膈疝護(hù)理查房課件

護(hù)理查房王文麗2014.11.11護(hù)理查房王文麗2014.11.11

查房對(duì)象 26床，曹家滿，男，62歲，住院號(hào)：11211904診斷：右側(cè)創(chuàng)傷性膈疝簡(jiǎn)明病情：外傷后3月，胸悶1月余，神清，一般情況可，右肺呼吸音稍弱。查房對(duì)象 26床，曹家滿，男，62歲，住院號(hào)：112119目錄病史匯報(bào)體格檢查主要檢查及陽(yáng)性體征主要用藥主要護(hù)理問(wèn)題及措施疾病概述病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)、主要檢查主要診斷及治療方法健康指導(dǎo)目錄病史匯報(bào)

病史匯報(bào)患者曹家滿，男，62歲，3月前發(fā)生車禍，于外院治療好轉(zhuǎn)出院，近1月患者出現(xiàn)胸悶癥狀，偶伴氣短，活動(dòng)后明顯，癥狀不緩解，就診于合肥市第一人民醫(yī)院，行胸部CT檢查示右肺中葉少許炎癥，部分非組織萎縮，右側(cè)肝臟膈面明顯抬高，11.2，門診擬“右側(cè)膈疝”收住我科.11.4患者無(wú)任何禁忌在氣管內(nèi)全麻下行“右側(cè)膈肌修補(bǔ)術(shù)”術(shù)后返回病房，全麻已醒，T：36.6，P：79/分，R：19/分，BP：151/99mmHg,SPO298%,患者帶回胸引管一根，患者胸引管引流通暢，術(shù)后四小時(shí)引流150ml血性液體，術(shù)后24小時(shí)胸液是330

ml，保留導(dǎo)尿，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，律齊，氧氣3-4升/分鼻導(dǎo)管吸入，患者barthel評(píng)分10分，Braden評(píng)分17分，Morse評(píng)分為20分，管道滑脫評(píng)分9分。11.7患者拔除導(dǎo)尿管,并下床活動(dòng)11.10拔除胸引管,無(wú)任何不適.11.12患者順利出院.病史匯報(bào)患者曹家滿，男，62歲，3月前發(fā)生車禍，于外院治療體格檢查神清，精神可，對(duì)答切題，查體合作，口唇不紺，淺表淋巴結(jié)（-）氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，右肺呼吸音稍弱，兩肺未聞及干、濕性啰音，心率82次/分，心律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無(wú)壓痛，未及包塊，腸鳴音不亢，四肢活動(dòng)可，病理征（-）體格檢查神清，精神可，對(duì)答切題，查體合作，口唇不紺，淺表淋巴主要檢查及陽(yáng)性體征10.20患者CT檢查提示：右肺中葉少許炎癥，部分肺組織萎陷，右肺下葉纖維灶；前列腺鈣化；右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。11.3

患者肺功能檢查提示：輕度限制性通氣功能障礙，小氣道阻塞性改變。11.6

生化檢查示：谷草/谷丙：0.70，

總蛋白58.1g/L白蛋白33.6g/L,前白蛋白：158mg/L

，鎂0.70mmol/L，

急診血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)：10.5*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比：79.2%主要檢查及陽(yáng)性體征10.20患者CT檢查提示：右肺中葉少主要用藥磺芐西林鈉4.0g泮托拉唑40mg鈉鉀鎂鈣500ml氯化鉀10ml氨溴索30mg主要用藥磺芐西林鈉4.0g泮托拉唑40mg鈉主要護(hù)理問(wèn)題及措施

一、清理呼吸道低效與患者痰液粘稠無(wú)力咳嗽有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能有效咳痰、咳痰護(hù)理措施:1.深呼吸，有效咳嗽：跟病人講解咳嗽的重要性并且予術(shù)后第一日每1~2小時(shí)鼓勵(lì)病人指導(dǎo)患者如何有效咳嗽。2.胸部叩擊：Q2h翻身扣背，鼓勵(lì)咳嗽排痰，扣背手法3.吸入療法：予氧氣霧化吸入法及靜脈應(yīng)用化痰藥物。

