小B細(xì)胞淋巴瘤的診斷、鑒別與治療課件

小B細(xì)胞淋巴瘤的診斷、鑒別與治療浙江大學(xué)血液病研究所浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬一院血液科浙江省血液腫瘤（診治）重點實驗室小B細(xì)胞淋巴瘤的診斷、鑒別與治療浙江大學(xué)血液病研究所小B細(xì)胞淋巴瘤包括：CLL/SLL

慢淋/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤MCL套細(xì)胞淋巴瘤MZL邊緣帶淋巴瘤HCL毛細(xì)胞白血病LPL淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤MALT粘膜相關(guān)淋巴瘤FL濾泡性淋巴瘤小B細(xì)胞淋巴瘤包括：難點診斷困難易誤診鑒別困難治療及治療的時機不易治愈難點診斷困難病例1病例1病史男性，62歲因“左側(cè)胸肋部疼痛一周入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體：頸部，腹股溝區(qū)可觸及淋巴結(jié)腫大，無觸痛，脾肋下3cm,質(zhì)中，無明顯壓痛，余無殊病史男性，62歲血常規(guī)：WBC14.9×109/L,N21%,L50%,異淋20%，HB125g/L,Plat131×109/L；

Coombtest：陰性；免疫球蛋白IgG,IgA,IgM均正常血常規(guī)：WBC14.9×109/L,N21%,L50%,胸部CT平掃：前上縱膈，降主動脈旁以及腹腔內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，團(tuán)塊影，脾大，局部小片梗塞，右肺上葉尖后段，右肺下葉斑片影。腹部B超；脾臟15.4×5.3cm胸部CT平掃：前上縱膈，降主動脈旁以及腹腔內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，團(tuán)塊影骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)粒紅巨核增生可，單核細(xì)胞增多，幼單可見，漿細(xì)胞可見。血涂片中有核細(xì)胞以小淋巴細(xì)胞為主，幼淋可見（2%）成熟淋巴細(xì)胞占50%。結(jié)論：疑似慢性淋巴細(xì)胞白血病，請結(jié)合臨床。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)粒紅巨核增生可，單核細(xì)胞增多，幼單可見，漿細(xì)胞骨髓活檢LCA,CD20+,CD3,CD34,MPO,TdT均陰性。結(jié)論：符合小B細(xì)胞NHL累及骨髓。染色體核型分析：46，XY[20]骨髓活檢LCA,CD20+,CD3,CD34,MPO,TdT白血病免疫分型CD1987.76%,cyCD79a80.62%,CD1030.21%,CD565.77%,CD340.13%,CD2288.4%,sIgM0.09%，CD75.36%,CD11C2.47%,CD100.11%,CD2092.33%,CD21.37%,CD231.44%.白血病免疫分型CD1987.76%,cyCD79a80診斷當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性淋巴細(xì)胞白血病診斷當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性淋巴細(xì)胞白血病2010-6-11給予FCD（氟達(dá)拉濱50mgd1-3+CTX0.4d1-3+DXM10mgd1-3）方案化療。化療后患者出現(xiàn)發(fā)熱，查胸部CT提示;雙側(cè)少量胸腔積液，后腹脹，排氣排便減少，腹痛，先后給予泰能，美平，他格適，萬古霉素以及兩性霉素抗感染2010-6-11給予FCD（氟達(dá)拉濱50mgd1-3+患者反復(fù)發(fā)熱，腹部癥狀改善不明顯，后行胃腸減壓，加強抗感染治療，癥狀略改善再次復(fù)查胸部CT：雙側(cè)胸腔積液增多，右側(cè)達(dá)10cm,腹部B超提示后腹膜廣泛淋巴結(jié)增大融合，脾臟增大明顯，行胸腔穿刺置管放液。患者反復(fù)發(fā)熱，腹部癥狀改善不明顯，后行胃腸減壓，加強抗感染治診斷？診斷？CLL/SLL

慢淋/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤MCL套細(xì)胞淋巴瘤MZL邊緣帶淋巴瘤HCL毛細(xì)胞白血病LPL淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤MALT粘膜相關(guān)淋巴瘤FL濾泡性淋巴瘤CLL/SLL慢淋/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤慢淋/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤CLL/SLL慢淋/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞形態(tài)：淋巴結(jié)和骨髓中形態(tài)均一的小、圓淋巴細(xì)胞，可見幼淋細(xì)胞形成的假濾泡細(xì)胞形態(tài)：免疫分型CD19、CD23、CD5+CD10-、CyclinD1-免疫分型CLL/SLL代表同一類疾病臨床表現(xiàn)：年齡相關(guān):老年病人惰性經(jīng)過常僅表現(xiàn)為單純淋巴結(jié)腫大或白細(xì)胞增高CLL/SLL代表同一類疾病外周血淋巴細(xì)胞絕對數(shù)大于5000/μl,

