腦脊液相關(guān)課件

腦脊液相關(guān)2018-08-211.腦脊液相關(guān)2018-08-211.腦脊液(Cerebro-SpinalFluid，CSF)無色透明的液體，充滿在各腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)。是血漿的低蛋白產(chǎn)物，不斷地進行交換和吸收，因而它不但是維持神經(jīng)組織功能一個理想的內(nèi)環(huán)境，也是一個動力學(xué)的介質(zhì)。與血液循環(huán)相對應(yīng)地被稱為“第三循環(huán)”。2.腦脊液(Cerebro-SpinalFluid，CSF)CSF系統(tǒng)的解剖CSF系統(tǒng)由兩個相連的腔隙所構(gòu)成：.1.間質(zhì)間隙：包繞著各種腦細胞成分。2.CSF腔：

包繞著腦和脊髓。這兩個腔隙在解剖學(xué)上是互相溝通的。因而腦室-脊髓通路是間質(zhì)間隙的一個擴張的腔室。腦脊液屬于細胞外液。3.CSF系統(tǒng)的解剖CSF系統(tǒng)由兩個相連的腔隙所構(gòu)成：3.CSF的生成部位:側(cè)腦室中的脈絡(luò)叢(主).第三.四腦室產(chǎn)生.極少部分腦與脊髓的血管周圍間隙.室管膜和腦實質(zhì)也產(chǎn)一生部分CSF.即所謂雙重來源學(xué)說.4.CSF的生成部位:側(cè)腦室中的脈絡(luò)叢(主).4.脈絡(luò)叢主要分布在側(cè)腦室的底部和第三、第四腦室的頂部，其結(jié)構(gòu)是一簇毛細血管網(wǎng)，其上覆蓋一層室管膜上皮，形似微絨毛。此微絨毛猶如單向開放的膜，只向腦室腔和蛛網(wǎng)膜下腔分泌腦脊液。也有人認為室管膜和腦實質(zhì)也有產(chǎn)生腦脊液的作用。如果腦脊液產(chǎn)生過多，或循環(huán)通路受阻，均可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。

5.脈絡(luò)叢主要分布在側(cè)腦室的底部和第三、第四腦室的頂部，其結(jié)構(gòu)是CSF的分布正常成年人CSF總量為110～200ml，平均130ml，其生成速度為0.3～0.5ml/min，每日生成400～500ml。亦即人體的CSF每天可更新3-4次。占體內(nèi)水分總量的1.5%.分布如下:1.每個側(cè)腦室10~15ml.

2.第三.四腦室共約含5~10ml.3.腦蛛網(wǎng)膜下腔與各腦池(腳間池.橋腦池.小腦延髓池)約含25~30ml.

4.脊髓蛛網(wǎng)膜下腔約含70~75ml。在嬰兒期約有40一60毫升，在幼兒期約有60－100毫升，在少年期約有80－120毫升。6.CSF的分布正常成年人CSF總量為110～200ml，平均1CSF的循環(huán)（活水）CSF在側(cè)腦室脈絡(luò)叢生成后,在腦室和蛛網(wǎng)膜下腔進行循環(huán):側(cè)腦室→室間孔→第三腦室→中腦導(dǎo)水管→第四腦室→外側(cè)孔和正中孔→腦與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔→矢狀竇旁的蛛網(wǎng)膜顆?！鲜笭罡]→靜脈系統(tǒng)。

通常CSF的流動具有一定的方向性，皆朝著一個方向流動。7.CSF的循環(huán)（活水）CSF在側(cè)腦室脈絡(luò)叢生成后,在腦室和蛛網(wǎng)8.8.在上述CSF循環(huán)通路中,室間孔.中腦導(dǎo)水管.第四腦室出口及小腦延髓池等處,都是空間較小,而流量較大的部位,易于占位性病變或炎癥性粘連而被部分或全部梗阻.由于脈絡(luò)叢不斷生成的CSF流出受阻,常引起顱內(nèi)壓增高.9.在上述CSF循環(huán)通路中,室間孔.中腦導(dǎo)水管.第四腦室出口及小CSF的吸收1.CSF主要通過腦頂.腦底的蛛網(wǎng)膜絨毛吸收至靜脈竇內(nèi),以上矢狀竇蛛網(wǎng)膜顆粒吸收尤為明顯.2.部分CSF由腦膜.蛛網(wǎng)膜的毛細血管吸收.3.小部分CSF還可由腦和脊神經(jīng)根周圍間隙及血管周圍間隙等吸收.4.腦脊液的回流（或吸收）主要取決于顱內(nèi)靜脈壓和腦脊液的壓力差以及血腦屏障間的有效膠體滲透壓。10.CSF的吸收1.CSF主要通過腦頂.腦底的蛛網(wǎng)膜絨毛吸收至靜CSF的功能1.支持和保護作用.2.腦與脊髓活動的內(nèi)環(huán)境.3.作為腦內(nèi)運輸?shù)慕橘|(zhì).4.下水道樣的淋巴樣的引流作用.11.CSF的功能1.支持和保護作用.11.壓力測定12.壓力測定12.一、初壓穿刺后測得的腦脊液壓力，側(cè)臥位成人為0.78-1.76kPa(80-180mm水柱，40-50滴/分)或40-50滴/分，隨呼吸波動在10mm水柱之內(nèi)。兒童為0.39-0.98kPa(40-100mm水柱)，新生兒為0.098-0.14kPa(10—14mm水柱)。觀測初壓時應(yīng)注意腦脊液液面有無呼吸性搏動（隨呼吸產(chǎn)生0.098-0.197kPa(10-20mm水柱的液面搏動)和脈搏性搏動（隨脈搏產(chǎn)生0.02-0.039kPa(2-4mm水柱的液面搏動）。前者消失時，提示椎管內(nèi)有梗阻或有枕大孔疝，均宜小心。13.一、初壓穿刺后測得的腦脊液壓力，側(cè)臥位成人為0.78-1.71、壓力增高見于：(1)顱內(nèi)各種炎癥性病變：化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、病毒性腦膜炎、乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎。(2)顱內(nèi)非炎癥性病變：腦膜血管梅毒、麻痹性癡呆、腦腫瘤、腦膿腫(未破者)、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、硬膜外血腫、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、腦積水、腦損傷、癲癇大發(fā)作、鉛中毒性腦病等。(3)顱外因素：高血壓、動脈硬化、某些眼病、頭部局部瘀血或全身瘀血性疾病等。