4.機(jī)械吸痰：痰多、咳痰無(wú)力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰堵塞現(xiàn)象時(shí)，，必要時(shí)行鼻導(dǎo)管深部吸痰、纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開(kāi)吸痰。護(hù)理評(píng)價(jià)：清理呼吸道有效，痰液較前減少，聽(tīng)診雙肺呼吸音清。主要護(hù)理問(wèn)題及措施

二有管道滑脫、引流失效的危險(xiǎn)：與病人術(shù)后留置多種管道有關(guān)

目標(biāo)：管道留置期間不發(fā)生意外脫管，各引流管均引流通暢。1.密閉管道并且妥善固定，定期管道滑脫評(píng)分，向患者及家屬講解管道重要性，加強(qiáng)看護(hù)，妥善固定各管道，

必要時(shí)征得家屬同意使用約束帶2.保持有效引流，定時(shí)巡視并擠壓引流管，防止扭曲、打折、受壓、堵管。3.嚴(yán)密觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，有無(wú)漏氣現(xiàn)象，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。評(píng)價(jià)

患者各引流管道通暢，無(wú)意外脫管。患者予11.10號(hào)拔出管道。二有管道滑脫、引流失效的危險(xiǎn)：與病人術(shù)后留置多種管道三、疼痛：與手術(shù)后切口有關(guān)

目標(biāo):患者能夠接受手術(shù)帶來(lái)的疼痛1、提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，以減輕疼痛，避免進(jìn)食過(guò)熱、粗糙或酸性食物，以減少局部刺激。

2、觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間。

3、教會(huì)病人分散注意力方法，如自我放松術(shù)、催眠術(shù)、聽(tīng)音樂(lè)等。

4、病人有輕微咳嗽，指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)，按壓切口處以減輕疼痛。5、遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用及靜脈運(yùn)用止疼藥物。評(píng)價(jià)

：病人之前切口仍感疼痛，目前有很大緩解。三、疼痛：與手術(shù)后切口有關(guān)

目標(biāo):患者能夠接受手四焦慮-與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

目標(biāo):患者焦慮心情得到改善1、向其講解疾病有關(guān)知識(shí)，介紹預(yù)后良好的病例，緩解緊張。

2、心理疏導(dǎo)，給予精神安慰。

3、多關(guān)心，體貼患者態(tài)度和藹，有耐心。

4、保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢。

評(píng)價(jià)：家人及患者能接受所患疾病。四焦慮-與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo):患者焦慮心情得到改善五

有泌尿系感染的危險(xiǎn)：與病人術(shù)后留置尿管有關(guān)目標(biāo)：留置尿管期間無(wú)泌尿系感染。1、嚴(yán)密觀察尿液量及顏色，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。2、會(huì)陰擦洗Bid，極早訓(xùn)練膀胱功能，盡快拔出導(dǎo)尿管。3、尿袋低于恥骨聯(lián)合處，防止尿液逆流。4、鼓勵(lì)患者多飲溫開(kāi)水。評(píng)價(jià)：11月6號(hào)遵醫(yī)囑予拔除導(dǎo)尿管，患者無(wú)泌尿系感染的征象。五有泌尿系感染的危險(xiǎn)：與病人術(shù)后留置尿管有關(guān)目標(biāo)六活動(dòng)無(wú)耐力-與疼痛、體質(zhì)弱有關(guān)

目標(biāo)

:患者活動(dòng)時(shí)間較前有所增加1、讓病人理解休息的必要性，尤其是在下床活動(dòng)前或吃飯前。

2、將常用的物品放于病人容易取到的地方。

3、協(xié)助病人做好生活護(hù)理，如進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、入廁等，以滿足病人的需要。

4、與病人或家屬共同制定適宜的活動(dòng)計(jì)劃，以病人能耐受為標(biāo)準(zhǔn)，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間。

5、病人活動(dòng)時(shí)，保持地面干燥，移開(kāi)室內(nèi)障礙物，并有人陪伴，以保證病人的安全。

6、指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)活動(dòng)反應(yīng)的自我監(jiān)測(cè)，如活動(dòng)中、活動(dòng)后測(cè)血壓、脈搏、呼吸。評(píng)價(jià)：活動(dòng)量及活動(dòng)時(shí)間較前增加。六活動(dòng)無(wú)耐力-與疼痛、體質(zhì)弱有關(guān)