-CLL20%患者伴有球蛋白增高，需與淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤鑒別（后者常為IgM增高，表現(xiàn)為成熟漿細(xì)胞免疫表型）外周血淋巴細(xì)胞絕對數(shù)大于5000/μl,-CLLCLL診斷標(biāo)準(zhǔn)（IWCLL)B淋巴細(xì)胞>5000/μl,>3個月形態(tài)學(xué)：小的成熟淋巴細(xì)胞免疫表型：共表達(dá)CD19,CD5,CD23不或弱表達(dá)FMC-7,CD22，CD79b克隆性表面免疫球蛋白（smIg)弱表達(dá)或不表達(dá)HallekM,etal.Blood,2008;111:5446CLL診斷標(biāo)準(zhǔn)（IWCLL)HallekM,etalCLL的預(yù)后因素1.預(yù)后不良：IgVH不突變ZAP70陽性流式細(xì)胞儀檢測CD38>30%

17p-(P53腫瘤抑制基因所在）

11q-(ATM基因）2.預(yù)后相對較好染色體：13q-(唯一的異常）IgVH突變

CLL的預(yù)后因素治療特點：慢性經(jīng)過，易緩解，易復(fù)發(fā)根據(jù)生物學(xué)類型，生存期從32月至310月不等治療個體化治療治療指征評估：符合臨床試驗標(biāo)準(zhǔn)顯著的疾病相關(guān)癥狀：虛弱盜汗體重下降無感染性發(fā)熱終末器官功能受損巨塊型病變（脾肋緣下>6cm,淋巴結(jié)>10cm）淋巴倍增時間《6個月進(jìn)行性貧血血小板計數(shù)<100000/mm3治療指征評估初始治療：美羅華+嘌呤類似物蒽環(huán)類保留應(yīng)用于難治或復(fù)發(fā)病例。對于伴高危染色體，尤其17p-（P53缺失），對嘌呤類似物反應(yīng)不佳，可考慮應(yīng)用CD52單抗。異基因干細(xì)胞移植用于難治復(fù)發(fā)病例。初始治療：無del(17p)一線治療：年齡》70歲瘤可寧+強的松苯達(dá)莫司汀烷化劑為基礎(chǔ)的化療：CVP（環(huán)磷酰胺+長春新堿+強的松）阿侖單抗利妥昔單抗氟達(dá)拉濱+利妥昔單抗非霍奇金淋巴瘤NCCN2010無del(17p)非霍奇金淋巴瘤NCCN2010無del(17p)一線治療：年齡<70歲或雖在70歲以上但伴隨疾病指數(shù)佳化療免疫治療（首選）FCR(氟達(dá)拉濱,環(huán)磷酰胺,利妥昔單抗)FR(氟達(dá)拉濱,利妥昔單抗)PCR（噴司他丁，環(huán)磷酰胺,利妥昔單抗)單一治療苯達(dá)莫司汀瘤可寧+強的松氟達(dá)拉濱阿侖單抗

非霍奇金淋巴瘤NCCN2010無del(17p)非霍奇金淋巴瘤NCCN2010有del(17p)>20%一線治療(氟達(dá)拉濱,環(huán)磷酰胺,利妥昔單抗)FR(氟達(dá)拉濱,利妥昔單抗)HDMP+R（高劑量甲基強的松+利妥昔單抗）CFAR（FCR+阿侖單抗）阿侖單抗苯達(dá)莫司汀非霍奇金淋巴瘤NCCN2010有del(17p)>20%非霍奇金淋巴瘤NCCN2010套細(xì)胞淋巴瘤MCL小B細(xì)胞淋巴瘤的診斷、鑒別與治療課件以前認(rèn)為是惰性B-細(xì)胞淋巴瘤臨床表現(xiàn)為侵襲性形態(tài)學(xué)很難與SLL鑒別鑒別依靠免疫標(biāo)志檢查、基因?qū)W和細(xì)胞遺傳學(xué)以前認(rèn)為是惰性B-細(xì)胞淋巴瘤兼有侵襲性和惰性淋巴瘤的特點明確的病理學(xué)和分子學(xué)標(biāo)記CD5+,CD20+,CD23-,SIg(M+,D+)t(11;14)translocationBcl-1overexpression↑cyclinD1MCL的疾病特點兼有侵襲性和惰性淋巴瘤的特點MCL的疾病特點臨床表現(xiàn)年齡大：中位年齡63歲男性多見：75%-80%患者兼有侵襲性和惰性淋巴瘤的特點播散性：多數(shù)患者表現(xiàn)為進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，可侵犯多個部位，多數(shù)患者初診即為III-IV期。70-90%患者表現(xiàn)為IV期，75%處于白血病期胃腸侵犯多見，其它包括：脾臟和韋氏環(huán)20-30%患者可轉(zhuǎn)化為原始型，疾病快速進(jìn)展，對治療耐藥，中位生存4個月。臨床表現(xiàn)形態(tài)學(xué)典型表現(xiàn)：小淋巴細(xì)胞，染色質(zhì)聚集，核仁明顯，形態(tài)類似SLL/CLL。進(jìn)展期可表現(xiàn)為類原始細(xì)胞的形態(tài)。形態(tài)學(xué)免疫分型CD19，CD20，CD79a,CD79b,PAX-5,膜表面輕鏈陽性CD595%陽性CD23大多數(shù)完全缺失或弱表達(dá)CD10,BCL-6陰性幾乎所有病例表達(dá)cyclinD1