(4)其他因素：咳嗽、噴嚏、壓腹、哭泣、深呼吸時等。14.1、壓力增高見于：14.2．壓力降低見于：(1)腦脊液循環(huán)受阻：枕大區(qū)阻塞、脊髓壓迫癥、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔粘連、硬膜下血腫。(2)腦脊液流失過多：顱腦損傷后腦脊液漏、短期內(nèi)多次放腦脊液、持續(xù)性腦室引流。(3)腦脊液分泌減少。(4)不明原因的顱內(nèi)壓降低(低顱壓癥候群)。(5)穿刺針頭不完全在椎管內(nèi)。15.2．壓力降低見于：15.二、壓力動力（1）頸靜脈壓迫試驗（Queckenstedt試驗）：用手壓迫雙側(cè)頸靜脈，使顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)充血而致顱內(nèi)壓力增高，增高了的壓力傳達到連接于腰椎穿刺針的壓力玻管上，可引起液面的明顯升高，放松壓迫后液面迅速下降。當(dāng)椎管有梗阻時，壓迫后液面上升下降緩慢甚或不能。精確測定時，使用血壓計氣袋纏于頸部，分別充氣至2.7-5.3-8kPa(20-40-60mm汞柱)，壓迫30秒后放松30秒，其間每5秒記錄一次壓力，并繪制成圖。有顱內(nèi)壓力增高或疑有顱內(nèi)腫物、出血者忌行。結(jié)果判斷：無梗阻時腦脊液壓力應(yīng)在頸部加壓后15秒左右迅速升至最高點，去壓后15秒左右又能迅速降至初壓水平；或加壓至8kPa(60毫米汞柱)時可升高至4.9kPa(500mm水柱)以上。部分梗阻時壓力上升、下降均緩慢，或上升后不能下降至初壓水平；完全梗阻時，則在頸部加壓后，測壓管腦脊液壓力不升或上升極少。16.二、壓力動力（1）頸靜脈壓迫試驗（Queckenstedt試（2）壓腹試驗（Stookey試驗）：以拳頭用力壓迫病員上腹部或令其屏氣，使下腔靜脈及下胸段以下硬脊膜外靜脈充血，引起上述水平以下腦脊液壓力的迅速上升，可了解下胸段及腰骶部的脊髓蛛網(wǎng)膜下腔以及腰穿針和測壓管有無梗阻。正常時壓力升高約為初壓的兩倍，壓迫停止后壓力迅速下降至初壓水平。若壓力上升緩慢或不升謂之陽性，說明下胸段以下蛛網(wǎng)膜下腔梗阻。腰穿針和測壓管不通暢亦可呈陽性，須予注意。17.（2）壓腹試驗（Stookey試驗）：以拳頭用力壓迫病員上腹（3）雙針聯(lián)合穿刺試驗：在疑有椎管內(nèi)梗阻的上下部位如腰椎2-3與腰5骶1兩處同時進行穿刺，借梗阻平面上下兩處腦脊液壓力在頸靜脈壓迫試驗中所顯示的差別。可以粗測腰椎2-5之間有無梗阻。18.（3）雙針聯(lián)合穿刺試驗：在疑有椎管內(nèi)梗阻的上下部位如腰椎2-（4）單側(cè)頸靜脈壓迫試驗（Tobey-Ayer試驗）：壓迫一側(cè)頸靜脈引起腦脊液壓力上升，但壓迫另側(cè)頸靜脈時壓力無變化，稱單側(cè)頸靜脈壓迫試驗陽性。提示該側(cè)側(cè)竇或頸內(nèi)靜脈有梗阻，如血栓形成等。19.（4）單側(cè)頸靜脈壓迫試驗（Tobey-Ayer試驗）：壓迫一三、終壓放出腦脊液后所測得的壓力，當(dāng)?shù)陀谠鯄旱?/2時常為異常。正常人放液2-3毫升后的腦壓降低一般不超過0.098-0.197kPa(10-20mm水柱)或保持不變。若放液3-5ml后壓力下降大于0.5kPa(50mm水柱)，應(yīng)考慮椎管內(nèi)或枕骨大孔處已有不同程度的梗阻，梗阻的部位愈低，這種現(xiàn)象愈明顯；完全性梗阻時，終壓有時可下降到零。若放出數(shù)亳升腦脊液后，腦壓下降很少或很快恢復(fù)到初壓水平，則提示有交通性腦積水或顱內(nèi)壓增高。20.三、終壓放出腦脊液后所測得的壓力，當(dāng)?shù)陀谠鯄旱?/2時常為腦室外引流護理21.腦室外引流護理21.引流裝置的最高點應(yīng)高于側(cè)腦室前角水平面15~20cm左右22.引流裝置的最高點應(yīng)高于側(cè)腦室前角水平面15~20cm左右2223.23.24.24.25.25.26.26.腦脊液漏27.腦脊液漏27.是指各種原因?qū)е嘛B蓋和/或顱底骨折或缺損，使硬腦膜和蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液由骨折縫隙經(jīng)鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界相交通。主要癥狀表現(xiàn)為顱外傷后耳鼻流出清液的現(xiàn)象。腦脊液漏多由外傷引起，部分為手術(shù)的醫(yī)源性因素所致，自發(fā)性腦脊液漏十分罕見。28.是指各種原因?qū)е嘛B蓋和/或顱底骨折或缺損，使硬腦膜和蛛網(wǎng)膜破1.病因及發(fā)病機制（1）顱前、中窩底骨質(zhì)薄，尤其顱前窩底凹凸不平，與鼻腔、眼眶僅有一薄層骨瓣相隔，篩板上有許多篩孔，外力作用下易發(fā)生骨折，如硬腦膜同時破裂則可發(fā)生腦脊液漏。（2）顱底骨內(nèi)板與硬腦膜貼附緊密，篩板處的蛛網(wǎng)膜隨嗅絲突入篩孔，骨折通過篩板時易撕裂硬腦膜和蛛網(wǎng)膜。（3）顱前窩底毗鄰額竇、蝶竇、篩竇，顱中窩有中耳腔和后方的乳突；當(dāng)骨折累及副鼻竇并伴隨黏膜、硬膜和蛛網(wǎng)膜的損傷時可有腦脊液鼻漏；當(dāng)骨折累及中耳鼓室蓋時可出現(xiàn)腦脊液耳漏；如鼓膜未破，出現(xiàn)鼓室內(nèi)積液時，腦脊液可沿耳咽管流入鼻腔出現(xiàn)腦脊液鼻漏。（4）顱底部與腦底的蛛網(wǎng)膜池相鄰，腦脊液易積聚于此，容易引起腦脊液漏。（5）腦脊液傷口漏多為顱腦穿透傷所引起，常與早期清創(chuàng)不徹底、硬腦膜修補不完善有關(guān)，尤其好發(fā)于腦室穿通傷者。29.1.病因及發(fā)病機制（1）顱前、中窩底骨質(zhì)薄，尤其顱前窩底凹凸2.分類（1）根據(jù)病因?qū)⑵浞譃樽园l(fā)性（先天性和后天性）、醫(yī)源性和外傷性三類。（2）根據(jù)部位可分為腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏或腦脊液傷口漏。30.2.分類（1）根據(jù)病因?qū)⑵浞譃樽园l(fā)性（先天性和后天性）、醫(yī)源臨床表現(xiàn)1.急性期腦脊液漏多在傷后48小時內(nèi)出現(xiàn)，由血性腦脊液逐漸變?yōu)榍辶?，絕大多數(shù)在1周內(nèi)漏口自行封閉；少數(shù)在傷后數(shù)周或數(shù)月甚至數(shù)年才出現(xiàn)者稱為延遲性腦脊液漏，多因用力、咳嗽、擤鼻等突然升高顱內(nèi)壓的因素使破口發(fā)生漏液。2.部分意識障礙、采取仰臥位的患者，腦脊液漏可沿咽后壁流下，表現(xiàn)隱匿，可致顱內(nèi)感染；如患者有直接或間接暴力損傷頭部，初期無腦脊液漏表現(xiàn)，后出現(xiàn)顱內(nèi)感染跡象，也要高度懷疑內(nèi)開放性顱腦創(chuàng)傷。31.臨床表現(xiàn)1.急性期腦脊液漏多在傷后48小時內(nèi)出現(xiàn)，由血性腦脊3.腦脊液鼻漏多見于前顱窩底骨折，可引起球結(jié)膜下出血和傷后數(shù)小時漸漸出現(xiàn)的紫藍色、延遲性眼瞼皮下淤血“熊貓眼”征，可合并氣顱、單側(cè)或雙側(cè)嗅覺障礙、眶內(nèi)出血和眼球突出、不同程度的視力障礙、搏動性出血、致命性口鼻出血。一般表現(xiàn)為坐起、低頭時特別是清晨起床后漏液增加，臥位時漏液減輕或停止，仰臥位時腦脊液常經(jīng)后鼻道流入咽部。4.顱中窩的顳骨巖部和乳突骨折常引起腦脊液耳漏，傷及中耳腔者皆可有血性腦脊液流入鼓室；巖骨縱行骨折常有鼓膜撕裂、傷時劇痛、傳導(dǎo)性耳聾和血性液體漏出，橫行骨折時鼓膜常正常、合并感音性耳聾、骨膜藍染且張力高、腦脊液可經(jīng)耳咽管流向咽部或反流至鼻腔；50%的患者合并面癱，且患者常有眩暈、平衡功能障礙，還可引起第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1腦神經(jīng)麻痹、頸內(nèi)動脈假性動脈瘤或海綿竇動靜脈瘺；骨折累及蝶鞍和鞍背時可造成蝶竇破裂而出現(xiàn)鼻漏或咽喉壁淤血腫脹；顳骨巖部骨折常見Battle征（耳后乳突區(qū)遲發(fā)性瘀斑）。32.3.腦脊液鼻漏多見于前顱窩底骨折，可引起球結(jié)膜下出血和傷后數(shù)5.后顱窩骨折累及斜坡時因咽喉壁黏膜薄弱而造成腦脊液向咽喉壁滲漏。6.腦脊液傷口漏常見于顱蓋部開放性顱腦創(chuàng)傷，而顱底骨折所致極少見；前者幾乎全為開放性顱腦創(chuàng)傷初期處理不當(dāng)所致，多見于火器性顱腦穿透傷，還可見于人工硬腦膜排斥反應(yīng)后引起大量腦脊液流出。33.5.后顱窩骨折累及斜坡時因咽喉壁黏膜薄弱而造成腦脊液向咽喉壁檢查1.顱骨X線平片可確定顱底骨折，特別是骨折線是否跨越鼻竇或巖骨，?？梢姼北歉]內(nèi)積液或乳突蜂房內(nèi)充滿液體。2.頭顱CT可通過調(diào)整骨窗觀察顱底骨折，有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)積氣和腦損傷情況。34.檢查1.顱骨X線平片34.診斷1.顱前窩底骨折有1/4～1/2發(fā)生腦脊液漏，對診斷或疑診顱前、中、后顱窩底骨折，伴有嗅覺喪失、聽力減退、周圍性面癱、視力喪失者，均應(yīng)注意觀察鼻、眼、耳、咽后壁是否有流出無色透明的液體。2.流出液體一般為非黏性液體，含葡萄糖，當(dāng)葡萄糖含量大于30mg/dl時高度提示為腦脊液；糖定性試紙檢測缺乏可靠性；蛋白電泳聯(lián)合對碘氧基苯甲醚免疫固定轉(zhuǎn)鐵蛋白有助于鑒定腦脊液；血跡外緣有淺色液體也有助于診斷（紗布）。3.顱底骨折多通過其四大臨床特點診斷：①腦脊液外溢、外漏；②鄰近軟組織遲發(fā)性瘀斑；③鄰近顱神經(jīng)損傷；④合并不同的程度的腦挫裂傷。35.診斷1.顱前窩底骨折有1/4～1/2發(fā)生腦脊液漏，對診斷或疑鑒別診斷若耳鼓膜有破裂時溢液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時腦脊液可經(jīng)耳咽管流向咽部，甚至由鼻后孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出，酷似前窩骨折所致之鼻漏，較易誤診，應(yīng)予注意借助輔助檢查予以鑒別。36.鑒別診斷若耳鼓膜有破裂時溢液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時腦脊液可治療

