院前急救醫(yī)療規(guī)范課件

院前急救醫(yī)療規(guī)范

院前急救醫(yī)療規(guī)范1第一節(jié)概述第一節(jié)概述2一、制定規(guī)范的必要性院前急救是EMSS中的一個非常重要的環(huán)節(jié)，院前急救醫(yī)療處理的正確與否直接關(guān)系到患者的生存率與致殘率。目前，我國還無統(tǒng)一的院前急救醫(yī)療規(guī)范。制定規(guī)范有利于提高院前急救的總體水平；同時，在法制觀念大大加強的形勢下，也需要規(guī)范服務，以減少醫(yī)療糾紛。一、制定規(guī)范的必要性院前急救是EMSS中的一個非常重要的環(huán)節(jié)3二、規(guī)范的基本特征作為診斷治療標準的“院前急救醫(yī)療規(guī)范”，必須具備先進性、科學性和實用性。本規(guī)范倡導盡量使用最新的藥物、器械診治，使其具備先進性；各操作程序方案的設置力求符合最新理論和強調(diào)可操作性，使其具備科學性和實用性。但有些項目因財力不足，先進性和實用性不能兼顧時，只能把實用的放在規(guī)范里，把先進的放在說明部分。在急診醫(yī)學和科學技術(shù)不斷發(fā)展的形勢下，只有不斷定期修訂規(guī)范，才能使其保持先進、科學和實用特征。二、規(guī)范的基本特征作為診斷治療標準的“院前急救醫(yī)療規(guī)范”，必4三、規(guī)范的定位規(guī)范的定位是一個很重要的前提。定位過高達不到要求就會形同虛設，定位過低就會阻礙業(yè)務的發(fā)展。當前國內(nèi)外急救醫(yī)療大致有4個定位等級，即院前急救的基本生命支持（basiclifesupport，BLS）、進一步生命支持（advancedlifesupport，ALS）、急診科常規(guī)和急診監(jiān)護病房常規(guī)。本規(guī)范定位在ALS等級水平。三、規(guī)范的定位規(guī)范的定位是一個很重要的前提。定位過高達不到要5四、規(guī)范確定的救治目的規(guī)范確定的救治目的是維持和挽救患者的基本生命、減輕患者的劇烈痛苦、預防繼發(fā)損傷和安全轉(zhuǎn)運。這樣的目的是和ALS水平一致的，也和院前急救作為EMSS第一環(huán)節(jié)的功能相一致。只有堅持這樣的目的，才能做到院前盡力搶救，不耽擱時間，為院內(nèi)救治創(chuàng)造更好的條件，有利于傷病員的救治。四、規(guī)范確定的救治目的規(guī)范確定的救治目的是維持和挽救患者的基6五、治療原則以對癥治療為主。對癥治療和對因治療都是有效的治療手段。中醫(yī)治則是“急則治其標，緩則治其本”，“標”相當于癥，“本”相當于因。院前急救的特點是時間短暫、環(huán)境不穩(wěn)定、無更多輔助設備、體力強度大等，在現(xiàn)場很難明確診斷。因此，院前急救以對癥治療為主既符合理論，又符合實際情況。對癥治療為主的原則并不降低要求，要在短短的幾分鐘時間內(nèi)作出大致的診斷，然后立即治療，或挽救患者生命或減輕劇烈痛苦，沒有熟練的基本功是很難達到的。這樣的救治原則也與ALS水平相一致。五、治療原則以對癥治療為主。對癥治療和對因治療都是有效的治療7六、規(guī)范的正確使用六、規(guī)范的正確使用8（一）編排為了充分體現(xiàn)以對癥治療為主的原則，采用以常見危重癥狀為項目編排。應用時只要采用對號入座的辦法，是哪個癥狀就按哪個項目方案處理。操作者只要在現(xiàn)場確定主要癥狀就能應用。（一）編排為了充分體現(xiàn)以對癥治療為主的原則，采用以常見危重癥9（二）內(nèi)容規(guī)范中每項內(nèi)容大多數(shù)分為診斷、注意點和操作程序3個部分，少數(shù)為診斷和操作程序2個部分。診斷部分是選擇該項癥狀的依據(jù)，注意點是操作時需要注意的事項，操作程序以圖表形式把診斷和治療方案展現(xiàn)出來。操作程序圖中方框內(nèi)急救人員的操作動作，括號內(nèi)為患者的病情或客觀條件。按操作程序從上至下進行；若病情變化，應立即轉(zhuǎn)到相應項目的程序處理；若病情好轉(zhuǎn)，就直接跳到護送去醫(yī)院的步驟。（二）內(nèi)容規(guī)范中每項內(nèi)容大多數(shù)分為診斷、注意點和操作程序3個10（三）癥狀疊加當患者同時有幾種癥狀時，按哪個操作方案？這是實際問題。一般而言，先執(zhí)行危及生命的治療方案，無生命危險時先執(zhí)行造成患者最大痛苦的方案，然后執(zhí)行其他方案。有治療矛盾時，執(zhí)行主要癥狀的治療方案；無治療矛盾時，可一起執(zhí)行幾個癥狀項目的操作程序。（三）癥狀疊加當患者同時有幾種癥狀時，按哪個操作方案？這是實11（四）注意藥物、器械的禁忌癥在按操作示意圖進行治療時，尤其是癥狀疊加時，一定要注意藥品和器械的禁忌癥，只要對其中某一種癥狀有禁忌，這種藥物和器械就不能使用，不管對其他癥狀有多大作用。（四）注意藥物、器械的禁忌癥在按操作示意圖進行治療時，尤其是12（五）急救藥品和器械效果的分類規(guī)范中的藥品和器械對人體的效果分成為Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ共4類。Ⅰ類是首選的有效藥品和器械；Ⅱa類是可以使用的，有依據(jù)證明有效的；Ⅱb類是可以使用的，可能是有效的和無害的；Ⅲ類是不適合使用的，可能是有害的。規(guī)范中Ⅰ類或Ⅱa類藥品和器械未加說明，其他類別在每項注意事項中均有說明。（五）急救藥品和器械效果的分類規(guī)范中的藥品和器械對人體的效果13要注意的是，同一種藥物在不同情況時可以歸屬不同類別。例如碳酸氫鈉，當由高血鉀引起心室顫動時使用，歸屬Ⅰ類藥物；當機體處于碳酸氫鈉鹽反應性酸中毒時使用，歸屬Ⅱa類藥物；當心臟停搏10min以上使用時，歸屬Ⅱb類；當機體存在乳酸中毒時使用則歸屬Ⅲ類藥物。當用藥劑量不同時也會有不同歸屬。例如在治療心動過緩時，低濃度異丙腎上腺素屬Ⅱb類，高濃度屬Ⅲ類藥物。所以選擇藥品和器械時務必記住類別，盡量應用Ⅰ、Ⅱa類。要注意的是，同一種藥物在不同情況時可以歸屬不同類別。例如碳酸14（六）藥物劑量1．為了便于應用，操作程序圖假設患者體重為50kg，輸液器為每毫升20滴來計算藥物劑量，使用時可根據(jù)患者實際體重調(diào)節(jié)滴速或劑量。2．急救兒童用藥時要按有關(guān)規(guī)定減少劑量，最大劑量不超過成人的常用量。3．氣管內(nèi)給藥劑量加倍時，用0．9%氯化鈉5~10ml稀釋后注入氣管導管，然后立即用力擠壓氣囊3~4次。（六）藥物劑量1．為了便于應用，操作程序圖假設患者體重為5015（七）開放靜脈通道危重病人大多數(shù)要靜脈輸液，目的不完全是為了補充液體或給藥，而是開通靜脈通道，一旦病情變化時可以及時通過靜脈用藥。院前急救患者的病情變化很多很快，事先開放靜脈通道可以有備無患，因此不能認為可有可無。（七）開放靜脈通道危重病人大多數(shù)要靜脈輸液，目的不完全是為了16（八）執(zhí)行規(guī)范的現(xiàn)場時間由于院前急救的特點和目的定位，在現(xiàn)場原則上以完成操作程序為限，盡量快速，不要超過30min。不要強調(diào)等待患者病情穩(wěn)定再運送，若時間已經(jīng)超過30min，而病情仍無好轉(zhuǎn)時，要邊運送邊急救。（八）執(zhí)行規(guī)范的現(xiàn)場時間由于院前急救的特點和目的定位，在現(xiàn)場17（九）急救醫(yī)生必須掌握的操作技術(shù)要確實執(zhí)行本規(guī)范，急救醫(yī)生要熟練掌握BLS和ALS的操作技術(shù)。BLS和ALS都有A、B、C、D4項。BLS的A為氣道（airway)，即開放氣道；B為呼吸（breathing)，即口對面罩或口對口人工呼吸；C為血液循環(huán)（circulation)，即胸外心臟按壓；D為除顫（defibrillation)，即進行自動心臟除顫。ALS的A同樣為開放氣道，但用氣管插管；B同樣是人工呼吸，但用氣囊面罩人工呼吸機；C為開放靜脈通道，并應用藥物加強血液循環(huán)；D為進行心臟除顫和鑒別診斷（differentialdiagnosis)。（九）急救醫(yī)生必須掌握的操作技術(shù)要確實執(zhí)行本規(guī)范，急救醫(yī)生要18因此，應掌握的技術(shù)包括徒手心肺復蘇（CPR）、器械CPR、心電監(jiān)護、心臟除顫、心臟起搏、供氧、氣管插管、氣囊面罩人工呼吸、自動呼吸器人工呼吸、吸引、靜脈注射、靜脈輸液、肌內(nèi)注射、催吐、產(chǎn)科接生、現(xiàn)場止血、包扎、固定、搬運等。