冠心病-心肌梗死首都醫(yī)科附屬朝陽醫(yī)院

AcuteMyocardial心肌梗死 1心肌梗死Myocardial 臨床表現(xiàn)為持續(xù)胸骨后劇烈疼痛 可發(fā)生心律失常、心力衰竭、休克2Myocardialinfarction流行病3Myocardialinfarction病冠狀動脈粥樣硬畸形：冠 異常，肌痙攣開口閉塞：主動脈夾4Myocardialinfarction發(fā)病機(jī) 5發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制6Myocardialinfarction發(fā)病機(jī)誘因負(fù)荷加冠狀動脈灌注銳7病理冠狀動脈病變8病理9病理病理梗死相關(guān)血管與心肌梗死部位左前降支LD）：左室前壁、尖部、前側(cè)壁、前間隔、二瓣前 肌 右冠狀動脈 下壁、后間隔 左主干（LM）：廣泛前壁MI病理心肌病變急性期固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫、心臟破裂：心室游離壁破裂、室間隔穿孔 病理透壁心肌梗死透壁心肌梗死病理病理病理心肌病變透壁心肌梗ST段抬高性心肌梗死非ST段抬高性心肌梗死病理生理 急性心肌收縮不協(xié)BPHRLVEDP↑，LVEF↓舒張和收縮末期容SV和CO↓，心源性休克（cardiogenic心律失常，動脈血氧含量降病理生理右室梗CVP↑COBP病理生理泵衰竭：AMI引起的心力衰竭Killip分級心力衰竭，肺部Ⅱ肺 <50%肺Ⅲ急性肺水腫，肺 >50%肺源性休病理生理 心室重構(gòu)臨床表現(xiàn)先兆：占50%~81.2%。其他表現(xiàn)：乏力，胸部不適臨床表現(xiàn)：癥狀臨床表現(xiàn)：癥狀疼痛部位、性質(zhì)與心絞痛相似，但程伴出汗、煩躁、恐懼、或瀕死臨床表現(xiàn)：癥狀全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、持續(xù)1胃腸道癥狀 、腹 臨床表現(xiàn)：癥狀臨床表現(xiàn)：癥狀低血壓和休休克：心源性休克（cardiogenicshockCS）,BP<80/50mmHg,LVEDP>18mmHg，周心源性休克心源性休克臨床表現(xiàn)：癥狀臨床表現(xiàn)：癥狀心力衰右心衰臨床表現(xiàn)：體征臨床表現(xiàn)：體征心臟體心臟擴(kuò)HR↑，S1減弱臨床表現(xiàn)：體征臨床表現(xiàn)：體征血壓降休克和心力衰竭的體心電特征性改變ST段呈弓背向上抬病理性QST段壓低≧0.1mV,或/和TT波改心電圖動態(tài)演超急期T波高尖(MI后數(shù)分鐘早期ST段弓背上抬與T波形成單向曲線后數(shù)小時急性T波回降,Q波形成,ST段降致等電線近期病理性Q波,倒置T波變淺(數(shù)周至數(shù)月)陳舊ST-T不變,Q波存在心電圖心電圖心電圖動態(tài)演T波改變在16個月恢心電圖MI定V1,V2 前間V1,V2 前V1,V2 廣泛前 側(cè) 下 右 后放射性核素檢急性期111In-抗肌凝蛋白單克隆抗慢性點掃放射性核素心室存活心肌評 超聲心動心臟大右室梗 檢 檢 24- 2- 3- 3- 11-7-c3- 24-10- 4- 3- 6- 24-3- 8- 2-1-心肌壞死標(biāo)記物增高動態(tài)演變心肌壞死標(biāo)記物增高動態(tài)演變心肌壞死標(biāo)記物增高動態(tài)演變心肌壞死標(biāo)記物增高動態(tài)演變冠狀動脈造確定下一步治冠狀動脈造影冠狀動脈造影冠狀動脈造影冠狀動脈造影典型病典型臨床表心肌壞死標(biāo)記物升高及演 不典型病鑒別心絞急性心包急性肺動脈栓急腹主動脈夾鑒別－心絞疼痛特 心功能不 血壓下 心包摩擦鑒 －急性心包胸痛、發(fā)心包摩擦ＥＣＧ普遍導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段弓背向下抬無病理性Ｑ全身癥狀心臟超聲檢查有助鑒 －急性肺動脈栓胸痛、呼 、休急性右心負(fù)荷加重－右室梗ＥＣＧ：ＳⅠＱⅢＴⅢ，Ｔ波改無ＳＴ段抬高，病理性Ｑ肺通氣－灌注掃鑒 －急腹急性膽囊急性胰腺消化性潰瘍穿鑒 －主動脈夾胸痛劇部血壓不對有或無ＥＣＧ該超聲心動并發(fā)癥 肌功能失調(diào)或斷心臟破栓心室壁心肌梗死后綜合并發(fā)癥 肌功能失調(diào)或斷發(fā)生率嚴(yán)重二尖瓣反心尖部心力衰并發(fā)癥－心臟破裂多在發(fā)病后 出心室游離壁破裂：心包填塞，假性室壁室間隔穿孔：雜音，震顫，心力衰并發(fā)癥－栓發(fā)生率多見于起病后１－２ 俯壁血栓：動脈栓下肢靜脈血栓：肺栓并發(fā)癥－室壁瘤并發(fā)癥－室壁瘤發(fā)生率：５％－２０％心律失俯壁血栓－栓并發(fā)癥－心肌梗死后綜合征并發(fā)癥－心肌梗死后綜合征發(fā)生率多于ＭＩ后數(shù)周致數(shù)月內(nèi)出表現(xiàn)為心包炎、胸膜發(fā)熱、胸治治監(jiān)護(hù)和一般治療護(hù)建立靜脈通治療解除疼

