呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用1課件

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用

呼吸機(jī)構(gòu)造本質(zhì)上是一種氣體開(kāi)關(guān)，控制系統(tǒng)通過(guò)對(duì)吸氣及呼氣開(kāi)關(guān)的控制而完成輔助通氣功能。氣源吸氣控制開(kāi)關(guān)加溫加濕裝置

控制系統(tǒng)

呼氣控制開(kāi)關(guān)氣道肺呼吸機(jī)構(gòu)造

呼吸機(jī)通過(guò)一定的正壓，克服氣道阻力及肺的彈性阻力，主動(dòng)將氣體交換后，到一定時(shí)間呼吸機(jī)感知病人需要呼氣時(shí)，控制系統(tǒng)打開(kāi)呼氣控制開(kāi)關(guān)，使氣體呼出。所以吸氣是主動(dòng)的過(guò)程，呼氣是被動(dòng)的過(guò)程，主要來(lái)自胸肺的彈性回縮力。判斷是否行機(jī)械通氣可參考的指標(biāo)呼吸衰竭一般治療無(wú)效者；呼吸頻率＞35－40次/分或＜6－8次/分；呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙；嚴(yán)重肺水腫；PaO2＜50mmHg，尤其是吸氧后仍＜50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，PH動(dòng)態(tài)下降。呼吸機(jī)治療的禁忌癥在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥?。?！相對(duì)禁忌癥：1.大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的呼吸衰竭對(duì)策:抽吸血塊及誤吸物,簡(jiǎn)易呼吸器緩慢低壓通氣。原則為:既避免或減少氣道阻塞,又盡可能保障通氣。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭對(duì)策：低壓、限壓，高頻通氣。密切注意肺部體征。3.張力性通氣對(duì)策：先胸腔引流，再正壓通氣。4.心肌梗死繼發(fā)的呼吸衰竭對(duì)策：低壓高頻，減少通氣對(duì)循環(huán)的影響，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)。上機(jī)要點(diǎn)宜早不宜晚充分估計(jì)預(yù)后撤機(jī)的可能性把握：1.呼吸形式:頻率,節(jié)律,動(dòng)度2.意識(shí)

3.血?dú)夥答伜粑鼨C(jī)使用并發(fā)癥及防治1.通氣過(guò)渡與不足；2.人機(jī)對(duì)抗；3.氣道梗阻：如痰痂形成，氣管導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)等；4.低血壓:正壓通氣→胸內(nèi)壓↑→回心血量↓→心輸出量↓；5.胃腸道脹氣與消化道出血：胃腸道血液灌注和回流減少，PH下降，加之正壓通氣本身是一種應(yīng)激性刺激，使胃腸功能受損；6.呼吸道感染(VAP)；7.呼吸機(jī)依賴通氣目標(biāo)改善通氣，PaCO2滿意水平改善組織氧合，PaO2、SPO2滿意水平減少和防止肺損傷參數(shù)調(diào)節(jié)原則：兼顧上述通氣目標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋調(diào)節(jié)CMV/ACMV/PCV參數(shù)調(diào)節(jié)潮氣量（ＶＴ）或預(yù)制壓力控制水平通氣頻率（ｆ）：ACMV（輔助控制通氣）與CMV相比，需設(shè)置觸發(fā)靈敏度，實(shí)際ｆ往往≥設(shè)定ｆ；吸呼比（Ｉ／Ｅ）觸發(fā)靈敏度（Ｔｒｉｇｇｅｒ）CMV/ACMV/PCV主要應(yīng)用

中樞或外圍驅(qū)動(dòng)能力很差者心肺功能貯備較差者需過(guò)度通氣者（現(xiàn)不太主張)上機(jī)初期需要監(jiān)測(cè)的參數(shù)氣道壓：峰壓、平臺(tái)壓、氣道平均壓、內(nèi)源性PEEP潮氣量（VT）呼吸頻率（f）分鐘通氣量（MV)阻力和順應(yīng)性（R、C）PSIMV/SIMV模式

間歇給予控制通氣，隨著自主呼吸功能恢復(fù)，逐漸撤離控制通氣，直至完全撤機(jī)。CMV/ACMV/PCVPSIMV/SIMV每次均為控制通氣間歇給予控制通氣呼氣相呼吸管路關(guān)閉呼氣相呼吸管路開(kāi)放自主呼吸參與程度少自主呼吸參與較多PSIMV/SIMV模式優(yōu)勢(shì)與不足優(yōu)勢(shì)：呼吸支持水平可調(diào)節(jié)范圍大（0～100％）能保證一定的通氣量允許自主呼吸參與不足：自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助需克服呼吸機(jī)回路的阻力