外傷性腦脊液漏約80%在傷后1周內(nèi)自行停止，少數(shù)經(jīng)保守治療持續(xù)2周以上不愈者應(yīng)考慮手術(shù)治療，一般預(yù)后良好。超過1個月仍有漏液者可采用手術(shù)治療。因嚴重顱內(nèi)感染死亡者占0.2%。37.治療

外傷性腦脊液漏約80%在傷后1周內(nèi)自行停止，少數(shù)經(jīng)保守1.非手術(shù)治療（1）臥床、頭部抬高30°（鼻漏）、患側(cè)臥位（耳漏），至腦脊液漏停止2-5天。（2）清潔鼻腔和外耳道，消毒后可用無菌棉球輕輕填塞，浸潤后立即更換，目的是保持腦脊液能夠順暢流出以防止逆行性感染（通暢）。（3）避免咳嗽、擤鼻、用力等增加顱高壓和易使鼻咽部液體逆流入顱的動作。（4）保持大、小便通暢。（5）成人嚴格限制液體入量在1500ml左右，還可以乙酰唑胺（醋氮酰胺、醋唑磺胺）抑制腦脊液分泌；以甘露醇、呋塞米降低顱內(nèi)壓。（6）3天內(nèi)漏出不停止者可考慮行腰椎蛛網(wǎng)膜下腔引流3～7天；注意引流袋位于肩部水平，不能引流過快；同時需注意持續(xù)腰穿引流有導(dǎo)致腦脊液回流及病原體進入顱內(nèi)的風(fēng)險，可能增加感染機會，應(yīng)謹慎（亦有提出禁腰穿）。（7）預(yù)防性應(yīng)用抗生素尚有爭議。38.1.非手術(shù)治療（1）臥床、頭部抬高30°（鼻漏）、患側(cè)臥位（2.手術(shù)治療（1）外傷性腦脊液耳、鼻漏

早期經(jīng)保守治療無法自愈，應(yīng)在10～14天后考慮行腦脊液漏修補術(shù)；一般而言需要手術(shù)治療的外傷性腦脊液漏僅占2.4%。（2）早期手術(shù)的指征

①腦脊液切口漏（皮漏）；②顱骨骨折裂隙超過3mm；③腦脊液漏出量歷經(jīng)1周仍不減少；④并發(fā)腦膜炎及慢性鼻炎，感染控制后；⑤持續(xù)性顱內(nèi)積氣，有占位效應(yīng)，疑為張力性氣顱者；⑥額骨廣泛性骨折累及鼻副竇等；⑦傷后2周后發(fā)生的遲發(fā)性或復(fù)發(fā)性漏液；⑧開放性顱腦創(chuàng)傷或顱內(nèi)血腫合并腦脊液漏者可根據(jù)病情一期手術(shù)修復(fù)。39.2.手術(shù)治療（1）外傷性腦脊液耳、鼻漏

早期經(jīng)保守治療無法（3）顱內(nèi)修補法-腦脊液鼻漏修補術(shù)

①多數(shù)腦脊液鼻漏為篩竇或額竇骨折所致，一側(cè)鼻漏多來自同側(cè)的鼻竇骨折，可經(jīng)患側(cè)額部骨瓣開顱；雙側(cè)鼻漏或骨折跨越兩側(cè)鼻副竇者多行雙側(cè)額部或冠狀骨瓣開顱。②將硬膜自額竇后壁、眶頂、蝶骨嵴、雞冠和篩板區(qū)小心分離，可發(fā)現(xiàn)骨折和漏口，漏孔所在部位硬膜常增厚并陷入骨縫中，應(yīng)盡量靠近顱骨分離、剔除，并避免擴大瘺口。③如硬膜外顯露不良或瘺口過大，經(jīng)硬膜外修補困難者，可經(jīng)硬膜下依次探查額竇后壁、篩板和鞍內(nèi)、鞍旁、過度氣化的蝶骨大翼部。（4）顱內(nèi)修補法-腦脊液耳漏修補術(shù)

①巖骨縱行骨折累及鼓室蓋，腦脊液直接進入中耳腔并經(jīng)破裂的骨膜流入外耳道，屬迷路外耳漏；巖骨橫行骨折累及迷路，使蛛網(wǎng)膜下腔與中耳腔相交通者屬于迷路內(nèi)耳漏。②常以顳枕骨瓣修補顱中窩耳漏，骨瓣基底應(yīng)盡量靠近中顱窩底。③迷路內(nèi)耳漏也可經(jīng)枕下入路與巖骨后面修補，術(shù)畢不放置引流。④瘺口位于后顱窩者可采用枕下乙狀竇后或乙狀竇前入路、經(jīng)幕上下聯(lián)合入路、經(jīng)顳-巖-迷路等入路進行修補。（5）顱外修補法