目標(biāo):患者

七

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)

目標(biāo)：患者住院期間無(wú)壓瘡的發(fā)生。1.保持床單位整潔干燥，保持患者皮膚清潔干燥2.Q2H翻身，鼓勵(lì)患者在床上多活動(dòng)，鼓勵(lì)家人多給患者按摩長(zhǎng)期受壓的皮膚，極早下床活動(dòng)。囑患者多吃高蛋白、高熱量、高維生素的食物，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。必要時(shí)運(yùn)用翻身床、氣墊床。七有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與八潛在并發(fā)癥：出血

感染、心律失常

密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，盡早發(fā)現(xiàn)患者病情變化。密切觀察患者胸引管顏色、性狀、量，盡早發(fā)現(xiàn)異常情況并及時(shí)處理。嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作技術(shù)。八潛在并發(fā)癥：出血

感染、心律失常

密切監(jiān)測(cè)患者生命體概述創(chuàng)傷性膈疝是胸部和腹部外傷導(dǎo)致膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。本病多發(fā)生于第4肋平面以下的胸部穿透?jìng)跋滦夭亢蜕细共繃?yán)重閉合性損傷，常合并有嚴(yán)重的復(fù)合性損傷，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，容易誤診、漏診，進(jìn)而影響治療和療效，目前其發(fā)病率有增多趨勢(shì)。概述創(chuàng)傷性膈疝是胸部和腹部外傷導(dǎo)致膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌病因和發(fā)病機(jī)制直接損傷包括銳器傷，槍彈傷及醫(yī)源性損傷等，間接損傷包括車禍、墜落、擠壓傷及爆震傷引起膈肌破裂的原因是多種多樣的，通常分為直接損傷和間接損傷兩大類。病因和發(fā)病機(jī)制直接損傷包括銳器傷，槍彈傷及醫(yī)源性損傷等，間接臨床表現(xiàn)1.胸部表現(xiàn)以劇烈疼痛、呼吸困難為主要表現(xiàn)。胸部疼痛多劇烈、難以忍受，且向肩部或上腹部放射。病人常表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥，患側(cè)呼吸音降低或消失，胸部可聞及腸鳴音。創(chuàng)傷性膈疝多伴有其他部位或臟器的多發(fā)性、復(fù)合性損傷，傷情復(fù)雜，臨床癥狀和體征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔臟器的種類或多少、疝入胃腸道是否梗阻、胸內(nèi)壓力上升的情況以及是否合并胸腔臟器損傷而輕重不一。臨床表現(xiàn)1.胸部表現(xiàn)以劇烈疼痛、呼吸困難為主要表現(xiàn)。胸部疼臨床表現(xiàn)2.腹部表現(xiàn)由于上腹部損傷、膈肌破裂、肋骨骨折、疼痛向上腹部放射，血性液體刺激腹膜等原因，病人多有上腹部疼痛、壓痛、腹肌緊張。因大量腹腔臟器疝入胸腔，腹腔空虛，腹部視診可呈平坦或舟狀腹。膈肌破裂出血流入腹腔或合并腹腔臟器損傷時(shí)，穿刺可抽出血性液體?？涨慌K器損傷以腹膜炎的癥狀和體征為主要表現(xiàn)，實(shí)質(zhì)性臟器損傷則主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血或失血性休克。臨床表現(xiàn)2.腹部表現(xiàn)由于上腹部損傷、膈肌破裂、肋骨骨折、疼臨床表現(xiàn)3.腸梗阻癥狀可表現(xiàn)為慢性、不完全性腸梗阻。某些誘因下,病人可出現(xiàn)急性、完全性腸梗阻癥狀，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、停止排氣和排便，胃、小腸、結(jié)腸嵌頓發(fā)生血運(yùn)障礙時(shí)，可有大便潛血或明顯黑便，腸管絞窄、壞死后可導(dǎo)致胸腔嚴(yán)重感染，病情惡化。若膈肌裂口較大、大量胃腸道疝入胸腔時(shí)，傷后即刻出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀。臨床表現(xiàn)3.腸梗阻癥狀可表現(xiàn)為慢性、不完全性腸梗阻。某些誘因臨床表現(xiàn)（1）伴發(fā)性損傷表現(xiàn)創(chuàng)傷性膈疝除常伴有肋骨骨折、腹腔臟器損傷外，不少患者可同時(shí)伴有相應(yīng)的骨折、心、腎和顱腦損傷表現(xiàn)。（2）休克由于失血、血?dú)庑亍⒋罅扛骨慌K器疝入胸腔其負(fù)壓?jiǎn)适?、心臟和大血管的移位等，致使回心血量和排出量下降，迅速出現(xiàn)創(chuàng)傷性和（或）失血性休克。當(dāng)疝入臟器發(fā)生絞窄壞死時(shí)，則引起嚴(yán)重感染及中毒性休克。病人有心率加速、血壓下降、脈壓縮小、尿少等休克表現(xiàn)。4.其他癥狀、體征臨床表現(xiàn)（1）伴發(fā)性損傷表現(xiàn)創(chuàng)傷性膈疝除常伴有肋骨骨折、腹主要檢查1.X線檢查（1）胸部透視或平片

