外科學(xué)教學(xué)資料-門靜脈高壓癥

門靜脈高壓癥

Portalhypertension第一臨床醫(yī)學(xué)院胃腸腺體外科

桂小龍副教授門靜脈高壓癥第1頁，共50頁。教學(xué)內(nèi)容★Anatomyofportalveinsystem★Etiology,Pathophysiology★Clinicalpresentation,diagnosisanddifferentialdiagnosis★Treatment門靜脈高壓癥第2頁，共50頁。概

念

Portalhypertensionisapathologicstatethattheliverorassociatedstructuresobstructportalbloodflowandresultintheportalveinsystemhypertension門靜脈高壓癥第3頁，共50頁。presentsassplenomegalyandhypersplenism,hematemesisandmelenafromesophagealandgastricvaricesrupture,andascites.第4頁，共50頁。第5頁，共50頁。概

念門脈壓正常值

1.27～2.35kPa(13～24cmH2O)

平均1.76kPa(18cmH2O)門脈高壓

＞25cmH2O30～50cmH2O門靜脈高壓癥第6頁，共50頁。門靜脈解剖門靜脈高壓癥第7頁，共50頁。門靜脈解剖Theportalveinsystemisbetweentwocapillarynetworks

Novalvesinportalveinsystemandthebloodflowcanbe

reversedFourramuscommunicansbetweenportalandsystemiccirculations

門靜脈高壓癥第8頁，共50頁。門靜脈解剖門靜脈高壓癥esophagealandgastricveinsretroperitonealvenousplexusanteriorabdominalwallveinsinferiorrectal-analveins第9頁，共50頁。門靜脈高壓癥產(chǎn)生原因血流阻力增加動(dòng)靜脈交通支開放,門靜脈血流量增多門靜脈高壓癥靜脈血栓形成血吸蟲病肝炎后肝硬化布-加綜合征第10頁，共50頁。門靜脈高壓癥產(chǎn)生原因門靜脈高壓癥第11頁，共50頁。門靜脈高壓癥分型pre-hepaticintra-hepaticpre-sinusoidalSinusoidalpost-sinusoidalpost-hepatic門靜脈高壓癥第12頁，共50頁。門靜脈高壓癥病理生理門靜脈高壓癥

congestive

splenomegaly

充血性脾腫大

ramuscommunicansdilatation

交通支擴(kuò)張

ascites

腹水第13頁，共50頁。門靜脈高壓癥病理改變臨床表現(xiàn)脾腫大門靜脈血流受阻---充血性脾腫大，脾內(nèi)纖維組織增生程度不一，大者達(dá)盆腔脾功能亢進(jìn)脾竇擴(kuò)張，脾內(nèi)纖維組織增生，單核-吞噬細(xì)胞增生和吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象外周血細(xì)胞減少。白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3×109／L，血小板計(jì)數(shù)減少至70～80×109／L門靜脈高壓癥第14頁，共50頁。門靜脈高壓癥脾腫大門靜脈高壓癥第15頁，共50頁。門靜脈高壓癥

病理改變臨床表現(xiàn)交通支擴(kuò)張食管下段、胃底形成曲張靜脈，破裂。立刻發(fā)生急性大出血，嘔吐鮮紅色血液，一次出血量常達(dá)500～1000ml，不易自止，柏油樣便，黑便直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張繼發(fā)性痔臍旁靜脈與腹上、下深靜脈交通支擴(kuò)張前腹壁靜脈曲張腹膜后小靜脈擴(kuò)張、充血門靜脈高壓癥第16頁，共50頁。門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥前腹壁交通支第17頁，共50頁。門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥前腹壁交通支胃底、食管下段交通支第18頁，共50頁。門靜脈高壓癥食管下段、胃底形成曲張靜脈，破裂門靜脈高壓癥第19頁，共50頁。門靜脈高壓癥前腹壁靜脈曲張門靜脈高壓癥第20頁，共50頁。門靜脈高壓癥病理改變臨床表現(xiàn)

腹水

壓力高；肝功能減退，白蛋白合成障礙；膠體滲透壓下降及淋巴液生成增加；醛固酮的作用，鈉水潴留蛙腹，移動(dòng)性濁音門靜脈高壓癥第21頁，共50頁。門靜脈高壓癥腹水門靜脈高壓癥第22頁，共50頁。門靜脈高壓癥病理改變臨床表現(xiàn)門靜脈高壓性胃病胃壁淤血、水腫；胃黏膜下層動(dòng)-靜脈交通支廣泛開放，胃黏膜微循環(huán)發(fā)生障礙，黏膜防御屏障破壞黏膜和黏膜下層細(xì)血管、毛細(xì)血管擴(kuò)張、扭曲；黏膜紅斑征；上消化道出血肝性腦病門體血流短路或手術(shù)分流或肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞功能嚴(yán)重受損---有毒物質(zhì)直接進(jìn)入體循環(huán)精神神經(jīng)綜合征：昏迷門靜脈高壓癥第23頁，共50頁。門靜脈高壓性胃病門靜脈高壓癥第24頁，共50頁。門脈高壓癥診斷病史肝炎和血吸蟲等臨床表現(xiàn)

