精神分裂癥防治指南課件

《中國精神分裂癥防治指》

第二版解讀

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1本指南目錄

第1章精神分裂癥概述第2章

精神分裂癥的病因與發(fā)病危險因素第3章精神分裂癥的臨床評估和診斷分類第4章精神分裂的治療策略第5章精神分裂癥的治療方法第6章精神分裂癥的藥物治療程序第7章

特殊人群精神分裂癥第8章精神分裂癥的共病與治療第9章精神分裂癥的康復(fù)參考文獻附件1精神分裂癥國際最新治療指南附件2縮略語一覽表2

本指南目錄第1章精神分裂癥概述2概述《中國精神分裂癥防治指南》第一版自2003年9月起使用，2007年正式出版，使用已有12年。在臨床中推廣使用已近10年，成為精神分裂癥最佳合理臨床治療選擇的重要參考依據(jù)。較前一版相比，2015年第二版指南的主要變化包括：1、增補了國內(nèi)外新上市的抗精神病藥物，包括氨磺必利、帕利哌酮、洛沙平、阿塞納平、魯拉西酮、布南色林等，以及一些非典型抗精神病藥物的長效注射劑；2、增加了國內(nèi)外新的臨床研究證據(jù)與Meta分析結(jié)果及先進的治療理念；3、參考了包括APA（2010）、WFSBP（2012）及NICE（2014）等機構(gòu)發(fā)布的國外精神分裂癥治療指南的更新建議和內(nèi)容。3

概述《中國精神分裂癥防治指南》第一版自2003年9月起使用，新版指南強調(diào)：精神分裂癥需要全程的長期治療。抗精神病藥物的維持治療對預(yù)防疾病復(fù)發(fā)非常重要，是決定疾病預(yù)后和社會功能損害程度的關(guān)鍵因素，一定要保持急性期治療獲得的臨床治愈療效，避免疾病復(fù)發(fā)與癥狀的波動。維持治療的時間為：

★首發(fā)患者：至少需要2年

★一次復(fù)發(fā)的患者：需要3-5年

★多次復(fù)發(fā)者：需要維持治療5年以上

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新版指南強調(diào)：精神分裂癥需要全程的長期治療。4

維持期治療的時間需要依據(jù)個體化原則

維持期治療推薦使用急性期獲得臨床治愈的抗精神病藥物，以一種抗精神病藥物為主，并使用適宜的個體化劑量；維持治療中推薦使用安全性高且耐受性好的抗精神病藥，減少藥物不良反應(yīng)并及時處理藥物不良反應(yīng)，提高患者藥物治療的依從性。治療依從性差導致疾病多次復(fù)發(fā)的患者可以考慮使用長效劑型。另外，針對藥物治療安全性及耐受性的評估同樣重要。5

維持期治療的時間需要依據(jù)個體化原則

維持期治療推薦使用急性藥物治療程序1、急性期治療；2、非自愿住院患者的處理及治療原則；3、慢性精神分裂癥患者的急性期藥物治療；4、難治性精神分裂癥的藥物治療；5、精神分裂癥的長期治療；6、陰性、認知、抑郁癥狀的輔助治療；7、抗精神病藥的不良反應(yīng)與防治。

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藥物治療程序1、急性期治療；6指南同樣就藥物的超說明書使用（off-labeluseofmedications）進行了說明。指南中介紹的藥物中有一些藥物僅在國外獲得了精神分裂癥的適應(yīng)證許可，但在國內(nèi)尚未獲得精神分裂癥的適應(yīng)證許可；有一些藥物在國內(nèi)外均未獲得精神分裂癥的適應(yīng)證許可（藥品說明書上未標明精神分裂癥為適應(yīng)證），但經(jīng)常被臨床用于精神分裂癥的增效治療或輔助治療。本指南介紹的藥物超說明書使用主要來源于發(fā)表的研究論文、專家共識與臨床經(jīng)驗，其劑量與用法仍需要參照藥品說明書。

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指南同樣就藥物的超說明書使用（off-labeluseo本指南中的證據(jù)分級與推薦分級標準8

本指南中的證據(jù)分級與推薦分級標準89

9精神分裂癥的臨床評估①確認精神分裂癥相關(guān)癥狀的存在，其數(shù)量和嚴重程度；②了解精神分裂癥發(fā)病情況、持續(xù)時間、病程特點；③了解對患者社會功能的影響；④探索發(fā)病與影響預(yù)后的可能危險因素。10

精神分裂癥的臨床評估①確認精神分裂癥相關(guān)癥狀的存在，其數(shù)量2014年５月正式公布的DSM-5根據(jù)精神分裂癥臨床癥狀的演變，將臨床分型取消，取而代之的是發(fā)作的不同時期，分為：初次發(fā)作，目前在急性發(fā)作期；初次發(fā)作，目前為部分緩解；初次發(fā)作，目前為完全緩解；多次發(fā)作，目前在急性發(fā)作期；多次發(fā)作，目前為部分緩解；多次發(fā)作，目前為完全緩解。11

11近年來，有些學者根據(jù)癥狀的聚類分析結(jié)果，將精神分裂癥患者的臨床表現(xiàn)分為以下５個癥狀群（５維癥狀）：

陽性癥狀、陰性癥狀、認知癥狀、攻擊敵意、焦慮抑郁。該描述對加深對精神分裂癥的認識以及探討藥物治療的靶癥狀有一定的價值。12

近年來，有些學者根據(jù)癥狀的聚類分析結(jié)果，將精神分裂癥患者的DSM-5中精神分裂癥首次以譜系分類,稱為精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙，包括：

分裂型（人格）障礙、妄想障礙、短暫精神病性障礙、精神分裂癥樣障礙、精神分裂癥、分裂情感性障礙（雙相型／抑郁型）、物質(zhì)／藥物所致的精神病性障礙、由于其他軀體疾病所致的精神病性障礙、緊張癥、與其他精神障礙有關(guān)的緊張癥、由于其他軀體疾病所致的緊張癥、未定的緊張癥、其他特定的精神分裂癥譜系及其它他精神病性障礙、未定的精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙。精神分裂癥譜系障礙的發(fā)病存在一定的神經(jīng)發(fā)育（障礙）基礎(chǔ)。13

DSM-5中精神分裂癥首次以譜系分類,稱為精神分裂癥譜系DSM-5精神分裂癥（295.90；F20.9）的診斷標準Ａ．癥狀標準存在２項（或更多）下列癥狀，每一項癥狀均在１個月中相當顯著的一段時間里存在（如成功治療，則時間可以更短），至少其中１項必須是（１）、（２）或（３）：（１）妄想；（２）幻覺；（３）言語紊亂（例如頻繁離題或不連貫）；（４）明顯紊亂的或緊張癥的行為；（５）陰性癥狀（即情緒表達減少或動力缺乏）。14

DSM-5精神分裂癥（295.90；F20.9）的診斷標準1急性期治療目標

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急性期治療目標15

針對急性期治療策略，指南強調(diào)早診斷，早治療，針對急性期患者宜采取積極的藥物治療，爭取緩解癥狀，預(yù)防病情的不穩(wěn)定性。積極按照治療分期進行長期治療，爭取擴大臨床緩解患者的比例。根據(jù)病情、家庭照料情況和醫(yī)療條件選擇治療場所，包括住院、門診、社區(qū)和家庭病床治療；當患者具有明顯的危害社會安全和嚴重自殺、自傷行為時，通過監(jiān)護人同意需緊急收住院積極治療。根據(jù)經(jīng)濟情況，盡可能選用療效確切、不良反應(yīng)輕、便于長期治療的抗精神病藥物。

