn)?頸抵抗可疑，病理征未引出?左側(cè)陰囊腫脹，有觸痛入院診斷?1.發(fā)熱待查：敗血癥？?2.自身免疫性溶血性貧血

診斷依據(jù)?患者，老年男性?因自身免疫性溶血性貧血，長(zhǎng)期服用激素 有感染的危險(xiǎn)因素?本次起病有大腿的皮膚腫痛，陰囊腫痛?血象明顯升高，CRP升高首先需考慮敗血癥

泰能0.5q8h磷霉素4.0q8h入院檢查?血常規(guī)、CRP+ASO+RF、ESR、抗結(jié)核抗體、血培養(yǎng)、PPD試驗(yàn)?ANA、AMA、ANCA、免疫球蛋白＋補(bǔ)體?腫瘤標(biāo)志物?胸片，心電圖，腹部B超?腰穿檢驗(yàn)結(jié)果（7.9）?血常規(guī)：WBC13.6×109/L，N89.3％?CRP：6.02mg/L?ESR：29mm/h腰穿結(jié)果（7.10）壓力230mmH2O四次腰穿腦脊液白細(xì)胞變化頭顱MRI（7.25）顱內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，考慮為寄生蟲(chóng)可能性大，炎癥待排?追問(wèn)病史：患者家中養(yǎng)狗?腦弓形蟲(chóng)?。磕X囊蟲(chóng)?。磕X吸蟲(chóng)?。磕X包蟲(chóng)??？?加用阿齊霉素0.5qd靜滴?7.27顱內(nèi)出血：頭顱CT示左側(cè)腦出血伴大面積腦梗塞，自動(dòng)出院7.28峰回路轉(zhuǎn)?23日腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性?抗酸染色弱陽(yáng)性

五、經(jīng)驗(yàn)性用藥如何選??是否感染？Yes?感染部位？?那種病原體可能性大？ 病毒？細(xì)菌？非典型病原體？結(jié)核？真菌？?那類(lèi)細(xì)菌?革蘭陽(yáng)性菌可能性大？陰性菌？ 陰性菌可能性大：腸桿菌科？非發(fā)酵菌？耐藥性？ 產(chǎn)ESBLs?產(chǎn)AmpC酶?兩種酶均產(chǎn)?

革蘭陽(yáng)性菌：金葡菌：MRSA？腸球菌？ 肺炎鏈球菌：青霉素是否高耐？?病情的評(píng)估？確定給藥方案

臨床病情的判定發(fā)熱（38C）或低溫（36C）寒戰(zhàn)白細(xì)胞增多（計(jì)數(shù)大于10，000109/L，特別有核“左移”未成熟的或桿狀核的白細(xì)胞）粒細(xì)胞減少（成熟的多核白細(xì)胞<1000109/L）血小板減少皮膚粘膜出血昏迷，休克多器官衰竭患者，外籍男子，工程師，64歲，2天前從哈薩克斯坦飛至中國(guó)“咽痛、乏力10天，加重伴發(fā)熱、惡心嘔吐2天”入院。查體：體溫：38.5度；脈搏：94次/分；呼吸：24次/分；血壓：85/59mmHg；神清，咽充血，可見(jiàn)膿點(diǎn)，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)明顯腫大，兩下肺呼吸音低，腹膨隆，觸診軟，右上腹壓之不適，左下腹有壓痛，無(wú)反跳痛，Murphy征陰性，肝脾觸診不滿(mǎn)意，移動(dòng)性濁音陰性。血常規(guī)WBC16.2*10^9/L，N%88.4%CRP212.1mg/L；PCT：52.8MG/ML;腎功能BUN16.71mmol/L，CREA205umol/L，肝功能示：ALT/AST/AKP/GGT40/67/113/93U/L，TB/DB46.3/43.0umol/L；敗血癥感染性休克

MRSA藥物+泰能0.5GQ8H

3天后復(fù)查體溫37.3度，咽痛緩解，無(wú)嘔吐血常規(guī)WBC8.8*10^9/L，N%73%，CRP66.9mg/L；PCT：2.6MG/ML;肝腎功能正常。盡量過(guò)度到目標(biāo)治療

Sampling

Includinginvasive procedures whenneeded(BAL…)

Rapidtests

Whenavailable.Gram stain!!!

Startadequateantibiotic coverage

(within1hour?)

TillouAetal.AmSurg2004;70:841-4Drainpurulentcollection經(jīng)驗(yàn)性治療和目標(biāo)治療的統(tǒng)一

留取標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢查 開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 目標(biāo)治療送檢率—邵逸夫醫(yī)院肝病感染科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目?

選擇哪種抗菌藥物(whichantibiotic?)感染部位的常見(jiàn)病原學(xué)(possiblepathogensonsiteof infection)選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物(antibiotics requirement)

-抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費(fèi)用???

考慮藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)(PK/PD)

考慮病人生理和病理生理狀態(tài)(physiologicand pathophysiology)

高齡/兒童/孕婦/哺乳(advancedage/children/pregnant women/breastfeeding)腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全(renal/heptic dysfunction/combined)

其它因素(otherconsiderations)

殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程

(cidalvsstatic/monovscombination/IVvsPO/ duration)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－抗菌藥物選擇

-considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy?評(píng)估病原體

－有的而放矢！?評(píng)估耐藥性

－到位不越位！六、正確對(duì)待培養(yǎng)結(jié)果????區(qū)分作為病原菌的可能性?多份標(biāo)本陽(yáng)性?多種細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性?療效不佳時(shí)?更加注意診斷的問(wèn)題!SSI：根據(jù)手術(shù)部位可能病原菌及耐藥性選藥?????糖尿病，膽石癥患者反復(fù)出現(xiàn)敗血癥（大腸埃希菌ESBLs）腹腔鏡術(shù)后發(fā)熱CRP：35MG/L，膽囊窩積液血培養(yǎng)：溶血葡萄球菌?亞胺培能替考拉寧亞胺培能導(dǎo)管相關(guān)血流感染?拔除導(dǎo)管?診斷的確立血培養(yǎng)?可能的病原菌凝固酶陰性葡萄球菌念珠菌繼發(fā)敗血癥?根據(jù)可能的來(lái)源部位判定病原菌?確立診斷?及時(shí)進(jìn)行有效治療EachhourofdelaySurvivial(%)0.5123456

Delayintreatment(hours)fromhypotensiononsetto effectiveantimicrobialtherapyKumaretal.CritCareMed2006;34:1589-1596.

