急性淋巴細(xì)胞性白血病刪減版

急性淋巴細(xì)胞性白血病血液腫瘤科：張淑慧第1頁，共21頁。主要內(nèi)容F定義E學(xué)習(xí)目標(biāo)C病因A輔助檢查F病例分析C分型E臨床表現(xiàn)C護(hù)理E治療第2頁，共21頁。二、學(xué)習(xí)目標(biāo)【掌握】急性白血病病人的護(hù)理評估、主要的護(hù)理診斷及護(hù)理措施；重點(diǎn)掌握：急性白血病的臨床表現(xiàn)，確診方法；【熟悉】1．白血病的分類；2．白血病的病因和發(fā)病機(jī)制第3頁，共21頁。一、定義急性淋巴細(xì)胞白血病(acutelymphoblasticleukemia,ALL)是一種起源于B系或T系淋巴祖細(xì)胞的腫瘤疾病，原始細(xì)胞在骨髓異常增生和聚集并抑制正常造血，導(dǎo)致貧血，血小板減少和中性粒細(xì)胞減少;原始細(xì)胞也可侵及髓外組織，如腦膜、性腺，胸腺、肝、脾，或淋巴結(jié)等，引起相應(yīng)病變。第4頁，共21頁。01急性淋巴細(xì)胞性白血病急性白血病02慢性白血病三、分型第5頁，共21頁。四、病因

1.遺傳及家族因素急性白血病患者同胞的白血病發(fā)病率比無關(guān)人群高4到5倍；單卵孿生子中一人發(fā)生白血病，另一人也有20％的可能也在一年內(nèi)發(fā)生白血病。

2.環(huán)境因素電離輻射可以誘發(fā)動物試驗(yàn)性白血?。辉馐芎溯椛浜笕巳喊l(fā)生白血病明顯增多，電離輻射作為人類白血病的原因之一已被肯定，但機(jī)制未明；孕前和孕期接觸殺蟲劑，主動及被動吸煙可能與兒童發(fā)生白血病有關(guān)；第6頁，共21頁。3.化學(xué)物質(zhì)其中苯及苯同類物，烷化劑被認(rèn)為與人類白血病關(guān)系密切，和白血病有關(guān)的生物因素中，病毒占最重要的地位。4.獲得性基因改變所有白血病病例的白血病細(xì)胞都有獲得性基因改變，至少2/3是非隨機(jī)的，包括染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)的變化，后者包括易位，倒位，缺失，點(diǎn)突變及重復(fù)，這些重排影響基因的表達(dá)，干擾正常細(xì)胞的分化，增生及存活。第7頁，共21頁。五、臨床表現(xiàn)成人白血病大多以急性起病，以發(fā)熱、感染，出血、進(jìn)行性貧血及骨關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)。也有一部分患者起病較緩慢，白血病患者出現(xiàn)癥狀至確診的時間通常只持續(xù)數(shù)周。1.發(fā)熱發(fā)熱是白血病最常見的癥狀之一，尤其是那些體溫在39~41℃的患者，由于腫瘤細(xì)胞在骨髓中的聚積，正常的造血功能受到抑制，患者出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少甚至缺乏，加上自身免疫功能減退，極易出現(xiàn)各種感染，感染部位以咽部、上呼吸道、肺部、腸道及尿路多見。第8頁，共21頁。2.出血部位可遍及全身，以牙齦出血，鼻出血，皮膚瘀點(diǎn)或淤斑以及女性月經(jīng)過多為常見癥狀，視網(wǎng)膜出血可致視力減退或失明，顱內(nèi)出血可致頭痛，惡心，嘔吐，瞳孔不等大，甚至昏迷，死亡。3.貧血發(fā)病開始即有不同程度的貧血，一般血紅蛋白下降到110g/L以下，貧血常隨疾病的進(jìn)展而加重，出現(xiàn)頭暈、頭痛、心悸、耳鳴、胸悶、聽力及視力減退等。4.骨關(guān)節(jié)疼痛白血病患者可出現(xiàn)骨和關(guān)節(jié)疼痛，常見為胸骨局部的壓痛，自發(fā)性胸骨疼痛并不多見。第9頁，共21頁。5.淋巴結(jié)，肝大和脾大白血病患者可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，多數(shù)為全身淋巴結(jié)腫大。6.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)由白血病細(xì)胞直接浸潤所致，腦膜上的白血病細(xì)胞積聚可導(dǎo)致腦脊液循環(huán)的阻礙引起顱內(nèi)壓增高。7.呼吸系統(tǒng)肺部可出現(xiàn)不同程度得白血病細(xì)胞浸潤，表現(xiàn)為支氣管浸潤，栗粒樣肺部病變及胸腔積液等，少數(shù)患者可以胸腔積液為首發(fā)表現(xiàn)。