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針對急性期治療策略，指南強調(diào)早診斷，早治療，針對急性期患者此外，指南還建議積極進行家庭教育，爭取家屬重視，建立良好的醫(yī)患聯(lián)盟，配合對患者的長期治療；定期對患者進行心理治療、康復(fù)和職業(yè)訓練。

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此外，指南還建議積極進行家庭教育，爭取家屬重視，建立良好的醫(yī)抗精神病藥物治療原則１、一旦確定精神分裂癥的診斷，盡早開始抗精神病藥物治療。根據(jù)臨床癥狀群的表現(xiàn)，可選擇一種非典型藥物如利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮或阿立哌唑等；也可選擇典型藥物如氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇或舒必利等。２、急性發(fā)作病例，包括復(fù)發(fā)和病情惡化的患者，根據(jù)既往用藥情況繼續(xù)使用原有效藥物，劑量低于有效治療劑量者，可增加至治療劑量繼續(xù)觀察；如果已達治療劑量仍無效者，酌情加量或考慮換用另一種化學結(jié)構(gòu)的非典型藥物或典型藥物。療效不佳者也可以考慮使用氯氮平，但應(yīng)該嚴格定期檢查血液白細胞與中性粒細胞數(shù)量。18

抗精神病藥物治療原則１、一旦確定精神分裂癥的診斷，盡早開始抗３、以單一用藥為原則。治療個體化，因人而異。從小劑量起始，逐漸加至有效劑量。藥物滴定速度視藥物不良反應(yīng)及患者癥狀改善而定。維持治療期，劑量可酌情減少，足療程治療。４、定期評價療效，指導治療方案。定期評定藥物不良反應(yīng)，并對癥處理。５、注重藥物不良反應(yīng)，因為藥物不良反應(yīng)既影響醫(yī)生選藥，也影響患者是否停藥。藥物不良反應(yīng)可引起或加重精神癥狀，影響患者的生活質(zhì)量。19

３、以單一用藥為原則。治療個體化，因人而異。從小劑量起始，

首發(fā)精神分裂癥患者藥物治療的注意點

★個體化選藥：首次初次用藥對藥物敏感（療效與不良反應(yīng)），抗精神病藥物的選擇應(yīng)注意個體化，綜合考慮患者的精神癥狀和軀體狀況，特別關(guān)注藥物的不良反應(yīng)，包括長期不良反應(yīng)；★低劑量起始：對于首次發(fā)作的精神分裂癥患者，無論是第一代抗精神病藥（FGA）還是第二代抗精神病藥（SGA），均應(yīng)從標準劑量的最低劑量開始用藥；★

EPS風險：對于首次發(fā)作的精神分裂癥患者，抗精神病藥物更容易引起錐體外系不良反應(yīng)，應(yīng)格外引起重視；★代謝問題：治療過程中應(yīng)對代謝相關(guān)的指標加以注意。

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首發(fā)精神分裂癥患者藥物治療的注意點

★個體化選藥：首次初

首發(fā)精神分裂癥藥物治療的指南推薦★

FGA和SGA治療首發(fā)精神分裂癥都有效（A級證據(jù)，1級推薦）★治療首發(fā)精神分裂癥患者的治療劑量應(yīng)低于慢性精神分裂癥患者（A級證據(jù)，1級推薦）★鑒于SGA引起神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)風險更低，基于有限的證據(jù)推薦SGA作為首發(fā)精神分裂癥患者的一線用藥（C級證據(jù)，3級推薦）。另外，有限的證據(jù)支持SGA在減少首發(fā)精神分裂癥患者治療中斷方面的優(yōu)勢。例如EUFEST研究顯示，氨磺必利、齊拉西酮、奧氮平及喹硫平的一年總停藥率分別為13%、14%、17%和19%,均低于氟哌啶醇的30%。21

首發(fā)精神分裂癥藥物治療的指南推薦★FGA和SGA治療首

首發(fā)精神分裂癥部分治療藥物的治療劑量推薦

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首發(fā)精神分裂癥部分治療藥物的治療劑量推薦

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復(fù)發(fā)或多次發(fā)作患者的評估

針對復(fù)發(fā)或多次發(fā)作患者，應(yīng)對患者以往治療方案進行詳細、認真的回顧和評價，包括：★治療藥物的選擇、不同治療階段的藥物劑量、持續(xù)治療時間；★以往療效評價、治療依從性、中斷治療原因、治療相關(guān)不良反應(yīng)；★患者軀體健康狀況、物質(zhì)濫用等共病問題；★藥物經(jīng)濟學及社會支持系統(tǒng)影響因素等。

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復(fù)發(fā)或多次發(fā)作患者的評估

針對復(fù)發(fā)或多次發(fā)作患者復(fù)發(fā)及多次發(fā)作患者藥物治療的注意點★選藥原則：抗精神病藥物的選擇應(yīng)參照以下信息：患者既往藥物治療的癥狀變化和不良反應(yīng)、合并的疾病，可能與同時使用其他藥物產(chǎn)生的相互作用；★盡快加量：藥物劑量應(yīng)盡快增加至可耐受的目標劑量，同時監(jiān)測患者的臨床狀態(tài)；★不良反應(yīng)：特別關(guān)注抗精神病治療相關(guān)的不良反應(yīng)；★依從性問題：多次發(fā)作患者常見誘因是依從性差，治療不規(guī)范，應(yīng)激性生活事件等；如患者治療依從性差，應(yīng)進一步加強。

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復(fù)發(fā)及多次發(fā)作患者藥物治療的注意點24

證據(jù)顯示，不同抗精神病藥針對精神分裂癥癥狀的療效不盡相同。2009年，一項發(fā)表于《柳葉刀》的Meta分析對SGAs和FGAs對癥狀的控制效果進行了比較，共納入了150項短期研究、21533例患者。該研究顯示，氨磺必利、阿立哌唑、氯氮平、奧氮平、喹硫平、利培酮、舍吲哚、齊拉西酮和佐替平中，僅有氨磺必利、氯氮平、奧氮平及利培酮對總體癥狀及陽性癥狀的控制優(yōu)于氟哌啶醇。

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證據(jù)顯示，不同抗精神病藥針對精神分裂癥癥狀的療效不盡相同。復(fù)發(fā)和多次發(fā)作精神分裂癥藥物治療推薦意見總結(jié)★FGAs和SGAs均可有效治療急性發(fā)作（A級證據(jù)，1級推薦）；★部分證據(jù)支持SGAs在減少治療中斷以及預(yù)防慢性患者疾病復(fù)發(fā)方面有優(yōu)勢（B/C3級證據(jù)，3/4級推薦）；★部分證據(jù)支持某些SGAs的總體療效優(yōu)于其他SGAs和FGAs（B/C3級證據(jù)，3/4級推薦）；★除非患者對藥物不耐受或與正在使用的其他藥物存在禁忌，否則在更換為另一種抗精神病藥前，患者應(yīng)在恰當?shù)膭┝肯轮委?-8周（C級證據(jù)，4級推薦）。與首發(fā)患者的主要區(qū)別在于，復(fù)發(fā)和多次發(fā)作患者目標劑量普遍更高。

