呼吸困難的診斷、鑒別診斷

呼吸困難

Dyspnea解放軍306醫(yī)院彭文鴻第1頁，共68頁。

患者自覺空氣不足、呼吸費力呼吸運動用力鼻翼扇動，張口呼吸端坐呼吸紫紺輔助呼吸肌參加活動呼吸頻率、深度、節(jié)率改變呼吸困難定義第2頁，共68頁。肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難

病因分類第3頁，共68頁。

疾病分類

常見疾病肺源性呼吸困難

氣道阻塞支氣管哮喘、COPD及喉、氣管與支氣管炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或阻塞

肺疾病大葉性或支氣管肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺水腫、彌漫性間質(zhì)性纖維化、肺不張、細(xì)支氣管肺泡癌等

胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤

神經(jīng)肌肉疾病脊髓灰質(zhì)炎病變累及頸髓、重癥肌無力累及呼吸肌、藥物（肌松劑）導(dǎo)致呼吸機麻痹等

膈運動障礙膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、胃擴張、妊娠末期等心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥、一氧化碳、有機磷殺蟲藥、嗎啡類藥物中毒等血液性呼吸困難重度貧血，高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等神經(jīng)精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷、腦炎及腦膜炎等，癔癥第4頁，共68頁。呼吸困難主觀上客觀上感到空氣不足呼吸費力表現(xiàn)呼吸費力重者鼻翼煽動，張口聳肩紫紺端坐呼吸輔助呼吸肌參與活動呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變呼吸困難概念第5頁，共68頁。

發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)第6頁，共68頁。呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2↑肺性呼吸困難的發(fā)生機制第7頁，共68頁。類型時像特點病因

吸氣性吸氣吸氣費力，時間延長上氣道梗阻

呈三凹征干咳、高調(diào)吸氣性喉鳴呼氣性呼氣呼氣費力，時間延長下呼吸道阻塞哮鳴音肺泡彈性減弱混合性吸氣與呼氣呼吸頻率增快、變淺換氣功能障礙病理性呼吸音肺性呼吸困難臨床分類第8頁，共68頁。（一）肺源性呼吸困難機制：

呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留。

分類：

吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難第9頁，共68頁。吸氣性呼吸困難

原因：喉、氣管、大支氣管的狹窄、阻塞。特點：吸氣費力，吸氣時間延長，伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。重者吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征”。常見疾病：①喉部疾?。喝绾硭[、喉痙攣、喉癌、會厭炎②氣管疾?。喝鐨?管腫瘤、氣管異物或氣管受壓第10頁，共68頁。呼氣性呼吸困難原因：肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞。特點：呼氣費力，呼氣時間延長，常有哮鳴音。常見疾?。褐夤芟?、喘息型慢支、慢性阻塞性肺氣腫第11頁，共68頁?；旌闲院粑щy原因：肺部廣泛病變，呼吸面積減少，換氣功能障礙。特點：吸氣與呼氣均費力，呼吸淺快，常伴呼吸音異常，可有病理性呼吸音。常見疾?。褐匕Y肺炎、重癥肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸。第12頁，共68頁。吸氣性呼吸困難見于炎癥、腫瘤、異物等原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄和梗阻吸氣性呼吸困難第13頁，共68頁。第14頁，共68頁。特點：吸氣相困難典型：三凹征threedepressionsign胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙第15頁，共68頁。呼氣性呼吸困難小支氣管狹窄阻塞和肺泡彈性減弱常見于哮喘、慢支、阻塞性肺氣腫特點：呼氣相困難，常伴哮鳴音第16頁，共68頁?；旌闲院粑щy特點：吸氣與呼氣均感費力原因：廣泛性肺部病變常見于：嚴(yán)重的肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、大量胸水或氣胸等第17頁，共68頁。第18頁，共68頁。COPDHallmarksymptom-DyspneaChronicproductivecoughMinorhemoptysispinkpufferbluebloater第19頁，共68頁。第20頁，共68頁。Pneumothorax第21頁，共68頁。第22頁，共68頁。PulmonaryEmbolism第23頁，共68頁。病例男性，55歲，腹部手術(shù)一周后突發(fā)氣促一天，咳、痰血，不燒半臥位，雙肺未及羅音，下肢輕度水腫胸片：右肋膈角變鈍、余未見異常；SpO2下降第24頁，共68頁。補充資料下床活動后出現(xiàn)P2>A2，劍突下心臟搏動增強血氣：I型呼衰EKG：肺性P波B超：右心大，肺動脈增寬第25頁，共68頁。PE、PTE、DVT