當然，醫(yī)學基礎(chǔ)理論知識，如解剖、生理、病理、診斷、藥理、寄生蟲、微生物、中醫(yī)、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科、口腔科、傳染病以及心理學等也要熟悉。因此，應掌握的技術(shù)包括徒手心肺復蘇（CPR）、器械CPR、心19第二節(jié)院前急救醫(yī)療規(guī)范的內(nèi)容第二節(jié)院前急救醫(yī)療規(guī)范的內(nèi)容20一、診斷治療總表一、診斷治療總表21（一）注意事項隨車醫(yī)生接診的每個傷病員，包括由醫(yī)院送回家及救護車剛到達，立即被抬上車的傷病員，都必須按“診斷治療總表”的順序檢查，以便立即進入相應規(guī)范項目的處理。（一）注意事項隨車醫(yī)生接診的每個傷病員，包括由醫(yī)院送回家及救22判斷有無意識、有無頸動脈搏動、有無呼吸，這些雖然是初級急救技術(shù)，但至關(guān)重要，是決定是否要立即進行心肺復蘇的依據(jù)，因為胸外心臟按壓和人工呼吸對患者是有一定傷害的。在不能確診時，可以檢查瞳孔和臉色，或參考心電圖，若瞳孔散大，臉色蒼白，心電圖有相應變化則支持心臟停搏。判斷有無意識、有無頸動脈搏動、有無呼吸，這些雖然是初級急救技23根據(jù)傷病員的病情不同，其病史、體格檢查（體檢）、心電圖檢查的順序可以顛倒，內(nèi)容也可有所詳略。例如對心悸、胸痛病人，可邊做心電圖邊問病史，然后體檢；對輕度外傷者，可不做心電圖；對病情較輕的病人，可按病史、體檢、心電圖順序進行。根據(jù)傷病員的病情不同，其病史、體格檢查（體檢）、心電圖檢查的24（二）診斷治療的一般操作程序（二）診斷治療的一般操作程序25傷病員判斷有無意識（意識存在）（意識喪失）開放氣道判斷有無呼吸（有呼吸）（無呼吸）立即人工呼吸2次判斷有無頸動脈搏動（有搏動）（無搏動）病史、體檢、心電圖檢查初步診斷為何種癥狀再進入相應項目處理立即CPR心電圖（直線）（無脈搏心電活動）（心室顫動）傷病員判斷有無意識（意識存在）（意識喪失）開放氣道判斷有無呼26二、電-機械分離（無脈搏心電活動）或心臟停搏二、電-機械分離（無脈搏心電活動）或心臟停搏27（一）診斷依據(jù)體檢意識喪失，頸動脈搏動消失，無呼吸。心電圖特征兩個導聯(lián)以上的心電圖呈寬大畸形緩慢的心室自主心律，或僅呈現(xiàn)緩慢波折，或呈直線。（一）診斷依據(jù)體檢意識喪失，頸動脈搏動消失，無呼吸。28（二）注意事項診斷電-機械分離或心臟停搏不能僅憑心電圖，必須同時有體檢依據(jù)。裝有起搏器的心臟停搏患者，心電圖仍表現(xiàn)為起搏信號，要特別注意識別。一旦確診患者心臟停搏，應立即搶救，同時向患者家屬說明病情。到現(xiàn)場遇傷病員有下列情況時可不進行CPR：斷頭、全身已焚毀、已腐敗或僵硬、腦、肝、心與身體分離。（二）注意事項診斷電-機械分離或心臟停搏不能僅憑心電圖，必須29無低溫情況（傷病員體溫低于心不甘32℃），并按規(guī)范急救已超過30min，傷病員仍無心跳和呼吸，可停止搶救。每次使用腎上腺素、阿托品、碳酸氫鈉等藥物后要接著靜脈注射0.9%NaCL20ml，并把被注射的肢體抬高，使藥物更快到達中心循環(huán)。無低溫情況（傷病員體溫低于心不甘32℃），并按規(guī)范急救已超過30每次用藥后，心電圖檢查若仍為直線或電-機械分離，應進行胸外心臟按壓和人工呼吸，按用藥——心電圖——CPR順序反復進行，直至傷病員復蘇或死亡。第一次1mg腎上腺素為Ⅰ類效果藥物，第二次腎上腺素、阿托品為Ⅱb類效果藥物，碳酸氫鈉的類別視不同情況而歸屬不同的類別。每次用藥后，心電圖檢查若仍為直線或電-機械分離，應進行胸外心31(三)操作程序初診為電-機械分離或心臟停搏繼續(xù)CPR,氣管插管,人工呼吸;0.9%NaCl250mlivgtt腎上腺素1mgiv心電監(jiān)護腎上腺素1~5mgiv,每3~5min可重復一次,共2~3次;阿托品1mgiv,3min后可重復1次;5%碳酸氫鈉40mliv.每次用藥后做心電監(jiān)護和CPR(死亡)開死亡證明書(恢復自主循環(huán))給予相應處理與接收醫(yī)院急診科聯(lián)系護送去醫(yī)院(三)操作程序初診為電-機械分離或心臟停搏繼續(xù)CPR,氣管插32三、心室顫動三、心室顫動33（一）心室顫動的診斷依據(jù)意識喪失，大動脈搏動消失，無呼吸。心電圖表現(xiàn)為快速不規(guī)則和振幅大小不等的波動圖形。振幅小的為細顫，振幅大的為粗顫。（一）心室顫動的診斷依據(jù)意識喪失，大動脈搏動消失，無呼吸。34（二）注意事項在確診心室顫動后，若無除顫器，應立即胸前區(qū)叩擊1~2次；若有除顫器，第一次心臟除顫治療應在1min內(nèi)完成。心內(nèi)注射弊多利少，已基本廢除，僅在靜脈注射不能成功時才使用，不作常規(guī)使用。心內(nèi)注射最多2次，第一次用1mg腎上腺素，第二次用1mg腎上腺素和1mg阿托品。（二）注意事項在確診心室顫動后，若無除顫器，應立即胸前區(qū)叩擊35每次靜脈注射腎上腺素、利多卡因、硫酸鎂、碳酸氫鈉等藥物后，要接著靜脈注射0.9%NaCL20ml，并把被注射肢體抬高，使藥物更快到達中心循環(huán)。無除顫器時，每次心電圖檢查后，若仍為心室顫動，應胸外心臟按壓及人工呼吸，按用藥——心電圖——CPR順序反復進行，直至心電圖有變化；有除顫器時，在前6次心臟除顫后，按用藥——心電圖——心臟除顫——CPR順序反復進行，直至心電圖變化。每次靜脈注射腎上腺素、利多卡因、硫酸鎂、碳酸氫鈉等藥物后，要36程序中第一次1mg腎上腺素和心臟除顫為Ⅰ類效果的藥品和器械，第二次腎上腺素、利多卡因、硫酸鎂為Ⅱb類，碳酸氫鈉的類別則視具體情況而定。硫酸鎂在預料有低鎂血癥或頑固性心室顫動時應用。心臟除顫時要特別注意安全，要嚴格按心臟除顫常規(guī)操作。程序中第一次1mg腎上腺素和心臟除顫為Ⅰ類效果的藥品和器械，37(三)操作程序初診為心室顫動(無除顫器)(有除顫器)胸前區(qū)叩擊連續(xù)心臟除顫3次,分別用200、300、360J(無脈搏心電活動、心臟停搏、心室顫動)(恢復自主循環(huán))繼續(xù)CPR,氣管插管,人工呼吸;0.9%NaCl250mlivgtt,開放靜脈通道腎上腺素1mgiv心電監(jiān)護,心臟除顫3次(200、300、360J)腎上腺素1~5mgiv,每3~5min重復1次,共2~3次;利多卡因50mgiv,3~5min后可重復1次;25%硫酸鎂40mliv.每次用藥后做心電監(jiān)護、心臟除顫(用300J或360J)及CPR(死亡)開死亡證明書按相應項目處理(三)操作程序初診為心室顫動(無除顫器)(有除顫器)胸前區(qū)叩38四、復蘇后監(jiān)護四、復蘇后監(jiān)護39（一）概念復蘇后監(jiān)護期是指傷病員經(jīng)過心肺復蘇搶救，恢復自主循環(huán)至運送到監(jiān)護病房的一段時間，約30min。（一）概念復蘇后監(jiān)護期是指傷病員經(jīng)過心肺復蘇搶救，恢復自主循40（二）注意事項復蘇后監(jiān)護期中的各種傷病員其心跳剛恢復，生命體征有著很大的差別。可能完全恢復自主呼吸和達到血流動力學穩(wěn)定，也可能繼續(xù)處于昏迷狀態(tài)，呼吸和循環(huán)極不穩(wěn)定，甚至反復出現(xiàn)心臟停搏。所以，能否得到合適的治療關(guān)系到傷病員神經(jīng)系統(tǒng)的功能能否正?；謴?，及能否最后存活。（二）注意事項復蘇后監(jiān)護期中的各種傷病員其心跳剛恢復，生命體41復蘇后監(jiān)護期中會出現(xiàn)各種心律失常，這是缺氧和復蘇時應用腎上腺素、阿托品等藥物及其他各種因素造成的，因此不能把主要精力放在糾正心律失常，而要特別注意維持生命體征，反復檢查ABC，即氣道是否確實暢通、呼吸是否確實有效、血壓能否維持正常范圍，要及時糾正問題，達到生命體征穩(wěn)定。一旦血壓、脈搏、呼吸達到接近正?；蛘?，心律失常尤其是室上性快速心律失常會自行糾正。復蘇后監(jiān)護期中會出現(xiàn)各種心律失常，這是缺氧和復蘇時應用腎上腺42糾正低血壓是最重要的措施之一，常用多巴胺治療，無好轉(zhuǎn)時可用去甲腎上腺素。維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能是很重要的措施，如頭部降溫、防止抽搐、頭部抬高30°；頸部不可側(cè)彎，以增加腦靜脈血回流、降低顱內(nèi)壓及減少耗氧。心室顫動、室性心動過速、室性心動過緩按有關(guān)項目處理，室上性心動過速原則上不予立即處理。按實際情況選用藥物，并注意適應癥和禁忌癥。