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復(fù)發(fā)和多次發(fā)作精神分裂癥藥物治療推薦意見總結(jié)26復(fù)發(fā)和多次發(fā)作精神分裂癥部分治療藥物的

治療劑量推薦27

復(fù)發(fā)和多次發(fā)作精神分裂癥部分治療藥物的

治療劑量推薦2728

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29精神分裂癥陰性癥狀的治療建議★

SGAs治療原發(fā)性陰性癥狀優(yōu)于FGAs（B級證據(jù)，3級推薦）；★治療以陰性癥狀為主的精神分裂癥患者，氨磺必利/奧氮平證據(jù)充足，推薦級別較高（A級證據(jù)，1級推薦）；★利培酮、喹硫平、齊拉西酮也可應(yīng)用于以陰性癥狀為主的患者，但證據(jù)強度不及上述兩種SGAs（B級證據(jù)3級推薦）；★部分抗抑郁藥（如西酞普蘭）對精神分裂癥陰性癥狀的增效治療無明顯效果，若使用抗抑郁藥，可酌情選擇氟西汀、曲唑酮或米氮平、米安舍林（B級證據(jù)，2級推薦）。★

rTMS對精神分裂癥陰性癥狀具有巨大潛力（B級證據(jù)，2級推薦）30

精神分裂癥陰性癥狀的治療建議30★陰性癥狀為主患者的目標治療劑量相對較低：氨磺必利200-300mg/d、阿立哌唑10-20mg/d、利培酮2-4mg/d、帕利哌酮3-6mg/d、奧氮平5-10mg/d、喹硫平100-300mg/d和齊拉西酮40-80mg/d的劑量范圍更有利于陰性癥狀的改善；或者謹慎使用小劑量氯氮平50-100mg/d。31

31精神分裂癥激越癥狀的治療建議★勞拉西泮和FGAs治療急性期攻擊行為和精神運動激越的療效相當（C級證據(jù)，4級推薦）；★

氯丙嗪因其療效和耐受性不佳，不推薦用于激越和興奮癥狀（C級證據(jù)，4級推薦）；★若患者的激越行為明確與精神癥狀有關(guān)，可以聯(lián)合使用抗精神病藥物和勞拉西泮（C級證據(jù)，4級推薦）；★SGAs的肌注劑型（奧氮平、阿立哌唑、齊拉西酮）的療效并不優(yōu)于氟哌啶醇的肌注劑型，但運動不良反應(yīng)較后者更少（A級證據(jù)，1級推薦）。

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精神分裂癥激越癥狀的治療建議★勞拉西泮和FGAs治療急性精神分裂癥認知缺陷的治療建議★抗精神病藥物對患者神經(jīng)認知功能可產(chǎn)生輕至中度獲益（B級證據(jù)，3級推薦）；★

沒有證據(jù)支持FGAs對患者認知功能的改善，有證據(jù)推薦SGAs用于改善患者認知功能（C3級證據(jù)，4級推薦）；★在一項比較奧氮平和氨磺必利的研究（Wagneretal.2005）中觀察到二者均對患者認知功能有中度改善，并在另一項研究（Mortimeretal.2007）中也獲證實（C3級證據(jù)，4級推薦）。33

精神分裂癥認知缺陷的治療建議★抗精神病藥物對患者神經(jīng)認知緊張癥狀群或精神運動抑制治療的建議DSM-5：緊張癥可能是一種特定的抑郁癥、雙相障礙、精神病性障礙或未定型的軀體疾病。緊張癥≠精神分裂癥

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開始治療前，應(yīng)明確診斷和排除各種器質(zhì)性腦病、精神藥物所致惡性綜合征或藥源性緊張癥及心境障礙相關(guān)精神運動性抑制癥狀?！?/p>

首選電抽搐治療，或舒必利靜脈滴注治療，起始劑量50-100mg/d，3-5d內(nèi)滴定至目標治療劑量200-600mg/d，可持續(xù)治療1-2周。治療有效后，可繼續(xù)口服舒必利；或轉(zhuǎn)換非典型抗精神病藥治療?！?/p>

對于精神運動性抑制患者，應(yīng)重視軀體營養(yǎng)狀況及水、電解質(zhì)平衡，應(yīng)及時合并軀體支持治療。34

緊張癥狀群或精神運動抑制治療的建議DSM-5：緊張癥可能是一以突出的自殺或自傷行為為主要臨床相患者的處理▲首選高效價、劑量滴定迅速、起效相對較快、對心境癥狀療效相對更好的非典型抗精神病藥物，如奧氮平、阿立哌唑、氨磺必利、齊拉西酮和帕利哌酮等，自殺或自傷行為突出的患者可聯(lián)合改良電抽搐治療。▲

氯氮平是目前治療精神分裂癥伴自殺或自傷行為患者獲得循證研究支持證據(jù)最多的治療選擇?！绻诙街委煷_認無效，可考慮氯氮平聯(lián)合改良電抽搐治療。雖然電抽搐治療存在耐受性問題而應(yīng)盡可能避免短期內(nèi)頻繁重復(fù)治療療程，但因自殺或自傷行為嚴重威脅患者的生命，可根據(jù)此類風險或行為嚴重程度作為優(yōu)先考慮的治療選擇之一。35

以突出的自殺或自傷行為為主要臨床相患者的處理▲首選高效價、精神分裂癥抑郁癥狀的藥物治療SSRI類：舍曲林（50md/d)作為首選合并抗精神病藥物治療精神分裂癥的抑郁癥狀是安全有效的（證據(jù)類別A，推薦1級）NaSSA類：米氮平30mg/d對精神分裂癥抑郁癥狀有改善作用（證據(jù)類別B，推薦2級）對于精神分裂癥后抑郁或精神分裂癥伴發(fā)的抑郁癥狀，合并抗抑郁藥物療效不滿意者，可以考慮使用碳酸鋰?？咕癫∷幬铮河凶C據(jù)顯示第二代抗精神病藥物在治療伴發(fā)的抑郁癥狀優(yōu)于第一代藥物。36

精神分裂癥抑郁癥狀的藥物治療SSRI類：舍曲林（50md/d難治性精神分裂癥的藥物治療近年來的研究結(jié)果顯示精神分裂癥的發(fā)病具有神經(jīng)發(fā)育異常的基礎(chǔ)。約10％～15％患者在起病初期即為治療抵抗精神分裂癥(treatment-resistantschizophrenia，TRS),也被稱為難治性精神分裂癥，最終約30％～60％的患者會發(fā)展為TRS。37

難治性精神分裂癥的藥物治療近年來的研究結(jié)果顯示精神分裂癥的發(fā)TRS的定義Ｋane等在比較氯氮平和氯丙嗪治療TRS的研究中所用的定義被多數(shù)人認可。Kane等定義：難治性精神分裂癥是指過去5年對3種足量[相當于1000mg/d的氯丙嗪（CPZ）等效劑量]和足療程（至少６周）抗精神病藥物（至少２種不同化學結(jié)構(gòu)）治療，未獲得改善的患者（BPRS總分≥45分,CGI-S≥4分，或者4項陽性癥狀中，至少２項≥４分）。38