①目前經(jīng)顱外入路修補腦脊液漏的常用方法有經(jīng)鼻顯微鏡下修補、長翼鼻鏡下修補和經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補三種，以經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補效果最為確切。40.（3）顱內(nèi)修補法-腦脊液鼻漏修補術(shù)

①多數(shù)腦脊液鼻漏為篩竇（6）手術(shù)注意事項

①無論何種材料固定，均應(yīng)在漏口周圍制造創(chuàng)面，刮除黏膜和骨膜，露出骨面。②移植材料要足夠大。③顱內(nèi)外修補術(shù)后應(yīng)繼續(xù)保持臥位、頭高30°，酌情使用緩瀉劑，保持鼻咽腔清潔，必要時使用降顱壓藥物、選用敏感的易于透過血-腦屏障的抗生素。41.（6）手術(shù)注意事項

①無論何種材料固定，均應(yīng)在漏口周圍制造（7）顱內(nèi)、顱外修補術(shù)失敗的常見原因

①漏口位置判斷不準確。②漏口在不同部位形成多發(fā)。③損傷部位大或深在。④修補材料選擇不當(dāng)或不夠大。⑤顱內(nèi)壓過高，影響移植物存活。⑥并發(fā)感染，如化膿性腦膜炎或腦膜腦炎。⑦并發(fā)自發(fā)性或醫(yī)源性腦脊液漏。42.（7）顱內(nèi)、顱外修補術(shù)失敗的常見原因

①漏口位置判斷不準確（8）腦脊液傷口漏的治療

一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即處理；先予以非手術(shù)治療，同時于重新修補的術(shù)野局部放置硅膠管經(jīng)皮下隧道引流腦脊液，或在距傷口漏以外頭皮完好處行腦室穿刺，或行對側(cè)腦室穿刺持續(xù)引流，或經(jīng)腰穿置管引流腦脊液，并調(diào)整引流量至漏口停止溢液。43.（8）腦脊液傷口漏的治療

一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即處理；先予以非手術(shù)護理1.嚴密觀察生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.有腦脊液漏者要絕對臥床休息。3.有腦脊液漏者按無菌傷口處理，頭部要墊無菌小巾和無菌棉墊，并隨時更換；加強口腔護理。4.指導(dǎo)病人正確臥位，以利于腦脊液漏的引流。5.做好宣傳解釋工作，說服病人禁止手掏、堵塞鼻腔和耳道，有腦脊液漏的患者應(yīng)盡是減少用力咳嗽、打噴嚏等動作，防止發(fā)生顱內(nèi)感染和積氣。6.有腦脊液鼻漏者禁止鼻飼、鼻內(nèi)滴藥和鼻腔吸痰等操作，以免引起顱內(nèi)感染。7.遵醫(yī)囑按時給予抗菌素。44.護理1.嚴密觀察生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。44.腦脊液相關(guān)2018-08-2145.腦脊液相關(guān)2018-08-211.腦脊液(Cerebro-SpinalFluid，CSF)無色透明的液體，充滿在各腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)。是血漿的低蛋白產(chǎn)物，不斷地進行交換和吸收，因而它不但是維持神經(jīng)組織功能一個理想的內(nèi)環(huán)境，也是一個動力學(xué)的介質(zhì)。與血液循環(huán)相對應(yīng)地被稱為“第三循環(huán)”。46.腦脊液(Cerebro-SpinalFluid，CSF)CSF系統(tǒng)的解剖CSF系統(tǒng)由兩個相連的腔隙所構(gòu)成：.1.間質(zhì)間隙：包繞著各種腦細胞成分。2.CSF腔：

包繞著腦和脊髓。這兩個腔隙在解剖學(xué)上是互相溝通的。因而腦室-脊髓通路是間質(zhì)間隙的一個擴張的腔室。腦脊液屬于細胞外液。47.CSF系統(tǒng)的解剖CSF系統(tǒng)由兩個相連的腔隙所構(gòu)成：3.CSF的生成部位:側(cè)腦室中的脈絡(luò)叢(主).第三.四腦室產(chǎn)生.極少部分腦與脊髓的血管周圍間隙.室管膜和腦實質(zhì)也產(chǎn)一生部分CSF.即所謂雙重來源學(xué)說.48.CSF的生成部位:側(cè)腦室中的脈絡(luò)叢(主).4.脈絡(luò)叢主要分布在側(cè)腦室的底部和第三、第四腦室的頂部，其結(jié)構(gòu)是一簇毛細血管網(wǎng)，其上覆蓋一層室管膜上皮，形似微絨毛。此微絨毛猶如單向開放的膜，只向腦室腔和蛛網(wǎng)膜下腔分泌腦脊液。也有人認為室管膜和腦實質(zhì)也有產(chǎn)生腦脊液的作用。如果腦脊液產(chǎn)生過多，或循環(huán)通路受阻，均可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。

49.脈絡(luò)叢主要分布在側(cè)腦室的底部和第三、第四腦室的頂部，其結(jié)構(gòu)是CSF的分布正常成年人CSF總量為110～200ml，平均130ml，其生成速度為0.3～0.5ml/min，每日生成400～500ml。亦即人體的CSF每天可更新3-4次。占體內(nèi)水分總量的1.5%.分布如下:1.每個側(cè)腦室10~15ml.

2.第三.四腦室共約含5~10ml.3.腦蛛網(wǎng)膜下腔與各腦池(腳間池.橋腦池.小腦延髓池)約含25~30ml.

