鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜你掌握了嗎課件

2022/11/271鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜你掌握了嗎12022/11/271鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜你掌握了嗎1鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強治療病房（ICU）患者基本治療中的地位

上述因素使患者感到極度的“無助”和“恐懼”，構(gòu)成對患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及其生命安全。國外學者的調(diào)查表明，離開ICU的患者中，約有50％對其在ICU中的經(jīng)歷保有痛苦的記憶，而70％以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動。概述2鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強治療病房（ICU）患者基重癥患者焦慮、疼痛和譫妄的原因3重癥患者焦慮、疼痛和譫妄的原因3鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強治療病房（ICU）患者基本治療中的地位

焦慮、煩躁的后果

概述4鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強治療病房（ICU）患者基在實驗性失血性休克動物中，血漿兒茶酚胺濃度可為正常的幾十倍至200倍。蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者血漿中去甲腎上腺濃度在48小時內(nèi)升高3倍，至少持續(xù)7-10天。動物實驗表明：顱內(nèi)壓急劇增高的狗血漿中腎上腺素的水平為正常的1000倍，而逐漸增高為200倍。ShivalkarB,VanLoonJ,WielandW,etal.Increaseintracranialpressureonmyocardialstructureandfunction.Circulation,1993,87:230-239.NarediS,LambertG,EdenE,etal.Increasedsympatheticactivityinpatientswithsubarachnoidhemorrhage.Stroke2000,31:901-906.5在實驗性失血性休克動物中，血漿兒茶酚胺濃度可為正常的幾十倍至中國ICU的鎮(zhèn)靜實踐及機械通氣期間不舒適感覺6中國ICU的鎮(zhèn)靜實踐及機械通氣期間不舒適感覺6指標例數(shù)均數(shù)±s年齡23455.2±20.0體重23461.4±14.7APACHEⅡ評分23414.4±5.9機械通氣時間16383.6±176.8ICU住院天數(shù)2346.9±12.9王宇,馬朋林,劉京濤,等.疾病嚴重程度與ICU清醒危重患者心理狀態(tài)的關(guān)系—全國多中心臨床研究來自中國的調(diào)查(31個ICU)7指標例數(shù)均數(shù)±s年齡23455.2±20心理不良事件病人是否感到害怕？8心理不良事件病人是否感到害怕？8心理不良事件病人情緒變化9心理不良事件病人情緒變化9心理不良事件是否發(fā)生心理不良事件？1、害怕2、緊張3、情緒不良滿足一項即可10心理不良事件是否發(fā)生心理不良事件？10心理不良事件轉(zhuǎn)出ICU后是否好轉(zhuǎn)？11心理不良事件轉(zhuǎn)出ICU后是否好轉(zhuǎn)？11ICU環(huán)境因素噪音

醫(yī)護操作(翻身、胸部物理治療、吸痰、穿刺或置管、內(nèi)窺鏡檢查、大換藥等)NoplaceismorephobicthanICU沒有哪個地方比ICU更恐怖了！我們成了恐怖分子?!12ICU環(huán)境因素噪音

機械通氣重癥患者無鎮(zhèn)靜方案：一項隨機試驗Lancet.2010Feb6;375(9713):475-80.