TRS的定義38Conley和Kelly定義：過去５年經(jīng)過至少2種抗精神病藥足量（400～600mg/dCPZ等效劑量）治療4～6

周后，未獲臨床改善（BPRS總分≥45分，CGI-S≥４分，或者４項陽性癥狀中，至少２項≥４分）的患者。39

Conley和Kelly定義：過去５年經(jīng)過至少2種抗精神病藥導致TRS的結(jié)果通常起因有四個方面：患者因素：依從性疾病本身的因素：如合并軀體情況、共患其他疾病、拒醫(yī)拒藥社會環(huán)境因素：例如心理應(yīng)激，家庭成員高EE表達醫(yī)生因素（醫(yī)源性）：如漏診、誤診、過快過頻換藥、不合理多種藥物合用等對這群患者的治療一直是臨床中的巨大挑戰(zhàn)。40

導致TRS的結(jié)果通常起因有四個方面：40TRS治療策略1.重新審定診斷，進一步了解患者既往用藥史及掌握形成TRS的相關(guān)因素，評估患者既往的治療依從性，著重考慮用藥個體化，必要時監(jiān)測藥物血漿濃度。２.重新制定治療方案，更換合適的藥物，足量足療程治療。可以選擇以下幾種治療方案：41

TRS治療策略1.重新審定診斷，進一步了解患者既往用藥史及（１）換為氯氮平治療：一系列的研究一致證明了氯氮平治療TRS患者的顯著療效，而且氯氮平還可有效改善患者的自殺風險和攻擊性行為。由于氯氮平潛在的血液系統(tǒng)嚴重不良反應(yīng)和代謝綜合征發(fā)生風險，換到氯氮平治療需要密切監(jiān)測其不良反應(yīng)。42

（１）換為氯氮平治療：一系列的研究一致證明了氯氮平治療TR（２）氯氮平聯(lián)合其他藥物治療策略：盡管氯氮平治療TRS有效，仍然有30％～50％的TRS患者對氯氮平治療無反應(yīng)或不能耐受氯氮平的不良反應(yīng)。在氯氮平治療基礎(chǔ)上聯(lián)合其他治療的增效策略，是臨床上常見的治療選擇，包括聯(lián)合其他抗精神病藥、心境穩(wěn)定劑、抗抑郁藥和促認知藥物等。但是支持氯氮平聯(lián)合增效策略對TRS的療效證據(jù)非常弱（表7-6），最好的療效僅獲得中等效應(yīng)值；而且研究方法也存在一些缺陷。目前一致的觀點還是應(yīng)當保證氯氮平的足量（300～800mg/d）和足療程（至少8周）。43

（２）氯氮平聯(lián)合其他藥物治療策略：盡管氯氮平治療TRS有效，（３）換為其他第二代抗精神病藥治療：其他第二代抗精神病藥單藥治療TRS的研究證據(jù)相對較少。涉及到的藥物包括利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮和阿立哌唑，其中利培酮的研究較多。超過６項隨機對照研究比較了利培酮和氯氮平治療TRS患者的療效及安全性，總體療效利培酮并不優(yōu)于氯氮平，但是安全性和耐受性優(yōu)于氯氮平。44

（３）換為其他第二代抗精神病藥治療：其他第二代抗精神病藥單藥４項關(guān)于奧氮平的研究，２項比較了奧氮平和氯氮平，２項比較了奧氮平和第一代抗精神病藥氯丙嗪和氟哌啶醇。奧氮平治療TRS的總體療效不如氯氮平，與第一代藥物相似，不良反應(yīng)少于第一代抗精神病藥物。45

４項關(guān)于奧氮平的研究，２項比較了奧氮平和氯氮平，２項比較了奧一項隨機雙盲平行對照研究用喹硫平600mg/d治療TRS，４周未獲得明顯效果后增加到1200mg/d，雖然仍有良好的耐受性，但療效與600mg/d相當。有個案報告使用高劑量的喹硫平（1200～2400mg/d）治療TRS的陽性癥狀、攻擊行為、行為障礙等有輕微的改善。46

一項隨機雙盲平行對照研究用喹硫平600mg/d治療TRS，兩項隨機對照研究和兩個案例報告，氯氮平治療無效或不能耐受氯氮平不良反應(yīng)的TRS患者，換為阿立哌唑單藥治療，患者病情獲得改善。兩項隨機對照研究分別評價齊拉西酮與氯氮平和氯丙嗪治療TRS患者的療效，齊拉西酮介于氯氮平和氯丙嗪之間，不良反應(yīng)比兩個對照藥少。由于研究證據(jù)較少，仍需要更多與設(shè)計更嚴格的研究系統(tǒng)評價。47

兩項隨機對照研究和兩個案例報告，氯氮平治療無效或不能耐受氯氮（４）換為電抽搐治療：有一些高質(zhì)量的研究結(jié)果顯示電抽搐短期治療伴或不伴抗精神病藥治療的TRS患者，獲得總體顯著改善。電抽搐對心血管系統(tǒng)（如心律不齊、心臟驟停）和認知功能的不良反應(yīng)較常見。（５）其他治療策略：如經(jīng)顱磁刺激（rTMS）等，目前證據(jù)不多，來自于個案報告，顯示可能短期治療有效。48

（４）換為電抽搐治療：有一些高質(zhì)量的研究結(jié)果顯示電抽搐短表７-６氯氮平聯(lián)合增效劑治療難治性精神分裂癥患者的療效匯總49

表７-６氯氮平聯(lián)合增效劑治療難治性精神分裂癥患者的療效匯總50

50抗精神病藥物的不良反應(yīng)與防治51

抗精神病藥物的不良反應(yīng)與防治5152

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55惡性綜合征（neurolepticmalignantsyndrome,NMS）NMS是一種嚴重的抗精神病藥物不良反應(yīng)，幾乎所有的抗精神病藥物均可引起，其發(fā)生率不明確，第一代抗精神病藥物的發(fā)生率低于１％，第二代抗精神病藥物引起的可能更少。NMS的發(fā)生機制尚不明了，可能與多巴胺功能下降有關(guān)。臨床表現(xiàn)為肌張力障礙（肌肉強直、肌緊張）、高熱（可達41～42℃）、意識障礙、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（大汗、心動過速、血壓不穩(wěn)等）等四大典型癥狀。56

惡性綜合征（neurolepticmalignantsy實驗室檢查發(fā)現(xiàn)白細胞升高、尿蛋白陽性、肌紅蛋白尿、磷酸激酶活性升高、肝轉(zhuǎn)氨酶升高、血清鐵鎂鈣降低。發(fā)生NMS的危險因素包括抗精神病藥物劑量驟增驟減、多種抗精神病藥物合用、緊張癥者、合并軀體疾病或腦病、注射用藥等。57

實驗室檢查發(fā)現(xiàn)白細胞升高、尿蛋白陽性、肌紅蛋白尿、磷酸激酶活病程持續(xù)數(shù)小時～7（45）天。嚴重者死于腎、呼吸功能衰竭，死亡率約20％～30％。需與腦炎、致死性緊張癥、氯氮平撤藥反應(yīng)鑒別。58

病程持續(xù)數(shù)小時～7（45）天。58非典型抗精神病藥物中，有氯氮平、利培酮、奧氮平致NMS的個案報道。有報告氯氮平合并鋰鹽的患者出現(xiàn)類似于NMS的癥狀。氯氮平常引發(fā)一些非常類似于NMS的癥狀或體征的不良反應(yīng)如：高熱、心血管影響、譫妄、多汗、磷酸激酶升高和白細胞降低等，醫(yī)生應(yīng)該警惕是否氯氮平所致NMS。59