糾正低血壓是最重要的措施之一，常用多巴胺治療，無好轉(zhuǎn)時可用去43操作程序恢復自主循環(huán)吸氧6~8L/min,保持氣道通暢，維持有效人工呼吸；頭部冷敷；頭部抬高30°，不側(cè)彎選用：多巴胺40mg加入補液中，ivgtt;去甲腎上腺素1mg加入補液中，ivgtt;洛貝林3~15mgiv;尼可剎米（可拉明）0.375~1.77g,iv;納洛酮0.4~0.8mgiv;利多卡因50mgiv;25%硫酸鎂4mliv;阿托品0.5mgiv;地塞米松10mgiv;(心臟停搏)(維持自主循環(huán))進入相應程序與接收醫(yī)院急診科聯(lián)系護送去醫(yī)院操作程序恢復自主循環(huán)吸氧6~8L/min,保持氣道通暢，維持44五、緩慢性心律失常五、緩慢性心律失常45（一）診斷依據(jù)心率＜50次／min.心電圖大多表現(xiàn)為房室傳導阻滯。房室傳導阻滯分為3度。Ⅰ度的特征為每個心房沖動均可下傳至心室，但P-R間期＞0.20s.。Ⅱ度的特征為部分心房沖動不能下傳至心室。又分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型者P-R間期逐漸延長，直至P波后脫離一個QRS波群；Ⅱ型者部分P波后無QRS波群。Ⅲ度的特征為所有心房沖動都不能下傳至心室，P波與QRS波群毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，通常心房率高于心室率。（一）診斷依據(jù)心率＜50次／min.46（二）注意事項緩慢性心律失常患者若無特別不適的主訴，僅給予吸氧治療，不必用藥。若有不適主訴，并有明顯異常的癥狀和體征，就需給予藥物急救。明顯異常的癥狀和體征指有下列情況之一：劇烈胸痛、呼吸困難、神志改變、休克、心力衰竭、心肌梗死等。（二）注意事項緩慢性心律失?；颊呷魺o特別不適的主訴，僅給予吸47患者存在有明顯異常的癥狀和體征，且為Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導阻滯，應采用體外心臟起搏，屬于Ⅰ類效果治療。若心電圖呈直線或無脈搏心電活動，此時使用體外心臟起搏效果就差，屬于Ⅱb類治療。若無體外心臟起搏器，只能跳過此項程序?；颊叽嬖谟忻黠@異常的癥狀和體征，且為Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導阻48多巴胺屬Ⅱb類效果藥物，其劑量用法見休克項目。異丙腎上腺素低濃度時屬Ⅱb類效果，高濃度時屬Ⅲ類效果。其治療劑量為2~10μg/min，用每毫升20滴輸液器，滴數(shù)控制在每分鐘8~40滴為宜。多巴胺屬Ⅱb類效果藥物，其劑量用法見休克項目。49(三)操作程序初診為緩慢性心律失常（心率<50次/min）(無明顯異常癥狀、體征)(有明顯異常癥狀、體征)氧氣吸入氧氣吸入；0.9%NaCl250mlivgtt阿托品1mgiv,3min后可重復1次心電圖檢查(好轉(zhuǎn))(無變化)多巴胺40mgivgtt(收縮壓<12kPa時)異丙腎上腺素1mgivgtt心電圖檢查(好轉(zhuǎn))(不存在Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導阻滯)(存在Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導阻滯、意識不清)體外心臟起搏與接收醫(yī)院急診科聯(lián)系護送去醫(yī)院(三)操作程序初診為緩慢性心律失常（心率<50次/min）(50六、快速性心律失常六、快速性心律失常51（一）診斷依據(jù)心率＞120次/min。心電圖呈竇性或其他快速心律，例如心房顫動、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速及寬QRS波快速心律。（一）診斷依據(jù)心率＞120次/min。52（1）心房顫動：心電圖表現(xiàn)為各導聯(lián)無P波，代之以小而快速完全不規(guī)則f波，頻率為350~600次/min，R-R間隔完全不規(guī)則，心室率大多為100~160次/min。（2）室上性心動過速：心電圖表現(xiàn)為心率在160~220次/min，心律規(guī)則，房性者P波變形，P-R間期＞0.11s，房室結(jié)性者無P波或逆行P波，P-R間期＜0.12s，QRS波正常。當無法區(qū)別房性或房室結(jié)性時，統(tǒng)稱室上性心動過速。（1）心房顫動：心電圖表現(xiàn)為各導聯(lián)無P波，代之以小而快速完全53（3）寬QRS快速心律：QRS波群≥0.12s，心率＞120次/min。在現(xiàn)場常不能立即區(qū)分是哪類心律失常。常見的原因為預激綜合征、室上性心動過速伴功能性室內(nèi)差異傳導、室性心動過速等。（4）室性心動過速：QRS波群寬大畸形＞0.12s，頻率在100~220次/min，可伴有房室分離、心室奪獲或心室融合波。（3）寬QRS快速心律：QRS波群≥0.12s，心率＞12054（二）注意事項同緩慢性心律失常一樣，快速性心律失常也必須有明顯異常癥狀和體征才用藥物急救，明顯異常癥狀和體征的依據(jù)參考緩慢性心律失常。維拉帕米（異搏定）、毛花苷C（西地蘭）、利多卡因、普羅帕酮（心律平）等靜脈注射時必須緩慢，同時觸摸脈搏或聽心音。如果心率明顯減慢或患者感覺癥狀好轉(zhuǎn)，可以停止注射；心率<90次/min時必須停止注射。注射毛花苷C前要問清近期是否用過該類藥物。（二）注意事項同緩慢性心律失常一樣，快速性心律失常也必須有明55操作程序初診為快速性心律失常（心率>120次/min）(無明顯異常癥狀和體征)(有明顯異常癥狀和體征)氧氣吸入氧氣吸入；0.9%NaCl250mlivgtt(竇速)(房顫、房撲)(室上速)(寬QRS)(室速)刺激迷走神經(jīng)利多卡因50mgiv,3min后可重復1次心電圖檢查(未昏迷)(昏迷)(收縮壓<10.6kpa)25%葡萄糖溶液20ml加普羅帕酮35~70mgiv心電圖檢查選用:25%葡萄糖溶液20ml加維拉帕米5mgiv(當收縮壓>13.3kpa時):25%葡萄糖溶液20ml加毛花苷C0.4mgiv(惡化、昏迷)(心率>150次/min)(好轉(zhuǎn)或無變化)同步復律與接收醫(yī)院急診科聯(lián)系護送去醫(yī)院操作程序初診為快速性心律失常（心率>120次/min）(無56七、休克七、休克57（一）診斷依據(jù)有各種原因造成的出血、大量丟失體液、燒傷、嚴重創(chuàng)作或感染、過敏等病史。精神改變，表情淡漠或煩躁不安，意識模糊，甚至昏迷。尿量減少，24h少于400ml。四肢濕冷、皮膚和口唇粘膜蒼白。脈搏弱快，大于100次/min，血壓下降，收縮壓小于12kPa。（一）診斷依據(jù)有各種原因造成的出血、大量丟失體液、燒傷、嚴重58（二）注意事項盡可能鑒別休克的原因，對治療有重要的參考價值。低血容量休克院前治療為快速輸液，在未補足500ml液體時不要用升壓藥物；過敏性休克原因一般比較明確，按程序進行；感染性休克應用多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素時要注意靜脈滴速，必要時開通第二條靜脈通道；心源性休克的急救最困難，應用多巴胺后若血壓改善，可同時使用硝酸甘油或多巴酚丁胺，同樣要注意靜脈滴速。（二）注意事項盡可能鑒別休克的原因，對治療有重要的參考價值。59低濃度多巴胺（每公斤體重1~5μg/min）可引起血管擴張，主要使腎血管擴張而增加尿量，稱腎臟劑量；中濃度多巴胺（每公斤體重5~10μg/min）可引起心肌收縮增強，增加心排血量，稱心臟劑量；高濃度多巴胺（每公斤體重10~20μg/min）可致末梢血管收縮，升高血壓。若用至高濃度仍無效果，應該加用其他升壓藥物。低濃度多巴胺（每公斤體重1~5μg/min）可引起血管擴張，60對休克患者多巴胺的用量為每公斤體重5~20μg/min，用每毫升20滴的輸液器，0.9%NaCl250ml加40mg該藥，假設患者體重50kg，就是每分鐘25~100滴。多巴酚丁胺的用量和滴數(shù)與多巴胺相同。硝酸甘油的用量為10~20μg/min，0.9%NaCl250ml中加5mg，就是每分鐘10~20滴。去甲腎上腺素用量為0.5~30μg/min,0.9%NaCl250ml中加1mg，就是每分鐘2.5~150滴。使用時可根據(jù)患者體重，調(diào)節(jié)靜脈滴速或調(diào)整用藥劑量。對休克患者多巴胺的用量為每公斤體重5~20μg/min，用每61(三)操作程序初診為休克置患者于臥位或頭和軀干抬高10°,下肢抬高20°體位;氧氣吸入;0.9%NaCl250mlivgtt(感染性)(神經(jīng)性)(低血容量性)(過敏性)(心源性)多巴胺40mg加入補液中0.9%NaCl250mlivgtt(快速)腎上腺素1mgiv,地塞米松10mgiv多巴胺40mg加入補液中硝酸甘油5mg加入補液中與接收醫(yī)院急診科聯(lián)系護送去醫(yī)院選用:山莨菪堿10mg加入補液中;去甲腎上腺素1mg加入補液中(三)操作程序初診為休克置患者于臥位或頭和軀干抬高10°,下62八、劇烈胸痛、心肌梗死、心絞痛八、劇烈胸痛、心肌梗死、心絞痛63(一）診斷依據(jù)1.