4.脊髓蛛網(wǎng)膜下腔約含70~75ml。在嬰兒期約有40一60毫升，在幼兒期約有60－100毫升，在少年期約有80－120毫升。50.CSF的分布正常成年人CSF總量為110～200ml，平均1CSF的循環(huán)（活水）CSF在側(cè)腦室脈絡(luò)叢生成后,在腦室和蛛網(wǎng)膜下腔進行循環(huán):側(cè)腦室→室間孔→第三腦室→中腦導(dǎo)水管→第四腦室→外側(cè)孔和正中孔→腦與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔→矢狀竇旁的蛛網(wǎng)膜顆?！鲜笭罡]→靜脈系統(tǒng)。

通常CSF的流動具有一定的方向性，皆朝著一個方向流動。51.CSF的循環(huán)（活水）CSF在側(cè)腦室脈絡(luò)叢生成后,在腦室和蛛網(wǎng)52.8.在上述CSF循環(huán)通路中,室間孔.中腦導(dǎo)水管.第四腦室出口及小腦延髓池等處,都是空間較小,而流量較大的部位,易于占位性病變或炎癥性粘連而被部分或全部梗阻.由于脈絡(luò)叢不斷生成的CSF流出受阻,常引起顱內(nèi)壓增高.53.在上述CSF循環(huán)通路中,室間孔.中腦導(dǎo)水管.第四腦室出口及小CSF的吸收1.CSF主要通過腦頂.腦底的蛛網(wǎng)膜絨毛吸收至靜脈竇內(nèi),以上矢狀竇蛛網(wǎng)膜顆粒吸收尤為明顯.2.部分CSF由腦膜.蛛網(wǎng)膜的毛細血管吸收.3.小部分CSF還可由腦和脊神經(jīng)根周圍間隙及血管周圍間隙等吸收.4.腦脊液的回流（或吸收）主要取決于顱內(nèi)靜脈壓和腦脊液的壓力差以及血腦屏障間的有效膠體滲透壓。54.CSF的吸收1.CSF主要通過腦頂.腦底的蛛網(wǎng)膜絨毛吸收至靜CSF的功能1.支持和保護作用.2.腦與脊髓活動的內(nèi)環(huán)境.3.作為腦內(nèi)運輸?shù)慕橘|(zhì).4.下水道樣的淋巴樣的引流作用.55.CSF的功能1.支持和保護作用.11.壓力測定56.壓力測定12.一、初壓穿刺后測得的腦脊液壓力，側(cè)臥位成人為0.78-1.76kPa(80-180mm水柱，40-50滴/分)或40-50滴/分，隨呼吸波動在10mm水柱之內(nèi)。兒童為0.39-0.98kPa(40-100mm水柱)，新生兒為0.098-0.14kPa(10—14mm水柱)。觀測初壓時應(yīng)注意腦脊液液面有無呼吸性搏動（隨呼吸產(chǎn)生0.098-0.197kPa(10-20mm水柱的液面搏動)和脈搏性搏動（隨脈搏產(chǎn)生0.02-0.039kPa(2-4mm水柱的液面搏動）。前者消失時，提示椎管內(nèi)有梗阻或有枕大孔疝，均宜小心。57.一、初壓穿刺后測得的腦脊液壓力，側(cè)臥位成人為0.78-1.71、壓力增高見于：(1)顱內(nèi)各種炎癥性病變：化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、病毒性腦膜炎、乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎。(2)顱內(nèi)非炎癥性病變：腦膜血管梅毒、麻痹性癡呆、腦腫瘤、腦膿腫(未破者)、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、硬膜外血腫、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、腦積水、腦損傷、癲癇大發(fā)作、鉛中毒性腦病等。(3)顱外因素：高血壓、動脈硬化、某些眼病、頭部局部瘀血或全身瘀血性疾病等。

