神經(jīng)病學(xué)總論-第一醫(yī)院神經(jīng)科教學(xué)課件

神經(jīng)病學(xué)總論1.神經(jīng)病學(xué)總論1.第一章緒論神經(jīng)病學(xué)的地位源于內(nèi)科學(xué)而截然不同于內(nèi)科學(xué)。與諸多的相關(guān)學(xué)科和基礎(chǔ)學(xué)科互相交叉、滲透。神經(jīng)系統(tǒng)最復(fù)雜最精細(xì)的系統(tǒng)。影像學(xué)和其它相關(guān)檢查的發(fā)展提供了新的診斷方法。2.第一章緒論神經(jīng)病學(xué)的地位2.神經(jīng)病學(xué)的組成按結(jié)構(gòu)分：CNSbrainspinePNScranialnervesspinalnerves按功能分：somaticnervoussystemautonomicnervoussystem3.神經(jīng)病學(xué)的組成3.神經(jīng)病學(xué)的研究范圍腦部疾病脊髓疾病周圍神經(jīng)疾病神經(jīng)-肌肉接頭疾病肌肉疾病

4.神經(jīng)病學(xué)的研究范圍4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷方法詳細(xì)的詢問病史；準(zhǔn)確、全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查；必要的輔助檢查。5.神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷方法5.神經(jīng)病學(xué)的重要性及前景二十一世紀(jì)是“大腦”的世紀(jì)；許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病率逐漸增高（包括腦血管病，腫瘤等）；研究熱點(diǎn)很多，有一些突破但突破不多；治療進(jìn)展較少；預(yù)防是關(guān)鍵。6.神經(jīng)病學(xué)的重要性及前景6.第二章意識障礙7.第二章意識障礙7.第二章意識障礙8.第二章意識障礙8.一、概念

意識：指大腦的覺醒程度，是機(jī)體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解的功能，并通過人們的語言、軀體運(yùn)動和行為等表達(dá)出來；或是CNS對內(nèi)外環(huán)境的刺激所作出的應(yīng)答反應(yīng)的能力。意識障礙：CNS對環(huán)境的刺激的應(yīng)答能力的減退或消失。意識的內(nèi)容：即腦的高級神經(jīng)活動，包括：定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。維持意識清醒的結(jié)構(gòu)：大腦皮層和腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)。9.一、概念意識：指大腦的覺醒程度，是機(jī)體對自身和周圍環(huán)境的感二、分類

意識水平下降的意識障礙：

嗜睡（somnolent）昏睡(sopor)

淺昏迷昏迷(coma)中昏迷深昏迷

10.二、分類意識水平下降的意識障礙：10.昏迷程度的鑒別11.昏迷程度的鑒別11.意識內(nèi)容改變的意識障礙：

意識模糊(confusion)：又稱朦朧狀態(tài)，意識范圍的縮小，常有定向力障礙，錯覺多，幻覺少，情感反映與錯覺相關(guān)。是較輕的意識障礙。多見于癔病患者。

譫妄狀態(tài)(deliriumstate)：較上嚴(yán)重，定向力自治力均有障礙，錯覺幻覺均常見，不能溝通。機(jī)型多見于高熱或中毒，慢性見于慢性酒精中毒。12.意識內(nèi)容改變的意識障礙：

意識模糊(confusion)：又特殊類型的意識障礙去皮層綜合征(decorticated)無動性緘默癥(akineticmutism)13.特殊類型的意識障礙去皮層綜合征(decorticated)14.與昏迷鑒別的幾種情況意志缺乏癥閉鎖綜合癥14.4.與昏迷鑒別的幾種情況意志缺乏癥14.5.腦死亡條件過深昏迷；自主呼吸消失；五種重要的腦干反射消失，持續(xù)至少12h；EEG呈一條直線，對任何刺激無反應(yīng)，至少維持30min；腦干誘發(fā)電位引不出波形；腱反射、腹壁反射及頸以下對疼痛刺激反應(yīng)可消失、可存在；除外藥物中毒、低溫和內(nèi)分泌代謝疾病。15.5.腦死亡條件15.第三章神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷

第一節(jié)感覺系統(tǒng)16.第三章神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷第一節(jié)感覺系統(tǒng)16.一、解剖生理

特殊感覺：視、聽、嗅、味感覺 淺感覺：痛、溫覺、一般性觸覺

一般感覺：深感覺：運(yùn)動覺、位置覺、震動覺、識別性觸覺 復(fù)合感覺：實(shí)體覺、圖形覺、重量覺、定位覺

17.一、解剖生理特殊感覺：視、聽、嗅、味17.（一）各種一般性感覺傳導(dǎo)徑路

1、1.痛、溫覺皮膚、粘膜→周圍N→后根N節(jié)→后根N→后角→脊髓丘腦側(cè)束→丘腦外側(cè)核→內(nèi)囊后肢→中央后回2、2.觸覺

后角→脊髓丘腦前束皮膚→周圍N→后根N節(jié)→后根N

后索3、3.深感覺肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱→周圍N→后根N節(jié)→后根N→后索→延髓薄、楔束核→內(nèi)側(cè)丘系→丘腦外側(cè)核→內(nèi)囊后肢→中央后回

18.（一）各種一般性感覺傳導(dǎo)徑路1、1.痛、溫覺18.特點(diǎn)

1）均有其末梢特有感受器2）均由3個向心的感覺N元互連組成3）在第二級N元換元后交叉4）感覺中樞與外周的關(guān)系是對側(cè)性支配

19.特點(diǎn)19.（二）節(jié)段性感覺支配

C2:枕 T8:肋緣C3:頸 T10:臍

C4:肩峰 T12:腹股溝

C5-T2:上肢（由橈→尺）L1-5:下肢前面（由上→下）T4:乳頭平面 S1-2:下肢后面（由下→上）T6:劍突 S3-5:肛周、鞍區(qū)20.（二）節(jié)段性感覺支配C2:枕 T8:肋緣2（三）髓內(nèi)感覺傳導(dǎo)束的層次排列