13機械通氣重癥患者無鎮(zhèn)靜方案：一項隨機試驗13機械通氣--無鎮(zhèn)靜？丹麥Odense大學醫(yī)院綜合性ICU428例患者進行資格評估，納入140例預期機械通氣>24h的成人重癥患者按1:1隨機(非盲)接受：無鎮(zhèn)靜(n=70)鎮(zhèn)靜(n=70，對照組)(20mg/mLpropofol輸注48h,隨后1mg/mL咪達唑侖)每日中斷鎮(zhèn)靜，直至清醒兩組均予分次劑量的嗎啡治療(2.5or5mg)主要終點：28天里無機械通氣時間14機械通氣--無鎮(zhèn)靜？丹麥Odense大學醫(yī)院綜合性ICU14無鎮(zhèn)靜--縮短ICU留住時間15無鎮(zhèn)靜--縮短ICU留住時間15無鎮(zhèn)靜—縮短住院時間16無鎮(zhèn)靜—縮短住院時間16鐘擺又擺回來了!?結(jié)論未必能夠推而廣之單中心研究充足的護理患者比=1:1患者發(fā)生不安時增加一位人員安撫兩組均予分次劑量的嗎啡治療(2.5or5mg)提示：警惕過度鎮(zhèn)靜！17鐘擺又擺回來了!?結(jié)論未必能夠推而廣之17我們該何去何從18我們該何去何從18成人ICU患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南CCM，2013；41（1）：263-30619成人ICU患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南19鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段（顯性因素）和長時間臥床制動及氣管插管（隱匿因素）等。對于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進行疼痛監(jiān)測(+1B)。20鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、疼痛和鎮(zhèn)痛CPOT(theCriticalCarePainObservationTool)包括面部表情肢體運動肌肉緊張度機械通氣的耐受性(插管患者)或者脫機患者的語言發(fā)生情況.每一項都分為0-2級.21鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、疼痛和鎮(zhèn)痛CPOT(theCritical鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛推薦靜脈(IV)阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物(+1C)。當根據(jù)相似的疼痛強度目標調(diào)整藥物劑量時，現(xiàn)有的所有IV阿片類藥物療效相同(C)。不再優(yōu)先推薦芬太尼，認為所有阿片類藥物療效相似22鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛推薦靜脈(IV)阿片類藥物(opio鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛建議考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減少阿片類藥物用量（或避免使用IV阿片類藥物）以及藥物相關(guān)副作用(+2C)。仍然推薦考慮使用非阿片類藥物，以減少阿片類藥物用量治療神經(jīng)病性疼痛時，除IV阿片類藥物外，推薦經(jīng)腸道給予加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine)(+1A)。23鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛建議考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減少阿TheBalanceofAnalgesia,Sedation,andParalyticstopromotecomfortConsciousness/Sedation二、躁動與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛24TheBalanceofAnalgesia,Seda鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日[LOS]）(B)。鎮(zhèn)靜目標明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。25鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)。既往指南推薦使用所有經(jīng)過驗證的鎮(zhèn)靜評分量表新指南僅推薦使用SAS或RASS26鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(Ric鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、躁動與鎮(zhèn)靜27鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、躁動與鎮(zhèn)靜27鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜分值描述定義

7危險躁動試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激*無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令

惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS）28鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分(Seda鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重病患者，反對采用腦功能的客觀評估指標（如聽覺誘發(fā)電位[AEPs]、腦電雙頻指數(shù)[BIS]、麻醉趨勢指數(shù)[NI]、患者狀態(tài)指數(shù)[PSI]及狀態(tài)熵[SE]等）做為鎮(zhèn)靜深度的主要監(jiān)測方法，這是由于這些監(jiān)測手段尚不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)(-1B)。仍不建議使用客觀評估指標，包括BIS等有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評估指標僅用于無法進行主觀鎮(zhèn)靜評估的情況，如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后29鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于已知或懷疑癲癇發(fā)作的成年ICU患者，推薦使用腦電圖(EEG)監(jiān)測非抽搐性癇樣發(fā)作，EEG監(jiān)測也可用于顱內(nèi)壓升高的成年ICU患者調(diào)整腦電活動抑制藥物以達到爆發(fā)抑制(+1A)。30鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于已知或懷疑癲癇發(fā)作的成年ICU患鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓類(benzodiazepine)藥物（咪達唑侖[midazolam]或勞拉西泮[lorazepam]），以改善臨床預后(+1A)。既往指南推薦短期鎮(zhèn)靜可考慮使用苯二氮卓，而長時間鎮(zhèn)靜建議使用異丙酚無論鎮(zhèn)靜時間長短，新指南不再推薦使用苯二氮卓類藥物，轉(zhuǎn)而推薦異丙酚或右美托咪啶31鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于接受機械通氣的成年ICU患者，建鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜由于強調(diào)保持輕度鎮(zhèn)靜，因此無需進行每日喚醒32鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜由于強調(diào)保持輕度鎮(zhèn)靜，因此無需進行每PrevalenceofICUDelirium50-80%機械通氣患者發(fā)生譫妄20-50%ICU輕病人發(fā)生譫妄美國：每天超過40000ICU機械通氣患者發(fā)生譫妄10%患者在出院時仍遺留譫妄癥狀ElyEWICM2001;27:1892-900BergeronN.ICM2001;27:859-64ElyEWJAMA2001:286.2703-2710ThomasonJ.CritCare2005:9:375-381McNicollL.JAGS2003:51:591-98ElyEWCCM2004;32:106-112ElyEWCCM2001;29.1370-79ElyEWJAMA2004;291:1753-1702MicekSetal.CCM2005;33:1200-85PetersonJJAGS.2006;54(April)