非典型抗精神病藥物中，有氯氮平、利培酮、奧氮平致NMS的個一旦診斷是抗精神病藥物所致NMS，應(yīng)立即停藥，并進行支持治療如補液、降溫、預(yù)防感染、抗痙攣、吸氧等，大劑量胞二磷膽堿可增加多巴胺受體活性，也可用多巴胺激動劑溴隱亭（5mg,q4h）治療。有報道電抽搐治療有效。60

一旦診斷是抗精神病藥物所致NMS，應(yīng)立即停藥，并進行支持治撤藥癥狀(撤藥綜合癥）氯氮平慢性治療期間突然停藥，大多數(shù)患者常出現(xiàn)撤藥癥狀，具體表現(xiàn)為膽堿能癥狀反跳、精神癥狀惡化以及一些軀體癥狀如寒戰(zhàn)、震顫、激越和意識紊亂。此外，還有嚴重運動障礙和肌張力障礙的報道，患者在停用氯氮平5-14d內(nèi)出現(xiàn)了嚴重的肢體、軀干和頸部肌張力障礙和運動障礙，運動不穩(wěn)，蹣跚步態(tài)，吞咽時出現(xiàn)哽噎等。氯氮平的多受體作用可能是產(chǎn)生撤藥癥狀的原因。其發(fā)生機制包括：膽堿受體超敏、多巴胺受體超敏、可能還涉及Ｄ4受體、5-HT能、NE和GABA能系統(tǒng)。61

撤藥癥狀(撤藥綜合癥）61氯氮平的撤藥癥狀用典型抗精神病藥物治療的反應(yīng)差，因此應(yīng)該在有嚴格適應(yīng)證的情況下逐漸停用氯氮平。如果必須即刻停氯氮平，建議患者住院，如何預(yù)防膽堿能反跳癥狀（“有學者認為使用苯海索1mg,可對抗40mg的氯氮平膽堿能反跳癥狀”），目前沒有任何可操作性的防治指南?？墒褂眯┝柯鹊街委煛?2

氯氮平的撤藥癥狀用典型抗精神病藥物治療的反應(yīng)差，因此應(yīng)該在有抗精神病藥物的妊娠期安全性63

抗精神病藥物的妊娠期安全性63精神分裂癥國際最新治療指南64

精神分裂癥國際最新治療指南6465

65經(jīng)常不斷地學習,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe寫在最后經(jīng)常不斷地學習,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量寫66感謝聆聽不足之處請大家批評指導PleaseCriticizeAndGuideTheShortcomings結(jié)束語講師：XXXXXXXX年XX月XX日

感謝聆聽結(jié)束語講師：XXXXXX67《中國精神分裂癥防治指》

第二版解讀

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1本指南目錄

第1章精神分裂癥概述第2章

精神分裂癥的病因與發(fā)病危險因素第3章精神分裂癥的臨床評估和診斷分類第4章精神分裂的治療策略第5章精神分裂癥的治療方法第6章精神分裂癥的藥物治療程序第7章

特殊人群精神分裂癥第8章精神分裂癥的共病與治療第9章精神分裂癥的康復(fù)參考文獻附件1精神分裂癥國際最新治療指南附件2縮略語一覽表69

本指南目錄第1章精神分裂癥概述2概述《中國精神分裂癥防治指南》第一版自2003年9月起使用，2007年正式出版，使用已有12年。在臨床中推廣使用已近10年，成為精神分裂癥最佳合理臨床治療選擇的重要參考依據(jù)。較前一版相比，2015年第二版指南的主要變化包括：1、增補了國內(nèi)外新上市的抗精神病藥物，包括氨磺必利、帕利哌酮、洛沙平、阿塞納平、魯拉西酮、布南色林等，以及一些非典型抗精神病藥物的長效注射劑；2、增加了國內(nèi)外新的臨床研究證據(jù)與Meta分析結(jié)果及先進的治療理念；3、參考了包括APA（2010）、WFSBP（2012）及NICE（2014）等機構(gòu)發(fā)布的國外精神分裂癥治療指南的更新建議和內(nèi)容。70

概述《中國精神分裂癥防治指南》第一版自2003年9月起使用，新版指南強調(diào)：精神分裂癥需要全程的長期治療?？咕癫∷幬锏木S持治療對預(yù)防疾病復(fù)發(fā)非常重要，是決定疾病預(yù)后和社會功能損害程度的關(guān)鍵因素，一定要保持急性期治療獲得的臨床治愈療效，避免疾病復(fù)發(fā)與癥狀的波動。維持治療的時間為：

★首發(fā)患者：至少需要2年

★一次復(fù)發(fā)的患者：需要3-5年

★多次復(fù)發(fā)者：需要維持治療5年以上

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新版指南強調(diào)：精神分裂癥需要全程的長期治療。4

維持期治療的時間需要依據(jù)個體化原則

維持期治療推薦使用急性期獲得臨床治愈的抗精神病藥物，以一種抗精神病藥物為主，并使用適宜的個體化劑量；維持治療中推薦使用安全性高且耐受性好的抗精神病藥，減少藥物不良反應(yīng)并及時處理藥物不良反應(yīng)，提高患者藥物治療的依從性。治療依從性差導致疾病多次復(fù)發(fā)的患者可以考慮使用長效劑型。另外，針對藥物治療安全性及耐受性的評估同樣重要。72

維持期治療的時間需要依據(jù)個體化原則

維持期治療推薦使用急性藥物治療程序1、急性期治療；2、非自愿住院患者的處理及治療原則；3、慢性精神分裂癥患者的急性期藥物治療；4、難治性精神分裂癥的藥物治療；5、精神分裂癥的長期治療；6、陰性、認知、抑郁癥狀的輔助治療；7、抗精神病藥的不良反應(yīng)與防治。

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藥物治療程序1、急性期治療；6指南同樣就藥物的超說明書使用（off-labeluseofmedications）進行了說明。指南中介紹的藥物中有一些藥物僅在國外獲得了精神分裂癥的適應(yīng)證許可，但在國內(nèi)尚未獲得精神分裂癥的適應(yīng)證許可；有一些藥物在國內(nèi)外均未獲得精神分裂癥的適應(yīng)證許可（藥品說明書上未標明精神分裂癥為適應(yīng)證），但經(jīng)常被臨床用于精神分裂癥的增效治療或輔助治療。本指南介紹的藥物超說明書使用主要來源于發(fā)表的研究論文、專家共識與臨床經(jīng)驗，其劑量與用法仍需要參照藥品說明書。

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指南同樣就藥物的超說明書使用（off-labeluseo本指南中的證據(jù)分級與推薦分級標準75

本指南中的證據(jù)分級與推薦分級標準876

9精神分裂癥的臨床評估①確認精神分裂癥相關(guān)癥狀的存在，其數(shù)量和嚴重程度；②了解精神分裂癥發(fā)病情況、持續(xù)時間、病程特點；③了解對患者社會功能的影響；④探索發(fā)病與影響預(yù)后的可能危險因素。77