1、脊髓丘腦束：由內(nèi)→外:C、T、L、S2、薄、楔束：由內(nèi)→外:S、L、T、C21.（三）髓內(nèi)感覺傳導(dǎo)束的層次排列21.二、感覺障礙的臨床表現(xiàn)

（一）抑制性癥狀：感覺減退、缺失完全性感覺缺失：在同一部位各種感覺均缺失。分離性感覺缺失：在同一部位只有某種感覺障礙，而其他感覺保存。（二）刺激性癥狀：1、感覺過敏：輕→強(qiáng)烈2、感覺倒錯：非痛→疼痛3、感覺過度：點(diǎn)→面4、感覺異常：自發(fā)感覺異常5、疼痛：局部疼痛、放射性疼痛、擴(kuò)散性疼痛、灼性神經(jīng)痛

22.二、感覺障礙的臨床表現(xiàn)（一）抑制性癥狀：感覺減退、缺失22三、感覺障礙的定位診斷

1、末梢型：多數(shù)周圍N損害：四肢對稱性、套式各種感覺均障礙2、神經(jīng)干型：單一或多個N干損害：所支配皮膚區(qū)域各種感覺障礙3、神經(jīng)根型：根痛、節(jié)段性分布的各種感覺障礙

23.三、感覺障礙的定位診斷1、末梢型：23.4、脊髓型：（1）后角：節(jié)段性分布 分離性感覺障礙:痛↓、觸（—）、深（—） （2）前聯(lián)合：雙側(cè)對稱性節(jié)段性分布 分離性感覺障礙

（3）半側(cè)損害：損害平面以下同側(cè)深感覺障礙 對側(cè)淺感覺障礙（4）橫貫性損害：損害平面以下各種感覺障礙

24.4、脊髓型：24.5、腦干型：（1）延髓：交叉性感覺障礙:同側(cè)面部 對側(cè)偏身 （2）腦橋、中腦:對側(cè)偏身、面部感覺障礙 常合并同側(cè)顱N下單位癱6、內(nèi)囊型：對側(cè)偏身、面部感覺障礙7、皮質(zhì)型：對側(cè)單肢皮層覺障礙

25.5、腦干型：25.第二節(jié)運(yùn)動系統(tǒng)

26.第二節(jié)運(yùn)動系統(tǒng)26.一、解剖生理：

錐體系統(tǒng)（上運(yùn)動神經(jīng)元）隨意運(yùn)動

組成:下運(yùn)動神經(jīng)元 錐體外系統(tǒng) 不隨意運(yùn)動 小腦系統(tǒng)（一）上運(yùn)動神經(jīng)元:中央前回運(yùn)動C及其發(fā)出的纖維功能：支配、控制、興奮下運(yùn)動N元（二）下運(yùn)動神經(jīng)元:顱神經(jīng)運(yùn)動核及其發(fā)出的纖維脊髓前角運(yùn)動細(xì)胞極其發(fā)出的纖維功能：保持肌張力和反射活動，傳遞N營養(yǎng)及沖動

27.一、解剖生理：錐體系統(tǒng)（錐體束傳導(dǎo)通路：中央前回→錐體束→內(nèi)囊→腦干→皮質(zhì)腦干束→顱N運(yùn)動核→顱N→面,頸部肌肉皮質(zhì)脊髓束→脊髓前角C→脊N→四肢,軀干肌肉

特點(diǎn)：a.二級神經(jīng)元，一次交叉b．除面N下半核和舌下N核外，余顱N核均受雙側(cè)支配c．錐體束與軀體是對側(cè)支配關(guān)系

28.錐體束傳導(dǎo)通路：28.(三)錐體外系：

指錐體系以外與運(yùn)動功能有關(guān)的系統(tǒng)

蒼白球—舊紋狀體豆?fàn)詈藲ず思y狀體尾狀核新紋狀體包括紅核黑質(zhì) 丘腦底核功能：調(diào)節(jié)肌張力，維持身體一定的姿勢

29.(三)錐體外系：指錐體系以外與運(yùn)動功能有關(guān)的系統(tǒng)29（四）小腦

小腦半球包括小腦蚓部 小腦三對腳功能：維持肌張力平衡及姿勢的平衡，協(xié)調(diào)隨意動作

30.（四）小腦小腦半球30.二、運(yùn)動系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)(一)上、下運(yùn)動神經(jīng)元損害的癥狀：癱瘓

31.二、運(yùn)動系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)(一)上、下運(yùn)動神經(jīng)元損害的癥狀1.上、下運(yùn)動神經(jīng)元損害的鑒別32.1.上、下運(yùn)動神經(jīng)元損害的鑒別32.2、定位

1）皮質(zhì)：

刺激性：對側(cè)肢體局限性陣發(fā)性抽搐破壞性：對側(cè)單癱（上運(yùn)動神經(jīng)元癱）2）內(nèi)囊：對側(cè)肢體偏癱（上運(yùn)動神經(jīng)元癱）3）腦干：交叉性癱瘓同側(cè)顱神經(jīng)下運(yùn)動神經(jīng)元癱對側(cè)肢體上運(yùn)動神經(jīng)元癱4）脊髓：截癱或四肢癱（損害平面以下為上運(yùn)動神經(jīng)元癱）

33.2、定位1）皮質(zhì)：33.5）前角：刺激性：肌束顫動破壞性：節(jié)段性分布下運(yùn)動神經(jīng)元癱無感覺障礙6）前根：節(jié)段性分布的下運(yùn)動神經(jīng)元癱或伴根痛和節(jié)段性感覺障礙（后根同時(shí)受累）7）周圍神經(jīng)：受損神經(jīng)支配區(qū)下運(yùn)動神經(jīng)元癱相應(yīng)區(qū)域的感覺障礙