脾大、脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水等輔助檢驗(yàn)血象、肝功能檢查、術(shù)中直接測壓、影像學(xué)檢查（腹部超聲、食管吞鋇x線、腹腔動(dòng)脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影、計(jì)算機(jī)體層成像）、內(nèi)鏡門靜脈高壓癥第25頁，共50頁。門脈高壓癥診斷腹部超聲門靜脈高壓癥第26頁，共50頁。門脈高壓癥診斷食管吞鋇x線門靜脈高壓癥第27頁，共50頁。門脈高壓癥診斷腹腔動(dòng)脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影門靜脈高壓癥第28頁，共50頁。門脈高壓癥診斷計(jì)算機(jī)體層成像門靜脈高壓癥第29頁，共50頁。內(nèi)鏡門脈高壓癥診斷門靜脈高壓癥第30頁，共50頁。肝功能儲(chǔ)備評(píng)價(jià)Child-Pugh分級(jí)項(xiàng)目異常程度得分123血清膽紅素(mmol／L)＜34.234.2～51.3＞51.3血漿清蛋白(g／L)＞3528～35＜28凝血酶原延長時(shí)間(s)1～34～6＞6(凝血酶原比率%)(30)(30～50)(＜30)腹水無少量，易控制中等量，難控制肝性腦病無輕度中度以上總分5～6分者肝功能良好(A級(jí))，7～9分者中等(B級(jí))，10分以上肝功能差(C級(jí))。門靜脈高壓癥第31頁，共50頁。鑒別上消化道大出血

胃十二腸潰瘍出血應(yīng)激性潰瘍出血

胃癌出血膽道出血門靜脈高壓癥第32頁，共50頁。門脈高壓癥治療食管胃底曲張靜脈破裂出血嚴(yán)重脾腫大，合并明顯的脾功能亢進(jìn)肝硬化引起的頑固性腹水門靜脈高壓癥第33頁，共50頁。

門脈高壓癥治療食管胃底曲張靜脈破裂出血非手術(shù)治療

適應(yīng)癥①黃疸、大量腹水、嚴(yán)重肝功能損害（Child-PughC級(jí)）②手術(shù)治療前準(zhǔn)備門靜脈高壓癥第34頁，共50頁。門脈高壓癥治療食管胃底曲張靜脈破裂出血非手術(shù)治療

方法與步驟建立有效靜脈通道，擴(kuò)容，監(jiān)測生命征藥物治療內(nèi)鏡治療三腔管壓迫止血經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）門靜脈高壓癥第35頁，共50頁。門脈高壓癥治療內(nèi)鏡治療門靜脈高壓癥第36頁，共50頁。門脈高壓癥治療三腔二囊管壓迫止血門靜脈高壓癥第37頁，共50頁。門脈高壓癥治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）門靜脈高壓癥第38頁，共50頁。門脈高壓癥治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)門靜脈高壓癥第39頁，共50頁。門脈高壓癥治療食管胃底曲張靜脈破裂出血手術(shù)治療

適應(yīng)癥①?zèng)]有黃疸、沒有明顯腹水、肝功能Child-PughA、B級(jí)②預(yù)防性手術(shù)③急診手術(shù)門靜脈高壓癥第40頁，共50頁。門脈高壓癥治療食管胃底曲張靜脈破裂出血手術(shù)治療

手術(shù)術(shù)式門體分流術(shù)與斷流手術(shù)門靜脈高壓癥第41頁，共50頁。門脈高壓癥治療門體分流術(shù)非選擇性分流與選擇性分流術(shù)優(yōu)點(diǎn)(1)降壓效果明顯

(2)利于控制腹水缺點(diǎn)(1)肝性腦病

(2)血管吻合口并發(fā)癥

(3)手術(shù)難度較大門靜脈高壓癥第42頁，共50頁。門脈高壓癥治療門靜脈高壓癥第43頁，共50頁。限制性門腔靜脈分流術(shù)門脈高壓癥治療門靜脈高壓癥第44頁，共50頁。門脈高壓癥治療門靜脈高壓癥第45頁，共50頁。門脈高壓癥治療斷流手術(shù)

優(yōu)點(diǎn)①即刻止血效果好②保證了肝門靜脈血流量③手術(shù)創(chuàng)傷較?、苁中g(shù)操作簡單

缺點(diǎn)①門脈降壓效果不確切②復(fù)發(fā)出血率高門靜脈高壓癥第46頁，共50頁。門脈高壓癥治療門靜脈高壓癥第47頁，共50頁。門脈高壓癥治療嚴(yán)重脾腫大，合并明顯的脾功能亢進(jìn)

治療方法脾臟切除術(shù)肝硬化引起的頑固性腹水

治療方法肝移植、TIPS、腹腔-上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)肝臟移植術(shù)

適應(yīng)證

終末期肝臟疾病

門靜脈高壓癥第48頁，共50頁。復(fù)習(xí)題門靜脈系與腔靜脈系之間交通支包括哪些門脈高壓癥形成的可能原因門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)食管胃底曲張靜脈破裂出血的非手術(shù)治療適應(yīng)癥及方法門靜脈高壓癥第49頁，共50頁。內(nèi)容梗概門靜脈高壓癥

Portalhypertension。門靜脈高壓癥

Portalhypertension。門靜脈高壓癥?！顰natomyofportalveinsystem?！顴tiology,Pathophysiology。★Clinicalpresentation,diagnosisanddifferentialdiagnosis。概念。isapathologicstatethattheliverorassociatedstructuresobstructportalb