PTE常為DVT的并發(fā)癥，DVT是PTE發(fā)生的主要標(biāo)識，二者是同一疾病的不同階段。氣體脂肪羊水腫瘤蟲卵肺栓塞肺血栓栓塞癥DVT99％>90％1％第26頁，共68頁。危險因素原發(fā)性存在和凝血系統(tǒng)相關(guān)并影響血栓形成的多種遺傳性易患因素，以高凝狀態(tài)為主要特點。繼發(fā)性創(chuàng)傷／骨折外科手術(shù)腦卒中(30-60%)各種原因的長期臥床中心靜脈插管慢性靜脈功能不全惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療口服避孕藥、雌激素吸煙、肥胖急性心肌梗死第27頁，共68頁。PTE的臨床表現(xiàn)血流阻塞直接引起的臨床表現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、細(xì)濕羅音、哮鳴音、胸腔積液體征右心負(fù)荷增加引起的臨床表現(xiàn)心悸、暈厥肺動脈高壓的體征、血壓變化、休克下肢血栓栓塞引起的臨床表現(xiàn)患肢疼痛、壓痛患肢周徑>健肢1cm、淺靜脈擴張、患肢壓痛第28頁，共68頁。PTE的診斷方法根據(jù)臨床情況疑診PTE結(jié)合危險因素、臨床表現(xiàn)心電圖、胸片、動脈血氣分析D-Dimer(ELISA法)：為陰性排除指標(biāo)超聲檢查：心臟、下肢對疑診病例進一步檢查以確診PTECTPA、MRPA、PAAPTE－DVT的尋因B超、CTV、MRV、肢體阻抗容積圖（IPG）、核素靜脈造影、X線靜脈造影第29頁，共68頁。血氣、D-D二聚體動脈血氣分析出現(xiàn)氧分壓下降，低碳酸血癥血氣完全正常也不能排除肺栓塞D－Dimer敏感性92～100％，特異性40～43％左右若D-Dimer<0.5mg/L，可基本除外急性PTEELISA是較為可靠的檢測D-Dimer方法第30頁，共68頁。胸片區(qū)域性肺血管紋理稀疏，肺野透亮度增加局部浸潤性陰影；尖端指向肺門的楔形陰影主肺動脈擴張，右肺下動脈橫徑增寬(>15mm)肺門動脈截斷現(xiàn)象患側(cè)橫膈抬高少至中量胸腔積液征肺動脈高壓征，右心房、右心室增大多有異常表現(xiàn)，缺乏特異性提供疑似PTE線索和除外其他疾病第31頁，共68頁。第32頁，共68頁。CTPA直接征象直接征象血管腔充盈缺損（中心型或環(huán)形、半月形、附壁）間接征象肺動脈擴張，肺動脈高壓“馬賽克”征肺出血，肺梗死及繼發(fā)的肺炎；伴發(fā)的胸腔積液。右心房室增大、心包積液、腔靜脈擴張第33頁，共68頁。螺旋CT(SCT)肺動脈造影(CTPA)CTPA對肺段以上PTE診斷有重要價值，對亞段PTE的診斷價值有限。但SCTA檢查陰性，不治療是安全的(1%)能同時顯示肺及肺外的其他胸部疾患，CTPA可以觀察血管壁有助于肺血管病鑒別診斷及胸肺疾病鑒別診斷。敏感性：90－97％特異性：90－98％定位診斷準(zhǔn)確率94％第34頁，共68頁。12月29日第35頁，共68頁。02-12-17第36頁，共68頁。來源：阜外醫(yī)院“馬賽克”征第37頁，共68頁。第38頁，共68頁。第39頁，共68頁。急性PTE的處理一般處理：類似心梗吸氧、鎮(zhèn)靜、監(jiān)護、鎮(zhèn)痛、對癥等PTE特殊處理抗凝介入溶栓手術(shù)第40頁，共68頁。PTE的抗凝治療