精神分裂癥的臨床評估①確認精神分裂癥相關(guān)癥狀的存在，其數(shù)量2014年５月正式公布的DSM-5根據(jù)精神分裂癥臨床癥狀的演變，將臨床分型取消，取而代之的是發(fā)作的不同時期，分為：初次發(fā)作，目前在急性發(fā)作期；初次發(fā)作，目前為部分緩解；初次發(fā)作，目前為完全緩解；多次發(fā)作，目前在急性發(fā)作期；多次發(fā)作，目前為部分緩解；多次發(fā)作，目前為完全緩解。78

11近年來，有些學者根據(jù)癥狀的聚類分析結(jié)果，將精神分裂癥患者的臨床表現(xiàn)分為以下５個癥狀群（５維癥狀）：

陽性癥狀、陰性癥狀、認知癥狀、攻擊敵意、焦慮抑郁。該描述對加深對精神分裂癥的認識以及探討藥物治療的靶癥狀有一定的價值。79

近年來，有些學者根據(jù)癥狀的聚類分析結(jié)果，將精神分裂癥患者的DSM-5中精神分裂癥首次以譜系分類,稱為精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙，包括：

分裂型（人格）障礙、妄想障礙、短暫精神病性障礙、精神分裂癥樣障礙、精神分裂癥、分裂情感性障礙（雙相型／抑郁型）、物質(zhì)／藥物所致的精神病性障礙、由于其他軀體疾病所致的精神病性障礙、緊張癥、與其他精神障礙有關(guān)的緊張癥、由于其他軀體疾病所致的緊張癥、未定的緊張癥、其他特定的精神分裂癥譜系及其它他精神病性障礙、未定的精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙。精神分裂癥譜系障礙的發(fā)病存在一定的神經(jīng)發(fā)育（障礙）基礎(chǔ)。80

DSM-5中精神分裂癥首次以譜系分類,稱為精神分裂癥譜系DSM-5精神分裂癥（295.90；F20.9）的診斷標準Ａ．癥狀標準存在２項（或更多）下列癥狀，每一項癥狀均在１個月中相當顯著的一段時間里存在（如成功治療，則時間可以更短），至少其中１項必須是（１）、（２）或（３）：（１）妄想；（２）幻覺；（３）言語紊亂（例如頻繁離題或不連貫）；（４）明顯紊亂的或緊張癥的行為；（５）陰性癥狀（即情緒表達減少或動力缺乏）。81

DSM-5精神分裂癥（295.90；F20.9）的診斷標準1急性期治療目標

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急性期治療目標15

針對急性期治療策略，指南強調(diào)早診斷，早治療，針對急性期患者宜采取積極的藥物治療，爭取緩解癥狀，預(yù)防病情的不穩(wěn)定性。積極按照治療分期進行長期治療，爭取擴大臨床緩解患者的比例。根據(jù)病情、家庭照料情況和醫(yī)療條件選擇治療場所，包括住院、門診、社區(qū)和家庭病床治療；當患者具有明顯的危害社會安全和嚴重自殺、自傷行為時，通過監(jiān)護人同意需緊急收住院積極治療。根據(jù)經(jīng)濟情況，盡可能選用療效確切、不良反應(yīng)輕、便于長期治療的抗精神病藥物。

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針對急性期治療策略，指南強調(diào)早診斷，早治療，針對急性期患者此外，指南還建議積極進行家庭教育，爭取家屬重視，建立良好的醫(yī)患聯(lián)盟，配合對患者的長期治療；定期對患者進行心理治療、康復(fù)和職業(yè)訓練。

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此外，指南還建議積極進行家庭教育，爭取家屬重視，建立良好的醫(yī)抗精神病藥物治療原則１、一旦確定精神分裂癥的診斷，盡早開始抗精神病藥物治療。根據(jù)臨床癥狀群的表現(xiàn)，可選擇一種非典型藥物如利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮或阿立哌唑等；也可選擇典型藥物如氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇或舒必利等。２、急性發(fā)作病例，包括復(fù)發(fā)和病情惡化的患者，根據(jù)既往用藥情況繼續(xù)使用原有效藥物，劑量低于有效治療劑量者，可增加至治療劑量繼續(xù)觀察；如果已達治療劑量仍無效者，酌情加量或考慮換用另一種化學結(jié)構(gòu)的非典型藥物或典型藥物。療效不佳者也可以考慮使用氯氮平，但應(yīng)該嚴格定期檢查血液白細胞與中性粒細胞數(shù)量。85

抗精神病藥物治療原則１、一旦確定精神分裂癥的診斷，盡早開始抗３、以單一用藥為原則。治療個體化，因人而異。從小劑量起始，逐漸加至有效劑量。藥物滴定速度視藥物不良反應(yīng)及患者癥狀改善而定。維持治療期，劑量可酌情減少，足療程治療。４、定期評價療效，指導治療方案。定期評定藥物不良反應(yīng)，并對癥處理。５、注重藥物不良反應(yīng)，因為藥物不良反應(yīng)既影響醫(yī)生選藥，也影響患者是否停藥。藥物不良反應(yīng)可引起或加重精神癥狀，影響患者的生活質(zhì)量。86

３、以單一用藥為原則。治療個體化，因人而異。從小劑量起始，

首發(fā)精神分裂癥患者藥物治療的注意點

★個體化選藥：首次初次用藥對藥物敏感（療效與不良反應(yīng)），抗精神病藥物的選擇應(yīng)注意個體化，綜合考慮患者的精神癥狀和軀體狀況，特別關(guān)注藥物的不良反應(yīng)，包括長期不良反應(yīng)；★低劑量起始：對于首次發(fā)作的精神分裂癥患者，無論是第一代抗精神病藥（FGA）還是第二代抗精神病藥（SGA），均應(yīng)從標準劑量的最低劑量開始用藥；★

EPS風險：對于首次發(fā)作的精神分裂癥患者，抗精神病藥物更容易引起錐體外系不良反應(yīng)，應(yīng)格外引起重視；★代謝問題：治療過程中應(yīng)對代謝相關(guān)的指標加以注意。

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首發(fā)精神分裂癥患者藥物治療的注意點

★個體化選藥：首次初

首發(fā)精神分裂癥藥物治療的指南推薦★

FGA和SGA治療首發(fā)精神分裂癥都有效（A級證據(jù)，1級推薦）★治療首發(fā)精神分裂癥患者的治療劑量應(yīng)低于慢性精神分裂癥患者（A級證據(jù)，1級推薦）★鑒于SGA引起神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)風險更低，基于有限的證據(jù)推薦SGA作為首發(fā)精神分裂癥患者的一線用藥（C級證據(jù)，3級推薦）。另外，有限的證據(jù)支持SGA在減少首發(fā)精神分裂癥患者治療中斷方面的優(yōu)勢。例如EUFEST研究顯示，氨磺必利、齊拉西酮、奧氮平及喹硫平的一年總停藥率分別為13%、14%、17%和19%,均低于氟哌啶醇的30%。88

首發(fā)精神分裂癥藥物治療的指南推薦★FGA和SGA治療首

首發(fā)精神分裂癥部分治療藥物的治療劑量推薦

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首發(fā)精神分裂癥部分治療藥物的治療劑量推薦

22

復(fù)發(fā)或多次發(fā)作患者的評估

針對復(fù)發(fā)或多次發(fā)作患者，應(yīng)對患者以往治療方案進行詳細、認真的回顧和評價，包括：★治療藥物的選擇、不同治療階段的藥物劑量、持續(xù)治療時間；★以往療效評價、治療依從性、中斷治療原因、治療相關(guān)不良反應(yīng)；★患者軀體健康狀況、物質(zhì)濫用等共病問題；★藥物經(jīng)濟學及社會支持系統(tǒng)影響因素等。