心絞痛性質(zhì)：胸痛為壓榨樣有窒息感。而針刺樣、觸電樣胸痛不支持心絞痛診斷。部位：范圍是一片而不是一點，常為胸骨中上段，可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)，達環(huán)指和小指。持續(xù)時間：多數(shù)持續(xù)1~5min，不超過15min。癥狀緩解因素：舌下含服硝酸甘油片可在1~2min緩解，含服后5min以上才有效者，不符合心絞痛。心電圖示有缺血型S-T段改變，可伴有T波及R波振幅改變。(一）診斷依據(jù)1.心絞痛性質(zhì)：胸痛為壓榨樣有窒息感。而針刺樣642.心肌梗死驟然發(fā)病、劇烈胸痛。疼痛性質(zhì)與心絞痛相似，但更嚴重更持久，休息及含服硝酸甘油片不能緩解。心臟檢查有心音低鈍或微弱，心尖部收縮期雜音，各種心律失常。心電圖具有特征性改變，早期S-T段抬高及T波變化，繼而出現(xiàn)心肌梗死Q波，以后心電圖表現(xiàn)一定的演變規(guī)律。2.心肌梗死驟然發(fā)病、劇烈胸痛。疼痛性質(zhì)與心絞痛相似，但更嚴65（二）注意事項心肌梗死時常有心律失常、心源性休克、急性心力衰竭等并發(fā)癥，處理時要全面考慮。在有治療矛盾時，尤要注意藥物的禁忌癥。例如合并房室傳導阻滯的期前收縮，不能使用利多卡因。劇烈胸痛時可用嗎啡，因該藥為麻醉藥品，必須嚴格按有關(guān)規(guī)定保管，防止丟失。（二）注意事項心肌梗死時常有心律失常、心源性休克、急性心力衰66發(fā)病6h以內(nèi)用尿激酶溶栓療法屬Ⅰ類效果的治療，6h以后使用屬Ⅱa效果，12h以后使用效果更差。使用溶栓療法前必須確診是心肌梗死。沒有達到溶栓治療條件時，應積極創(chuàng)造條件，一旦時機成熟再開始進行。硝酸甘油的劑量，與休克項目相同。發(fā)病6h以內(nèi)用尿激酶溶栓療法屬Ⅰ類效果的治療，6h以后使用屬67(三)操作程序初診為心絞痛、心肌梗死(心絞痛)(心肌梗死)氧氣吸入氧氣吸入;0.9%NaCl250mlivgtt選用:硝酸甘油片0.6mg舌下含服;阿斯匹林0.25-0.30g嚼服選用:硝酸甘油片0.6mg舌下含服;阿斯匹林0.25-0.30g嚼服嗎啡2~5mgiv,硝酸甘油5mgivgtt(當收縮壓＞13.3kPa時),尿激酶50萬uiv心電圖檢查有并發(fā)癥(如心源性休克的心律失常、心力衰竭等),按相應規(guī)范處理與接收醫(yī)院急診科聯(lián)系護送去醫(yī)院(三)操作程序初診為心絞痛、心肌梗死(心絞痛)(心肌梗死)氧68九、急性左側(cè)心力衰竭（急性肺水腫）九、急性左側(cè)心力衰竭（急性肺水腫）69（一）診斷依據(jù)有高血壓史或心臟病史。發(fā)作時呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咯泡沫樣或粉紅色泡沫樣痰、大量出汗、胸悶、心悸。兩肺聽診有廣泛大小不一的濕性啰音。注意與支氣管哮喘鑒別。（一）診斷依據(jù)有高血壓史或心臟病史。70（二）注意事項速尿、嗎啡、硝酸甘油舌下給藥、氧氣治療為Ⅰ類效果藥物，硝酸甘油靜脈滴注及多巴胺、多巴酚丁胺為Ⅱa類效果藥物，氨茶堿、西地蘭靜脈注射為Ⅱb類藥物。治療時按順序應用，若癥狀、體征好轉(zhuǎn)就可跳過以下程序，護送患者去醫(yī)院。硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺等藥的用法，與休克項目相同。西地蘭只用于近期未用過洋地黃類藥物者。西地蘭、氨茶堿靜脈推注時要緩慢，邊推邊觀察病情。若不能區(qū)分心源性還是肺源性氣喘，應使用氨茶堿和吸氧，不能使用嗎啡。（二）注意事項速尿、嗎啡、硝酸甘油舌下給藥、氧氣治療為Ⅰ類效71(三)操作程序初診為急性左側(cè)心力衰竭(急性肺水腫)氧氣吸入;置患者于坐位,雙下肢下垂;0.9%NaCl250mlivgtt呋塞米40mgiv,嗎啡1~3mgiv,硝酸甘油0.3mg舌下含服硝酸甘油5mg加入補液中(收縮壓＞13.3kPa時);多巴胺40mg加入補液中(收縮＜13.3kPa時);多巴酚丁胺40mg加入補液中(收縮壓＞13.3kPa時);氨茶堿0.25加25%GS20mliv;毛花甙C0.4mg加25%GS20mliv與接收醫(yī)院急診科聯(lián)系護送去醫(yī)院(三)操作程序初診為急性左側(cè)心力衰竭(急性肺水腫)氧氣吸入;72十、昏迷十、昏迷73（一）診斷依據(jù)意識喪失。淺昏迷時有生理反射，生命體征穩(wěn)定。深昏迷時無生理反射，生命體征不穩(wěn)定。病因及分類。（一）診斷依據(jù)意識喪失。74顱腦疾病彌散性局限性感染性：腦炎、腦膜炎等非感染性：急性腦血管病、癲癇、中暑、電擊傷、淹溺等感染性：腦膿腫等非感染性：腦腫瘤、各種腦外傷顱外疾病正常代謝物質(zhì)缺乏或紊亂正常代謝物質(zhì)缺乏：缺氧、慢性肺部疾病、窒息、嚴重貧血、嚴重心律失常、心力衰竭、休克、低血糖等正常代謝物質(zhì)紊亂：酸中毒、高鉀血癥、低鉀血癥等有毒物質(zhì)積蓄或中毒內(nèi)源性中毒：肝昏迷、尿毒癥、肺性腦病、糖尿病、甲亢危象、腎上腺危象等外源性中毒：藥物中毒、有機磷中毒、食物中毒、煤氣中毒、酒精中毒、麻醉品中毒等顱腦疾病彌散性局限性感染性：腦炎、腦膜炎等非感染性：急性腦血75（二）操作程序初診為昏迷原因判斷能明確原因如中毒、顱外傷、急性腦血管病等,按相應方案處理保持呼吸道通暢;患者平臥,頭向一側(cè)或側(cè)臥;必要時氣囊面罩人工呼吸;必要時吸引器吸痰;氧氣吸入;納絡酮0.4mgiv(當收縮壓＜20kPa時);快速血糖測定;0.9%NaCl250mlivgtt血糖＞4mmol/L(＞80mg/dl)血糖＜4mmol/L(＜80mg/dl)50%GS40mliv護送去醫(yī)院（二）操作程序初診為昏迷原因判斷能明確原因如中毒、顱外傷、急76十一、急性腦血管病十一、急性腦血管病77（一）診斷依據(jù)急性發(fā)病，多見于老年人。以往大多有高血壓或心臟病史。大多有偏癱體征及病理反射?，F(xiàn)場條件下各種急性腦血管病的鑒別診斷。（一）診斷依據(jù)急性發(fā)病，多見于老年人。78院前急救醫(yī)療規(guī)范課件79（二）注意事項急性腦血管病的病因鑒別往往需要CT確定。院前不能使用止血藥或擴血管藥，否則會造成治療錯誤。顱內(nèi)高壓癥狀為劇烈頭痛、惡心、嘔吐及視力模糊?；杳哉叽蠖嘤酗B內(nèi)高壓。急性腦血管病合并有很高血壓時，不要使用硝酸甘油，因為該藥會引起血管擴張，可加重顱內(nèi)高壓而發(fā)生危險。急性腦血管病患者伴有昏迷時，按昏迷和急性腦血管病兩項操作程序進行處理。（二）注意事項急性腦血管病的病因鑒別往往需要CT確定。院前不80(三)操作程序初診為急性腦血管病氧氣吸入(無顱內(nèi)高壓癥狀)(有顱內(nèi)高壓癥狀)20%甘露醇250mlivgtt（快速）0.9NaCl250mlivgtt選用：呋塞米20mgiv地塞米松5mgiv（無潰瘍病史時）護送去醫(yī)院(三)操作程序初診為急性腦血管病氧氣吸入(無顱內(nèi)高壓癥狀)(81十二、癲癇發(fā)作十二、癲癇發(fā)作82（一）診斷依據(jù)常有意識喪失，強直性肌肉痙攣、抽動，口吐白沫，瞳孔擴大、對光反射消失。常有反復發(fā)作病史。需與昏厥、癔病、梅尼埃綜合征、偏頭痛相鑒別。（一）診斷依據(jù)常有意識喪失，強直性肌肉痙攣、抽動，口吐白沫，83（二）注意事項安定注射液用葡萄糖溶液或0.9%NaCl稀釋會發(fā)生沉淀，所以使用時不能稀釋，應直接靜脈推注。癲癇可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，現(xiàn)場治療基本相同，但院內(nèi)治療有很大差別，預后也不同。不能因為癥狀相同而誤認為都是原發(fā)性癲癇，在處理中切勿掉以輕心。（二）注意事項安定注射液用葡萄糖溶液或0.9%NaCl稀釋會84(三)操作程序初診為癲癇患者臥位，頭偏向一側(cè);保持呼吸道通暢，防止舌咬傷，如有外傷史，按相應方案處理地西泮10~20mgiv或im，吸氧護送去醫(yī)院(三)操作程序初診為癲癇患者臥位，頭偏向一側(cè);如有外傷史，按85十三、高血壓危象十三、高血壓危象86（一）診斷依據(jù)原有高血壓、腎炎、妊娠高血壓綜合征等病史之一。突然出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、心悸、視力模糊等癥狀，甚至抽搐、一過性失語或癱瘓等。