原理阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，是其他治療的基礎(chǔ)適應(yīng)證幾乎所有PTE和DVT禁忌證活動性內(nèi)臟出血、出血傾向、嚴(yán)重高血壓、肝腎功能不全、近期手術(shù)史急性PTE的抗凝方案靜脈泵入普通肝素+口服華法令皮下注射低分子肝素+口服華法令一直使用皮下注射低分子肝素使用原則為達(dá)到個體化原則需監(jiān)測血小板以及

APTT（低分子肝素）和PT（華法令）第41頁，共68頁。PTE的抗凝治療抗凝藥物普通肝素首劑80IU/Kg,iv.2–4h后再以18IU/Kg/hivdrip.連續(xù)8–10天.監(jiān)測APTT為對照組的1.5-2.5倍.LMWH(速壁林)<50kg0.4mlH2次/日>5天50–59kg0.5mlH60–69kg0.6mlH70–79kg0.7mlH80–89kg0.8mlH華法林首劑15mg次日5–10mg.維持量3.5–5mg. 3–6個月,監(jiān)測PT(1.5-2.5)或INR(2-3)第42頁，共68頁。胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征第43頁，共68頁。（二）心源性呼吸困難發(fā)生機制①右心房與上腔靜脈壓力感受器受刺激反射性地興奮呼吸中樞②血氧含量減少酸性代謝產(chǎn)物增多③淤血性肝腫大、胸水和腹水呼吸運動受限右心衰竭第44頁，共68頁。左心衰竭呼吸困難特點1.活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解－－勞力性呼吸困難2.仰臥時加重，坐位時減輕（回心血量↓膈肌位置↓）強迫體位－端坐呼吸3.夜間陣發(fā)性呼吸困難

夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、發(fā)紺、吐粉紅色泡沫痰第45頁，共68頁。左心衰竭呼吸困難機制

1.睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，心肌收縮力減低；

2.仰臥位肺活量減少，靜脈回心血量增多，肺淤血加重；

第46頁，共68頁。心源性呼吸困難鑒別

左心衰竭右心衰竭原因

肺瘀血,肺泡彈性↓體循環(huán)瘀血機制

肺瘀血,氣體彌散功能↓上腔V、右房壓力↑肺泡張力↑迷走N↑血氧↓→酸性產(chǎn)物↑肺泡彈性↓：VC↓肝大、胸腹水：膈運動↓肺循環(huán)壓力↑：呼中↑特點

活動后加重

活動后加重端坐呼吸（體位）

能平臥夜間陣發(fā)性呼吸困難

持續(xù)時間長、感染時加重強心、利尿、擴血管有效見于

高心、冠心、風(fēng)心、心肌病

肺心病、心包炎第47頁，共68頁。心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難的鑒別

心源性呼吸困難肺源性呼吸困難病因左心衰竭呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難吸氣性：“三凹征”端坐呼吸呼氣性：呼氣費力、延長夜間陣發(fā)性呼吸困難混合性：吸氣.呼氣均費力（咯粉紅色泡沫痰）伴呼吸頻率加快

第48頁，共68頁。支氣管哮喘與心源性哮喘的區(qū)別支氣管哮喘心源性哮喘病史過敏、家族史心臟病呼吸困難多呼氣性夜間陣發(fā)、混合性咳痰可有可有粉紅色泡沫樣羅音哮鳴音濕性羅音為主心臟病體征無有X線過度充氣心臟擴大、肺淤血治療反應(yīng)解痙平喘強心、利尿、擴管第49頁，共68頁。左右心衰所致左心衰竭呼吸困難機制

肺淤血：氣體彌散功能↓肺泡張力↑：刺激牽張感受器反射性興奮呼吸中樞肺泡彈性↓：肺泡擴張、收縮能力↓肺活量↓肺循環(huán)壓力↑：反射性刺激呼吸中樞

心源性呼吸困難

第50頁，共68頁?；顒訒r出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解仰臥時加重，坐位時減輕（回心血量↓膈肌位置↓）強迫體位（端坐呼吸）夜間陣發(fā)性呼吸困難

左心衰竭呼吸困難特點第51頁，共68頁。肺淤血加重冠狀A(yù)收縮心功能↓心肌供血↓

夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、發(fā)紺、吐粉紅色泡沫痰

機制：1.迷走神經(jīng)↑2.回心血量↑夜間陣發(fā)性呼吸困難第52頁，共68頁。體循環(huán)淤血

右心房與上腔V壓↑刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓,酸性產(chǎn)物堆積刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水呼吸運動受限常見于：慢性肺心病、風(fēng)濕性心臟病右心衰竭發(fā)生呼吸困難的機制第53頁，共68頁。（Kussmaul呼吸）