七、及時(shí)給予有效治療

2154patientswithsepticshock 78.9%goteffectiveantimicrobialtherapy908070605040302010 0(%)41%36%24%15%30%20%10% 0%40%早期抗真菌治療極大改善患者預(yù)后

一項(xiàng)在4個(gè)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行的隊(duì)列研究結(jié)果(n=230)

50%≤24小時(shí)24-48小時(shí)48-72小時(shí)>72小時(shí)死亡率自首次血培養(yǎng)陽(yáng)性開(kāi)始計(jì)時(shí)

GareyKW,etal.ClinInfectDis.2006;43:25-31P＝0.0009?合適的治療–Matchesantibioticsensitivitiesoftheorganism totheantibioticused（所選的抗菌藥物對(duì)病原菌敏 感）?充分的治療–Chooseanappropriateinitialantibiotictherapy–Useoptimaldosing(PDprofiling)–SelectcorrectrouteofadministrationtoensureantibioticpenetrationatsiteofinfectionATS/IDSAGuidelines.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.改善療效八、重視PK/PD參數(shù)的優(yōu)化?保證感染部位濃度?保證臨床療效抗菌藥物殺菌模式抗生素后效應(yīng)

PK/PD評(píng)價(jià)參數(shù)利奈唑胺時(shí)間依賴(lài)性輕～中度T>MIC萬(wàn)古霉素時(shí)間依賴(lài)性持續(xù)較長(zhǎng)AUC24/MIC氨基糖苷類(lèi)濃度依賴(lài)性持續(xù)較長(zhǎng)Cmax/MIC，AUC24/MIC克拉霉素時(shí)間依賴(lài)性輕～中度T>MICβ內(nèi)酰胺類(lèi)時(shí)間依賴(lài)性無(wú)或輕中度T>MIC抗菌藥物的PK/PD分類(lèi)汪復(fù)等。實(shí)用抗感染治療學(xué)。2005版0Cmax:MIC

MICT>MIC

T>MIC給藥間隔

PK/PD參數(shù)Concentration

Time(hours)AUC：藥時(shí)曲線下面積；Cmax：高峰血藥濃度

濃度依賴(lài)性AUC:MIC

時(shí)間依賴(lài)性×100%=%T>MICPK/PD參數(shù)

根據(jù)PK/PD設(shè)計(jì)給藥方法2次給藥123次給藥132TAM 給藥間隔

通過(guò)增加給藥次數(shù)可增加TAM％ 可獲得更高的細(xì)菌學(xué)療效

柴孝也等人監(jiān)修：抗菌化學(xué)療法的ABC，pp.31-40,協(xié)和企畫(huà)，東京（2002）

戸塚恭一：高齡者診療的重點(diǎn)肺炎（齊藤厚編），pp.43-46,日本醫(yī)事新報(bào)社，東京 (2005)Concentration(μg/mL)StrategiestoImproveEfficacy: DoseEscalation0.11000 100 10 1012242048162xDose(g) Dose(g) MICTime(hours)

NicolauDP.CriticalCare2008;12(Suppl4):1-5.PK/PD參數(shù)模擬（頭孢哌酮/舒巴坦）

產(chǎn)ESBLs菌株有效？T>MICs60%以上MIC32ug/ml

MIC90

（64ug/ml)

MIC

（8ug/ml)九、出現(xiàn)多重耐藥菌株感染時(shí)?要充分發(fā)揮智慧根據(jù)最新研究進(jìn)展根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)1240.581280.060.130.25256163264菌株數(shù)被抑制不動(dòng)桿菌累計(jì)μg/ml舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌有內(nèi)源 性抗菌活性40302010 06050%

MIC

舒巴坦的濃度頭孢哌酮-舒巴坦1：1頭孢哌酮舒巴坦

按照舒巴坦計(jì)算MIC分布FASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.患者，女性，于2010-5-11在行橋小腦角腫瘤切除術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)鼻孔流液，考慮腦脊液鼻漏可能，于5月16日行腰大池持續(xù)引流。術(shù)后體溫一直正常。2010-5-20開(kāi)始發(fā)熱，體溫39度，頭痛明顯。舒普深3.0gQ6HCSF：WBC2000，N97.5%術(shù)后第二周

鮑曼腦脊液培養(yǎng)結(jié)果十、臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)???????是否符合基本原則更改或繼續(xù)使用是否有很好的臨床分析是否做到有樣必采是否考慮PK/PD參數(shù)要求是否考慮患者的生理、病理因素是否進(jìn)行炎癥指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察等等臨床病例?患者，男，57歲，?上腹痛伴皮膚發(fā)黃20天?急診放臵左肝內(nèi)PTCD，PTCD引流液培養(yǎng)：大腸埃希菌（ESBL+）?診斷：化膿性膽管炎，PTCD內(nèi)引流術(shù)后，痛風(fēng)，糖尿病，肢體動(dòng)脈閉