急腹癥臨床診斷思路

急腹癥臨床診治思路

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院李偉生第1頁，共57頁。概述第2頁，共57頁。急腹癥

—以急性腹痛為主要表現(xiàn)需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病特點：發(fā)病急，進(jìn)展快，病變多，病情重，危害大早期診斷—重要性診斷依據(jù)：詳細(xì)病史

細(xì)心體檢診斷證據(jù)：實驗室資料

影像學(xué)檢查綜合分析判斷—鑒別診斷第3頁，共57頁。病史腹痛：發(fā)病誘因：油膩食物—膽道疾病暴食飲酒—胰腺疾病飽食后—潰瘍病穿孔劇烈運(yùn)動—腸扭轉(zhuǎn)發(fā)病部位：部位與病變病理及解剖相關(guān)全腹—臟器破裂穿孔轉(zhuǎn)移性—急性闌尾炎放射性：肩背部—肝膽胰病腰部—泌尿結(jié)石第4頁，共57頁。右上腹痛：十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎

急性阻塞性化膿性膽管炎、膽石癥右腎結(jié)石、急性胰腺炎左上腹痛：

胃潰瘍、穿孔、胰腺炎、結(jié)腸炎、心絞痛劍突下痛：

胃、十二指腸潰瘍穿孔、急性胃炎胃痙攣、急性梗阻性化膿性膽管炎急性膽囊炎、膽石癥急性闌尾炎早期、心絞痛第5頁，共57頁。臍周痛：急性腸梗阻、腸痙攣、腸扭轉(zhuǎn)急性腸系膜動脈栓塞急性闌尾炎早期輸尿管結(jié)石、急性腹膜炎右下腹痛：急性闌尾炎、腸套疊右輸尿管結(jié)石回盲部疾病卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕、黃體濾泡破裂左下腹痛：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、細(xì)菌性痢疾左輸尿管結(jié)石卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕、黃體濾泡破裂恥骨上痛：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，急性膀胱炎膀胱結(jié)石第6頁，共57頁。發(fā)病急緩：緩慢加重：炎性病變突發(fā)惡化：臟器破裂、扭轉(zhuǎn)、絞窄疼痛性質(zhì)：持續(xù)性、鈍痛、隱痛—炎癥陣發(fā)性、絞痛、劇痛—痙攣結(jié)石、阻塞持續(xù)性陣發(fā)加重—炎癥、梗阻疼痛程度：輕度—炎癥重度—痙攣、梗阻、扭轉(zhuǎn)、嵌頓、缺血、化學(xué)刺激絞痛—結(jié)石刀割樣痛—化學(xué)刺激第7頁，共57頁。伴隨癥厭食—小兒急性闌尾炎惡心、嘔吐—常見于消化道疾病急性闌尾炎、急性胃腸炎、小腸梗阻咖啡樣吐物—出血—胃擴(kuò)張排氣排便停止—機(jī)械性腸梗阻水樣便—急性胃腸炎粘液便里急后重—急性痢疾小兒腹瀉果醬便—腸套疊臭味血便—急性壞死性腸炎第8頁，共57頁。寒戰(zhàn)高熱、黃疸

—急性梗阻性化膿性膽管炎貧血、休克—出血黃疸—肝、膽、胰頭疾病尿急、尿頻、尿痛、血尿—泌尿系疾病月經(jīng)停止—宮外孕月經(jīng)中期—卵巢囊腫及黃體破裂第9頁，共57頁。體格檢查全身：神志、表情體位面色、粘膜呼吸、心率鞏膜、皮膚體溫第10頁，共57頁。腹部腹部望診：腹型腹式呼吸胃腸型、蠕動波腹壁皮膚及靜脈第11頁，共57頁。腹部觸診