34.5）前角：34.（二）錐體外系損害癥狀

鉛管樣肌強(qiáng)直1、肌強(qiáng)直：齒輪樣肌強(qiáng)直 靜止性震顫 舞蹈樣運(yùn)動 手足徐動癥2、不自主運(yùn)動：扭轉(zhuǎn)痙攣 偏身投擲運(yùn)動35.（二）錐體外系損害癥狀（三）小腦損害癥狀及定位

癥狀：1、共濟(jì)失調(diào)3、構(gòu)音障礙2、肌張力減低4、意向性震顫定位：同側(cè)共濟(jì)失調(diào)1、半球損害： 意向性震顫 眼震 軀干共濟(jì)失調(diào)2、蚓部損害： 醉漢步態(tài) 肌張力減低3、彌漫性損害：軀干和言語共濟(jì)失調(diào)眼震

36.（三）小腦損害癥狀及定位癥狀：36.第三節(jié)反射反射弧組成及分類：感受器傳入神經(jīng)元組成：聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元傳出神經(jīng)元效應(yīng)器 淺反射：皮膚、粘膜反射分類：深反射：腱反射 病理反射：37.第三節(jié)反射反射弧組成及分類：37.一、深反射：肌肉受突然牽引后引起的急速收

縮反應(yīng)。

肱二頭肌反射（C5-6）

肱三頭肌反射（C6-7）1、包括 橈骨膜反射（C5-6）膝反射（L2-4）

踝反射（S1-2）2、臨床意義：下運(yùn)動神經(jīng)元損害、肌肉病變a.減弱或消失：腦、脊髓損害的神經(jīng)性休克期 其他：深昏迷、深麻醉、鎮(zhèn)靜劑等b.增強(qiáng)： 上運(yùn)動神經(jīng)元損害 其他：神經(jīng)官能癥、甲亢等38.一、深反射：肌肉受突然牽引后引起的急速收

縮二、淺反射

角膜反射、咽反射:屬于顱神經(jīng) 腹壁反射:上(T7-8)中(T9-10)下(T11-12)1、包括:提睪反射:L1-2

跖反射:S1-2

肛門反射:S4-51、臨床意義:減弱或消失：上、下運(yùn)動神經(jīng)元損害 昏迷、麻醉、深睡

39.二、淺反射角膜反射、咽反三、病理反射

Babinski征1、包括 Gondon征 Babinski等位征等Chadduck征Oppenheim征2、臨床意義： 正常時(shí)不出現(xiàn) 錐體束損害時(shí)才出現(xiàn)

40.三、病理反射Babin第四節(jié)顱神經(jīng)

顱神經(jīng)共12對：I、II、VIII——感覺神經(jīng)

V、VII、IX、X——混合神經(jīng)III、IV、VI、XI、XII——運(yùn)動神經(jīng)神經(jīng)核位置: 中腦:III-IV(2對)橋腦:V-VIII(4對)延髓:IX-XII（4對）除舌下N核及面N核下部外，余腦神經(jīng)均受雙側(cè)皮質(zhì)核束支配。

41.第四節(jié)顱神經(jīng)顱神經(jīng)共12對：41.一、嗅神經(jīng)：（一）解剖生理：雙極嗅N元（鼻粘膜）→嗅N→嗅球→嗅束→嗅中樞（顳葉鉤回、海馬回前部杏仁核）（二）臨床癥狀1、嗅覺喪失 鼻腔病變嗅溝病變

2、幻嗅：嗅中樞病變

42.一、嗅神經(jīng)：（一）解剖生理：42.二、視神經(jīng)

（一）解剖生理視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞→視神經(jīng)→視交叉（鼻側(cè)交叉）→視束→外側(cè)膝狀體→視輻射→視中樞（枕葉）（二）臨床癥狀：1、視力障礙及視野缺損：視神經(jīng) 全盲 視交叉中央部雙眼顳側(cè)偏盲視交叉外側(cè)部同側(cè)眼鼻側(cè)偏盲視束 雙眼對側(cè)視野同向偏盲，光反射消失視輻射 象限盲或同向偏盲視中樞 對側(cè)視野同向偏盲，光反射存在2、視乳頭異常：水腫：見于顱內(nèi)高壓時(shí)萎縮：分原發(fā)性和繼發(fā)性43.二、視神經(jīng)（一）解剖生理43.三、動眼N、滑車N、外展N

（一）

解剖生理：

上丘E-W核→瞳孔括約肌、睫狀肌中腦

眼N核動眼N

眶上裂→上、下、內(nèi)直及下斜肌下丘→滑車N核→滑車N海綿竇→上斜肌橋腦→外展N核→外展N→

外直肌

44.三、動眼N、滑車N、外展N（一）

解剖生理：44.（二）臨床癥狀：

1、眼肌麻痹：（1）周圍性眼肌麻痹： 動眼N：上瞼下垂，外斜視，向上、內(nèi)、下視受限單一N麻痹瞳孔大且光反射消失，有復(fù)視滑車N：向下外方視受限，有復(fù)視外展N：內(nèi)斜視、外視受限，有復(fù)視三N合并麻痹：眼球固定，瞳孔大且光反射消失，可無復(fù)視（2）核性眼肌麻痹：

選擇性眼肌麻痹，眼肌癱瘓不完全 常合并臨近組織損害癥狀 可出現(xiàn)斜視、復(fù)視45.（二）臨床癥狀：1、眼肌麻痹：45.（3）核間性眼肌麻痹： 一側(cè)眼外展正常內(nèi)側(cè)縱束損害 另側(cè)眼不能同時(shí)內(nèi)收 雙眼會聚功能正常（4）核上性眼肌麻痹：產(chǎn)生雙眼同向偏斜