50－100mgim5－10mgimoriv罌粟30－60mgimor硝酸甘0.5mgoriv消心5－10mgoriv治療－再灌注時間就是心肌，時間就是生MI后在盡可能短的時間內(nèi)開通閉塞的冠狀 治療－再灌注介入治療（Percutaneous 適應(yīng)征AMI發(fā)病12小時以近期無活動 病有溶 證的發(fā)病12小時以上,胸痛持續(xù)存在血流動力學(xué)不穩(wěn)AMI合并心源性休溶栓治療梗死相關(guān)血管未開治療－再灌注溶栓治療再通者的治療－再灌注術(shù)前用藥阿斯匹荷量300mg嚼服，維持量100－150mg氯 負(fù)荷量300mg口維持量75mg抵克力荷量500mg口維持量250mg治療－再灌注治療－再灌注PCI成功率：>95%,TIMI3級血流手術(shù)相 率 率降至5%以 證不利之處：熟練的技治療－再灌注 溶栓療適應(yīng)證溶栓藥療治療－溶栓療適應(yīng)ST段抬高 治療－溶栓療證性腦卒中缺血性腦卒中史<1 嚴(yán)重高血壓:BP≧180/110mmHg正在行抗凝治 近 大手術(shù)較長時間的CRP（>10分鐘治療－溶栓療溶栓藥尿激酶（urokinase,150萬－200萬IUIV鏈激酶（streptokinase,150IUIV重組鏈激酶150IUIV 15mgiv,50mgivdrop35mgivdroprt- Totaldose100mg,15mg50mgivdrop30min,35mgivdrop治療－溶栓療療效判斷－梗死相關(guān)血管（IRA）開達(dá)TIMI3級血流臨床指標(biāo)CKMB峰值前移至14小時治療－溶栓療 IRA開通 方便、快 不需要昂貴的設(shè) 多數(shù)醫(yī)院可進(jìn) 費用較 適應(yīng)征嚴(yán)并發(fā)IRA開通率較PCI治療－再灌注治療－再灌注緊急PCI失治療－治療心律失室速、室顫藥物利多卡50mgiv重14mg/min乙胺碘呋75mgiv重12mg/min治療－治療心律失竇性心動過ATROPINE0.5-1mgimor異丙腎上腺0.5-1mgiv 傳導(dǎo)阻滯1度AVB2度Ⅰ型 觀2度Ⅱ型AVB、3度AVB臨時起治療－控制休補(bǔ)充血容CVP>18mmHg、PCWP>18mmHg，停止補(bǔ)應(yīng)用升壓多巴3-15μg/kg.miniv多巴酚丁3-10μg/kg.minivdrop去甲腎上腺素2-8μg/minivdrop主動脈內(nèi)氣囊反搏治療－治療心力衰藥

5-10mgimor20mgimor多巴酚丁3-10μg/kg.minivdrop硝酸甘油30-150μg/minivdrop硝普鈉30-150μg/minivdrop左室輔助裝治療其他藥物治療他汀

改善預(yù)治療恢復(fù)期治非IRA處理手室間隔穿手治治CellCelltype:Adultbonemallow-derivedstemcellsEndothelialprogenitorcells,A