—最主要檢查方法腹壁軟硬度觸痛壓痛—病變部位肌緊張—腹膜炎體征：輕度—早期炎癥、出血明顯—細(xì)菌感染炎癥高度—板樣硬—化學(xué)刺激反跳痛—腹膜反應(yīng)肝、脾腫物異常搏動—血管瘤第12頁，共57頁。腹部叩診

肝濁音界：縮小—氣腹征移動性濁音—腹腔積液鼓音—腸腔脹氣腹部聽診腸鳴音：活躍、高調(diào)、氣過水聲—機(jī)械腸梗阻消失—麻痹性腸梗阻血管雜音：血管瘤第13頁，共57頁。直腸指診—應(yīng)重視肛門松弛度直腸溫度腫物觸痛指套分泌物及血跡第14頁，共57頁。輔助檢查實驗室：

血常規(guī)—紅細(xì)胞、血紅蛋白—出血白細(xì)胞—炎癥淀粉酶—血、尿—急性胰腺炎尿膽紅素—阻塞性黃疸膿汁涂片：革蘭染色陰性桿菌—繼發(fā)性腹膜炎溶血性鏈球菌—原發(fā)性腹膜炎第15頁，共57頁。Ｘ線檢查—重要腹部立位片：膈下游離氣體—氣腹多個液氣平—腸梗阻結(jié)石影—結(jié)石癥膈肌位置—腹腔壓力鋇劑灌腸—低位腸梗阻Ｂ超檢查—普遍常用肝、膽、胰、脾、腎—損傷破裂—病理改變腹腔積液—積血積液第16頁，共57頁。ＣＴ檢查—針對性、必要性實質(zhì)臟器—破裂、出血急性胰腺炎—重要意義內(nèi)鏡檢查—上、下消化道出血—確診意義腹腔穿刺——移動性濁音腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)積液第17頁，共57頁。分類炎性急腹癥：持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性逐漸重發(fā)熱、血白細(xì)胞增高穿孔性急腹癥：突發(fā)全腹痛、腹膜炎體征梗阻性急腹癥：腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、停止排氣便扭轉(zhuǎn)性急腹癥：腹脹伴陣發(fā)性絞痛，停止排氣便結(jié)石性急腹癥：陣發(fā)性絞痛、黃疸或血尿痙攣性急腹癥：陣發(fā)性劇痛可緩解、反復(fù)發(fā)作血管性急腹癥：刀割樣缺血性腹痛第18頁，共57頁。臨床常見病第19頁，共57頁。炎性急腹癥急性闌尾炎—最常見急腹癥癥狀：腹痛—持續(xù)性隱痛—脹痛－劇痛上腹痛－臍周－右下腹胃腸癥－厭食、惡心、嘔吐、腹瀉全身癥－乏力、發(fā)熱、心率快體征：右下腹局限壓痛—重要體征腹膜刺激征－反跳痛、肌緊張右下腹包快－邊界不清、固定體溫升高第20頁，共57頁。

實驗室檢查：血常規(guī)－白細(xì)胞計數(shù)升高超聲波檢查：闌尾腫大或周圍膿腫分型：急性單純性闌尾炎：局限隱痛、體征輕急性化膿性闌尾炎：持續(xù)脹痛、陣發(fā)劇痛、反跳痛、局限肌緊張、發(fā)熱、白血球升高急性壞疽性闌尾炎：持續(xù)性劇痛、局限壓痛、反跳痛、肌緊張、高熱、白血球升高急性穿孔性闌尾炎：全腹痛、壓痛、反跳痛、肌緊張闌尾周圍膿腫：右下腹局限性包快、邊界不清、固定第21頁，共57頁。治療