皮層側(cè)視中樞刺激性病灶:視病灶對側(cè)水平性凝視障礙 破壞性病灶:視病灶同側(cè) （水平同向偏斜）橋腦側(cè)視中樞刺激性病灶:視病灶同側(cè) 破壞性病灶:視病灶對側(cè)垂直性凝視障礙 刺激性:動眼危象

（上丘） 破壞性:雙眼向上同向運(yùn)動不能 無復(fù)視核上性眼肌麻痹特點(diǎn)：雙眼同時(shí)受累 麻痹眼肌反射活動仍保

46.（3）核間性眼肌麻痹：46.2、復(fù)視3、瞳孔大小及光反射改變 動眼神經(jīng)麻痹（1）瞳孔散大：見于腦疝（>5mm） 失明

Horner's征（2）瞳孔縮小：見于橋腦出血 （<2mm） 有機(jī)磷中毒等（3）對光反射消失：反射弧損害視網(wǎng)膜→視N→視交叉→中腦頂蓋前區(qū)→E-W核→動眼N→睫狀神經(jīng)節(jié)→節(jié)后纖維→瞳孔括約肌47.2、復(fù)視47.四、三叉N

（一）

解剖生理1、感覺：頭面部皮膚眼支 眼眶→上頜支→半月N節(jié)→三叉N→ 鼻口腔粘膜下頜支 感覺主核(腦橋)扇形交叉→三叉丘系→脊束核(延髓-C3后角)丘腦外側(cè)核→中央后回 48.四、三叉N（一）

解剖生理48.2、運(yùn)動顳肌三叉N運(yùn)動核（腦橋）→下頜支→咬肌 翼內(nèi)、外肌3、角膜反射：角膜→三叉N（眼支）→三叉N感覺住核→面N核（雙）→面N→眼輪匝肌49.2、運(yùn)動49.（一）臨床表現(xiàn)1、感覺障礙：刺激性：三叉神經(jīng)痛破壞性：面部感覺減退

→周圍性：同側(cè)相應(yīng)分支各種感覺障礙中樞性：蔥皮樣、分離性感覺障礙

2、運(yùn)動障礙： 咀嚼肌癱瘓，張口時(shí)下頜偏向癱瘓側(cè)3、角膜反射：消失50.（一）臨床表現(xiàn)1、感覺障礙：50.五、面N（一）

解剖生理：1、運(yùn)動：面N核→面N→出腦橋→入內(nèi)耳孔（經(jīng)面N管）→出莖乳孔→支配額、皺眉、眼輪匝?。ê松喜浚? 頰肌、口輪匝肌 （核下部）

2、感覺：舌前2/3味覺（孤束核）3、副交感纖維：唾液腺、淚腺分泌（下涎核）51.五、面N（一）

解剖生理：51.（二）

臨床癥狀：

部位：面N核或面N干損害周圍性表現(xiàn)：病灶側(cè):額紋消失、眼瞼不能閉合面癱： 鼻唇溝變淺、口角下垂

中樞性部位：皮層運(yùn)動區(qū)或皮質(zhì)延髓束受損 表現(xiàn)：病灶對側(cè):鼻唇溝變淺、口角下垂 常伴偏癱52.（二）

臨床癥狀：52.六、位聽N：分為蝸N及前庭N

蝸N：司聽覺（一）

解剖生理：（二）

臨床癥狀1、耳聾：傳導(dǎo)性：中耳、外耳道疾患 神經(jīng)性：耳蝸、蝸N2、耳鳴：主觀的聽到持續(xù)性聲響前庭神經(jīng)：司平衡（一）

解剖生理（二）

臨床癥狀1、眩暈：周圍物體或自身旋轉(zhuǎn)的感覺2、平衡障礙：易向患側(cè)傾斜3、眼震53.六、位聽N：分為蝸N及前庭N蝸N：司聽覺53.七、舌咽、迷走N

（一）

解剖生理：

感覺：舌后1/3味覺，咽、軟腭等感覺（孤束核）l

舌咽N 運(yùn)動：咽部肌肉（疑核） 付交感：腮腺分泌（下涎核）

感覺：外耳道、耳廓凹面皮膚（三叉N脊束核）l

迷走N內(nèi)臟感覺（孤束核） 運(yùn)動：咽肌、軟腭（疑核） 付交感：胸腹腔內(nèi)臟（迷走N背核）

54.七、舌咽、迷走N（一）

解剖生理：54.（二）臨床癥狀：球麻痹（延髓麻痹）

55.（二）臨床癥狀：球麻痹（延髓麻痹）55.八、副N（一）解剖生理：延髓支：疑核 喉返N：支配聲帶脊髓支：C1-5前角入顱胸鎖乳突肌斜方肌

（二）臨床癥狀：胸鎖乳突肌、斜方肌萎縮，轉(zhuǎn)頸、聳肩無力，肩下垂。56.八、副N（一）解剖生理：56.九、舌下N（一）

解剖生理舌下神經(jīng)核（延髓）→舌下N舌下N管

舌?。ㄖ唤邮軐?cè)支配）（二）

臨床表現(xiàn)：舌肌癱瘓周圍性（核性、核下性） 舌肌萎縮、舌肌纖顫 伸舌偏向病灶側(cè)中樞性（核上性） 無舌肌萎縮及纖顫 伸舌偏向病灶對側(cè)

57.九、舌下N（一）

解剖生理57.第五節(jié)大腦半球各葉損害的主要癥狀58.第五節(jié)大腦半球各葉損害的主要癥狀58.一、

額葉：1、隨意運(yùn)動障礙——（中央前回）刺激性病灶：對側(cè)抽搐破壞性病灶：對側(cè)單癱或偏癱2、運(yùn)動性失語:——（優(yōu)勢側(cè)額下回后部）3、書寫不能：——（優(yōu)勢側(cè)額中回后部）4、精神障礙：——（額葉前部）主要表現(xiàn)：癡呆、人格改變5、同向凝視：——（額中回后部側(cè)視中樞）刺激性病灶：向病灶對側(cè)斜視破壞性病灶：向病灶同側(cè)斜視6、Foster-Kennedysyndrom：——（額葉底部）主要表現(xiàn)：同側(cè)嗅覺減退、原發(fā)性視N萎縮對側(cè)視乳頭水腫59.一、

額葉：1、隨意運(yùn)動障礙——（中央前回）59.