33PrevalenceofICUDelirium50-8ICU譫妄

“Deliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensivecareunit”ElyEWetalJAMA2004;291:1753-1702

Of275patients,51(18.5%)hadpersistentcomaanddiedinthehospital.Amongtheremaining224patients,183(81.7%)developeddeliriumatsomepointduringtheICUstay.34ICU譫妄

“Deliriumasapredicto鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）臨床特征評價指標１.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變在過去２４h行為反常起伏。如：時有時無或者時而加重時而減輕，過去24h鎮(zhèn)靜評分如(SAS或MAAS)或昏迷評分（GＣＳ）是否有波動２.注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否出現(xiàn)保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降患者在注意力篩選檢查（ＡＳＥ）中的分值是多少？（如ＡＳＥ）的視覺測試患者注意力：對１０個畫面的回憶準確度；ＡＳＥ的聽覺測試患者注意力：通過患者聽一連串隨機字母讀音當出現(xiàn)“Ａ”時點頭或做手勢。35鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）臨床特征評價指標３.思維無序若患者已脫機拔管，其思維無序或不連貫表現(xiàn)為對話散漫離題，思維邏輯不清，或主題變化無常。若患者是在帶呼吸機狀態(tài)下，能否正確回答以下問題：（１）:石頭會浮在水面上嗎？（２）:海里有魚嗎？（３）:一磅比兩磅重嗎？（４）:你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上問題和指令？（１）:你是否有一些不太清楚的想法？（２）:舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）（３）:現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）。36鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）

臨床特征評價指標４.意識變化程度（完全清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過于興奮。嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，對來訪者無自主應(yīng)答、予輕微刺激就變得完全覺醒并應(yīng)答適當?；杷弘y以喚醒，對外界部分或完全無感知，或?qū)碓L者無自主應(yīng)答，當子強刺激時，變成完全無意識或反應(yīng)異常，需要強烈或反復刺激才能喚醒，當刺激停止時又重新進入無反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對外界完全無意識，對來訪者無自主應(yīng)答，因而即使使用強刺激，交流也無法進行。注：若患者有特征１和２，或者特征３，或者特征４，就診斷為譫妄。ＳＡＳ=鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，MAAS=主動活動評價，GCS=Glasgow昏迷評分。37鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄四種基礎(chǔ)情況與ICU譫妄的發(fā)生顯著相關(guān)，即既往罹患癡呆、高血壓和（或）酗酒病史，以及住ICU時病情嚴重(B)。

昏迷是ICU患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素(B)。成年ICU患者使用阿片類藥物與發(fā)生譫妄之間的關(guān)系，臨床證據(jù)相互矛盾(B)。使用苯二氮卓類藥物可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素(B)。目前資料尚不足以確定成年ICU患者使用異丙酚與發(fā)生譫妄之間的關(guān)系(C)。對于有發(fā)生譫妄危險的接受機械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。新指南增加了有關(guān)譫妄發(fā)生的危險因素38鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄四種基礎(chǔ)情況與ICU譫妄的發(fā)生顯著相關(guān)，即鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄沒有證據(jù)表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時間(NoEvidence)。不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄39鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄沒有證據(jù)表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)，建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時間(+2B)。仍然推薦右美托咪啶而非苯二氮卓40鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略對于接受機械通氣的成年ICU患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(+1B)。每日中斷鎮(zhèn)靜與維持輕度鎮(zhèn)靜目標兩者可以相互替代，即如維持輕度鎮(zhèn)靜則無需每日中斷鎮(zhèn)靜對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進行鎮(zhèn)痛(+2B)。41鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略對于接受機械通氣的成鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略推薦采用多種方法促進成年ICU患者的睡眠，包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中進行醫(yī)療護理工作和減少夜間刺激以保護患者的睡眠周期(+1C)。對于接受機械通氣的成年ICU患者，臨床證據(jù)不足以顯示特殊通氣模式促進睡眠的作用，因此不做任何推薦(0,NoEvidence)。推薦采用多學科的ICU團隊策略，包括針對醫(yī)務(wù)人員的教育，預先制定和（或）計算機化的治療方案和醫(yī)囑表，以及ICU質(zhì)量核對表等，以促進疼痛、躁動和譫妄治療指南或流程在成人ICU的實施(+1B)。42鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略推薦采用多種方法促進理想的鎮(zhèn)靜藥無呼吸抑制具有鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)靜的同時保持定向力和可喚醒抗焦慮血液動力學平穩(wěn)起效快，可滴定，清除半衰期短無藥物之間的相互作用反復使用無藥物的蓄積給藥方便價格便宜鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物