—手術(shù)治療：確定診斷、早期行闌尾切除術(shù)非手術(shù)療法：單純性急性闌尾炎闌尾周圍膿腫手術(shù)療法：化膿性急性闌尾炎壞疽性急性闌尾炎穿孔性急性闌尾炎第22頁，共57頁。急性膽囊炎發(fā)病因素：膽石－化學(xué)性作用細(xì)菌－繼發(fā)性感染致病菌－大腸桿菌、腸球菌臨床：女性多見：３：１突發(fā)右上腹發(fā)作性劇痛、向右肩放射惡心、嘔吐、厭食、持續(xù)性脹痛陣發(fā)加重發(fā)熱、黃疸右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy征陽性，可捫及腫大膽囊第23頁，共57頁。實驗室：血常規(guī)：白細(xì)胞升高超聲波：膽囊增大、膽囊壁增厚膽囊內(nèi)結(jié)石回聲波治療：

手術(shù)治療：適應(yīng)癥：發(fā)病72小時之內(nèi)，有膽石存在，反復(fù)發(fā)作性急性膽囊炎術(shù)式：膽囊切除術(shù)

非手術(shù)療法：適應(yīng)癥：急性膽囊炎早期發(fā)病72小時以上的急性膽囊炎第24頁，共57頁。急性梗阻性化膿性膽管炎發(fā)病因素：膽管結(jié)石致病菌：大腸桿菌、變形桿菌、腸球菌臨床：發(fā)病急、病情重、發(fā)展快急性病容，右上腹壓痛、腹膜刺激征絞痛、寒戰(zhàn)高熱黃疸—夏科Charcor三聯(lián)征絞痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸.休克、昏迷－雷諾Ｒeynolas五聯(lián)癥第25頁，共57頁。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞升高，中性高、血小板減少超聲波檢查—實用性檢查膽道阻塞部位及結(jié)石存在膽管擴(kuò)張治療：