二、頂葉1、感覺障礙——（中央后回）刺激性病灶：對側(cè)局限性感覺性癲癇發(fā)作破壞性病灶：對側(cè)皮層覺障礙2、失讀：——（優(yōu)勢側(cè)角回）3、失用：——（優(yōu)勢側(cè)緣上回）4、體象障礙：——（非優(yōu)勢側(cè)緣上回）表現(xiàn) 自體認(rèn)識不能 病覺缺失5、對側(cè)同向下象限盲：——（視輻射上部）

60.

二、頂葉1、感覺障礙——（中央后回）60.三、顳葉：1、鉤回發(fā)作：顳葉前部表現(xiàn) 幻嗅、幻味、幻覺 自動癥、精神異常2、感覺性失語：優(yōu)勢側(cè)顳上回后部3、命名性失語：優(yōu)勢側(cè)顳中、下回后部4、對側(cè)視野同向上象限盲：視輻射下部5、嚴(yán)重記憶缺損：雙側(cè)顳葉

61.三、顳葉：1、鉤回發(fā)作：顳葉前部61.一、

枕葉1、對側(cè)同向偏盲：——（視輻射）2、對側(cè)象限盲：——（視輻射不全損害）3、幻視發(fā)作：——（視中樞刺激性病灶）4、視覺失認(rèn)：——（優(yōu)勢側(cè)頂枕區(qū)）62.一、

枕葉1、對側(cè)同向偏盲：——（視輻射）62.第三章神經(jīng)病學(xué)的診斷方法63.第三章神經(jīng)病學(xué)的診斷方法63.一、病史采集病史采集在神經(jīng)內(nèi)科診斷中具有重要地位許多疾病僅僅通過或只能通過病史進(jìn)行診斷病史采集要有實(shí)事求是的原測，避免主觀臆斷。64.一、病史采集病史采集在神經(jīng)內(nèi)科診斷中具有重要地位64.二、病史的內(nèi)容11、現(xiàn)病史主要包括：

起病的情況：如發(fā)病時(shí)間，急緩，誘發(fā)因素和致病因素疾病進(jìn)展和演變的情況：如：疾病的急緩常有定性意義首發(fā)癥狀常有定位價(jià)值65.二、病史的內(nèi)容11、現(xiàn)病史主要包括：65.二、病史的內(nèi)容21、既往史著重要詢問：1）外傷及手術(shù)2）感染3）內(nèi)科疾病4）過敏和中毒2、個人史3、家族史66.二、病史的內(nèi)容21、既往史66.神經(jīng)病學(xué)總論67.神經(jīng)病學(xué)總論1.第一章緒論神經(jīng)病學(xué)的地位源于內(nèi)科學(xué)而截然不同于內(nèi)科學(xué)。與諸多的相關(guān)學(xué)科和基礎(chǔ)學(xué)科互相交叉、滲透。神經(jīng)系統(tǒng)最復(fù)雜最精細(xì)的系統(tǒng)。影像學(xué)和其它相關(guān)檢查的發(fā)展提供了新的診斷方法。68.第一章緒論神經(jīng)病學(xué)的地位2.神經(jīng)病學(xué)的組成按結(jié)構(gòu)分：CNSbrainspinePNScranialnervesspinalnerves按功能分：somaticnervoussystemautonomicnervoussystem69.神經(jīng)病學(xué)的組成3.神經(jīng)病學(xué)的研究范圍腦部疾病脊髓疾病周圍神經(jīng)疾病神經(jīng)-肌肉接頭疾病肌肉疾病

70.神經(jīng)病學(xué)的研究范圍4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷方法詳細(xì)的詢問病史；準(zhǔn)確、全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查；必要的輔助檢查。71.神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷方法5.神經(jīng)病學(xué)的重要性及前景二十一世紀(jì)是“大腦”的世紀(jì)；許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病率逐漸增高（包括腦血管病，腫瘤等）；研究熱點(diǎn)很多，有一些突破但突破不多；治療進(jìn)展較少；預(yù)防是關(guān)鍵。72.神經(jīng)病學(xué)的重要性及前景6.第二章意識障礙73.第二章意識障礙7.第二章意識障礙74.第二章意識障礙8.一、概念

意識：指大腦的覺醒程度，是機(jī)體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解的功能，并通過人們的語言、軀體運(yùn)動和行為等表達(dá)出來；或是CNS對內(nèi)外環(huán)境的刺激所作出的應(yīng)答反應(yīng)的能力。意識障礙：CNS對環(huán)境的刺激的應(yīng)答能力的減退或消失。意識的內(nèi)容：即腦的高級神經(jīng)活動，包括：定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。維持意識清醒的結(jié)構(gòu)：大腦皮層和腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)。75.一、概念意識：指大腦的覺醒程度，是機(jī)體對自身和周圍環(huán)境的感二、分類

意識水平下降的意識障礙：

嗜睡（somnolent）昏睡(sopor)

淺昏迷昏迷(coma)中昏迷深昏迷

76.二、分類意識水平下降的意識障礙：10.昏迷程度的鑒別77.昏迷程度的鑒別11.意識內(nèi)容改變的意識障礙：

意識模糊(confusion)：又稱朦朧狀態(tài)，意識范圍的縮小，常有定向力障礙，錯覺多，幻覺少，情感反映與錯覺相關(guān)。是較輕的意識障礙。多見于癔病患者。