X線透視或平片檢查是創(chuàng)傷性膈疝最可靠、最普遍的診斷方法（2）消化道造影急性期病人，如疑有創(chuàng)傷性膈疝、無(wú)禁忌時(shí)，可從鼻腔插入胃管，X線透視下見(jiàn)胃管在膈肌正常平面以上并呈盤旋狀，或經(jīng)胃管注入60～90ml泛影葡胺顯示胃在胸腔內(nèi)，即可確定診斷。如病人病情穩(wěn)定或在間歇期，可行上消化道鋇餐或鋇灌腸檢查，（3）人工氣腹造影多用于診斷右半膈肌破裂或膈疝。（4）CT掃描其CT征象有：①膈肌的連續(xù)性中斷；②腹腔內(nèi)臟疝入胸腔。主要檢查1.X線檢查（1）胸部透視或平片X線透視或平片檢查主要檢查2.B超檢查超聲圖像可顯示膈肌的連續(xù)性中斷，并能探明疝入胸腔的肝臟、脾臟等臟器。3.胸腔鏡檢查X線檢查未確診者，可采用胸腔鏡檢查。4.放射性金與锝行肝掃描主要檢查2.B超檢查超聲圖像可顯示膈肌的連續(xù)性中斷，并能探明主要診斷及治療方法根據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn)、輔助胸部X線，上消化道造影及CT掃描結(jié)果多可明確診斷。1.急性期的治療原則由于創(chuàng)傷性膈肌破裂、膈疝形成一般均不能自愈，隨時(shí)有大量腹部臟器疝入胸腔并危及生命的危險(xiǎn)。故一旦診斷明確，無(wú)論破裂口大小，均應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)。但急性期病人多數(shù)伴有其他器官的損傷，膈肌破裂、膈疝形成僅是嚴(yán)重胸腹部損傷的一個(gè)方面。須從整體出發(fā)，依據(jù)全身病情和輕重緩急，制訂出合理、有效的治療方案。2.創(chuàng)傷性膈疝慢性期和梗阻期的處理原則（1）在間歇或慢性期，病情穩(wěn)定，癥狀不重者可繼續(xù)嚴(yán)密觀察，應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，爭(zhēng)取做擇期手術(shù)。（2）梗阻或絞窄應(yīng)盡早手術(shù)，充分游離疝內(nèi)容物與胸腔器官的粘連，切除無(wú)活力的組織器官，恢復(fù)胃腸道的連續(xù)性，還納有活力的腹腔臟器。主要診斷及治療方法根據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn)、輔助胸部X線，上消術(shù)后指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：囑患者回家多吃高熱量、高蛋白、高維生素清淡易消化的食物。鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)，多加強(qiáng)鍛煉,盡早恢復(fù)自理能力。術(shù)后指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：囑患者回家多吃高熱量、高蛋白、高維生素清淡謝謝！謝謝！護(hù)理查房王文麗2014.11.11護(hù)理查房王文麗2014.11.11