：來自于t(11;14)(q13;q32)免疫分型治療早期MCL：檢查骨髓和上下消化道排除亞臨床侵潤對于惰性期，腫瘤負(fù)荷小，低?；颊撸捎枰缘却蠖鄶?shù)患者需要治療治療目前傾向于更強的治療改變化療方案，應(yīng)用無交叉耐藥的藥物，完全緩解率可達(dá)90%以上。大劑量化療和自體干細(xì)胞移植，五年生存率分別為40%和65%。復(fù)發(fā)的患者：既往未用過的化療藥物；萬珂（二線治療）目前傾向于更強的治療誘導(dǎo)治療強化療hyperCVAD+利妥昔單抗NORDIC方案（利妥昔單抗劑量強化誘導(dǎo)免疫化療+環(huán)磷酰胺、長春新堿、多柔比星、強的松（maxi-CHOP)與利妥昔單抗+大劑量阿糖胞苷交替使用）非霍奇金淋巴瘤NCCN2010誘導(dǎo)治療非霍奇金淋巴瘤N相對較弱的化療方案：苯達(dá)莫司汀+利妥昔單抗CHOP克拉曲濱+利妥昔單抗EPOCH（依托泊苷、強的松、長春新堿、環(huán)磷酰胺、多柔比星）+利妥昔單抗65歲以上患者可給予改良的hyperCVAD+利妥昔單抗非霍奇金淋巴瘤NCCN2010相對較弱的化療方案：非霍奇金淋巴瘤NCCN2010濾泡性淋巴瘤濾泡性淋巴瘤免疫表型FL細(xì)胞表達(dá)CD19,CD20,CD22,CD79a,CD79b,PAX-5CD10陽性BCL-6陽性-t(14;18)(q21;q32)胞漿BCL2蛋白表達(dá)是FL的標(biāo)志性蛋白，也是鑒別FL和濾泡樣淋巴細(xì)胞增生的標(biāo)志。CD5陰性免疫表型濾泡性淋巴瘤的轉(zhuǎn)化：25-50%患者轉(zhuǎn)化為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤或形態(tài)學(xué)類似Burkitt淋巴瘤。臨床病情進(jìn)展，預(yù)后差。濾泡性淋巴瘤的轉(zhuǎn)化：臨床表現(xiàn)年齡大：中位年齡60歲女性略多見。常表現(xiàn)為亞急性和慢性無癥狀淋巴結(jié)腫大，可侵犯多個部位，包括脾臟/肝臟和骨髓累及，多數(shù)患者初診即為III-IV期?！癇”癥狀少見，僅見于20%患者，一旦發(fā)現(xiàn)，需考慮淋巴瘤轉(zhuǎn)化。臨床表現(xiàn)無腹部巨大腫塊的I/II期（AnnArbor)FL的治療:以病灶局部放射治療（RT,30-40Gy)為主(首選）。擴大部位RT或R加化療是二種備選方法，它們可以改善無失敗生存期（FFS)，但并不能改善總的生存期(OS)。如果考慮到病灶部位RT的副作用大于臨床益處，可不治療而觀察。

治療原則治療原則I/II期FL復(fù)發(fā)后、伴腹部巨大腫塊的II期FL及Ⅲ、Ⅳ期FL病人的治療

治療指征：①有癥狀；②危及臟器功能；③繼發(fā)于淋巴瘤的血細(xì)胞減少；④有巨大腫塊；⑤在6個月期間病情穩(wěn)定進(jìn)展；⑥病人意愿。

無治療指征者，每3個月體檢1次，直至1年，以后每3－6個月體檢1次。

有治療指征者的初始治療可選用如下方法：①化療或放免②臨床試驗：由于常規(guī)治療不能治愈FL，可考慮研究性治療為一線治療；③局部RT:為減輕局部癥狀的姑息性治療方法

I/II期FL復(fù)發(fā)后、伴腹部巨大腫塊的II期FL及Ⅲ、Ⅳ期F一線治療：苯達(dá)莫司汀+美羅華CHOP+美羅華VCP+美羅華氟達(dá)拉濱FND（氟達(dá)拉濱、米托蒽醌、地塞米松）+美羅華放射免疫治療美羅華非霍奇金淋巴瘤NCCN2010一線治療：非霍奇金淋巴瘤NCCN2010老年或體弱患者的一線治療（如果不能耐受上述治療）放射免疫治療利妥昔單抗烷化劑單藥（苯丁酸氮芥或環(huán)磷酰胺）非霍奇金淋巴瘤NCCN2010老年或體弱患者的一線治療（如果不能耐受上述治療）非霍奇金淋巴邊緣帶淋巴瘤（MZL)

邊緣帶淋巴瘤（MZL)

邊緣帶淋巴瘤（MZL)在新的WHO分類中，將邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤分為三種獨立病理類型：MALT型結(jié)外邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤淋巴結(jié)MZL（罕見）脾MZL