譫妄狀態(tài)(deliriumstate)：較上嚴(yán)重，定向力自治力均有障礙，錯覺幻覺均常見，不能溝通。機(jī)型多見于高熱或中毒，慢性見于慢性酒精中毒。78.意識內(nèi)容改變的意識障礙：

意識模糊(confusion)：又特殊類型的意識障礙去皮層綜合征(decorticated)無動性緘默癥(akineticmutism)79.特殊類型的意識障礙去皮層綜合征(decorticated)14.與昏迷鑒別的幾種情況意志缺乏癥閉鎖綜合癥80.4.與昏迷鑒別的幾種情況意志缺乏癥14.5.腦死亡條件過深昏迷；自主呼吸消失；五種重要的腦干反射消失，持續(xù)至少12h；EEG呈一條直線，對任何刺激無反應(yīng)，至少維持30min；腦干誘發(fā)電位引不出波形；腱反射、腹壁反射及頸以下對疼痛刺激反應(yīng)可消失、可存在；除外藥物中毒、低溫和內(nèi)分泌代謝疾病。81.5.腦死亡條件15.第三章神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷

第一節(jié)感覺系統(tǒng)82.第三章神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷第一節(jié)感覺系統(tǒng)16.一、解剖生理

特殊感覺：視、聽、嗅、味感覺 淺感覺：痛、溫覺、一般性觸覺

一般感覺：深感覺：運(yùn)動覺、位置覺、震動覺、識別性觸覺 復(fù)合感覺：實(shí)體覺、圖形覺、重量覺、定位覺

83.一、解剖生理特殊感覺：視、聽、嗅、味17.（一）各種一般性感覺傳導(dǎo)徑路

1、1.痛、溫覺皮膚、粘膜→周圍N→后根N節(jié)→后根N→后角→脊髓丘腦側(cè)束→丘腦外側(cè)核→內(nèi)囊后肢→中央后回2、2.觸覺

后角→脊髓丘腦前束皮膚→周圍N→后根N節(jié)→后根N

后索3、3.深感覺肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱→周圍N→后根N節(jié)→后根N→后索→延髓薄、楔束核→內(nèi)側(cè)丘系→丘腦外側(cè)核→內(nèi)囊后肢→中央后回

84.（一）各種一般性感覺傳導(dǎo)徑路1、1.痛、溫覺18.特點(diǎn)

1）均有其末梢特有感受器2）均由3個向心的感覺N元互連組成3）在第二級N元換元后交叉4）感覺中樞與外周的關(guān)系是對側(cè)性支配

85.特點(diǎn)19.（二）節(jié)段性感覺支配

C2:枕 T8:肋緣C3:頸 T10:臍

C4:肩峰 T12:腹股溝

C5-T2:上肢（由橈→尺）L1-5:下肢前面（由上→下）T4:乳頭平面 S1-2:下肢后面（由下→上）T6:劍突 S3-5:肛周、鞍區(qū)86.（二）節(jié)段性感覺支配C2:枕 T8:肋緣2（三）髓內(nèi)感覺傳導(dǎo)束的層次排列

1、脊髓丘腦束：由內(nèi)→外:C、T、L、S2、薄、楔束：由內(nèi)→外:S、L、T、C87.（三）髓內(nèi)感覺傳導(dǎo)束的層次排列21.二、感覺障礙的臨床表現(xiàn)

（一）抑制性癥狀：感覺減退、缺失完全性感覺缺失：在同一部位各種感覺均缺失。分離性感覺缺失：在同一部位只有某種感覺障礙，而其他感覺保存。（二）刺激性癥狀：1、感覺過敏：輕→強(qiáng)烈2、感覺倒錯：非痛→疼痛3、感覺過度：點(diǎn)→面4、感覺異常：自發(fā)感覺異常5、疼痛：局部疼痛、放射性疼痛、擴(kuò)散性疼痛、灼性神經(jīng)痛

88.二、感覺障礙的臨床表現(xiàn)（一）抑制性癥狀：感覺減退、缺失22三、感覺障礙的定位診斷

1、末梢型：多數(shù)周圍N損害：四肢對稱性、套式各種感覺均障礙2、神經(jīng)干型：單一或多個N干損害：所支配皮膚區(qū)域各種感覺障礙3、神經(jīng)根型：根痛、節(jié)段性分布的各種感覺障礙

89.三、感覺障礙的定位診斷1、末梢型：23.4、脊髓型：（1）后角：節(jié)段性分布 分離性感覺障礙:痛↓、觸（—）、深（—） （2）前聯(lián)合：雙側(cè)對稱性節(jié)段性分布 分離性感覺障礙

（3）半側(cè)損害：損害平面以下同側(cè)深感覺障礙 對側(cè)淺感覺障礙（4）橫貫性損害：損害平面以下各種感覺障礙

90.4、脊髓型：24.5、腦干型：（1）延髓：交叉性感覺障礙:同側(cè)面部 對側(cè)偏身 （2）腦橋、中腦:對側(cè)偏身、面部感覺障礙 常合并同側(cè)顱N下單位癱6、內(nèi)囊型：對側(cè)偏身、面部感覺障礙7、皮質(zhì)型：對側(cè)單肢皮層覺障礙

91.5、腦干型：25.第二節(jié)運(yùn)動系統(tǒng)

92.第二節(jié)運(yùn)動系統(tǒng)26.一、解剖生理：

錐體系統(tǒng)（上運(yùn)動神經(jīng)元）隨意運(yùn)動

組成:下運(yùn)動神經(jīng)元 錐體外系統(tǒng) 不隨意運(yùn)動 小腦系統(tǒng)（一）上運(yùn)動神經(jīng)元:中央前回運(yùn)動C及其發(fā)出的纖維功能：支配、控制、興奮下運(yùn)動N元（二）下運(yùn)動神經(jīng)元:顱神經(jīng)運(yùn)動核及其發(fā)出的纖維脊髓前角運(yùn)動細(xì)胞極其發(fā)出的纖維功能：保持肌張力和反射活動，傳遞N營養(yǎng)及沖動