血壓急劇上升，舒張壓超過16kPa。（一）診斷依據(jù)原有高血壓、腎炎、妊娠高血壓綜合征等病史之一。87（二）注意事項硝苯地平必須含服才能速效?？焖俳祲褐委熞允鎻垑航抵?3.3kPa為宜。高血壓合并急性腦血管病時，不宜使用硝酸甘油。（二）注意事項硝苯地平必須含服才能速效。88(三)操作程序初診為高血壓危象硝苯地平10mg舌下含服(當收縮壓＞29.2kpa或舒張壓>16kpa時)硝酸甘油5mg加入0.9%NaCl250mlivgtt護送去醫(yī)院(三)操作程序初診為高血壓危象硝苯地平10mg舌下含服89十四、呼吸困難十四、呼吸困難90（一）診斷依據(jù)患者自感呼吸費力，有窒息感。呼吸頻率、深度、節(jié)律異常。病因及分類。（一）診斷依據(jù)患者自感呼吸費力，有窒息感。91肺源性氣道障礙呼吸道疾病：支氣管炎、哮喘等氣管：支氣管阻塞：氣道異物、急性喉梗阻等肺泡換氣障礙肺泡膨脹障礙：氣胸、胸膜病變、肺不張等肺泡氣體彌散障礙：肺水腫、肺炎、肺栓塞、肺結(jié)核等心源性心力衰竭：急性左側(cè)心力衰竭等其他：心律失常、心包疾病等非心源性神經(jīng)精神性：癔病、急性血管意外病中毒性疾病：各種中毒非肺源性肺源性氣道障礙呼吸道疾?。褐夤苎住⑾葰夤埽褐夤茏枞?2（二）注意事項大多數(shù)患者可知道病因或同時有其他癥狀，應同時治療處理。在每分鐘呼吸少于12次時，才用呼吸興奮劑如可拉明、洛貝林。（二）注意事項大多數(shù)患者可知道病因或同時有其他癥狀，應同時治93操作程序初診為呼吸困難置坐位，頭部稍后仰；必要時吸引器吸痰，或氣囊面罩人工呼吸血氧飽和度監(jiān)測，嚴重低氧血癥者氣管插管呼吸機輔助呼吸氧氣吸入0.9%NaCl250mlivgtt尼可剎米（可拉明）0.375giv洛貝林3mgiv，必要時可重復護送去醫(yī)院操作程序初診為呼吸困難置坐位，頭部稍后仰；氧氣吸入0.9%N94十五、哮喘發(fā)作十五、哮喘發(fā)作95（一）診斷依據(jù)自感呼吸困難、焦慮?？捎卸俗粑?、出汗、口唇發(fā)紺、心率增快、兩肺滿布哮鳴音等癥狀和體征，合并感染時肺部有濕啰音。既往大多有肺病、心臟病病史。（一）診斷依據(jù)自感呼吸困難、焦慮。96（二）注意事項哮喘有肺源性和心源性之分。此處的操作程序適于治療肺源性哮喘，心源性哮喘處理見急性左側(cè)心力衰竭。腎上腺素治療哮喘時可在合谷穴注射，適用于40歲以下、無心臟病病史的患者。（二）注意事項哮喘有肺源性和心源性之分。此處的操作程序適于治97(三)操作程序初診為哮喘發(fā)作保持呼吸道通暢；必要時氣囊面罩或氣管插管人工呼吸；必要時吸引器吸痰；氧氣吸入1~2L/min選用：沙丁胺醇氣霧劑吸入（未用過者）；地塞米松10mgiv;氨茶堿0.25g（或二羥丙茶堿0.25g）加25%葡萄糖溶液20mliv;0.1%腎上腺素0.5~1ml合谷穴注射

0.9%NaCl250ml加氨茶堿0.25g（或二羥丙茶堿0.25g）ivgtt護送去醫(yī)院(三)操作程序初診為哮喘發(fā)作保持呼吸道通暢；選用：0.9%N98十六、氣胸十六、氣胸99（一）診斷依據(jù)有外傷或肺病病史。自感胸痛、胸悶、呼吸困難。檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸部飽滿，頸部氣管偏向健側(cè)，胸部叩診為過清音，呼吸音減弱或消失。（一）診斷依據(jù)有外傷或肺病病史。100(二)操作程序初診為氣胸置坐位；氧氣吸入血氧飽和度監(jiān)測有胸部外傷傷口時，傷口上敷料覆蓋后再用塑料布覆蓋，三角巾包扎封閉傷口緊急時用60ml注射器抽氣或胸腔閉式引流（在患側(cè)第二肋間鎖骨中線）護送去醫(yī)院(二)操作程序初診為氣胸置坐位；有胸部外傷傷口時，傷口上敷料101十七、大咯血十七、大咯血102（一）診斷依據(jù)大多有肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、血液病、風濕性心臟病病史?？┏鲅獮轷r紅色，可帶有泡沫?？┏鲅?00ml以上為大咯血。注意與嘔血鑒別。（一）診斷依據(jù)大多有肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、血液病、風濕性103（二）注意事項安慰患者不能煩躁，盡量咳出血液，極其煩躁者用安定肌內(nèi)注射。（二）注意事項安慰患者不能煩躁，盡量咳出血液，極其煩躁者用安104(三)操作程序初診為大咯血置病側(cè)在下方，側(cè)臥位或半臥位；保持呼吸道通暢氧氣吸入；0.9%NaCl250mlivgtt地西泮10mgim（呼吸減慢，昏迷時禁用）；立止血（Reptilase）1KUiv;酚磺乙胺0.25g加入補液中患者窒息時使用吸引器吸痰，清除口、咽部血塊；必要時氣囊面罩或氣管插管人工呼吸與接收醫(yī)院急診科聯(lián)系護送去醫(yī)院(三)操作程序初診為大咯血置病側(cè)在下方，側(cè)臥位或半臥位；氧氣105十八、嚴重過敏反應十八、嚴重過敏反應106（一）診斷依據(jù)有過敏原接觸，如青霉素、磺胺類藥物等。有頭暈、胸悶、呼吸困難、皮疹、發(fā)熱、疲乏等表現(xiàn)，甚至昏迷、心臟停搏。（一）診斷依據(jù)有過敏原接觸，如青霉素、磺胺類藥物等。107(二)操作程序初診為嚴重過敏反應(收縮壓>12kpa)(收縮壓<12kpa)0.9%NaCl250mlivgtt;地塞米松5mgiv0.1%腎上腺素（小兒0.01mg/kg，最大劑量0.3mg；成人0.5~1mg）iH;氧氣吸入建立靜脈補液通道0.9%NaCl250mlivgtt;地塞米松10mgiv與接收醫(yī)院急診科聯(lián)系護送去醫(yī)院(二)操作程序初診為嚴重過敏反應(收縮壓>12kpa)(收縮108十九、上消化道出血十九、上消化道出血109（一）診斷依據(jù)有胃或十二指腸潰瘍、肝硬化、食管靜脈曲張、食管或胃腫瘤病史之一。常有惡心、心慌等前驅(qū)癥狀，嘔血時無泡沫，有頭暈、乏力、心悸等癥狀。嘔吐物呈咖啡色，有時呈鮮紅色，大便呈黑色、柏油樣。出血量多時可有休克表現(xiàn)。注意與咯血鑒別。（一）診斷依據(jù)有胃或十二指腸潰瘍、肝硬化、食管靜脈曲張、食管110(二)操作程序初診為上消化道出血0.9%NaCl250mlivgtt地西泮10mgim酚磺乙胺0.25g加入補液中;立止血1KUiv留置胃管、冰鹽水洗胃護送去醫(yī)院(二)操作程序初診為上消化道出血0.9%NaCl250m111二十、眩暈二十、眩暈112診斷依據(jù)有自身旋轉(zhuǎn)或周圍物體繞自身旋轉(zhuǎn)感覺，不敢睜目，不敢轉(zhuǎn)頭，只得靜臥。意識清楚。診斷依據(jù)有自身旋轉(zhuǎn)或周圍物體繞自身旋轉(zhuǎn)感覺，不敢睜目，不敢轉(zhuǎn)113（二）注意事項眩暈最常見為耳源性，一般預后較好。少見為中樞性，尤其是小腦出血可迅速導致患者死亡，應特別引起警惕，因此不要使用丹參之類活血藥物。（二）注意事項眩暈最常見為耳源性，一般預后較好。少見為中樞性114(三)操作程序初診為眩暈50%葡萄糖溶液40ml加維生素B60.1giv;地西泮5mgim護送去醫(yī)院(三)操作程序初診為眩暈50%葡萄糖溶液40ml護送去醫(yī)院115二十一、中毒二十一、中毒116（一）診斷依據(jù)有明確的中毒病史，如一氧化碳吸入、服農(nóng)藥、藥物或酒精過量，或攝入、接觸其他化學品等。臨床表現(xiàn)為表情興奮或抑制，有脈搏、呼吸、血壓變化，甚至心臟停搏、呼吸驟停。（一）診斷依據(jù)有明確的中毒病史，如一氧化碳吸入、服農(nóng)藥、藥物117（二）注意事項盡可能取到毒品的實物，并與患者一起送往醫(yī)院。（二）注意事項盡可能取到毒品的實物，并與患者一起送往醫(yī)院。118(三)操作程序初診為中毒0.9%NaCl250mlivgtt氧氣吸入酒精、食品中毒有機磷中毒