邊緣帶淋巴瘤（MZL)胃MALT淋巴瘤：HP感染有關(guān)結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤：有報道多種感染性病原體與淋巴瘤發(fā)病有關(guān)。胃MALT淋巴瘤：HP感染有關(guān)CD20和CD79a陽性但缺乏CD5、CD10、CD23和CD43表達(dá)

免疫表型CD20和CD79a陽性免疫表型結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(MALT)占所有淋巴瘤的4%-13%。最常見的原發(fā)部位為胃腸道，占全部MALT淋巴瘤的45%-56%。其他較常見部位包括肺、眼和結(jié)膜、甲狀腺、腮腺、皮膚和乳腺等。結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(MALT)細(xì)胞形態(tài)：異形性小B細(xì)胞，包括邊緣區(qū)細(xì)胞、單核樣細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞和散在的免疫母細(xì)胞免疫學(xué)：CD20,CD79陽性CD10,CD5,CD23陰性細(xì)胞形態(tài)：治療胃MALT：臨床I、II期，、HP陽性病人：應(yīng)用抗HP治療3周，3個月后通過內(nèi)窺鏡做病理和HP檢查，如果淋巴瘤和HP均陰性，則可隨訪觀察；臨床I、II期，HP陰性病人；首先考慮放射治療，其次利妥昔單抗。III/IV期胃MALT淋巴瘤，如果有胃腸道出血、大腫塊、過去6個月內(nèi)病變進(jìn)展、有癥狀、危及器官功能或病人要求治療，應(yīng)考慮化療或放療；如無上述指標(biāo)，可考慮臨床觀察。

治療早期非胃腸道部位MALT淋巴瘤的治療以受累野放療為主要治療手段。III-IV期:參考濾泡性淋巴瘤治療。早期非胃腸道部位MALT淋巴瘤的治療以受累野放療為主要治療手脾邊緣帶淋巴瘤脾邊緣帶淋巴瘤年齡：中位年齡68歲大多數(shù)患者表現(xiàn)為脾腫大或淋巴細(xì)胞增多伴脾腫大80%患者在初診時有骨髓累及，骨髓常為首診部位年齡：中位年齡68歲細(xì)胞形態(tài)：脾臟中小B細(xì)胞侵潤：小至中等大小，染色體松散，核仁小而明顯。胞漿豐富外周血可見有絨毛的淋巴細(xì)胞細(xì)胞形態(tài)：免疫分型CD19、CD20、CD22,、PAX-5陽性部分患者CD5、CD11c、CD103.59陽性免疫分型無癥狀無脾腫大無血細(xì)胞減少觀察治療觀察治療脾腫大丙肝陽性肝炎科會診有肝炎治療指證相應(yīng)治療無肝炎治療指證丙肝陰性觀察血細(xì)胞減少有癥狀無癥狀脾切除或利妥昔單抗脾腫大丙肝陽性肝炎科會診有肝炎治療指證相應(yīng)治療無肝炎治療指證淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤是一種由小B淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞組成的腫瘤，通常累及骨髓、淋巴結(jié)和脾，一般不表達(dá)CD5，大多數(shù)病例有血清單克隆蛋白伴高粘滯血癥或巨球蛋白血癥。淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤與華氏巨球蛋白血癥歸屬為一種疾病即淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥（LPL/WM）是一種由小B淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞組成的腫瘤，通腫瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞相關(guān)抗原CD19,CD20,CD22,CD79α一般CD5、CD10和CD23均(－)（但10%的患者可能出現(xiàn)CD5和CD23陽性）FMC7(+)，BCL-2(+)，PAX-5(+)，BCL-6(－)CD138(+),CD38(+)

腫瘤細(xì)胞表面和一些細(xì)胞胞質(zhì)中有免疫球蛋白，通常是IgM型，有時是IgG型免疫表型腫瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞相關(guān)抗原CD19,CD20,CD22,CD1.出現(xiàn)全身癥狀：反復(fù)發(fā)熱，夜間盜汗，乏力明顯2.進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大和脾腫大3.血紅蛋白<100g/L或血小板<100109/L4.高粘滯血癥：周圍神經(jīng)病變和眼病變，全身淀粉樣變性，腎功能不全，及有癥狀的冷球蛋白血癥。治療指征1.出現(xiàn)全身癥狀：反復(fù)發(fā)熱，夜間盜汗，乏力明顯治療指征一線治療：烷化劑（瘤可寧，環(huán)磷酰胺）嘌呤核苷類似物（氟達(dá)拉濱、克拉屈濱）單克隆抗體（美羅華）