93.一、解剖生理：錐體系統(tǒng)（錐體束傳導(dǎo)通路：中央前回→錐體束→內(nèi)囊→腦干→皮質(zhì)腦干束→顱N運(yùn)動核→顱N→面,頸部肌肉皮質(zhì)脊髓束→脊髓前角C→脊N→四肢,軀干肌肉

特點(diǎn)：a.二級神經(jīng)元，一次交叉b．除面N下半核和舌下N核外，余顱N核均受雙側(cè)支配c．錐體束與軀體是對側(cè)支配關(guān)系

94.錐體束傳導(dǎo)通路：28.(三)錐體外系：

指錐體系以外與運(yùn)動功能有關(guān)的系統(tǒng)

蒼白球—舊紋狀體豆?fàn)詈藲ず思y狀體尾狀核新紋狀體包括紅核黑質(zhì) 丘腦底核功能：調(diào)節(jié)肌張力，維持身體一定的姿勢

95.(三)錐體外系：指錐體系以外與運(yùn)動功能有關(guān)的系統(tǒng)29（四）小腦

小腦半球包括小腦蚓部 小腦三對腳功能：維持肌張力平衡及姿勢的平衡，協(xié)調(diào)隨意動作

96.（四）小腦小腦半球30.二、運(yùn)動系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)(一)上、下運(yùn)動神經(jīng)元損害的癥狀：癱瘓

97.二、運(yùn)動系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)(一)上、下運(yùn)動神經(jīng)元損害的癥狀1.上、下運(yùn)動神經(jīng)元損害的鑒別98.1.上、下運(yùn)動神經(jīng)元損害的鑒別32.2、定位

1）皮質(zhì)：

刺激性：對側(cè)肢體局限性陣發(fā)性抽搐破壞性：對側(cè)單癱（上運(yùn)動神經(jīng)元癱）2）內(nèi)囊：對側(cè)肢體偏癱（上運(yùn)動神經(jīng)元癱）3）腦干：交叉性癱瘓同側(cè)顱神經(jīng)下運(yùn)動神經(jīng)元癱對側(cè)肢體上運(yùn)動神經(jīng)元癱4）脊髓：截癱或四肢癱（損害平面以下為上運(yùn)動神經(jīng)元癱）

99.2、定位1）皮質(zhì)：33.5）前角：刺激性：肌束顫動破壞性：節(jié)段性分布下運(yùn)動神經(jīng)元癱無感覺障礙6）前根：節(jié)段性分布的下運(yùn)動神經(jīng)元癱或伴根痛和節(jié)段性感覺障礙（后根同時(shí)受累）7）周圍神經(jīng)：受損神經(jīng)支配區(qū)下運(yùn)動神經(jīng)元癱相應(yīng)區(qū)域的感覺障礙

100.5）前角：34.（二）錐體外系損害癥狀

鉛管樣肌強(qiáng)直1、肌強(qiáng)直：齒輪樣肌強(qiáng)直 靜止性震顫 舞蹈樣運(yùn)動 手足徐動癥2、不自主運(yùn)動：扭轉(zhuǎn)痙攣 偏身投擲運(yùn)動101.（二）錐體外系損害癥狀（三）小腦損害癥狀及定位

癥狀：1、共濟(jì)失調(diào)3、構(gòu)音障礙2、肌張力減低4、意向性震顫定位：同側(cè)共濟(jì)失調(diào)1、半球損害： 意向性震顫 眼震 軀干共濟(jì)失調(diào)2、蚓部損害： 醉漢步態(tài) 肌張力減低3、彌漫性損害：軀干和言語共濟(jì)失調(diào)眼震

102.（三）小腦損害癥狀及定位癥狀：36.第三節(jié)反射反射弧組成及分類：感受器傳入神經(jīng)元組成：聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元傳出神經(jīng)元效應(yīng)器 淺反射：皮膚、粘膜反射分類：深反射：腱反射 病理反射：103.第三節(jié)反射反射弧組成及分類：37.一、深反射：肌肉受突然牽引后引起的急速收

縮反應(yīng)。

肱二頭肌反射（C5-6）

肱三頭肌反射（C6-7）1、包括 橈骨膜反射（C5-6）膝反射（L2-4）

踝反射（S1-2）2、臨床意義：下運(yùn)動神經(jīng)元損害、肌肉病變a.減弱或消失：腦、脊髓損害的神經(jīng)性休克期 其他：深昏迷、深麻醉、鎮(zhèn)靜劑等b.增強(qiáng)： 上運(yùn)動神經(jīng)元損害 其他：神經(jīng)官能癥、甲亢等104.一、深反射：肌肉受突然牽引后引起的急速收

縮二、淺反射

角膜反射、咽反射:屬于顱神經(jīng) 腹壁反射:上(T7-8)中(T9-10)下(T11-12)1、包括:提睪反射:L1-2

跖反射:S1-2

肛門反射:S4-51、臨床意義:減弱或消失：上、下運(yùn)動神經(jīng)元損害 昏迷、麻醉、深睡

105.二、淺反射角膜反射、咽反三、病理反射

Babinski征1、包括 Gondon征 Babinski等位征等Chadduck征Oppenheim征2、臨床意義： 正常時(shí)不出現(xiàn) 錐體束損害時(shí)才出現(xiàn)

106.三、病理反射Babin第四節(jié)顱神經(jīng)

顱神經(jīng)共12對：I、II、VIII——感覺神經(jīng)