查房對(duì)象 26床，曹家滿，男，62歲，住院號(hào)：11211904診斷：右側(cè)創(chuàng)傷性膈疝簡(jiǎn)明病情：外傷后3月，胸悶1月余，神清，一般情況可，右肺呼吸音稍弱。查房對(duì)象 26床，曹家滿，男，62歲，住院號(hào)：112119目錄病史匯報(bào)體格檢查主要檢查及陽(yáng)性體征主要用藥主要護(hù)理問(wèn)題及措施疾病概述病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)、主要檢查主要診斷及治療方法健康指導(dǎo)目錄病史匯報(bào)

病史匯報(bào)患者曹家滿，男，62歲，3月前發(fā)生車禍，于外院治療好轉(zhuǎn)出院，近1月患者出現(xiàn)胸悶癥狀，偶伴氣短，活動(dòng)后明顯，癥狀不緩解，就診于合肥市第一人民醫(yī)院，行胸部CT檢查示右肺中葉少許炎癥，部分非組織萎縮，右側(cè)肝臟膈面明顯抬高，11.2，門診擬“右側(cè)膈疝”收住我科.11.4患者無(wú)任何禁忌在氣管內(nèi)全麻下行“右側(cè)膈肌修補(bǔ)術(shù)”術(shù)后返回病房，全麻已醒，T：36.6，P：79/分，R：19/分，BP：151/99mmHg,SPO298%,患者帶回胸引管一根，患者胸引管引流通暢，術(shù)后四小時(shí)引流150ml血性液體，術(shù)后24小時(shí)胸液是330

ml，保留導(dǎo)尿，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，律齊，氧氣3-4升/分鼻導(dǎo)管吸入，患者barthel評(píng)分10分，Braden評(píng)分17分，Morse評(píng)分為20分，管道滑脫評(píng)分9分。11.7患者拔除導(dǎo)尿管,并下床活動(dòng)11.10拔除胸引管,無(wú)任何不適.11.12患者順利出院.病史匯報(bào)患者曹家滿，男，62歲，3月前發(fā)生車禍，于外院治療體格檢查神清，精神可，對(duì)答切題，查體合作，口唇不紺，淺表淋巴結(jié)（-）氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，右肺呼吸音稍弱，兩肺未聞及干、濕性啰音，心率82次/分，心律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無(wú)壓痛，未及包塊，腸鳴音不亢，四肢活動(dòng)可，病理征（-）體格檢查神清，精神可，對(duì)答切題，查體合作，口唇不紺，淺表淋巴主要檢查及陽(yáng)性體征10.20患者CT檢查提示：右肺中葉少許炎癥，部分肺組織萎陷，右肺下葉纖維灶；前列腺鈣化；右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。11.3

患者肺功能檢查提示：輕度限制性通氣功能障礙，小氣道阻塞性改變。11.6

生化檢查示：谷草/谷丙：0.70，

總蛋白58.1g/L白蛋白33.6g/L,前白蛋白：158mg/L

，鎂0.70mmol/L，

急診血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)：10.5*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比：79.2%主要檢查及陽(yáng)性體征10.20患者CT檢查提示：右肺中葉少主要用藥磺芐西林鈉4.0g泮托拉唑40mg鈉鉀鎂鈣500ml氯化鉀10ml氨溴索30mg主要用藥磺芐西林鈉4.0g泮托拉唑40mg鈉主要護(hù)理問(wèn)題及措施

一、清理呼吸道低效與患者痰液粘稠無(wú)力咳嗽有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能有效咳痰、咳痰護(hù)理措施:1.深呼吸，有效咳嗽：跟病人講解咳嗽的重要性并且予術(shù)后第一日每1~2小時(shí)鼓勵(lì)病人指導(dǎo)患者如何有效咳嗽。2.胸部叩擊：Q2h翻身扣背，鼓勵(lì)咳嗽排痰，扣背手法3.吸入療法：予氧氣霧化吸入法及靜脈應(yīng)用化痰藥物。

4.機(jī)械吸痰：痰多、咳痰無(wú)力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰堵塞現(xiàn)象時(shí)，，必要時(shí)行鼻導(dǎo)管深部吸痰、纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開(kāi)吸痰。護(hù)理評(píng)價(jià)：清理呼吸道有效，痰液較前減少，聽(tīng)診雙肺呼吸音清。主要護(hù)理問(wèn)題及措施