第10頁，共21頁。外周血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在（10~50）×109/L，少數(shù)<5×109/L或>100×109/L，伴有貧血及血小板減少。骨髓象骨髓穿刺檢查是急性白血病的必查項(xiàng)目和確診的主要依據(jù)。多數(shù)骨髓象呈增生明顯活躍或極度活躍，以有關(guān)系列的原始細(xì)胞核幼稚細(xì)胞為主。原始細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞的30%以上，做出急性白血病的診斷。六、輔助檢查其他免疫學(xué)、染色體和基因檢查等。第11頁，共21頁。七、病例分析康樂樂，女，28歲，因確診白血病3月余，要求化療來院?；颊咴从?016年5月底開始無明顯誘因下出現(xiàn)心慌，無明顯胸痛、發(fā)熱等其他不適，未重視就診。今至我院門診復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞10.69×109/L↑、中性粒細(xì)胞1.56×109/L↓、中性粒細(xì)胞百分比14.6%↓、淋巴細(xì)胞百分比52.1%↑、單核細(xì)胞百分比26.26%↑、血紅蛋白43g/L↓、血小板46×109/L↓，于6月30日只我院住院行骨髓穿刺示：原是淋巴細(xì)胞（占81%）異常增殖，基本符合急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓象。既往史：平素體質(zhì)一般，自訴既往肌注“退熱藥”后出現(xiàn)手部水皰。體格檢查：神志清楚，精神好，輕度貧血面容。輔助檢查：本院骨髓穿刺示：紅系增生，粒巨二系受抑和原幼淋巴細(xì)胞占1%，確診為急性淋巴細(xì)胞白血病。第12頁，共21頁。八、治療該病人的治療：于2016年7月6日、8月11日、9月15日予VDCP方案化療：長春地辛4mgd1、8，環(huán)磷酰胺1300mgd1，去甲氧柔紅霉素15mgd1-3，地塞米松15mgd1-14，d15后減量，化療結(jié)束后出院。白血病的治療方法：抗感染A止血B化學(xué)治療C降白細(xì)胞D糾正貧血E造血干細(xì)胞移植E第13頁，共21頁。護(hù)理目標(biāo)：病人能積極配合，采取有效的防護(hù)措施，減少或避免出血。護(hù)理措施：1.病情觀察，減少活動，增加臥床休息時間，做好各項(xiàng)護(hù)理。一、有損傷的危險(xiǎn)：出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤有關(guān)九、護(hù)理4.關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血或深部組織出血，立即停止活動，臥床休息，關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血抬高患者，深部組織出血注意測量血腫范圍，局部冰塊冷敷，必要時壓迫出血，內(nèi)臟出血監(jiān)測生命體征。護(hù)理評價(jià)：病人能描述引起或加重。貧血的危險(xiǎn)因素5.患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化或半流質(zhì)，保持大便通暢，排便不可過度用力，以免誘發(fā)內(nèi)臟出血。3.避免肢體的碰撞或外傷，清洗時避免水溫過高和用力擦洗，禁止挖鼻，牙簽剔牙，一旦鼻腔或牙齒出血，用棉球填塞加用0.1%腎上腺素或凝血酶；必要時遵醫(yī)囑輸注血制品。6.護(hù)理操作輕柔，避免拍打，止血帶不宜扎過緊或時間過長，拔針后延長按壓時間，注射部位交替使用，避免局部血腫形成。2.眼底及顱內(nèi)出血的預(yù)防及護(hù)理：若突發(fā)視野缺損或視力下降，提示出現(xiàn)眼底出血，應(yīng)讓患者臥床休息避免揉眼；若病人出現(xiàn)頭痛、視力模糊、雙側(cè)瞳孔變形不等大等，提示出現(xiàn)顱內(nèi)出血，立即通知醫(yī)生，做好急救準(zhǔn)備。第14頁，共21頁?？谇粌?nèi)加強(qiáng)口腔護(hù)理及漱口，至少每天三次。