(4)其他因素：咳嗽、噴嚏、壓腹、哭泣、深呼吸時等。58.1、壓力增高見于：14.2．壓力降低見于：(1)腦脊液循環(huán)受阻：枕大區(qū)阻塞、脊髓壓迫癥、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔粘連、硬膜下血腫。(2)腦脊液流失過多：顱腦損傷后腦脊液漏、短期內(nèi)多次放腦脊液、持續(xù)性腦室引流。(3)腦脊液分泌減少。(4)不明原因的顱內(nèi)壓降低(低顱壓癥候群)。(5)穿刺針頭不完全在椎管內(nèi)。59.2．壓力降低見于：15.二、壓力動力（1）頸靜脈壓迫試驗（Queckenstedt試驗）：用手壓迫雙側(cè)頸靜脈，使顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)充血而致顱內(nèi)壓力增高，增高了的壓力傳達到連接于腰椎穿刺針的壓力玻管上，可引起液面的明顯升高，放松壓迫后液面迅速下降。當(dāng)椎管有梗阻時，壓迫后液面上升下降緩慢甚或不能。精確測定時，使用血壓計氣袋纏于頸部，分別充氣至2.7-5.3-8kPa(20-40-60mm汞柱)，壓迫30秒后放松30秒，其間每5秒記錄一次壓力，并繪制成圖。有顱內(nèi)壓力增高或疑有顱內(nèi)腫物、出血者忌行。結(jié)果判斷：無梗阻時腦脊液壓力應(yīng)在頸部加壓后15秒左右迅速升至最高點，去壓后15秒左右又能迅速降至初壓水平；或加壓至8kPa(60毫米汞柱)時可升高至4.9kPa(500mm水柱)以上。部分梗阻時壓力上升、下降均緩慢，或上升后不能下降至初壓水平；完全梗阻時，則在頸部加壓后，測壓管腦脊液壓力不升或上升極少。60.二、壓力動力（1）頸靜脈壓迫試驗（Queckenstedt試（2）壓腹試驗（Stookey試驗）：以拳頭用力壓迫病員上腹部或令其屏氣，使下腔靜脈及下胸段以下硬脊膜外靜脈充血，引起上述水平以下腦脊液壓力的迅速上升，可了解下胸段及腰骶部的脊髓蛛網(wǎng)膜下腔以及腰穿針和測壓管有無梗阻。正常時壓力升高約為初壓的兩倍，壓迫停止后壓力迅速下降至初壓水平。若壓力上升緩慢或不升謂之陽性，說明下胸段以下蛛網(wǎng)膜下腔梗阻。腰穿針和測壓管不通暢亦可呈陽性，須予注意。61.（2）壓腹試驗（Stookey試驗）：以拳頭用力壓迫病員上腹（3）雙針聯(lián)合穿刺試驗：在疑有椎管內(nèi)梗阻的上下部位如腰椎2-3與腰5骶1兩處同時進行穿刺，借梗阻平面上下兩處腦脊液壓力在頸靜脈壓迫試驗中所顯示的差別?？梢源譁y腰椎2-5之間有無梗阻。62.（3）雙針聯(lián)合穿刺試驗：在疑有椎管內(nèi)梗阻的上下部位如腰椎2-（4）單側(cè)頸靜脈壓迫試驗（Tobey-Ayer試驗）：壓迫一側(cè)頸靜脈引起腦脊液壓力上升，但壓迫另側(cè)頸靜脈時壓力無變化，稱單側(cè)頸靜脈壓迫試驗陽性。提示該側(cè)側(cè)竇或頸內(nèi)靜脈有梗阻，如血栓形成等。63.（4）單側(cè)頸靜脈壓迫試驗（Tobey-Ayer試驗）：壓迫一三、終壓放出腦脊液后所測得的壓力，當(dāng)?shù)陀谠鯄旱?/2時常為異常。正常人放液2-3毫升后的腦壓降低一般不超過0.098-0.197kPa(10-20mm水柱)或保持不變。若放液3-5ml后壓力下降大于0.5kPa(50mm水柱)，應(yīng)考慮椎管內(nèi)或枕骨大孔處已有不同程度的梗阻，梗阻的部位愈低，這種現(xiàn)象愈明顯；完全性梗阻時，終壓有時可下降到零。若放出數(shù)亳升腦脊液后，腦壓下降很少或很快恢復(fù)到初壓水平，則提示有交通性腦積水或顱內(nèi)壓增高。64.三、終壓放出腦脊液后所測得的壓力，當(dāng)?shù)陀谠鯄旱?/2時常為腦室外引流護理65.腦室外引流護理21.引流裝置的最高點應(yīng)高于側(cè)腦室前角水平面15~20cm左右66.引流裝置的最高點應(yīng)高于側(cè)腦室前角水平面15~20cm左右2267.23.68.24.69.25.70.26.腦脊液漏71.腦脊液漏27.是指各種原因?qū)е嘛B蓋和/或顱底骨折或缺損，使硬腦膜和蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液由骨折縫隙經(jīng)鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界相交通。主要癥狀表現(xiàn)為顱外傷后耳鼻流出清液的現(xiàn)象。腦脊液漏多由外傷引起，部分為手術(shù)的醫(yī)源性因素所致，自發(fā)性腦脊液漏十分罕見。72.是指各種原因?qū)е嘛B蓋和/或顱底骨折或缺損，使硬腦膜和蛛網(wǎng)膜破1.病因及發(fā)病機制（1）顱前、中窩底骨質(zhì)薄，尤其顱前窩底凹凸不平，與鼻腔、眼眶僅有一薄層骨瓣相隔，篩板上有許多篩孔，外力作用下易發(fā)生骨折，如硬腦膜同時破裂則可發(fā)生腦脊液漏。（2）顱底骨內(nèi)板與硬腦膜貼附緊密，篩板處的蛛網(wǎng)膜隨嗅絲突入篩孔，骨折通過篩板時易撕裂硬腦膜和蛛網(wǎng)膜。（3）顱前窩底毗鄰額竇、蝶竇、篩竇，顱中窩有中耳腔和后方的乳突；當(dāng)骨折累及副鼻竇并伴隨黏膜、硬膜和蛛網(wǎng)膜的損傷時可有腦脊液鼻漏；當(dāng)骨折累及中耳鼓室蓋時可出現(xiàn)腦脊液耳漏；如鼓膜未破，出現(xiàn)鼓室內(nèi)積液時，腦脊液可沿耳咽管流入鼻腔出現(xiàn)腦脊液鼻漏。