二有管道滑脫、引流失效的危險(xiǎn)：與病人術(shù)后留置多種管道有關(guān)

目標(biāo)：管道留置期間不發(fā)生意外脫管，各引流管均引流通暢。1.密閉管道并且妥善固定，定期管道滑脫評(píng)分，向患者及家屬講解管道重要性，加強(qiáng)看護(hù)，妥善固定各管道，

必要時(shí)征得家屬同意使用約束帶2.保持有效引流，定時(shí)巡視并擠壓引流管，防止扭曲、打折、受壓、堵管。3.嚴(yán)密觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，有無(wú)漏氣現(xiàn)象，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。評(píng)價(jià)

患者各引流管道通暢，無(wú)意外脫管?；颊哂?1.10號(hào)拔出管道。二有管道滑脫、引流失效的危險(xiǎn)：與病人術(shù)后留置多種管道三、疼痛：與手術(shù)后切口有關(guān)

目標(biāo):患者能夠接受手術(shù)帶來(lái)的疼痛1、提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，以減輕疼痛，避免進(jìn)食過(guò)熱、粗糙或酸性食物，以減少局部刺激。

2、觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間。

3、教會(huì)病人分散注意力方法，如自我放松術(shù)、催眠術(shù)、聽(tīng)音樂(lè)等。

4、病人有輕微咳嗽，指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)，按壓切口處以減輕疼痛。5、遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用及靜脈運(yùn)用止疼藥物。評(píng)價(jià)

：病人之前切口仍感疼痛，目前有很大緩解。三、疼痛：與手術(shù)后切口有關(guān)

目標(biāo):患者能夠接受手四焦慮-與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

目標(biāo):患者焦慮心情得到改善1、向其講解疾病有關(guān)知識(shí)，介紹預(yù)后良好的病例，緩解緊張。

2、心理疏導(dǎo)，給予精神安慰。

3、多關(guān)心，體貼患者態(tài)度和藹，有耐心。

4、保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢。

評(píng)價(jià)：家人及患者能接受所患疾病。四焦慮-與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo):患者焦慮心情得到改善五

有泌尿系感染的危險(xiǎn)：與病人術(shù)后留置尿管有關(guān)目標(biāo)：留置尿管期間無(wú)泌尿系感染。1、嚴(yán)密觀察尿液量及顏色，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。2、會(huì)陰擦洗Bid，極早訓(xùn)練膀胱功能，盡快拔出導(dǎo)尿管。3、尿袋低于恥骨聯(lián)合處，防止尿液逆流。4、鼓勵(lì)患者多飲溫開(kāi)水。評(píng)價(jià)：11月6號(hào)遵醫(yī)囑予拔除導(dǎo)尿管，患者無(wú)泌尿系感染的征象。五有泌尿系感染的危險(xiǎn)：與病人術(shù)后留置尿管有關(guān)目標(biāo)六活動(dòng)無(wú)耐力-與疼痛、體質(zhì)弱有關(guān)

目標(biāo)

:患者活動(dòng)時(shí)間較前有所增加1、讓病人理解休息的必要性，尤其是在下床活動(dòng)前或吃飯前。

2、將常用的物品放于病人容易取到的地方。

3、協(xié)助病人做好生活護(hù)理，如進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、入廁等，以滿足病人的需要。

4、與病人或家屬共同制定適宜的活動(dòng)計(jì)劃，以病人能耐受為標(biāo)準(zhǔn)，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間。

5、病人活動(dòng)時(shí)，保持地面干燥，移開(kāi)室內(nèi)障礙物，并有人陪伴，以保證病人的安全。

6、指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)活動(dòng)反應(yīng)的自我監(jiān)測(cè)，如活動(dòng)中、活動(dòng)后測(cè)血壓、脈搏、呼吸。評(píng)價(jià)：活動(dòng)量及活動(dòng)時(shí)間較前增加。六活動(dòng)無(wú)耐力-與疼痛、體質(zhì)弱有關(guān)

目標(biāo):患者

七

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)