護(hù)理目標(biāo)：能說出預(yù)防感染的重要性，積極配合，減少或避免感染的發(fā)生。睡前、便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，每次15-20分鐘，保持大便通暢，避免用力誘發(fā)肛裂，增加感染機(jī)會。護(hù)理措施：1.病情觀察2.預(yù)防感染：保持病室空氣清新，每天通風(fēng)30分鐘，用消毒液擦拭桌面及地面，每天紫外線消毒房間30分鐘，音質(zhì)探視人員，粒細(xì)胞絕對值<0.5×109/L時，應(yīng)保護(hù)性隔離。二、有感染的危險(xiǎn)與正常粒細(xì)胞減少、化療有關(guān)遵醫(yī)囑用藥。護(hù)理評價(jià)：能說出預(yù)防感染的重要性。加強(qiáng)營養(yǎng)，僅是高蛋白，高熱量飲食，鼓勵多飲水。第15頁，共21頁。三、活動無耐力與大量、長期化療，白血病引起的代謝增高及貧血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：能認(rèn)識到化療期間合理的休息與活動的重要性，體力逐漸恢復(fù)，生活自理。護(hù)理措施：指導(dǎo)病人合理休息與活動，減少機(jī)體消耗量，避免過度疲勞，增加臥床休息時間，鼓勵生活自理。護(hù)理評價(jià)：能說出活動無耐力下降的原因。給氧，以改善缺氧癥狀。第16頁，共21頁。四、預(yù)感性悲哀：與急性粒細(xì)胞白血病治療效果差、死亡率高有關(guān)ACEGBDFH護(hù)理措施：評估病人的心理反應(yīng)。向病人說明長期情緒低落可造成內(nèi)環(huán)境失調(diào)，加重病情，盡量讓病人保持樂觀的心態(tài)。多關(guān)愛病人，樹立戰(zhàn)勝病魔的信心。護(hù)理目標(biāo)：能正確對待疾病，悲觀情緒減輕或消除。護(hù)士應(yīng)耐心傾聽病人的傾訴，了解其痛苦，鼓勵病人說出內(nèi)心的悲觀情緒。鼓勵病人建立良好的生活方式，聽音樂、打太極等，做有意義的事。護(hù)理評價(jià)：正確對待疾病，減少悲觀情緒。第17頁，共21頁。消化道的預(yù)防及護(hù)理：提供舒適的環(huán)境，選擇癥狀最輕的時候進(jìn)食，以清淡易消化，富含營養(yǎng)，適當(dāng)纖維的食物，少食多餐，進(jìn)食后避免立即平臥。護(hù)理目標(biāo)：能說出化療藥物的不良反應(yīng)并積極預(yù)防?？谇粷兊念A(yù)防及護(hù)理：加強(qiáng)口腔護(hù)理及漱口，每天至少3次，每次含漱15-20分鐘，有潰瘍的用1%-2%碘甘油外涂。護(hù)理措施：選擇合適的靜脈，有遠(yuǎn)到近的原則，避免藥物外滲。骨髓抑制的預(yù)防及護(hù)理：骨髓抑制最強(qiáng)時間一般是7-14天，恢復(fù)時間多為之后的5-10天，加強(qiáng)貧血、感染基礎(chǔ)學(xué)的預(yù)防、觀察和護(hù)理。五、潛在并發(fā)癥：化療藥物的不良反應(yīng)其他：用藥期間應(yīng)觀察病人有無脫發(fā)，神經(jīng)炎，過敏等。護(hù)理評價(jià)：能舉出化療藥的不良反應(yīng)。肝功能損傷的預(yù)防及護(hù)理：用藥期間應(yīng)觀察病人有無黃疸，定期檢查肝功能。第18頁，共21頁。1.白血病的臨床表現(xiàn)？012.白血病的確診方法？02提問第19頁，共21頁。Thanksend第20頁，共21頁。內(nèi)容梗概急性淋巴細(xì)胞性白血病。急性白血病患者同胞的白血病發(fā)病率比無關(guān)人群高4到5倍。單卵孿生子中一人發(fā)生白血病，另一人也有20％的可能也在一年內(nèi)發(fā)生白血病。遭受核輻射后人群發(fā)生白血病明顯增多，電離輻射作為人類白血病的原因之一已被肯定，但機(jī)制未明。所有白血病病例的白血病細(xì)胞都有。原始細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞的30%以上，做出急性白血病的診斷。患者源于2016年5月底開始無明顯誘因下出現(xiàn)心慌，無明顯胸痛、發(fā)熱等其他不適，未重視就診。體格檢查：神志清楚，精神好，輕度貧血面容。輔助檢查：本院骨髓穿刺示：紅系增生，粒巨二系受抑和原幼淋巴細(xì)胞占1%，確診為急性淋巴細(xì)胞白血病。護(hù)理目標(biāo)：病人能積極配合，采取有