原則：緊急手術(shù)解除梗阻，施行排膿引流

術(shù)前準(zhǔn)備：6小時內(nèi)抗菌素聯(lián)合應(yīng)用糾正水電解紊亂及心肺功能

手術(shù)：膽總管切開減壓排膿“T’管引流第26頁，共57頁。急性胰腺炎—急性水腫性胰腺炎—急性出血壞死性胰腺炎臨床：飲酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物腹痛：劇烈性上中腹痛，向背放散惡心、嘔吐：劇烈頻繁腹脹：反射中毒性腸麻痹腹膜征：全腹壓痛、肌緊張、反跳痛全身:發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、血性腹水感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷第27頁，共57頁。實驗室檢查：血淀粉酶升高>500u/dl尿淀粉酶升高>300u/dl血清脂肪酶升高>300u/dl血白細(xì)胞升高、血糖升高、血鈣降低X線檢查：腹片：腸脹氣膈升高超聲波：確定診斷治療：非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、解痙止痛、抗生素手術(shù)療法：引流第28頁，共57頁。急性細(xì)菌性痢疾痢疾桿菌引起腸道傳染病臨床：持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加重、寒戰(zhàn)、高熱腹瀉、里急后重、粘液、膿血便左下腹壓痛，腸鳴音亢進(jìn)感染中毒性休克、神志不清血:白細(xì)胞增高便：有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞、培養(yǎng)—痢疾桿菌治療：抗生素抗休克傳染卡片第29頁，共57頁。急性出血性腸炎-----急性壞死性腸炎多發(fā)于空腸、回腸臨床：急性腹痛、持續(xù)性陣發(fā)性加重、臍周明顯發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉—腥臭味血便腹脹、腹肌緊張、全腹壓痛、腸鳴音減弱全身中毒性休克治療：非手術(shù)療法：禁食、胃腸減壓、糾正水電紊亂、抗生素聯(lián)合應(yīng)用、抗休克手術(shù)療法：適應(yīng)癥：腹脹、血性腹水—腸壞死腸道大出血腸梗阻第30頁，共57頁。穿孔性急腹癥—急性腹膜炎征潰瘍病急性穿孔—化學(xué)性腹膜炎—化膿性腹膜炎臨床：突發(fā)全腹刀割樣劇痛、急性痛苦病容，強(qiáng)迫性體位面色蒼白、冷汗、惡心、嘔吐腹式呼吸消失、全腹壓痛、反跳痛、板樣腹肌強(qiáng)直腹部移動性濁音、肝濁音界縮小、腸鳴音消失第31頁，共57頁。X線檢查：立位腹片:膈下游離氣體超聲檢查：腹腔積液腹腔穿刺：胃內(nèi)容物治療：非手術(shù)治療：適應(yīng)：一般狀態(tài)良好、病史短、癥狀輕、體征輕、空腹穿孔、腹腔積液少手術(shù)：腹膜炎癥重、體征明顯、腹腔滲液多、非手術(shù)治療6小時病情加重單純穿孔修補(bǔ)術(shù)胃大部切除術(shù)第32頁，共57頁。急性闌尾炎穿孔—化膿性腹膜炎急性闌尾炎發(fā)作史腹痛：持續(xù)性右下腹痛—全腹痛全腹壓痛、反跳痛、肌緊張發(fā)熱、血白細(xì)胞升高治療：手術(shù)切除闌尾、清洗腹腔第33頁，共57頁。腸穿孔—遲發(fā)性化膿性腹膜炎腸管原發(fā)?。耗c梗阻、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)缺血性腸壞死、腸傷寒、腸阿米巴腸穿孔性腹膜炎—腹膜炎表現(xiàn)不明顯—腸液為中性液發(fā)病4-8小時后出現(xiàn)化膿性腹膜炎全腹壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失治療：手術(shù)切除穿孔腸段、清洗腹腔第34頁，共57頁。梗阻性急腹癥—腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便急性粘連性腸梗阻腹腔手術(shù),感染、創(chuàng)傷、出血、異物史多見于小腸梗阻腹痛為持續(xù)性、腹脹、陣發(fā)性加重惡心、嘔吐、停止排氣排便高位梗阻以頻繁、嘔吐為主低位梗阻以明顯腹脹為主第35頁，共57頁。體征：腹部脹滿、腹式呼吸減弱局部壓痛、腹肌緊張腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲X線：立位腹片：多個液氣平段、腸型治療：單純性—動態(tài)觀察治療24小時不緩解—手術(shù)治療絞窄性—手術(shù)治療第36頁，共57頁。腸套疊回盲部套疊、小腸套疊、結(jié)腸套疊多見于回盲部套疊多發(fā)于小兒腹痛—陣發(fā)性加重血便—果醬樣便腹塊—臘腸樣腫物X線鋇劑灌腸呈杯口樣改變治療：灌腸復(fù)位手術(shù)復(fù)位固定或腸切除術(shù)第37頁，共57頁。嵌頓性腹外疝—多見腹股溝斜疝、股疝臨床:疝塊增大、腹痛逐漸加重、絞痛腫塊不能還納、發(fā)硬、觸痛惡心、嘔吐、腹脹治療：手術(shù)治療—防止疝內(nèi)容物壞死絞窄疝—立即手術(shù)第38頁，共57頁。扭轉(zhuǎn)性急腹癥—腸扭轉(zhuǎn)、

腸系膜扭轉(zhuǎn)、臟器扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)—急性機(jī)械性完全性腸梗阻急性小腸扭轉(zhuǎn)—青壯年突發(fā)劇烈腹部絞痛，以臍周為主持續(xù)性陣發(fā)加重，頻繁嘔吐腹部壓痛，觸及擴(kuò)張腸袢

X線：多種形態(tài)卷曲腸袢第39頁，共57頁。急性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)—老年人臨床:突發(fā)劇烈腹部絞痛持續(xù)性陣發(fā)加重明顯腹脹、嘔吐不明顯

X線腹片：馬蹄狀巨大雙腔充氣腸袢治療:鋇劑灌腸：扭轉(zhuǎn)復(fù)位腸切除術(shù)第40頁，共57頁。腸系膜扭轉(zhuǎn)