2006年華氏巨球蛋白血癥國際工作組

Blood2006;107(9):3442-6一線治療：小B細(xì)胞淋巴瘤的免疫表型鑒別總結(jié)小B細(xì)胞淋巴瘤的免疫表型鑒別總結(jié)疾病CD19CD20CD23CD10/BCL-6CD5其他CyclinD1SLL/CLL++(弱）+-+--MCL++（強）--+-+邊緣帶淋巴瘤++（強）-----FL++（強）++---淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤HCL+++++--CD138，CD38+CD103+,CD25+,CD11c+--疾病CD19CD20CD23CD10/BCL-6CD5其他CCD5陽性陰性CD23+CLLCD23-CyclinD1+t(11;14)+MCLCyclinD1-t(11;14)-CLLCD10+FLCD10-小B細(xì)胞淋巴瘤小B細(xì)胞淋巴瘤的鑒別診斷（CD19,20,79a,PAX5陽性）BCL6+BCL2+t(14;18)+CD103+CD25+HCLCD103-cIg-cIg+MZLCD5-CLLLPLCDLCyclinD1-t(11;14)-陽性陰性CD23+CLLCD23-CyclinD1+MCLC治療小結(jié)治療基礎(chǔ)：多數(shù)小B細(xì)胞淋巴瘤多數(shù)為惰性，進(jìn)展緩慢，早期可以觀察等待，如出現(xiàn)治療指證再進(jìn)行治療。治療小結(jié)進(jìn)展期惰性淋巴瘤的治療標(biāo)準(zhǔn)（GELF標(biāo)準(zhǔn))》3個淋巴結(jié)區(qū)域的累及，每一直徑（長軸）》3cm；任一結(jié)內(nèi)或結(jié)外腫瘤直徑（長軸）》7cm；伴有B癥狀；系統(tǒng)性脾腫大；胸膜侵犯或腹水血細(xì)胞減少（白細(xì)胞<1*10e9/L和/或血小板<100*10e9/L)白血病期（外周血原始細(xì)胞>5*10e9/L)病人意愿Solal-celignyP,JClinOncol1998;16(7):2332-8進(jìn)展期惰性淋巴瘤的治療標(biāo)準(zhǔn)（GELF標(biāo)準(zhǔn))Solal-cel治療藥物主要包括：利妥昔單抗，嘌呤類似物，烷化劑治療藥物主要包括：利妥昔單抗，嘌呤類似物，烷化劑病例12010-7-16行左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)后病理報告：CD5+,CD20+,CyclinD1++,CD23-,CD3-,BCL-2+,Ki6740%確診為套細(xì)胞淋巴瘤病例12010-7-16行左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)后病理報謝謝謝謝小B細(xì)胞淋巴瘤的診斷、鑒別與治療浙江大學(xué)血液病研究所浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬一院血液科浙江省血液腫瘤（診治）重點實驗室小B細(xì)胞淋巴瘤的診斷、鑒別與治療浙江大學(xué)血液病研究所小B細(xì)胞淋巴瘤包括：CLL/SLL

慢淋/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤MCL套細(xì)胞淋巴瘤MZL邊緣帶淋巴瘤HCL毛細(xì)胞白血病LPL淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤MALT粘膜相關(guān)淋巴瘤FL濾泡性淋巴瘤小B細(xì)胞淋巴瘤包括：難點診斷困難易誤診鑒別困難治療及治療的時機不易治愈難點診斷困難病例1病例1病史男性，62歲因“左側(cè)胸肋部疼痛一周入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體：頸部，腹股溝區(qū)可觸及淋巴結(jié)腫大，無觸痛，脾肋下3cm,質(zhì)中，無明顯壓痛，余無殊病史男性，62歲血常規(guī)：WBC14.9×109/L,N21%,L50%,異淋20%，HB125g/L,Plat131×109/L；

Coombtest：陰性；免疫球蛋白IgG,IgA,IgM均正常血常規(guī)：WBC14.9×109/L,N21%,L50%,胸部CT平掃：前上縱膈，降主動脈旁以及腹腔內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，團(tuán)塊影，脾大，局部小片梗塞，右肺上葉尖后段，右肺下葉斑片影。腹部B超；脾臟15.4×5.3cm胸部CT平掃：前上縱膈，降主動脈旁以及腹腔內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，團(tuán)塊影骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)粒紅巨核增生可，單核細(xì)胞增多，幼單可見，漿細(xì)胞可見。血涂片中有核細(xì)胞以小淋巴細(xì)胞為主，幼淋可見（2%）成熟淋巴細(xì)胞占50%。結(jié)論：疑似慢性淋巴細(xì)胞白血病，請結(jié)合臨床。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)粒紅巨核增生可，單核細(xì)胞增多，幼單可見，漿細(xì)胞骨髓活檢LCA,CD20+,CD3,CD34,MPO,TdT均陰性。結(jié)論：符合小B細(xì)胞NHL累及骨髓。染色體核型分析：46，XY[20]骨髓活檢LCA,CD20+,CD3,CD34,MPO,TdT白血病免疫分型CD1987.76%,cyCD79a80.62%,CD1030.21%,CD565.77%,CD340.13%,CD2288.4%,sIgM0.09%，CD75.36%,CD11C2.47%,CD100.11%,CD2092.33%,CD21.37%,CD231.44%.白血病免疫分型CD1987.76%,cyCD79a80診斷當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性淋巴細(xì)胞白血病診斷當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性淋巴細(xì)胞白血病2010-6-11給予FCD（氟達(dá)拉濱50mgd1-3+CTX0.4d1-3+DXM10mgd1-3）方案化療?；熀蠡颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱，查胸部CT提示;雙側(cè)少量胸腔積液，后腹脹，排氣排便減少，腹痛，先后給予泰能，美平，他格適，萬古霉素以及兩性霉素抗感染2010-6-11給予FCD（氟達(dá)拉濱50mgd1-3+患者反復(fù)發(fā)熱，腹部癥狀改善不明顯，后行胃腸減壓，加強抗感染治療，癥狀略改善再次復(fù)查胸部CT：雙側(cè)胸腔積液增多，右側(cè)達(dá)10cm,腹部B超提示后腹膜廣泛淋巴結(jié)增大融合，脾臟增大明顯，行胸腔穿刺置管放液?；颊叻磸?fù)發(fā)熱，腹部癥狀改善不明顯，后行胃腸減壓，加強抗感染治診斷？診斷？CLL/SLL