機制:血中酸性代謝產(chǎn)物↑，強烈刺激頸動脈竇、主動脈體、呼吸中樞特點:呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲常見疾病:慢性腎功能衰竭（尿毒癥）糖尿病酮癥酸中毒

酸中毒性大呼吸第54頁，共68頁。（三）中毒性呼吸困難血中酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞及外周化學(xué)感受器深長的呼吸(酸中毒大呼吸)體溫升高和毒性代謝產(chǎn)物刺激呼吸中樞呼吸增快呼吸中樞受抑制呼吸變慢、變淺*常有呼吸節(jié)律異常，呈潮式呼吸，或間停呼吸代謝性酸中毒急性感染藥物和化學(xué)物質(zhì)中毒（如嗎啡、巴比妥類、有機磷農(nóng)藥）第55頁，共68頁。類型常見疾病機制特點代謝性

尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒刺激呼吸中樞Kussmaul呼吸（呼吸深長規(guī)則）藥物嗎啡、有機磷中毒抑制呼吸中樞呼吸變慢、淺，節(jié)律異常Biots呼吸(間停呼吸)Cheyne-Stoke呼吸(潮式呼吸）第56頁，共68頁。（四）神經(jīng)精神性呼吸困難顱內(nèi)壓增高供血減少呼吸中樞受刺激呼吸變慢變深精神或心理因素的影響呼吸淺表而頻速常伴呼吸性堿中毒，出現(xiàn)手足抽搐癥常主訴呼吸困難，但無呼吸困難的客觀表現(xiàn)臨床特點是偶然出現(xiàn)一次深呼吸，伴嘆氣樣呼吸屬神經(jīng)官能癥范疇顱內(nèi)疾病癔病嘆息樣呼吸第57頁，共68頁。顱壓↑，腦供血↓刺激呼吸中樞呼吸↓深淺節(jié)律異常（呼吸遏制，雙吸氣…）常見：腦溢血、腦外傷、腦膜炎、腦Ca精神心理因素呼吸困難，呼吸淺表而頻數(shù)（60-100次/分）過度通氣呼堿3.N官能癥嘆息樣呼吸(功能性)，無呼吸困難的客觀表現(xiàn)，嘆息后自覺輕快神經(jīng)精神性呼吸困難第58頁，共68頁。（五）血液性呼吸困難紅細(xì)胞攜帶氧減少血氧量降低呼吸加速心率加快重度貧血高鐵血紅蛋白血癥一氧化碳中毒第59頁，共68頁。

機制：

RBC攜O2量↓，血氧含量↓-R↑缺血與BP↓—刺激呼吸中樞—R↑常見：重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥大出血或休克時血液病第60頁，共68頁。伴隨癥狀與疾病1.發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管、肺疾病2.伴發(fā)熱：感染性疾病3.伴胸痛：肺、胸膜疾病4.伴咳嗽吐膿痰：支氣管、肺感染性疾病5.伴吐粉紅色泡沫痰：急性左心衰6.伴昏迷第61頁，共68頁。6.呼吸困難伴昏迷顱腦疾病——腦出血、腦膜炎…

感染性疾病——休克性肺炎、肺性腦病代謝性疾病——糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥中毒——CO，苯巴比妥第62頁，共68頁。呼吸困難應(yīng)該做哪些檢查

1.呼吸困難的實驗室檢查血常規(guī)檢查在感染時有白細(xì)胞計數(shù)增高、中性粒細(xì)胞增高，過敏性疾患時嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)增高。支氣管-肺疾病應(yīng)注意痰量、性質(zhì)、氣味并做細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)，痰中找結(jié)核菌等都有一定診斷價值。

第63頁，共68頁。

2.呼吸困難的器械檢查

X線檢查對因心肺疾患引起的呼吸困難均有明顯的心肺X線征象。胸部CT診斷支氣管擴張、支氣管腺瘤和癌。心臟病患者可做心電圖、超聲心動圖等檢查。對慢性肺疾病如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支氣管哮喘等做肺功能測定，診斷肺功能損害的性質(zhì)和程度。纖維支氣管鏡檢查用于支氣管腫瘤、狹窄、異物的診斷和治療，肺穿