—先天性發(fā)育不良以腸系膜上動脈為軸心發(fā)生扭轉(zhuǎn)腸血循環(huán)障礙——腸廣泛壞死陣發(fā)性腹部絞痛頻繁嘔吐腹脹、全腹壓痛、肌緊張、血便治療：手術(shù)治療第41頁，共57頁。內(nèi)臟扭轉(zhuǎn)—少見病—多見于胃扭轉(zhuǎn)、脾扭轉(zhuǎn)、腎扭轉(zhuǎn)—先天性發(fā)育障礙—后天性病變腹部絞痛伴有相應(yīng)癥狀超聲波檢查CT檢查手術(shù)治療第42頁，共57頁。結(jié)石性急腹癥—膽道結(jié)石、尿路結(jié)石—絞痛、陣發(fā)性膽石癥—常見多發(fā)病膽固醇石—膽囊內(nèi)膽色素石—肝膽管內(nèi)混合石—膽囊60%、膽管40%X線顯影第43頁，共57頁。膽囊結(jié)石

—膽固醇石、混合石臨床:膽絞痛—右上腹絞痛陣發(fā)性加重向肩背部放散惡心、嘔吐超聲波檢查：膽囊內(nèi)結(jié)石回聲波—首選方法96%陽性率CT、MRI：可顯示膽囊結(jié)石—不宜治療：解痙止痛劑膽囊切除術(shù)第44頁，共57頁。肝外膽管結(jié)石—膽總管結(jié)石臨床:腹痛：右上腹痛、陣發(fā)性絞痛向右肩背部放射惡心、嘔吐劍突下右上腹壓痛、膽囊腫大觸痛超聲波檢查：膽總管結(jié)石及膽管擴(kuò)張—首選CT、PTC、ERCP—必要時治療：解痙止痛手術(shù)：膽總管取石、T管引流第45頁，共57頁。肝內(nèi)膽管結(jié)石—肝膽管結(jié)石臨床:腹脹痛肝臟不對稱腫大、肝區(qū)壓痛、叩痛超聲波檢查：肝內(nèi)膽管結(jié)石回聲PTC：可顯示肝膽管狹窄、擴(kuò)張CT：可顯示病變范圍—診斷意義治療：手術(shù)取石綜合治療第46頁，共57頁。尿路結(jié)石腎和輸尿管結(jié)石臨床:腹痛：絞痛、劇烈難忍、陣發(fā)性惡心、嘔吐、大汗、不安上段結(jié)石：腰部上腹痛向同側(cè)會陰大腿內(nèi)側(cè)放射中段結(jié)石向中下腹放射下段結(jié)石向尿道及陰莖放射血尿—鏡下血尿X線腹片—95%可見結(jié)石超聲波檢查，可確定結(jié)石CT：觀察結(jié)石治療：解痙止痛，排石,手術(shù)第47頁，共57頁。

膀胱結(jié)石臨床:排尿中斷血尿絞痛向陰莖頭部放射膀胱刺激征：尿急、尿頻、尿痛X線平片：結(jié)石影超聲波：結(jié)石回聲膀胱鏡可直接觀察結(jié)石治療：解痙止痛手術(shù)取石第48頁，共57頁。

尿道結(jié)石臨床:排尿困難、滴尿—急性尿潴留會陰部劇痛超聲波：可有結(jié)石回聲治療：前尿道結(jié)石—推擠鉗取后尿道結(jié)石—推入膀胱第49頁，共57頁。

痙攣性急腹癥—陣發(fā)性絞痛、功能性疾病、除外器質(zhì)性疾病胃痙攣：臨床:發(fā)作性上腹部絞痛，難以忍受有輕度惡心腹軟、無肌緊張可捫及痙攣變硬的胃體柔按壓可減輕治療：解痙止痛劑第50頁，共57頁。腸痙攣:臨床:發(fā)作性臍周絞痛腹軟可捫及痙攣腸塊按壓可減輕癥狀治療：解痙止痛劑第51頁，共57頁。血管性急腹癥—急