慢淋/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤MCL套細(xì)胞淋巴瘤MZL邊緣帶淋巴瘤HCL毛細(xì)胞白血病LPL淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤MALT粘膜相關(guān)淋巴瘤FL濾泡性淋巴瘤CLL/SLL慢淋/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤慢淋/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤CLL/SLL慢淋/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞形態(tài)：淋巴結(jié)和骨髓中形態(tài)均一的小、圓淋巴細(xì)胞，可見幼淋細(xì)胞形成的假濾泡細(xì)胞形態(tài)：免疫分型CD19、CD23、CD5+CD10-、CyclinD1-免疫分型CLL/SLL代表同一類疾病臨床表現(xiàn)：年齡相關(guān):老年病人惰性經(jīng)過常僅表現(xiàn)為單純淋巴結(jié)腫大或白細(xì)胞增高CLL/SLL代表同一類疾病外周血淋巴細(xì)胞絕對數(shù)大于5000/μl,

-CLL20%患者伴有球蛋白增高，需與淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤鑒別（后者常為IgM增高，表現(xiàn)為成熟漿細(xì)胞免疫表型）外周血淋巴細(xì)胞絕對數(shù)大于5000/μl,-CLLCLL診斷標(biāo)準(zhǔn)（IWCLL)B淋巴細(xì)胞>5000/μl,>3個月形態(tài)學(xué)：小的成熟淋巴細(xì)胞免疫表型：共表達(dá)CD19,CD5,CD23不或弱表達(dá)FMC-7,CD22，CD79b克隆性表面免疫球蛋白（smIg)弱表達(dá)或不表達(dá)HallekM,etal.Blood,2008;111:5446CLL診斷標(biāo)準(zhǔn)（IWCLL)HallekM,etalCLL的預(yù)后因素1.預(yù)后不良：IgVH不突變ZAP70陽性流式細(xì)胞儀檢測CD38>30%

17p-(P53腫瘤抑制基因所在）

11q-(ATM基因）2.預(yù)后相對較好染色體：13q-(唯一的異常）IgVH突變

CLL的預(yù)后因素治療特點：慢性經(jīng)過，易緩解，易復(fù)發(fā)根據(jù)生物學(xué)類型，生存期從32月至310月不等治療個體化治療治療指征評估：符合臨床試驗標(biāo)準(zhǔn)顯著的疾病相關(guān)癥狀：虛弱盜汗體重下降無感染性發(fā)熱終末器官功能受損巨塊型病變（脾肋緣下>6cm,淋巴結(jié)>10cm）淋巴倍增時間《6個月進(jìn)行性貧血血小板計數(shù)<100000/mm3治療指征評估初始治療：美羅華+嘌呤類似物蒽環(huán)類保留應(yīng)用于難治或復(fù)發(fā)病例。對于伴高危染色體，尤其17p-（P53缺失），對嘌呤類似物反應(yīng)不佳，可考慮應(yīng)用CD52單抗。異基因干細(xì)胞移植用于難治復(fù)發(fā)病例。初始治療：無del(17p)一線治療：年齡》70歲瘤可寧+強的松苯達(dá)莫司汀烷化劑為基礎(chǔ)的化療：CVP（環(huán)磷酰胺+長春新堿+強的松）阿侖單抗利妥昔單抗氟達(dá)拉濱+利妥昔單抗非霍奇金淋巴瘤NCCN2010無del(17p)非霍奇金淋巴瘤NCCN2010無del(17p)一線治療：年齡<70歲或雖在70歲以上但伴隨疾病指數(shù)佳化療免疫治療（首選）FCR(氟達(dá)拉濱,環(huán)磷酰胺,利妥昔單抗)FR(氟達(dá)拉濱,利妥昔單抗)PCR（噴司他丁，環(huán)磷酰胺,利妥昔單抗)單一治療苯達(dá)莫司汀瘤可寧+強的松氟達(dá)拉濱阿侖單抗