一氧化碳中毒吸毒品壓舌板刺激咽部催吐；表情抑制者使用納洛酮0.4mgiv;表情興奮者使用地西泮10mgiv若為食用可催吐，接觸時脫去衣褲；阿托品的用法：輕者2mgiv中者4mgiv重者10mgiv迅速將病人脫離現(xiàn)場；保持氣道通暢；納洛酮0.4~0.8mgiv;加大吸氧流量(6L/min),送高壓氧艙納洛酮0.4~0.8mgiv;對癥治療護送去醫(yī)院(三)操作程序初診為中毒0.9%NaCl250mlivg119二十二、中暑二十二、中暑120（一）診斷依據(jù)有高溫環(huán)境。明顯乏力、頭昏、口渴、出汗多等癥狀。血壓、脈搏、呼吸等生命體征有變化。（一）診斷依據(jù)有高溫環(huán)境。121(二)操作程序初診為中暑使患者離開高溫環(huán)境氧氣吸入；口服鹽汽水；冷敷納洛酮0.4mgiv;抽搐者：地西泮10mgiv;呼吸慢者：尼可剎米0.375giv或洛貝林3mgiv護送去醫(yī)院(二)操作程序初診為中暑使患者離開高溫環(huán)境氧氣吸入；納洛酮0122二十三、淹溺二十三、淹溺123(一)診斷依據(jù)有淹溺史。臉色青紫、口鼻腔充滿泡沫、肢體冰冷、胃內(nèi)積水而上腹脹大，可能心跳停止。(一)診斷依據(jù)有淹溺史。124（二）注意事項淹溺者因喉頭痙攣肺內(nèi)很少有積水，所以用倒水的方法只會浪費寶貴的時間。若患者心臟停搏（心跳停止），在清除口鼻泥沙污物后應立即進行心肺復蘇搶救。（二）注意事項淹溺者因喉頭痙攣肺內(nèi)很少有積水，所以用倒水的方125（三）操作程序初診為淹溺迅速用紗布清除口鼻泥沙污物心臟停搏、呼吸停止者立即進行CPR護送去醫(yī)院（三）操作程序初診為淹溺迅速用紗布清除口鼻泥沙污物心臟停搏、126二十四、電擊傷（觸電）二十四、電擊傷（觸電）127（一）診斷依據(jù)有觸電或電擊史。患者皮膚有不同程度的灼傷，與周圍組織分界清楚，有兩處以上的創(chuàng)口，一個進口，一個或數(shù)個出口。有驚嚇、頭昏、心悸等癥狀，甚至心臟停搏、呼吸停止。（一）診斷依據(jù)有觸電或電擊史。128（二）操作程序初診為電擊傷立即用木棍等非導電物體切斷電源心臟停搏者按相應方案處理；無心臟停搏者作局部處理護送去醫(yī)院（二）操作程序初診為電擊傷立即用木棍等非導電物體切斷電源心臟129二十五、急腹癥二十五、急腹癥130（一）診斷依據(jù)有急性腹痛，呈持續(xù)或陣發(fā)性，或持續(xù)疼痛陣發(fā)加劇，以及腹部體征。有可能造成急腹痛的原因。鑒別診斷。（一）診斷依據(jù)有急性腹痛，呈持續(xù)或陣發(fā)性，或持續(xù)疼痛陣發(fā)加劇131院前急救醫(yī)療規(guī)范課件132（二）操作程序初診為急腹癥0.9%NaCl250mlivgtt;阿托品0.5mg皮下注射或im;針刺足三里、合谷穴護送去醫(yī)院（二）操作程序初診為急腹癥0.9%NaCl250mlivgt133二十六、外傷二十六、外傷134（一）診斷依據(jù)有明顯外傷史。檢查有軟組織挫傷、裂傷或骨折、嚴重時生命體征有變化。（一）診斷依據(jù)有明顯外傷史。135（二）注意事項外傷者若心臟停搏應先給予心臟復蘇處理。嚴重多發(fā)外傷者的現(xiàn)場處理時間不要超過15min，可邊運輸邊搶救。有鐵器等異物刺入體內(nèi)，不能在現(xiàn)場拔出。若刺入物過長，應設法鋸斷，鋸時要注意患者的生命體征。有臟器外露者不要回納，用無菌紗布包扎。有斷肢（指）者，把離肢（指）包好隨車送往醫(yī)院。（二）注意事項外傷者若心臟停搏應先給予心臟復蘇處理。136（三）操作程序初診為外傷若有出血應立即止血用三角巾包扎傷口骨折時用固定器材（夾板、負壓氣墊、鋼絲夾板、頸部固定器等），必要時用止痛噴劑強痛定0.1gim；或度冷丁50mgim出血時多給予0.9%NS250mlivgtt休克時快速補液抗休克特別注意搬運脊柱損傷傷員護送去醫(yī)院（三）操作程序初診為外傷若有出血應立即止血用三角巾包扎傷口骨137二十七、顱腦外傷二十七、顱腦外傷138（一）診斷依據(jù)有頭部外傷史。鑒別診斷如下：（1）出現(xiàn)眼眶皮下淤血（熊貓眼）多為前顱凹骨折，鼻、耳先流血后流腦脊液為中顱凹或前顱凹骨折，耳后乳突區(qū)和上頸根部皮下淤血為后顱凹骨折。（2）傷后立即昏迷，小于6h或雖無昏迷而有逆行性遺忘，神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，大多為腦震蕩。（3）傷后意識喪失持續(xù)時間長，可有癲癇樣發(fā)作，有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征，大多為腦挫傷。（一）診斷依據(jù)有頭部外傷史。139（4）傷后立即或數(shù)小時后出現(xiàn)持續(xù)深度昏迷，瞳孔大小和形態(tài)變化不定，高熱，去大腦或去腦強直，四肢癱瘓或偏癱，生命體征不穩(wěn)定，大多為腦干損傷。（5）外傷著力于顳頂部，表現(xiàn)昏迷-清醒-再昏迷，顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀，大多為急性硬膜外血腫。（6）外傷著力于枕頂部，同時有腦挫傷，傷后昏迷不斷加深，顱內(nèi)壓增高明顯，腦膜刺激征陽性，傷側(cè)瞳孔漸漸擴大，對側(cè)肢體癱瘓加重，多為急性硬膜下血腫。（7）與急性硬膜下血腫相似，常伴有腦室內(nèi)出血，經(jīng)CT掃描證實為腦內(nèi)血腫。（4）傷后立即或數(shù)小時后出現(xiàn)持續(xù)深度昏迷，瞳孔大小和形態(tài)變化140（二）操作程序初診為顱腦外傷保持呼吸道通暢，必要時氣管插管、人工輔助呼吸，吸氧，頸部固定，鼻、耳流血不能堵塞止血抽搐者，地西泮10mgiv；昏迷者，納洛酮0.4mgiv（收縮壓<20kpa）；有顱內(nèi)高壓征時用20%甘露醇250mlivgtt 必要時心電圖或心電監(jiān)護與接收醫(yī)院急診科聯(lián)系護送去醫(yī)院（二）操作程序初診為顱腦外傷保持呼吸道通暢，必要時氣管插管、141二十八、燒傷二十八、燒傷142（一）診斷依據(jù)患者皮膚Ⅰ度燒傷呈局部發(fā)紅、疼痛；Ⅱ度燒傷呈水泡；Ⅲ度燒傷有黃黑色焦痂。燒傷源可是熱力、電、化學物質(zhì)、放射線所致。（一）診斷依據(jù)患者皮膚Ⅰ度燒傷呈局部發(fā)紅、疼痛；Ⅱ度燒傷呈水143（二）注意事項若有心臟停搏，應先心肺復蘇搶救。脫不掉的衣服不得硬撕，可用剪刀剪開?；瘜W燒傷要去掉衣服，立即用冷水沖洗10min。Ⅲ度燒傷用干敷料包扎，Ⅰ、Ⅱ度燒傷用濕敷料包扎。（二）注意事項若有心臟停搏，應先心肺復蘇搶救。144（三）操作程序初診為燒傷若有心臟停搏，立即進行CPR脫去燒毀或浸濕的衣服用燒傷紗墊包扎傷處；止痛、鎮(zhèn)靜0.9%NaCl250mlivgtt氧氣吸入（嚴重時）護送去醫(yī)院（三）操作程序初診為燒傷若有心臟停搏，立即進行CPR脫去燒毀145二十九、臨產(chǎn)和分娩二十九、臨產(chǎn)和分娩146（一）診斷依據(jù)臨產(chǎn)妊娠足月或特殊情況下（早產(chǎn)），由于有規(guī)律的子宮收縮引起陣陣腹痛，陰道見紅，陣痛時伴排便感，并反射地引起摒氣。有時有胎膜破裂，羊水外流。分娩胎兒娩出。（一）診斷依據(jù)臨產(chǎn)妊娠足月或特殊情況下（早產(chǎn)），由于有規(guī)147（二）注意事項接生時應注意無菌操作，預防感染。若遇難產(chǎn)，應盡快轉(zhuǎn)送產(chǎn)婦連同胎兒去醫(yī)院。接生后一定要護送產(chǎn)婦、新生兒及胎盤去醫(yī)院作進一步檢查和處理，胎兒的臍帶也需要在醫(yī)院內(nèi)作第二次處理。（二）注意事項接生時應注意無菌操作，預防感染。148（三）操作程序初診為分娩（順產(chǎn)）產(chǎn)婦取平臥位，雙腿曲屈并外展用0.1%苯扎溴銨（新潔爾滅）在產(chǎn)婦外陰和大腿上1/3處消毒，鋪4塊消毒巾（左右大腿、腹部、臀下雙層），帶好手套；胎頭露出時，右手拇指與四指分開，手掌頂住會陰（避免會陰撕裂）。左手輕壓胎頭枕部，助其俯屈及緩慢下降，當胎頭枕骨在恥骨弓下露時，左手助胎頭仰伸娩出胎頭娩出后，左手將胎頭自鼻根向下顎擠壓出口鼻粘液及羊水，然后協(xié)助胎頭外旋轉(zhuǎn)，使胎頭雙肩處于上下位，先將胎兒向下牽拉，使前肩娩出，再托頭向上，使后肩慢慢娩出，右手方可松開。胎兒完全娩出，在離胎兒臍帶根部10~15cm處用血管鉗鉗緊，離血管鉗近胎兒側(cè)3cm處用粗線結(jié)扎，中間切斷及時清除新生兒口腔、鼻腔中的粘液及羊水，必要時用吸管吸，當無哭聲時可拍打其腳底；臍帶用75%酒精消毒，用紗布包圍后再用長繃帶包扎；新生兒包裹保暖產(chǎn)婦用縮宮素20uim;輕輕牽拉臍帶，按壓宮底，使胎盤娩出；檢查胎盤、胎膜是否完整護送去醫(yī)院（三）操作程序初診為分娩（順產(chǎn)）產(chǎn)婦取平臥位，雙腿曲屈并外展149三十、胎膜早破三十、胎膜早破150（一）診斷依據(jù)尚未臨產(chǎn)，胎膜已破，羊水外流，稱謂胎膜早破。（一）診斷依據(jù)尚未臨產(chǎn)，胎膜已破，羊水外流，稱謂胎膜早破。151（二）注意事項胎膜早破對母體無重大危險，但易造成臍帶脫垂，危及胎兒，導致宮內(nèi)窒息，甚至胎死宮內(nèi)，應向家屬說明。（二）注意事項胎膜早破對母體無重大危險，但易造成臍帶脫垂，危152（三）操作程序初診為胎膜早破囑產(chǎn)婦平臥或左側(cè)臥位，臀部稍抬高，千萬不能坐位或立位，聽胎心是否正常，120~160次/min屬正常范圍羊水呈草綠色時，給予氧氣吸入4L/min，尼可剎米0.375giv，維生素C0.5g加25%葡萄糖溶液20miiv護送去醫(yī)院（三）操作程序初診為胎膜早破囑產(chǎn)婦平臥或左側(cè)臥位，臀部稍抬高153院前急救醫(yī)療規(guī)范