（4）顱底部與腦底的蛛網(wǎng)膜池相鄰，腦脊液易積聚于此，容易引起腦脊液漏。（5）腦脊液傷口漏多為顱腦穿透傷所引起，常與早期清創(chuàng)不徹底、硬腦膜修補不完善有關(guān)，尤其好發(fā)于腦室穿通傷者。73.1.病因及發(fā)病機制（1）顱前、中窩底骨質(zhì)薄，尤其顱前窩底凹凸2.分類（1）根據(jù)病因?qū)⑵浞譃樽园l(fā)性（先天性和后天性）、醫(yī)源性和外傷性三類。（2）根據(jù)部位可分為腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏或腦脊液傷口漏。74.2.分類（1）根據(jù)病因?qū)⑵浞譃樽园l(fā)性（先天性和后天性）、醫(yī)源臨床表現(xiàn)1.急性期腦脊液漏多在傷后48小時內(nèi)出現(xiàn)，由血性腦脊液逐漸變?yōu)榍辶?，絕大多數(shù)在1周內(nèi)漏口自行封閉；少數(shù)在傷后數(shù)周或數(shù)月甚至數(shù)年才出現(xiàn)者稱為延遲性腦脊液漏，多因用力、咳嗽、擤鼻等突然升高顱內(nèi)壓的因素使破口發(fā)生漏液。2.部分意識障礙、采取仰臥位的患者，腦脊液漏可沿咽后壁流下，表現(xiàn)隱匿，可致顱內(nèi)感染；如患者有直接或間接暴力損傷頭部，初期無腦脊液漏表現(xiàn)，后出現(xiàn)顱內(nèi)感染跡象，也要高度懷疑內(nèi)開放性顱腦創(chuàng)傷。75.臨床表現(xiàn)1.急性期腦脊液漏多在傷后48小時內(nèi)出現(xiàn)，由血性腦脊3.腦脊液鼻漏多見于前顱窩底骨折，可引起球結(jié)膜下出血和傷后數(shù)小時漸漸出現(xiàn)的紫藍色、延遲性眼瞼皮下淤血“熊貓眼”征，可合并氣顱、單側(cè)或雙側(cè)嗅覺障礙、眶內(nèi)出血和眼球突出、不同程度的視力障礙、搏動性出血、致命性口鼻出血。一般表現(xiàn)為坐起、低頭時特別是清晨起床后漏液增加，臥位時漏液減輕或停止，仰臥位時腦脊液常經(jīng)后鼻道流入咽部。4.顱中窩的顳骨巖部和乳突骨折常引起腦脊液耳漏，傷及中耳腔者皆可有血性腦脊液流入鼓室；巖骨縱行骨折常有鼓膜撕裂、傷時劇痛、傳導(dǎo)性耳聾和血性液體漏出，橫行骨折時鼓膜常正常、合并感音性耳聾、骨膜藍染且張力高、腦脊液可經(jīng)耳咽管流向咽部或反流至鼻腔；50%的患者合并面癱，且患者常有眩暈、平衡功能障礙，還可引起第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1腦神經(jīng)麻痹、頸內(nèi)動脈假性動脈瘤或海綿竇動靜脈瘺；骨折累及蝶鞍和鞍背時可造成蝶竇破裂而出現(xiàn)鼻漏或咽喉壁淤血腫脹；顳骨巖部骨折常見Battle征（耳后乳突區(qū)遲發(fā)性瘀斑）。76.3.腦脊液鼻漏多見于前顱窩底骨折，可引起球結(jié)膜下出血和傷后數(shù)5.后顱窩骨折累及斜坡時因咽喉壁黏膜薄弱而造成腦脊液向咽喉壁滲漏。6.腦脊液傷口漏常見于顱蓋部開放性顱腦創(chuàng)傷，而顱底骨折所致極少見；前者幾乎全為開放性顱腦創(chuàng)傷初期處理不當(dāng)所致，多見于火器性顱腦穿透傷，還可見于人工硬腦膜排斥反應(yīng)后引起大量腦脊液流出。77.5.后顱窩骨折累及斜坡時因咽喉壁黏膜薄弱而造成腦脊液向咽喉壁檢查1.顱骨X線平片可確定顱底骨折，特別是骨折線是否跨越鼻竇或巖骨，常可見副鼻竇內(nèi)積液或乳突蜂房內(nèi)充滿液體。2.頭顱CT可通過調(diào)整骨窗觀察顱底骨折，有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)積氣和腦損傷情況。78.檢查1.顱骨X線平片34.診斷1.顱前窩底骨折有1/4～1/2發(fā)生腦脊液漏，對診斷或疑診顱前、中、后顱窩底骨折，伴有嗅覺喪失、聽力減退、周圍性面癱、視力喪失者，均應(yīng)注意觀察鼻、眼、耳、咽后壁是否有流出無色透明的液體。2.流出液體一般為非黏性液體，含葡萄糖，當(dāng)葡萄糖含量大于30mg/dl時高度提示為腦脊液；糖定性試紙檢測缺乏可靠性；蛋白電泳聯(lián)合對碘氧基苯甲醚免疫固定轉(zhuǎn)鐵蛋白有助于鑒定腦脊液；血跡外緣有淺色液體也有助于診斷（紗布）。3.顱底骨折多通過其四大臨床特點診斷：①腦脊液外溢、外漏；②鄰近軟組織遲發(fā)性瘀斑；③鄰近顱神經(jīng)損傷；④合并不同的程度的腦挫裂傷。79.診斷1.顱前窩底骨折有1/4～1/2發(fā)生腦脊液漏，對診斷或疑鑒別診斷若耳鼓膜有破裂時溢液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時腦脊液可經(jīng)耳咽管流向咽部，甚至由鼻后孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出，酷似前窩骨折所致之鼻漏，較易誤診，應(yīng)予注意借助輔助檢查予以鑒別。80.鑒別診斷若耳鼓膜有破裂時溢液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時腦脊液可治療