非霍奇金淋巴瘤NCCN2010無del(17p)非霍奇金淋巴瘤NCCN2010有del(17p)>20%一線治療(氟達(dá)拉濱,環(huán)磷酰胺,利妥昔單抗)FR(氟達(dá)拉濱,利妥昔單抗)HDMP+R（高劑量甲基強的松+利妥昔單抗）CFAR（FCR+阿侖單抗）阿侖單抗苯達(dá)莫司汀非霍奇金淋巴瘤NCCN2010有del(17p)>20%非霍奇金淋巴瘤NCCN2010套細(xì)胞淋巴瘤MCL小B細(xì)胞淋巴瘤的診斷、鑒別與治療課件以前認(rèn)為是惰性B-細(xì)胞淋巴瘤臨床表現(xiàn)為侵襲性形態(tài)學(xué)很難與SLL鑒別鑒別依靠免疫標(biāo)志檢查、基因?qū)W和細(xì)胞遺傳學(xué)以前認(rèn)為是惰性B-細(xì)胞淋巴瘤兼有侵襲性和惰性淋巴瘤的特點明確的病理學(xué)和分子學(xué)標(biāo)記CD5+,CD20+,CD23-,SIg(M+,D+)t(11;14)translocationBcl-1overexpression↑cyclinD1MCL的疾病特點兼有侵襲性和惰性淋巴瘤的特點MCL的疾病特點臨床表現(xiàn)年齡大：中位年齡63歲男性多見：75%-80%患者兼有侵襲性和惰性淋巴瘤的特點播散性：多數(shù)患者表現(xiàn)為進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，可侵犯多個部位，多數(shù)患者初診即為III-IV期。70-90%患者表現(xiàn)為IV期，75%處于白血病期胃腸侵犯多見，其它包括：脾臟和韋氏環(huán)20-30%患者可轉(zhuǎn)化為原始型，疾病快速進(jìn)展，對治療耐藥，中位生存4個月。臨床表現(xiàn)形態(tài)學(xué)典型表現(xiàn)：小淋巴細(xì)胞，染色質(zhì)聚集，核仁明顯，形態(tài)類似SLL/CLL。進(jìn)展期可表現(xiàn)為類原始細(xì)胞的形態(tài)。形態(tài)學(xué)免疫分型CD19，CD20，CD79a,CD79b,PAX-5,膜表面輕鏈陽性CD595%陽性CD23大多數(shù)完全缺失或弱表達(dá)CD10,BCL-6陰性幾乎所有病例表達(dá)cyclinD1

：來自于t(11;14)(q13;q32)免疫分型治療早期MCL：檢查骨髓和上下消化道排除亞臨床侵潤對于惰性期，腫瘤負(fù)荷小，低?；颊撸捎枰缘却蠖鄶?shù)患者需要治療治療目前傾向于更強的治療改變化療方案，應(yīng)用無交叉耐藥的藥物，完全緩解率可達(dá)90%以上。大劑量化療和自體干細(xì)胞移植，五年生存率分別為40%和65%。復(fù)發(fā)的患者：既往未用過的化療藥物；萬珂（二線治療）目前傾向于更強的治療誘導(dǎo)治療強化療hyperCVAD+利妥昔單抗NORDIC方案（利妥昔單抗劑量強化誘導(dǎo)免疫化療+環(huán)磷酰胺、長春新堿、多柔比星、強的松（maxi-CHOP)與利妥昔單抗+大劑量阿糖胞苷交替使用）非霍奇金淋巴瘤NCCN2010誘導(dǎo)治療非霍奇金淋巴瘤N相對較弱的化療方案：苯達(dá)莫司汀+利妥昔單抗CHOP克拉曲濱+利妥昔單抗EPOCH（依托泊苷、強的松、長春新堿、環(huán)磷酰胺、多柔比星）+利妥昔單抗65歲以上患者可給予改良的hyperCVAD+利妥昔單抗非霍奇金淋巴瘤NCCN2010相對較弱的化療方案：非霍奇金淋巴瘤NCCN2010濾泡性淋巴瘤濾泡性淋巴瘤免疫表型FL細(xì)胞表達(dá)CD19,CD20,CD22,CD79a,CD79b,PAX-5CD10陽性BCL-6陽性-t(14;18)(q21;q32)胞漿BCL2蛋白表達(dá)是FL的標(biāo)志性蛋白，也是鑒別FL和濾泡樣淋巴細(xì)胞增生的標(biāo)志。CD5陰性免疫表型濾泡性淋巴瘤的轉(zhuǎn)化：25-50%患者轉(zhuǎn)化為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤或形態(tài)學(xué)類似Burkitt淋巴瘤。臨床病情進(jìn)展，預(yù)后差。濾泡性淋巴瘤的轉(zhuǎn)化：臨床表現(xiàn)年齡大：中位年齡60歲女性略多見。常表現(xiàn)為亞急性和慢性無癥狀淋巴結(jié)腫大，可侵犯多個部位，包括脾臟/肝臟和骨髓累及，多數(shù)患者初診即為III-IV期。“B”癥狀少見，僅見于20%患者，一旦發(fā)現(xiàn)，需考慮淋巴瘤轉(zhuǎn)化。臨床表現(xiàn)無腹部巨大腫塊的I/II期（AnnArbor)FL的治療:以病灶局部放射治療（RT,30-40Gy)為主(首選）。擴大部位RT或R加化療是二種備選方法，它們可以改善無失敗生存期（FFS)，但并不能改善總的生存期(OS)。如果考慮到病灶部位RT的副作用大于臨床益處，可不治療而觀察。