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復(fù)發(fā)或多次發(fā)作患者的評估

針對復(fù)發(fā)或多次發(fā)作患者復(fù)發(fā)及多次發(fā)作患者藥物治療的注意點★選藥原則：抗精神病藥物的選擇應(yīng)參照以下信息：患者既往藥物治療的癥狀變化和不良反應(yīng)、合并的疾病，可能與同時使用其他藥物產(chǎn)生的相互作用；★盡快加量：藥物劑量應(yīng)盡快增加至可耐受的目標劑量，同時監(jiān)測患者的臨床狀態(tài)；★不良反應(yīng)：特別關(guān)注抗精神病治療相關(guān)的不良反應(yīng)；★依從性問題：多次發(fā)作患者常見誘因是依從性差，治療不規(guī)范，應(yīng)激性生活事件等；如患者治療依從性差，應(yīng)進一步加強。

91

復(fù)發(fā)及多次發(fā)作患者藥物治療的注意點24

證據(jù)顯示，不同抗精神病藥針對精神分裂癥癥狀的療效不盡相同。2009年，一項發(fā)表于《柳葉刀》的Meta分析對SGAs和FGAs對癥狀的控制效果進行了比較，共納入了150項短期研究、21533例患者。該研究顯示，氨磺必利、阿立哌唑、氯氮平、奧氮平、喹硫平、利培酮、舍吲哚、齊拉西酮和佐替平中，僅有氨磺必利、氯氮平、奧氮平及利培酮對總體癥狀及陽性癥狀的控制優(yōu)于氟哌啶醇。

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證據(jù)顯示，不同抗精神病藥針對精神分裂癥癥狀的療效不盡相同。復(fù)發(fā)和多次發(fā)作精神分裂癥藥物治療推薦意見總結(jié)★FGAs和SGAs均可有效治療急性發(fā)作（A級證據(jù)，1級推薦）；★部分證據(jù)支持SGAs在減少治療中斷以及預(yù)防慢性患者疾病復(fù)發(fā)方面有優(yōu)勢（B/C3級證據(jù)，3/4級推薦）；★部分證據(jù)支持某些SGAs的總體療效優(yōu)于其他SGAs和FGAs（B/C3級證據(jù)，3/4級推薦）；★除非患者對藥物不耐受或與正在使用的其他藥物存在禁忌，否則在更換為另一種抗精神病藥前，患者應(yīng)在恰當?shù)膭┝肯轮委?-8周（C級證據(jù)，4級推薦）。與首發(fā)患者的主要區(qū)別在于，復(fù)發(fā)和多次發(fā)作患者目標劑量普遍更高。

93

復(fù)發(fā)和多次發(fā)作精神分裂癥藥物治療推薦意見總結(jié)26復(fù)發(fā)和多次發(fā)作精神分裂癥部分治療藥物的

治療劑量推薦94

復(fù)發(fā)和多次發(fā)作精神分裂癥部分治療藥物的

治療劑量推薦2795

2896

29精神分裂癥陰性癥狀的治療建議★

SGAs治療原發(fā)性陰性癥狀優(yōu)于FGAs（B級證據(jù)，3級推薦）；★治療以陰性癥狀為主的精神分裂癥患者，氨磺必利/奧氮平證據(jù)充足，推薦級別較高（A級證據(jù)，1級推薦）；★利培酮、喹硫平、齊拉西酮也可應(yīng)用于以陰性癥狀為主的患者，但證據(jù)強度不及上述兩種SGAs（B級證據(jù)3級推薦）；★部分抗抑郁藥（如西酞普蘭）對精神分裂癥陰性癥狀的增效治療無明顯效果，若使用抗抑郁藥，可酌情選擇氟西汀、曲唑酮或米氮平、米安舍林（B級證據(jù)，2級推薦）。★

rTMS對精神分裂癥陰性癥狀具有巨大潛力（B級證據(jù)，2級推薦）97

精神分裂癥陰性癥狀的治療建議30★陰性癥狀為主患者的目標治療劑量相對較低：氨磺必利200-300mg/d、阿立哌唑10-20mg/d、利培酮2-4mg/d、帕利哌酮3-6mg/d、奧氮平5-10mg/d、喹硫平100-300mg/d和齊拉西酮40-80mg/d的劑量范圍更有利于陰性癥狀的改善；或者謹慎使用小劑量氯氮平50-100mg/d。98

31精神分裂癥激越癥狀的治療建議★勞拉西泮和FGAs治療急性期攻擊行為和精神運動激越的療效相當（C級證據(jù)，4級推薦）；★

氯丙嗪因其療效和耐受性不佳，不推薦用于激越和興奮癥狀（C級證據(jù)，4級推薦）；★若患者的激越行為明確與精神癥狀有關(guān)，可以聯(lián)合使用抗精神病藥物和勞拉西泮（C級證據(jù)，4級推薦）；★SGAs的肌注劑型（奧氮平、阿立哌唑、齊拉西酮）的療效并不優(yōu)于氟哌啶醇的肌注劑型，但運動不良反應(yīng)較后者更少（A級證據(jù)，1級推薦）。

99

精神分裂癥激越癥狀的治療建議★勞拉西泮和FGAs治療急性精神分裂癥認知缺陷的治療建議★抗精神病藥物對患者神經(jīng)認知功能可產(chǎn)生輕至中度獲益（B級證據(jù)，3級推薦）；★

沒有證據(jù)支持FGAs對患者認知功能的改善，有證據(jù)推薦SGAs用于改善患者認知功能（C3級證據(jù)，4級推薦）；★在一項比較奧氮平和氨磺必利的研究（Wagneretal.2005）中觀察到二者均對患者認知功能有中度改善，并在另一項研究（Mortimeretal.2007）中也獲證實（C3級證據(jù)，4級推薦）。100

精神分裂癥認知缺陷的治療建議★抗精神病藥物對患者神經(jīng)認知緊張癥狀群或精神運動抑制治療的建議DSM-5：緊張癥可能是一種特定的抑郁癥、雙相障礙、精神病性障礙或未定型的軀體疾病。緊張癥≠精神分裂癥

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開始治療前，應(yīng)明確診斷和排除各種器質(zhì)性腦病、精神藥物所致惡性綜合征或藥源性緊張癥及心境障礙相關(guān)精神運動性抑制癥狀?！?/p>

首選電抽搐治療，或舒必利靜脈滴注治療，起始劑量50-100mg/d，3-5d內(nèi)滴定至目標治療劑量200-600mg/d，可持續(xù)治療1-2周。治療有效后，可繼續(xù)口服舒必利；或轉(zhuǎn)換非典型抗精神病藥治療?！?/p>

對于精神運動性抑制患者，應(yīng)重視軀體營養(yǎng)狀況及水、電解質(zhì)平衡，應(yīng)及時合并軀體支持治療。101

緊張癥狀群或精神運動抑制治療的建議DSM-5：緊張癥可能是一以突出的自殺或自傷行為為主要臨床相患者的處理▲首選高效價、劑量滴定迅速、起效相對較快、對心境癥狀療效相對更好的非典型抗精神病藥物，如奧氮平、阿立哌唑、氨磺必利、齊拉西酮和帕利哌酮等，自殺或自傷行為突出的患者可聯(lián)合改良電抽搐治療?！?/p>