院前急救醫(yī)療規(guī)范154第一節(jié)概述第一節(jié)概述155一、制定規(guī)范的必要性院前急救是EMSS中的一個非常重要的環(huán)節(jié)，院前急救醫(yī)療處理的正確與否直接關(guān)系到患者的生存率與致殘率。目前，我國還無統(tǒng)一的院前急救醫(yī)療規(guī)范。制定規(guī)范有利于提高院前急救的總體水平；同時，在法制觀念大大加強的形勢下，也需要規(guī)范服務，以減少醫(yī)療糾紛。一、制定規(guī)范的必要性院前急救是EMSS中的一個非常重要的環(huán)節(jié)156二、規(guī)范的基本特征作為診斷治療標準的“院前急救醫(yī)療規(guī)范”，必須具備先進性、科學性和實用性。本規(guī)范倡導盡量使用最新的藥物、器械診治，使其具備先進性；各操作程序方案的設置力求符合最新理論和強調(diào)可操作性，使其具備科學性和實用性。但有些項目因財力不足，先進性和實用性不能兼顧時，只能把實用的放在規(guī)范里，把先進的放在說明部分。在急診醫(yī)學和科學技術(shù)不斷發(fā)展的形勢下，只有不斷定期修訂規(guī)范，才能使其保持先進、科學和實用特征。二、規(guī)范的基本特征作為診斷治療標準的“院前急救醫(yī)療規(guī)范”，必157三、規(guī)范的定位規(guī)范的定位是一個很重要的前提。定位過高達不到要求就會形同虛設，定位過低就會阻礙業(yè)務的發(fā)展。當前國內(nèi)外急救醫(yī)療大致有4個定位等級，即院前急救的基本生命支持（basiclifesupport，BLS）、進一步生命支持（advancedlifesupport，ALS）、急診科常規(guī)和急診監(jiān)護病房常規(guī)。本規(guī)范定位在ALS等級水平。三、規(guī)范的定位規(guī)范的定位是一個很重要的前提。定位過高達不到要158四、規(guī)范確定的救治目的規(guī)范確定的救治目的是維持和挽救患者的基本生命、減輕患者的劇烈痛苦、預防繼發(fā)損傷和安全轉(zhuǎn)運。這樣的目的是和ALS水平一致的，也和院前急救作為EMSS第一環(huán)節(jié)的功能相一致。只有堅持這樣的目的，才能做到院前盡力搶救，不耽擱時間，為院內(nèi)救治創(chuàng)造更好的條件，有利于傷病員的救治。四、規(guī)范確定的救治目的規(guī)范確定的救治目的是維持和挽救患者的基159五、治療原則以對癥治療為主。對癥治療和對因治療都是有效的治療手段。中醫(yī)治則是“急則治其標，緩則治其本”，“標”相當于癥，“本”相當于因。院前急救的特點是時間短暫、環(huán)境不穩(wěn)定、無更多輔助設備、體力強度大等，在現(xiàn)場很難明確診斷。因此，院前急救以對癥治療為主既符合理論，又符合實際情況。對癥治療為主的原則并不降低要求，要在短短的幾分鐘時間內(nèi)作出大致的診斷，然后立即治療，或挽救患者生命或減輕劇烈痛苦，沒有熟練的基本功是很難達到的。這樣的救治原則也與ALS水平相一致。五、治療原則以對癥治療為主。對癥治療和對因治療都是有效的治療160六、規(guī)范的正確使用六、規(guī)范的正確使用161（一）編排為了充分體現(xiàn)以對癥治療為主的原則，采用以常見危重癥狀為項目編排。應用時只要采用對號入座的辦法，是哪個癥狀就按哪個項目方案處理。操作者只要在現(xiàn)場確定主要癥狀就能應用。（一）編排為了充分體現(xiàn)以對癥治療為主的原則，采用以常見危重癥162（二）內(nèi)容規(guī)范中每項內(nèi)容大多數(shù)分為診斷、注意點和操作程序3個部分，少數(shù)為診斷和操作程序2個部分。診斷部分是選擇該項癥狀的依據(jù)，注意點是操作時需要注意的事項，操作程序以圖表形式把診斷和治療方案展現(xiàn)出來。操作程序圖中方框內(nèi)急救人員的操作動作，括號內(nèi)為患者的病情或客觀條件。按操作程序從上至下進行；若病情變化，應立即轉(zhuǎn)到相應項目的程序處理；若病情好轉(zhuǎn)，就直接跳到護送去醫(yī)院的步驟。（二）內(nèi)容規(guī)范中每項內(nèi)容大多數(shù)分為診斷、注意點和操作程序3個163（三）癥狀疊加當患者同時有幾種癥狀時，按哪個操作方案？這是實際問題。一般而言，先執(zhí)行危及生命的治療方案，無生命危險時先執(zhí)行造成患者最大痛苦的方案，然后執(zhí)行其他方案。有治療矛盾時，執(zhí)行主要癥狀的治療方案；無治療矛盾時，可一起執(zhí)行幾個癥狀項目的操作程序。（三）癥狀疊加當患者同時有幾種癥狀時，按哪個操作方案？這是實164（四）注意藥物、器械的禁忌癥在按操作示意圖進行治療時，尤其是癥狀疊加時，一定要注意藥品和器械的禁忌癥，只要對其中某一種癥狀有禁忌，這種藥物和器械就不能使用，不管對其他癥狀有多大作用。（四）注意藥物、器械的禁忌癥在按操作示意圖進行治療時，尤其是165（五）急救藥品和器械效果的分類規(guī)范中的藥品和器械對人體的效果分成為Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ共4類。Ⅰ類是首選的有效藥品和器械；Ⅱa類是可以使用的，有依據(jù)證明有效的；Ⅱb類是可以使用的，可能是有效的和無害的；Ⅲ類是不適合使用的，可能是有害的。規(guī)范中Ⅰ類或Ⅱa類藥品和器械未加說明，其他類別在每項注意事項中均有說明。（五）急救藥品和器械效果的分類規(guī)范中的藥品和器械對人體的效果166要注意的是，同一種藥物在不同情況時可以歸屬不同類別。例如碳酸氫鈉，當由高血鉀引起心室顫動時使用，歸屬Ⅰ類藥物；當機體處于碳酸氫鈉鹽反應性酸中毒時使用，歸屬Ⅱa類藥物；當心臟停搏10min以上使用時，歸屬Ⅱb類；當機體存在乳酸中毒時使用則歸屬Ⅲ類藥物。當用藥劑量不同時也會有不同歸屬。例如在治療心動過緩時，低濃度異丙腎上腺素屬Ⅱb類，高濃度屬Ⅲ類藥物。所以選擇藥品和器械時務必記住類別，盡量應用Ⅰ、Ⅱa類。要注意的是，同一種藥物在不同情況時可以歸屬不同類別。例如碳酸167（六）藥物劑量1．為了便于應用，操作程序圖假設患者體重為50kg，輸液器為每毫升20滴來計算藥物劑量，使用時可根據(jù)患者實際體重調(diào)節(jié)滴速或劑量。2．急救兒童用藥時要按有關(guān)規(guī)定減少劑量，最大劑量不超過成人的常用量。3．氣管內(nèi)給藥劑量加倍時，用0．9%氯化鈉5~10ml稀釋后注入氣管導管，然后立即用力擠壓氣囊3~4次。（六）藥物劑量1．為了便于應用，操作程序圖假設患者體重為50168（七）開放靜脈通道危重病人大多數(shù)要靜脈輸液，目的不完全是為了補充液體或給藥，而是開通靜脈通道，一旦病情變化時可以及時通過靜脈用藥。院前急救患者的病情變化很多很快，事先開放靜脈通道可以有備無患，因此不能認為可有可無。（七）開放靜脈通道危重病人大多數(shù)要靜脈輸液，目的不完全是為了169（八）執(zhí)行規(guī)范的現(xiàn)場時間由于院前急救的特點和目的定位，在現(xiàn)場原則上以完成操作程序為限，盡量快速，不要超過30min。不要強調(diào)等待患者病情穩(wěn)定再運送，若時間已經(jīng)超過30min，而病情仍無好轉(zhuǎn)時，要邊運送邊急救。（八）執(zhí)行規(guī)范的現(xiàn)場時間由于院前急救的特點和目的定位，在現(xiàn)場170（九）急救醫(yī)生必須掌握的操作技術(shù)要確實執(zhí)行本規(guī)范，急救醫(yī)生要熟練掌握BLS和ALS的操作技術(shù)。BLS和ALS都有A、B、C、D4項。BLS的A為氣道（airway)，即開放氣道；B為呼吸（breathing)，即口對面罩或口對口人工呼吸；C為血液循環(huán)（circulation)，即胸外心臟按壓；D為除顫（defibrillation)，即進行自動心臟除顫。ALS的A同樣為開放氣道，但用氣管插管；B同樣是人工呼吸，但用氣囊面罩人工呼吸機；C為開放靜脈通道，并應用藥物加強血液循環(huán)；D為進行心臟除顫和鑒別診斷（differentialdiagnosis)。（九）急救醫(yī)生必須掌握的操作技術(shù)要確實執(zhí)行本規(guī)范，急救醫(yī)生要171因此，應掌握的技術(shù)包括徒手心肺復蘇（CPR）、器械CPR、心電監(jiān)護、心臟除顫、心臟起搏、供氧、氣管插管、氣囊面罩人工呼吸、自動呼吸器人工呼吸、吸引、靜脈注射、靜脈輸液、肌內(nèi)注射、催吐、產(chǎn)科接生、現(xiàn)場止血、包扎、固定、搬運等。