治療原則治療原則I/II期FL復(fù)發(fā)后、伴腹部巨大腫塊的II期FL及Ⅲ、Ⅳ期FL病人的治療

治療指征：①有癥狀；②危及臟器功能；③繼發(fā)于淋巴瘤的血細(xì)胞減少；④有巨大腫塊；⑤在6個月期間病情穩(wěn)定進(jìn)展；⑥病人意愿。

無治療指征者，每3個月體檢1次，直至1年，以后每3－6個月體檢1次。

有治療指征者的初始治療可選用如下方法：①化療或放免②臨床試驗：由于常規(guī)治療不能治愈FL，可考慮研究性治療為一線治療；③局部RT:為減輕局部癥狀的姑息性治療方法

I/II期FL復(fù)發(fā)后、伴腹部巨大腫塊的II期FL及Ⅲ、Ⅳ期F一線治療：苯達(dá)莫司汀+美羅華CHOP+美羅華VCP+美羅華氟達(dá)拉濱FND（氟達(dá)拉濱、米托蒽醌、地塞米松）+美羅華放射免疫治療美羅華非霍奇金淋巴瘤NCCN2010一線治療：非霍奇金淋巴瘤NCCN2010老年或體弱患者的一線治療（如果不能耐受上述治療）放射免疫治療利妥昔單抗烷化劑單藥（苯丁酸氮芥或環(huán)磷酰胺）非霍奇金淋巴瘤NCCN2010老年或體弱患者的一線治療（如果不能耐受上述治療）非霍奇金淋巴邊緣帶淋巴瘤（MZL)

邊緣帶淋巴瘤（MZL)

邊緣帶淋巴瘤（MZL)在新的WHO分類中，將邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤分為三種獨立病理類型：MALT型結(jié)外邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤淋巴結(jié)MZL（罕見）脾MZL

邊緣帶淋巴瘤（MZL)胃MALT淋巴瘤：HP感染有關(guān)結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤：有報道多種感染性病原體與淋巴瘤發(fā)病有關(guān)。胃MALT淋巴瘤：HP感染有關(guān)CD20和CD79a陽性但缺乏CD5、CD10、CD23和CD43表達(dá)

免疫表型CD20和CD79a陽性免疫表型結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(MALT)占所有淋巴瘤的4%-13%。最常見的原發(fā)部位為胃腸道，占全部MALT淋巴瘤的45%-56%。其他較常見部位包括肺、眼和結(jié)膜、甲狀腺、腮腺、皮膚和乳腺等。結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(MALT)細(xì)胞形態(tài)：異形性小B細(xì)胞，包括邊緣區(qū)細(xì)胞、單核樣細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞和散在的免疫母細(xì)胞免疫學(xué)：CD20,CD79陽性CD10,CD5,CD23陰性細(xì)胞形態(tài)：治療胃MALT：臨床I、II期，、HP陽性病人：應(yīng)用抗HP治療3周，3個月后通過內(nèi)窺鏡做病理和HP檢查，如果淋巴瘤和HP均陰性，則可隨訪觀察；臨床I、II期，HP陰性病人；首先考慮放射治療，其次利妥昔單抗。III/IV期胃MALT淋巴瘤，如果有胃腸道出血、大腫塊、過去6個月內(nèi)病變進(jìn)展、有癥狀、危及器官功能或病人要求治療，應(yīng)考慮化療或放療；如無上述指標(biāo)，可考慮臨床觀察。

治療早期非胃腸道部位MALT淋巴瘤的治療以受累野放療為主要治療手段。III-IV期:參考濾泡性淋巴瘤治療。早期非胃腸道部位MALT淋巴瘤的治療以受累野放療為主要治療手脾邊緣帶淋巴瘤脾邊緣帶淋巴瘤年齡：中位年齡68歲大多數(shù)患者表現(xiàn)為脾腫大或淋巴細(xì)胞增多伴脾腫大80%患者在初診時有骨髓累及，骨髓常為首診部位年齡：中位年齡68歲細(xì)胞形態(tài)：脾臟中小B細(xì)胞侵潤：小至中等大小，染色體松散，核仁小而明顯。胞漿豐富外周血可見有絨毛的淋巴細(xì)胞細(xì)胞形態(tài)：免疫分型CD19、CD20、CD22,、PAX-5陽性部分患者CD5、CD11c、CD103.59陽性免疫分型無癥狀無脾腫大無血細(xì)胞減少觀察治療觀察治療脾腫大丙肝陽性肝炎科會診有肝炎治療指證相應(yīng)治療無肝炎治療指證丙肝陰性觀察血細(xì)胞減少有癥狀無癥狀脾切除或利妥昔單抗脾腫大丙肝陽性肝炎科會診有肝炎治療指證相應(yīng)治療無肝炎治療指證淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤是一種由小B淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞組成的腫瘤，通常累及骨髓、淋巴結(jié)和脾，一般不表達(dá)CD5，大多數(shù)病例有血清單克隆蛋白伴高粘滯血癥或巨球蛋