外傷性腦脊液漏約80%在傷后1周內(nèi)自行停止，少數(shù)經(jīng)保守治療持續(xù)2周以上不愈者應(yīng)考慮手術(shù)治療，一般預(yù)后良好。超過1個月仍有漏液者可采用手術(shù)治療。因嚴重顱內(nèi)感染死亡者占0.2%。81.治療

外傷性腦脊液漏約80%在傷后1周內(nèi)自行停止，少數(shù)經(jīng)保守1.非手術(shù)治療（1）臥床、頭部抬高30°（鼻漏）、患側(cè)臥位（耳漏），至腦脊液漏停止2-5天。（2）清潔鼻腔和外耳道，消毒后可用無菌棉球輕輕填塞，浸潤后立即更換，目的是保持腦脊液能夠順暢流出以防止逆行性感染（通暢）。（3）避免咳嗽、擤鼻、用力等增加顱高壓和易使鼻咽部液體逆流入顱的動作。（4）保持大、小便通暢。（5）成人嚴格限制液體入量在1500ml左右，還可以乙酰唑胺（醋氮酰胺、醋唑磺胺）抑制腦脊液分泌；以甘露醇、呋塞米降低顱內(nèi)壓。（6）3天內(nèi)漏出不停止者可考慮行腰椎蛛網(wǎng)膜下腔引流3～7天；注意引流袋位于肩部水平，不能引流過快；同時需注意持續(xù)腰穿引流有導(dǎo)致腦脊液回流及病原體進入顱內(nèi)的風(fēng)險，可能增加感染機會，應(yīng)謹慎（亦有提出禁腰穿）。（7）預(yù)防性應(yīng)用抗生素尚有爭議。82.1.非手術(shù)治療（