V、VII、IX、X——混合神經(jīng)III、IV、VI、XI、XII——運(yùn)動神經(jīng)神經(jīng)核位置: 中腦:III-IV(2對)橋腦:V-VIII(4對)延髓:IX-XII（4對）除舌下N核及面N核下部外，余腦神經(jīng)均受雙側(cè)皮質(zhì)核束支配。

107.第四節(jié)顱神經(jīng)顱神經(jīng)共12對：41.一、嗅神經(jīng)：（一）解剖生理：雙極嗅N元（鼻粘膜）→嗅N→嗅球→嗅束→嗅中樞（顳葉鉤回、海馬回前部杏仁核）（二）臨床癥狀1、嗅覺喪失 鼻腔病變嗅溝病變

2、幻嗅：嗅中樞病變

108.一、嗅神經(jīng)：（一）解剖生理：42.二、視神經(jīng)

（一）解剖生理視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞→視神經(jīng)→視交叉（鼻側(cè)交叉）→視束→外側(cè)膝狀體→視輻射→視中樞（枕葉）（二）臨床癥狀：1、視力障礙及視野缺損：視神經(jīng) 全盲 視交叉中央部雙眼顳側(cè)偏盲視交叉外側(cè)部同側(cè)眼鼻側(cè)偏盲視束 雙眼對側(cè)視野同向偏盲，光反射消失視輻射 象限盲或同向偏盲視中樞 對側(cè)視野同向偏盲，光反射存在2、視乳頭異常：水腫：見于顱內(nèi)高壓時(shí)萎縮：分原發(fā)性和繼發(fā)性109.二、視神經(jīng)（一）解剖生理43.三、動眼N、滑車N、外展N

（一）

解剖生理：

上丘E-W核→瞳孔括約肌、睫狀肌中腦

眼N核動眼N

眶上裂→上、下、內(nèi)直及下斜肌下丘→滑車N核→滑車N海綿竇→上斜肌橋腦→外展N核→外展N→

外直肌

110.三、動眼N、滑車N、外展N（一）

解剖生理：44.（二）臨床癥狀：

1、眼肌麻痹：（1）周圍性眼肌麻痹： 動眼N：上瞼下垂，外斜視，向上、內(nèi)、下視受限單一N麻痹瞳孔大且光反射消失，有復(fù)視滑車N：向下外方視受限，有復(fù)視外展N：內(nèi)斜視、外視受限，有復(fù)視三N合并麻痹：眼球固定，瞳孔大且光反射消失，可無復(fù)視（2）核性眼肌麻痹：

選擇性眼肌麻痹，眼肌癱瘓不完全 常合并臨近組織損害癥狀 可出現(xiàn)斜視、復(fù)視111.（二）臨床癥狀：1、眼肌麻痹：45.（3）核間性眼肌麻痹： 一側(cè)眼外展正常內(nèi)側(cè)縱束損害 另側(cè)眼不能同時(shí)內(nèi)收 雙眼會聚功能正常（4）核上性眼肌麻痹：產(chǎn)生雙眼同向偏斜

皮層側(cè)視中樞刺激性病灶:視病灶對側(cè)水平性凝視障礙 破壞性病灶:視病灶同側(cè) （水平同向偏斜）橋腦側(cè)視中樞刺激性病灶:視病灶同側(cè) 破壞性病灶:視病灶對側(cè)垂直性凝視障礙 刺激性:動眼危象

（上丘） 破壞性:雙眼向上同向運(yùn)動不能 無復(fù)視核上性眼肌麻痹特點(diǎn)：雙眼同時(shí)受累 麻痹眼肌反射活動仍保

112.（3）核間性眼肌麻痹：46.2、復(fù)視3、瞳孔大小及光反射改變 動眼神經(jīng)麻痹（1）瞳孔散大：見于腦疝（>5mm） 失明

Horner's征（2）瞳孔縮?。阂娪跇蚰X出血 （<2mm） 有機(jī)磷中毒等（3）對光反射消失：反射弧損害視網(wǎng)膜→視N→視交叉→中腦頂蓋前區(qū)→E-W核→動眼N→睫狀神經(jīng)節(jié)→節(jié)后纖維→瞳孔括約肌113.2、復(fù)視47.四、三叉N

（一）

解剖生理1、感覺：頭面部皮膚眼支 眼眶→上頜支→半月N節(jié)→三叉N→ 鼻口腔粘膜下頜支 感覺主核(腦橋)扇形交叉→三叉丘系→脊束核(延髓-C3后角)丘腦外側(cè)核→中央后回 114.四、三叉N（一）

解剖生理48.2、運(yùn)動顳肌三叉N運(yùn)動核（腦橋）→下頜支→咬肌 翼內(nèi)、外肌3、角膜反射：角膜→三叉N（眼支）→三叉N感覺住核→面N核（雙）→面N→眼輪匝肌115.2、運(yùn)動49.（一）臨床表現(xiàn)1、感覺障礙：刺激性：三叉神經(jīng)痛破壞性：面部感覺減退

→周圍性：同側(cè)相應(yīng)分支各種感覺障礙中樞性：蔥皮樣、分離性感覺障礙

2、運(yùn)動障礙： 咀嚼肌癱瘓，張口時(shí)下頜偏向癱瘓側(cè)3、角膜反射：消失116.（一）臨床表現(xiàn)1、感覺障礙：50.五、面N（一）

解剖生理：1、運(yùn)動：面N核→面N→出腦橋→入內(nèi)耳孔（經(jīng)面N管）→出莖乳孔→支配額、皺眉、眼輪匝肌（核上部） 頰肌、口輪匝肌 （核下部）

2、感覺：舌前2/3味覺（孤束核）3、副交感纖維：唾液腺、淚腺分泌（下涎核）117.五、面N（一）

解剖生理：51.（二）

臨床癥狀：