氯氮平是目前治療精神分裂癥伴自殺或自傷行為患者獲得循證研究支持證據(jù)最多的治療選擇?！绻诙街委煷_認無效，可考慮氯氮平聯(lián)合改良電抽搐治療。雖然電抽搐治療存在耐受性問題而應(yīng)盡可能避免短期內(nèi)頻繁重復(fù)治療療程，但因自殺或自傷行為嚴重威脅患者的生命，可根據(jù)此類風險或行為嚴重程度作為優(yōu)先考慮的治療選擇之一。102

以突出的自殺或自傷行為為主要臨床相患者的處理▲首選高效價、精神分裂癥抑郁癥狀的藥物治療SSRI類：舍曲林（50md/d)作為首選合并抗精神病藥物治療精神分裂癥的抑郁癥狀是安全有效的（證據(jù)類別A，推薦1級）NaSSA類：米氮平30mg/d對精神分裂癥抑郁癥狀有改善作用（證據(jù)類別B，推薦2級）對于精神分裂癥后抑郁或精神分裂癥伴發(fā)的抑郁癥狀，合并抗抑郁藥物療效不滿意者，可以考慮使用碳酸鋰?？咕癫∷幬铮河凶C據(jù)顯示第二代抗精神病藥物在治療伴發(fā)的抑郁癥狀優(yōu)于第一代藥物。103

精神分裂癥抑郁癥狀的藥物治療SSRI類：舍曲林（50md/d難治性精神分裂癥的藥物治療近年來的研究結(jié)果顯示精神分裂癥的發(fā)病具有神經(jīng)發(fā)育異常的基礎(chǔ)。約10％～15％患者在起病初期即為治療抵抗精神分裂癥(treatment-resistantschizophrenia，TRS),也被稱為難治性精神分裂癥，最終約30％～60％的患者會發(fā)展為TRS。104

難治性精神分裂癥的藥物治療近年來的研究結(jié)果顯示精神分裂癥的發(fā)TRS的定義Ｋane等在比較氯氮平和氯丙嗪治療TRS的研究中所用的定義被多數(shù)人認可。Kane等定義：難治性精神分裂癥是指過去5年對3種足量[相當于1000mg/d的氯丙嗪（CPZ）等效劑量]和足療程（至少６周）抗精神病藥物（至少２種不同化學結(jié)構(gòu)）治療，未獲得改善的患者（BPRS總分≥45分,CGI-S≥4分，或者4項陽性癥狀中，至少２項≥４分）。105

TRS的定義38Conley和Kelly定義：過去５年經(jīng)過至少2種抗精神病藥足量（400～600mg/dCPZ等效劑量）治療4～6

周后，未獲臨床改善（BPRS總分≥45分，CGI-S≥４分，或者４項陽性癥狀中，至少２項≥４分）的患者。106

Conley和Kelly定義：過去５年經(jīng)過至少2種抗精神病藥導致TRS的結(jié)果通常起因有四個方面：患者因素：依從性疾病本身的因素：如合并軀體情況、共患其他疾病、拒醫(yī)拒藥社會環(huán)境因素：例如心理應(yīng)激，家庭成員高EE表達醫(yī)生因素（醫(yī)源性）：如漏診、誤診、過快過頻換藥、不合理多種藥物合用等對這群患者的治療一直是臨床中的巨大挑戰(zhàn)。107

導致TRS的結(jié)果通常起因有四個方面：40TRS治療策略1.重新審定診斷，進一步了解患者既往用藥史及掌握形成TRS的相關(guān)因素，評估患者既往的治療依從性，著重考慮用藥個體化，必要時監(jiān)測藥物血漿濃度。２.重新制定治療方案，更換合適的藥物，足量足療程治療?？梢赃x擇以下幾種治療方案：108

TRS治療策略1.重新審定診斷，進一步了解患者既往用藥史及（１）換為氯氮平治療：一系列的研究一致證明了氯氮平治療TRS患者的顯著療效，而且氯氮平還可有效改善患者的自殺風險和攻擊性行為。由于氯氮平潛在的血液系統(tǒng)嚴重不良反應(yīng)和代謝綜合征發(fā)生風險，換到氯氮平治療需要密切監(jiān)測其不良反應(yīng)。109

（１）換為氯氮平治療：一系列的研究一致證明了氯氮平治療TR（２）氯氮平聯(lián)合其他藥物治療策略：盡管氯氮平治療TRS有效，仍然有30％～50％的TRS患者對氯氮平治療無反應(yīng)或不能耐受氯氮平的不良反應(yīng)。在氯氮平治療基礎(chǔ)上聯(lián)合其他治療的增效策略，是臨床上常見的治療選擇，包括聯(lián)合其他抗精神病藥、心境穩(wěn)定劑、抗抑郁藥和促認知藥物等。但是支持氯氮平聯(lián)合增效策略對TRS的療效證據(jù)非常弱（表7-6），最好的療效僅獲得中等效應(yīng)值；而且研究方法也存在一些缺陷。目前一致的觀點還是應(yīng)當保證氯氮平的足量（300～800mg/d）和足療程（至少8周）。110

（２）氯氮平聯(lián)合其他藥物治療策略：盡管氯氮平治療TRS有效，（３）換為其他第二代抗精神病藥治療：其他第二代抗精神病藥單藥治療TRS的研究證據(jù)相對較少。涉及到的藥物包括利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮和阿立哌唑，其中利培酮的研究較多。超過６項隨機對照研究比較了利培酮和氯氮平治療TRS患者的療效及安全性，總體療效利培酮并不優(yōu)于氯氮平，但是安全性和耐受性優(yōu)于氯氮平。111

（３）換為其他第二代抗精神病藥治療：其他第二代抗精神病藥單藥４項關(guān)于奧氮平的研究，２項比較了奧氮平和氯氮平，２項比較了奧氮平和第一代抗精神病藥氯丙嗪和氟哌啶醇。奧氮平治療TRS的總體療效不如氯氮平，與第一代藥物相似，不良反應(yīng)少于第一代抗精神病藥物。112

４項關(guān)于奧氮平的研究，２項比較了奧氮平和氯氮平，２項比較了奧一項隨機雙盲平行對照研究用喹硫平600mg/d治療TRS，４周未獲得明顯效果后增加到1200mg/d，雖然仍有良好的耐受性，但療效與600mg/d相當。有個案報告使用高劑量的喹硫平（1200～2400mg/d）治療TRS的陽性癥狀、攻擊行為、行為障礙等有輕微的改善。113

一項隨機雙盲平行對照研究用喹硫平600mg/d治療TRS，兩項隨機對照研究和兩個案例報告，氯氮平治療無效或不能耐受氯氮平不良反應(yīng)的TRS患者，換為阿立哌唑單藥治療，患者病情獲得改善。兩項隨機對照研究分別評價齊拉西酮與氯氮平和氯丙嗪治療TRS患者的療效，齊拉西酮介于氯氮平和氯丙嗪之間，不良反應(yīng)比兩個對照藥少。由于研究證據(jù)較少，仍需要更多與設(shè)計更嚴格的研究系統(tǒng)評價。114

兩項隨機對照研究和兩個案例報告，氯氮平治療無效或不能耐受氯氮（４）換為電抽搐治療：有一些高質(zhì)量的研究結(jié)果顯示電抽搐短