PSIMV/SIMV模式主要應(yīng)用撤機(jī)時(shí)；呼吸肌疲勞者；如自主呼吸頻率過(guò)快，可用此種方法降低自主呼吸頻率和功效PSV模式（純自主模式）概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)制的輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低到吸氣峰流速的一定百分比時(shí)，（一般20％左右），吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。PS水平：一般為10～30cmH2O觸發(fā)靈敏度：一般為－1～－3cmH2OPSV模式優(yōu)勢(shì)與不足優(yōu)勢(shì)：自主呼吸模式人機(jī)協(xié)調(diào)性好：均由病人決定不足：要求患者有一定自主呼吸能力，潮氣量由PS水平、呼吸力學(xué)狀況及吸氣努力共同決定需要監(jiān)測(cè)：潮氣量、呼吸頻率通氣參數(shù)調(diào)節(jié)FiO2：<45％；>50％警惕氧中毒，>60％，而PaO2<60mmHg時(shí)應(yīng)用PEEP；VT：略大于自主呼吸潮氣量，一般6～15ml/kg,實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)血?dú)夂秃粑W(xué)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)不斷調(diào)整；ARDSf：12～20次/分，據(jù)自主呼吸及原發(fā)病而定；MV：等于VT×f；I/E：依通氣、氧合及氣道壓而定，常用值1/2；若I>E，稱反比通氣，往往用于ARDS通氣參數(shù)調(diào)節(jié)氣道峰壓：應(yīng)<25cmH2OPSV水平常用10～30cmH2OPEEP一般2～15cmH2O

觸發(fā)靈敏度：設(shè)置原則：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般設(shè)置為：壓力觸發(fā)－1～－3cmH2O流量觸發(fā)2～6L/min常見(jiàn)病種參數(shù)調(diào)節(jié)原則阻塞性通氣障礙：低通氣，慢頻率，長(zhǎng)呼氣，I/E甚至可1:4，如COPD、哮喘（氣道壓高、阻力大）限制性通氣障礙：應(yīng)用生理參數(shù)設(shè)置或偏高，如神經(jīng)肌肉疾病、術(shù)后病人（肺本身沒(méi)問(wèn)題）換氣功能障礙：改善換氣為主，高濃度吸氧，增加吸氣時(shí)間及PEEP，如ARDS、肺間質(zhì)纖維化病人（關(guān)鍵是氧合不好）其他模式BiPAP：相當(dāng)于PSV+PEEP（PSV與PEEP不同）CPAP：相當(dāng)于PSV與PEEP相同ASV：適應(yīng)性支持通氣PAV：比例輔助通氣Autoflow：自主變流

呼吸機(jī)撤機(jī)指征1.病情控制,神智清楚,肌力良好2.呼吸功能明顯改善:﹝1﹞自主呼吸增強(qiáng),常有人機(jī)對(duì)抗

﹝2﹞咳嗽有力,自主排痰

﹝3﹞清理氣道時(shí)無(wú)明顯呼吸困難

﹝4﹞降低機(jī)械通氣量,病人自主代償,無(wú)明顯缺氧和CO2潴留3.血?dú)夥治龇€(wěn)定一段時(shí)間4.酸堿平衡,水電解質(zhì)平衡撤機(jī)方法

1.準(zhǔn)備,包括心理和身體準(zhǔn)備2.改變通氣模式（1）SIMV：呼吸次數(shù)至5次/分；（2）PSV：當(dāng)壓力支持下降至一定水平或完全撤離；（3）SIMV＋PSV：脫機(jī)的次數(shù)5次/分；（4）CPAP：可以單獨(dú)應(yīng)用，也可與SIMV+PSV合用，方法與PSV基本相同；3.間斷脫機(jī)4.拔除人工氣道—、無(wú)創(chuàng)通氣概念與概況無(wú)創(chuàng)正壓通氣是相對(duì)于有創(chuàng)通氣，即氣管切開(kāi)或氣管插管而言。是通過(guò)面罩或鼻罩等與患者連接，對(duì)有自發(fā)性呼吸但又呼吸不足的患者提供吸氣、呼氣兩水平的壓力支持。他是一種輔助性通氣模式。

近幾年來(lái)，無(wú)創(chuàng)通氣成為呼吸領(lǐng)域最活躍的部分，已成熟應(yīng)用于睡眠呼吸暫停綜合征，COPD，哮喘，急性低氧性呼吸衰竭等。同時(shí)，治療急性心源性肺水腫的報(bào)道也不斷增多。

空氣過(guò)濾大氣渦輪機(jī)(流量傳感器)病人管道氣體釋放壓力控制閥無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的區(qū)別

兩者根本區(qū)別：

呼吸機(jī)與患者的連接方式不同

無(wú)創(chuàng)通氣：以口/鼻面罩和患者相連

有創(chuàng)通氣：需行氣管插管或切開(kāi)

這是正確理解和掌握無(wú)創(chuàng)通氣的基本點(diǎn)。

無(wú)創(chuàng)通氣的基本條件

1、神智清楚，合作治療;2、無(wú)需人工氣道保護(hù)：指有自主清除痰液的能力，沒(méi)有誤吸的危險(xiǎn);

3、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;

4、無(wú)影響鼻面罩的面部損傷;行無(wú)創(chuàng)通氣的絕對(duì)禁忌證1、心跳呼吸停止；2、自主呼吸微弱、昏迷；3、誤吸可能性高；4、合并其他器官功能衰竭，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔等；5、面部創(chuàng)傷/