理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點：起效快，劑量-效應(yīng)可預測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環(huán)抑制最?。淮x方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預測；停藥后能迅速恢復；價格低廉等。但目前尚無藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚。43理想的鎮(zhèn)靜藥無呼吸抑制起效快，可滴定，清除半衰期短鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物咪唑安定丙泊酚阿片類呼吸抑制+++鎮(zhèn)靜過度+++定向力障礙+++迷走張力增加+便秘+44鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物咪唑安定丙泊酚阿片類呼吸抑制++譫妄&鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥45譫妄&鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥45鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物右美托咪定（dexmedetomidine）目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用價格昂貴46鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物右美托咪定（dexmedetom小結(jié)ICU患者有大量不良經(jīng)歷中國ICU的鎮(zhèn)靜治療現(xiàn)狀不容樂觀合理的鎮(zhèn)靜方案甚為重要也應(yīng)警惕過度鎮(zhèn)靜譫妄值得重視丙泊酚的地位仍有待進一步評估鎮(zhèn)靜，依然有許多問題值得探討47小結(jié)ICU患者有大量不良經(jīng)歷472022/11/2748482022/11/2748482022/11/2749鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜你掌握了嗎492022/11/271鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜你掌握了嗎1鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強治療病房（ICU）患者基本治療中的地位

上述因素使患者感到極度的“無助”和“恐懼”，構(gòu)成對患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及其生命安全。國外學者的調(diào)查表明，離開ICU的患者中，約有50％對其在ICU中的經(jīng)歷保有痛苦的記憶，而70％以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動。概述50鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強治療病房（ICU）患者基重癥患者焦慮、疼痛和譫妄的原因51重癥患者焦慮、疼痛和譫妄的原因3鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強治療病房（ICU）患者基本治療中的地位

焦慮、煩躁的后果

概述52鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強治療病房（ICU）患者基在實驗性失血性休克動物中，血漿兒茶酚胺濃度可為正常的幾十倍至200倍。蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者血漿中去甲腎上腺濃度在48小時內(nèi)升高3倍，至少持續(xù)7-10天。動物實驗表明：顱內(nèi)壓急劇增高的狗血漿中腎上腺素的水平為正常的1000倍，而逐漸增高為200倍。ShivalkarB,VanLoonJ,WielandW,etal.Increaseintracranialpressureonmyocardialstructureandfunction.Circulation,1993,87:230-239.NarediS,LambertG,EdenE,etal.Increasedsympatheticactivityinpatientswithsubarachnoidhemorrhage.Stroke2000,31:901-906.53在實驗性失血性休克動物中，血漿兒茶酚胺濃度可為正常的幾十倍至中國ICU的鎮(zhèn)靜實踐及機械通氣期間不舒適感覺54中國ICU的鎮(zhèn)靜實踐及機械通氣期間不舒適感覺6指標例數(shù)均數(shù)±s年齡23455.2±20.0體重23461.4±14.7APACHEⅡ評分23414.4±5.9機械通氣時間16383.6±176.8ICU住院天數(shù)2346.9±12.9王宇,馬朋林,劉京濤,等.疾病嚴重程度與ICU清醒危重患者心理狀態(tài)的關(guān)系—全國多中心臨床研究來自中國的調(diào)查(31個ICU)55指標例數(shù)均數(shù)±s年齡23455.2±20心理不良事件病人是否感到害怕？56心理不良事件病人是否感到害怕？8心理不良事件病人情緒變化57心理不良事件病人情緒變化9心理不良事件是否發(fā)生心理不良事件？1、害怕2、緊張3、情緒不良滿足一項即可58心理不良事件是否發(fā)生心理不良事件？10心理不良事件轉(zhuǎn)出ICU后是否好轉(zhuǎn)？59心理不良事件轉(zhuǎn)出ICU后是否好轉(zhuǎn)？11ICU環(huán)境因素噪音

醫(yī)護操作(翻身、胸部物理治療、吸痰、穿刺或置管、內(nèi)窺鏡檢查、大換藥等)NoplaceismorephobicthanICU沒有哪個地方比ICU更恐怖了！我們成了恐怖分子?!60ICU環(huán)境因素噪音

機械通氣重癥患者無鎮(zhèn)靜方案：一項隨機試驗Lancet.2010Feb6;375(9713):475-80.