當然，醫(yī)學基礎(chǔ)理論知識，如解剖、生理、病理、診斷、藥理、寄生蟲、微生物、中醫(yī)、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科、口腔科、傳染病以及心理學等也要熟悉。因此，應掌握的技術(shù)包括徒手心肺復蘇（CPR）、器械CPR、心172第二節(jié)院前急救醫(yī)療規(guī)范的內(nèi)容第二節(jié)院前急救醫(yī)療規(guī)范的內(nèi)容173一、診斷治療總表一、診斷治療總表174（一）注意事項隨車醫(yī)生接診的每個傷病員，包括由醫(yī)院送回家及救護車剛到達，立即被抬上車的傷病員，都必須按“診斷治療總表”的順序檢查，以便立即進入相應規(guī)范項目的處理。（一）注意事項隨車醫(yī)生接診的每個傷病員，包括由醫(yī)院送回家及救175判斷有無意識、有無頸動脈搏動、有無呼吸，這些雖然是初級急救技術(shù)，但至關(guān)重要，是決定是否要立即進行心肺復蘇的依據(jù)，因為胸外心臟按壓和人工呼吸對患者是有一定傷害的。在不能確診時，可以檢查瞳孔和臉色，或參考心電圖，若瞳孔散大，臉色蒼白，心電圖有相應變化則支持心臟停搏。判斷有無意識、有無頸動脈搏動、有無呼吸，這些雖然是初級急救技176根據(jù)傷病員的病情不同，其病史、體格檢查（體檢）、心電圖檢查的順序可以顛倒，內(nèi)容也可有所詳略。例如對心悸、胸痛病人，可邊做心電圖邊問病史，然后體檢；對輕度外傷者，可不做心電圖；對病情較輕的病人，可按病史、體檢、心電圖順序進行。根據(jù)傷病員的病情不同，其病史、體格檢查（體檢）、心電圖檢查的177（二）診斷治療的一般操作程序（二）診斷治療的一般操作程序178傷病員判斷有無意識（意識存在）（意識喪失）開放氣道判斷有無呼吸（有呼吸）（無呼吸）立即人工呼吸2次判斷有無頸動脈搏動（有搏動）（無搏動）病史、體檢、心電圖檢查初步診斷為何種癥狀再進入相應項目處理立即CPR心電圖（直線）（無脈搏心電活動）（心室顫動）傷病員判斷有無意識（意識存在）（意識喪失）開放氣道判斷有無呼179二、電-機械分離（無脈搏心電活動）或心臟停搏二、電-機械分離（無脈搏心電活動）或心臟停搏180（一）診斷依據(jù)體檢意識喪失，頸動脈搏動消失，無呼吸。心電圖特征兩個導聯(lián)以上的心電圖呈寬大畸形緩慢的心室自主心律，或僅呈現(xiàn)緩慢波折，或呈直線。（一）診斷依據(jù)體檢意識喪失，頸動脈搏動消失，無呼吸。181（二）注意事項診斷電-機械分離或心臟停搏不能僅憑心電圖，必須同時有體檢依據(jù)。裝有起搏器的心臟停搏患者，心電圖仍表現(xiàn)為起搏信號，要特別注意識別。一旦確診患者心臟停搏，應立即搶救，同時向患者家屬說明病情。到現(xiàn)場遇傷病員有下列情況時可不進行CPR：斷頭、全身已焚毀、已腐敗或僵硬、腦、肝、心與身體分離。（二）注意事項診斷電-機械分離或心臟停搏不能僅憑心電圖，必須182無低溫情況（傷病員體溫低于心不甘32℃），并按規(guī)范急救已超過30min，傷病員仍無心跳和呼吸，可停止搶救。每次使用腎上腺素、阿托品、碳酸氫鈉等藥物后要接著靜脈注射0.9%NaCL20ml，并把被注射的肢體抬高，使藥物更快到達中心循環(huán)。無低溫情況（傷病員體溫低于心不甘32℃），并按規(guī)范急救已超過183每次用藥后，心電圖檢查若仍為直線或電-機械分離，應進行胸外心臟按壓和人工呼吸，按用藥——心電圖——CPR順序反復進行，直至傷病員復蘇或死亡。第一次1mg腎上腺素為Ⅰ類效果藥物，第二次腎上腺素、阿托品為Ⅱb類效果藥物，碳酸氫鈉的類別視不同情況而歸屬不同的類別。每次用藥后，心電圖檢查若仍為直線或電-機械分離，應進行胸外心184(三)操作程序初診為電-機械分離或心臟停搏繼續(xù)CPR,氣管插管,人工呼吸;0.9%NaCl250mlivgtt腎上腺素1mgiv心電監(jiān)護腎上腺素1~5mgiv,每3~5min可重復一次,共2~3次;阿托品1mgiv,3min后可重復1次;5%碳酸氫鈉40mliv.每次用藥后做心電監(jiān)護和CPR(死亡)開死亡證明書(恢復自主循環(huán))給予相應處理與接收醫(yī)院急診科聯(lián)系護送去醫(yī)院(三)操作程序初診為電-機械分離或心臟停搏繼續(xù)CPR,氣管插185三、心室顫動三、心室顫動186（一）心室顫動的診斷依據(jù)意識喪失，大動脈搏動消失，無呼吸。心電圖表現(xiàn)為快速不規(guī)則和振幅大小不等的波動圖形。振幅小的為細顫，振幅大的為粗顫。（一）心室顫動的診斷依據(jù)意識喪失，大動脈搏動消失，無呼吸。187（二）注意事項在確診心室顫動后，若無除顫器，應立即胸前區(qū)叩擊1~2次；若有除顫器，第一次心臟除顫治療應在1min內(nèi)完成。心內(nèi)注射弊多利少，已基本廢除，僅在靜脈注射不能成功時才使用，不作常規(guī)使用。心內(nèi)注射最多2次，第一次用1mg腎上腺素，第二次用1mg腎上腺素和1mg阿托品。（二）注意事項在確診心室顫動后，若無除顫器，應立即胸前區(qū)叩擊188每次靜脈注射腎上腺素、利多卡因、硫酸鎂、碳酸氫鈉等藥物后，要接著靜脈注射0.9%NaCL20ml，并把被注射肢體抬高，使藥物更快到達中心循環(huán)。無除顫器時，每次心電圖檢查后，若仍為心室顫動，應胸外心臟按壓及人工呼吸，按用藥——心電圖——CPR順序反復進行，直至心電圖有變化；有除顫器時，在前6次心臟除顫后，按用藥——心電圖——心臟除顫——CPR順序反復進行，直至心電圖變化。每次靜脈注射腎上腺素、利多卡因、硫酸鎂、碳酸氫鈉等藥物后，要189程序中第一次1mg腎上腺素和心臟除顫為Ⅰ類效果的藥品和器械，第二次腎上腺素、利多卡因、硫酸鎂為Ⅱb類，碳酸氫鈉的類別則視具體情況而定。硫酸鎂在預料有低鎂血癥或頑固性心室顫動時應用。心臟除顫時要特別注意安全，要嚴格按心臟除顫常規(guī)操作。程序中第一次1mg腎上腺素和心臟除顫為Ⅰ類效果的藥品和器械，190(三)操作程序初診為心室顫動(無除顫器)(有除顫器)胸前區(qū)叩擊連續(xù)心臟除顫3次,分別用200、300、360J(無脈搏心電活動、心臟停搏、心室顫動)(恢復自主循環(huán))繼續(xù)CPR,氣管插管,人工呼吸;0.9%NaCl250mlivgtt,開放靜脈通道腎上腺素1mgiv心電監(jiān)護,心臟除顫3次(200、300、360J)腎上腺素1~5mgiv,每3~5min重復1次,共2~3次;利多卡因50mgiv,3~5min后可重復1次;25%硫酸鎂40mliv.每次用藥后做心電監(jiān)護、心臟除顫(用300J或360J)及CPR(死亡)開死亡證明書按相應項目處理(三)操作程序初診為心室顫動(無除顫器)(有除顫器)胸前區(qū)叩191四、復蘇后監(jiān)護四、復蘇后監(jiān)護192（一）概念復蘇后監(jiān)護期是指傷病員經(jīng)過心肺復蘇搶救，恢復自主循環(huán)至運送到監(jiān)護病房的一段時間，約30min。（一）概念復蘇后監(jiān)護期是指傷病員經(jīng)過心肺復蘇搶救，恢復自主循193（二）注意事項復蘇后監(jiān)護期中的各種傷病員其心跳剛恢復，生命體征有著很大的差別。可能完全恢復自主呼吸和達到血流動力學穩(wěn)定，也可能繼續(xù)處于昏迷狀態(tài)，呼吸和循環(huán)極不穩(wěn)定，甚至反復出現(xiàn)心臟停搏。所以，能否得到合適的治療關(guān)系到傷病員神經(jīng)系統(tǒng)的功能能否正?；謴?，及能否最后存活。（二）注意事項復蘇后監(jiān)護期中的各種傷病員其心跳剛恢復，生命體194復蘇后監(jiān)護期中會出現(xiàn)各種心律失常，這是缺氧和復蘇時應用腎上腺素、阿托品等藥物及其他各種因素造成的，因此不能把主要精力放在糾正心律失常，而要特別注意維持生命體征，反復檢查ABC，即氣道是否確實暢通、呼吸是否確實有效、血壓能否維持正常范圍，要及時糾正問題，達到生命體征穩(wěn)定。一旦血壓、脈搏、呼吸達到接近正?；蛘?，心律失常尤其是室上性快速心律失常會自行糾正。復蘇后監(jiān)護期中會出現(xiàn)各種心律失常，這是缺氧和復蘇時應用腎上腺195糾正低血壓是最重要的措施之一，常用多巴胺治療，無好轉(zhuǎn)時可用去甲腎上腺素。維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能是很重要的措施，如頭部降溫、防止抽搐、頭部抬高30°；頸部不可側(cè)彎，以增加腦靜脈血回流、降低顱內(nèi)壓及減少耗氧。心室顫動、室性心動過速、室性心動過緩按有關(guān)項目處理，室上性心動過速原則上不予立即處理。按實際情況選用藥物，并注意適應癥和禁忌癥。糾正低血壓是最重要的措施之一，常