目標(biāo)：患者住院期間無(wú)壓瘡的發(fā)生。1.保持床單位整潔干燥，保持患者皮膚清潔干燥2.Q2H翻身，鼓勵(lì)患者在床上多活動(dòng)，鼓勵(lì)家人多給患者按摩長(zhǎng)期受壓的皮膚，極早下床活動(dòng)。囑患者多吃高蛋白、高熱量、高維生素的食物，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。必要時(shí)運(yùn)用翻身床、氣墊床。七有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與八潛在并發(fā)癥：出血

感染、心律失常

密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，盡早發(fā)現(xiàn)患者病情變化。密切觀察患者胸引管顏色、性狀、量，盡早發(fā)現(xiàn)異常情況并及時(shí)處理。嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作技術(shù)。八潛在并發(fā)癥：出血

感染、心律失常

密切監(jiān)測(cè)患者生命體概述創(chuàng)傷性膈疝是胸部和腹部外傷導(dǎo)致膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。本病多發(fā)生于第4肋平面以下的胸部穿透?jìng)跋滦夭亢蜕细共繃?yán)重閉合性損傷，常合并有嚴(yán)重的復(fù)合性損傷，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，容易誤診、漏診，進(jìn)而影響治療和療效，目前其發(fā)病率有增多趨勢(shì)。概述創(chuàng)傷性膈疝是胸部和腹部外傷導(dǎo)致膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌病因和發(fā)病機(jī)制直接損傷包括銳器傷，槍彈傷及醫(yī)源性損傷等，間接損傷包括車禍、墜落、擠壓傷及爆震傷引起膈肌破裂的原因是多種多樣的，通常分為直接損傷和間接損傷兩大類。病因和發(fā)病機(jī)制直接損傷包括銳器傷，槍彈傷及醫(yī)源性損傷等，間接臨床表現(xiàn)1.胸部表現(xiàn)以劇烈疼痛、呼吸困難為主要表現(xiàn)。胸部疼痛多劇烈、難以忍受，且向肩部或上腹部放射。病人常表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥，患側(cè)呼吸音降低或消失，胸部可聞及腸鳴音。創(chuàng)傷性膈疝多伴有其他部位或臟器的多發(fā)性、復(fù)合性損傷，傷情復(fù)雜，臨床癥狀和體征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔臟器的種類或多少、疝入胃腸道是否梗阻、胸內(nèi)壓力上升的情況以及是否合并胸腔臟器損傷而輕重不一。臨床表現(xiàn)1.胸部表現(xiàn)以劇烈疼痛、呼吸困難為主要表現(xiàn)。胸部疼臨床表現(xiàn)2.腹部表現(xiàn)由于上腹部損傷、膈肌破裂、肋骨骨折、疼痛向上腹部放射，血性液體刺激腹膜等原因，病人多有上腹部疼痛、壓痛、腹肌緊張。因大量腹腔臟器疝入胸腔，腹腔空虛，腹部視診可呈平坦或舟狀腹。膈肌破裂出血流入腹腔或合并腹腔臟器損傷時(shí)，穿刺可抽出血性液體。空腔臟器損傷以腹膜炎的癥狀和體征為主要表現(xiàn)，實(shí)質(zhì)性臟器損傷則主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血或失血性休克。臨床表現(xiàn)2.腹部表現(xiàn)由于上腹部損傷、膈肌破裂、肋骨骨折、疼臨床表現(xiàn)3.腸梗阻癥狀可表現(xiàn)為慢性、不完全性腸梗阻。某些誘因下,病人可出現(xiàn)急性、完全性腸梗阻癥狀，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、停止排氣和排便，胃、小腸、結(jié)腸嵌頓發(fā)生血運(yùn)障礙時(shí)，可有大便潛血或明顯黑便，腸管絞窄、壞死后可導(dǎo)致胸腔嚴(yán)重感染，病情惡化。若膈肌裂口較大、大量胃腸道疝入胸腔時(shí)，傷后即刻出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀。臨床表現(xiàn)3.腸梗阻癥狀可表現(xiàn)為慢性、不完全性腸梗阻。某些誘因臨床表現(xiàn)（1）伴發(fā)性損傷表現(xiàn)創(chuàng)傷性膈疝除常伴有肋骨骨折、腹腔臟器損傷外，不少患者可同時(shí)伴有相應(yīng)的骨折、心、腎和顱腦損傷表