61機械通氣重癥患者無鎮(zhèn)靜方案：一項隨機試驗13機械通氣--無鎮(zhèn)靜？丹麥Odense大學醫(yī)院綜合性ICU428例患者進行資格評估，納入140例預期機械通氣>24h的成人重癥患者按1:1隨機(非盲)接受：無鎮(zhèn)靜(n=70)鎮(zhèn)靜(n=70，對照組)(20mg/mLpropofol輸注48h,隨后1mg/mL咪達唑侖)每日中斷鎮(zhèn)靜，直至清醒兩組均予分次劑量的嗎啡治療(2.5or5mg)主要終點：28天里無機械通氣時間62機械通氣--無鎮(zhèn)靜？丹麥Odense大學醫(yī)院綜合性ICU14無鎮(zhèn)靜--縮短ICU留住時間63無鎮(zhèn)靜--縮短ICU留住時間15無鎮(zhèn)靜—縮短住院時間64無鎮(zhèn)靜—縮短住院時間16鐘擺又擺回來了!?結(jié)論未必能夠推而廣之單中心研究充足的護理患者比=1:1患者發(fā)生不安時增加一位人員安撫兩組均予分次劑量的嗎啡治療(2.5or5mg)提示：警惕過度鎮(zhèn)靜！65鐘擺又擺回來了!?結(jié)論未必能夠推而廣之17我們該何去何從66我們該何去何從18成人ICU患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南CCM，2013；41（1）：263-30667成人ICU患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南19鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段（顯性因素）和長時間臥床制動及氣管插管（隱匿因素）等。對于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進行疼痛監(jiān)測(+1B)。68鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、疼痛和鎮(zhèn)痛CPOT(theCriticalCarePainObservationTool)包括面部表情肢體運動肌肉緊張度機械通氣的耐受性(插管患者)或者脫機患者的語言發(fā)生情況.每一項都分為0-2級.69鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、疼痛和鎮(zhèn)痛CPOT(theCritical鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛推薦靜脈(IV)阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物(+1C)。當根據(jù)相似的疼痛強度目標調(diào)整藥物劑量時，現(xiàn)有的所有IV阿片類藥物療效相同(C)。不再優(yōu)先推薦芬太尼，認為所有阿片類藥物療效相似70鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛推薦靜脈(IV)阿片類藥物(opio鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛建議考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減少阿片類藥物用量（或避免使用IV阿片類藥物）以及藥物相關(guān)副作用(+2C)。仍然推薦考慮使用非阿片類藥物，以減少阿片類藥物用量治療神經(jīng)病性疼痛時，除IV阿片類藥物外，推薦經(jīng)腸道給予加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine)(+1A)。71鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛建議考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減少阿TheBalanceofAnalgesia,Sedation,andParalyticstopromotecomfortConsciousness/Sedation二、躁動與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛72TheBalanceofAnalgesia,Seda鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日[LOS]）(B)。鎮(zhèn)靜目標明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。73鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)。既往指南推薦使用所有經(jīng)過驗證的鎮(zhèn)靜評分量表新指南僅推薦使用SAS或RASS74鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(Ric鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、躁動與鎮(zhèn)靜75鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、躁動與鎮(zhèn)靜27鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜分值描述定義

7危險躁動試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激*無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令

惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS）76鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分(Seda鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重病患者，反對采用腦功能的客觀評估指標（如聽覺誘發(fā)電位[AEPs]、腦電雙頻指數(shù)[BIS]、麻醉趨勢指數(shù)[NI]、患者狀態(tài)指數(shù)[PSI]及狀態(tài)熵[SE]等）做為鎮(zhèn)靜深度的主要監(jiān)測方法，這是由于這些監(jiān)測手段尚不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)(-1B)。仍不建議使用客觀評估指標，包括BIS等有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評估指標僅用于無法進行主觀鎮(zhèn)靜評估的情況，如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后77鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于已知或懷疑癲癇發(fā)作的成年ICU患者，推薦使用腦電圖(EEG)監(jiān)測非抽搐性癇樣發(fā)作，EEG監(jiān)測也可用于顱內(nèi)壓升高的成年ICU患者調(diào)整腦電活動抑制藥物以達到爆發(fā)抑制(+1A)。78鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于已知或懷疑癲癇發(fā)作的成年ICU患鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓類(benzodiazepine)藥物（咪達唑侖[midazolam]或勞拉西泮[lorazepam]），以改善臨床預后(+1A)。既往指南推薦短期鎮(zhèn)靜可考慮使用苯二氮卓，而長時間鎮(zhèn)靜建議使用異丙酚無論鎮(zhèn)靜時間長短，新指南不再推薦使用苯二氮卓類藥物，轉(zhuǎn)而推薦異丙酚或右美托咪啶79鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于接受機械通氣的成年ICU患者，建鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜由于強調(diào)保持輕度鎮(zhèn)靜，因此無需進行每日喚醒80鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜由于強調(diào)保持輕度鎮(zhèn)靜，因此無需進行每PrevalenceofICUDelirium50-80%機械通氣患者發(fā)生譫妄20-50%ICU輕病人發(fā)生譫妄美國：每天超過40000ICU機械通氣患者發(fā)生譫妄10%患者在出院時仍遺留譫妄癥狀ElyEWICM2001;27:1892-900BergeronN.ICM2001;27:859-64ElyEWJAMA2001:286.2703-2710ThomasonJ.CritCare2005:9:375-381McNicollL.JAGS2003:51:591-98ElyEWCCM2004;32:106-112ElyEWCCM2001;29.1370-79ElyEWJAMA2004;291:1753-1702MicekSetal.CCM2005;33:1200-85PetersonJJAGS.2006;54(April)

81PrevalenceofICUDelirium50-8ICU譫妄

“Deliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensivecareunit”ElyEWetalJAMA2004;291:1753-1702

Of275patients,51(18.5%)hadpersistentcomaanddiedinthehospital.Amongtheremaining224patients,183(81.7%)developeddeliriumatsomepointduringtheICUstay.82ICU譫妄

“Deliriumasapredicto鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）臨床特征評價指標１.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變在過去２４h行為反常起伏。如：時有時無或者時而加重時而減輕，過去24h鎮(zhèn)靜評分如(SAS或MAAS)或昏迷評分（GＣＳ）是否有波動２.注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否出現(xiàn)保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降患者在注意力篩選檢查（ＡＳＥ）中的分值是多少？（如ＡＳＥ）的視覺測試患者注意力：對１０個畫面的回憶準確度；ＡＳＥ的聽覺測試患者注意力：通過患者聽一連串隨機字母讀音當出現(xiàn)“Ａ”時點頭或做手勢。83鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）臨床特征評價指標３.思維無序若患者已脫機拔管，其思維無序或不連貫表現(xiàn)為對話散漫離題，思維邏輯不清，或主題變化無常。若患者是在帶呼吸機狀態(tài)下，能否正確回答以下問題：（１）:石頭會浮在水面上嗎？（２）:海里有魚嗎？（３）:一磅比兩磅重嗎？（４）:你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上問題和指令？（１）:你是否有一些不太清楚的想法？（２）:舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）（３）:現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）。84鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）

臨床特征評價指標４.意識變化程度（完全清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過于興奮。嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，對來訪者無自主應(yīng)答、予輕微刺激就變得完全覺醒并應(yīng)答適當?；杷弘y以喚醒，對外界部分或完全無感知，或?qū)碓L者無自主應(yīng)答，當子強刺激時，變成完全無意識或反應(yīng)異常，需要強烈或反復刺激才能喚醒，當刺激停止時又重新進入無反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘眩瑢ν饨缤耆珶o意識，對來訪者無自主應(yīng)答，因而即使使用強刺激，交流也無法進行。注：若患者有特征１和２，或者特征３，或者特征４，就診斷為譫妄。ＳＡＳ=鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，MAAS=主動活動評價，GCS=Glasgow昏迷評分。85鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄四種基礎(chǔ)情況與ICU譫妄的發(fā)生顯著相關(guān)，即既往罹患癡呆、高血壓